Dokumentation – E Löfdahl
Pallia%v vård samtal symtomlindring Elisabet Löfdahl Överläkare onkologi verksam inom pallia9v medicin Brytpunkt-‐varför? • Pallia9v vård handlar om döendet och om den sista 9den i livet • Det handlar om a> livsförlängande behandling inte är möjlig (sen pallia9v fas) Det handlar om symtomlindring och livskvalitet för pa9enten • Vårdpersonal, pa9ent och anhöriga måste förhålla sig 9ll de>a. Jag… • ...och mina närstående är informerade om min situa9on • ...är smärtlindrad • ...är lindrad från övriga symtom • ...är ordinerad läkemedel vid behov • ...vårdas där jag vill dö • ...behöver inte dö ensam • ...vet a> mina närstående får stöd www.palliativ.se WHO pallia%v vård • Döendet är en normal process, och den pallia9va vården syGar a> hjälpa pa9enten a> leva med värdighet och största möjliga välbefinnande 9ll livets slut. • Vården skall varken skjuta upp eller påskynda döendet Medicinsk kunskapsutveckling-‐ försvårar den brytpunktstänkandet? • Vad kan vi göra för pa9enten? • Vad bör vi göra för pa9enten? Epidemiologi VGR hur vanlig är döden? • 1% av befolkningen dör per år • 80-‐85 % av samtliga dödsfall är förväntade • Dödsfall VGR 2012: 15240 individer • Förväntade dödsfall VGR med e> behov av pallia9v vård: 12100 individer • Förväntade dödsfall Sverige :70000 individer • 12-‐20% behov av specialiserad pallia9v vård: 1400-‐ 2440 individer VGR Var dör vi ? -‐Sverige Pat. vistas hemma Prim.vårds - pat. Pat. vistas hemma och på specialistmott. Primärvård och Kommun samverkar Bedömning av konsultsvar till inremitterande v.b Pat. rem. för pol.klin. uppföljning i Prim.vård Pat följs upp på specialistmott för uppföljning som påkallar specialistvård. Prim.vården informeras SVPL Vård i hemmet Pat. vårdas på sjukhus ev Pat. vårdas på regionvård -plats Palliativregistret Pat återrem. till hemortssjukhus Vid behov remiss till spec. pall enhet, ASIH, Resurs -team, Hospice Vårdplats på spec. pall. enh Uppföljning hemma och Öppen retur till spec. pall.enh/ ASIH Efterlevandestöd från den enhet som vårdade pat. vid dödsfallet. Registreras i Palliativregistret. Pat. vistas på kommunalt boende Vårdens huvudmål är livskvalitet och inte livslängd. Sjukdomen är dödlig och patient och närstående är införstådda med det. Definieras av behandlande läkare. Kommuniceras i brytpunktssamtal där patient och närstående deltar. Dokumenteras i journal. Brytpunkt till palliativ vård. Pat avlider Sjukdomsprogress och brytpunkt Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård Brytpunktssamtal • Brytpunktssamtal 9ll pallia9v vård i livets slutskede: • Samtal mellan ansvarig läkare och pa9ent om ställningstagande a> övergå 9ll pallia9v vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsa>a vården diskuteras. (Defini9on enligt socialstyrelsens termbank) Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård Brytpunktssamtal-‐NÄR? • Det kan finnas flera brytpunkter under e> sjukdomsförlopp. • En brytpunkt 9ll pallia9v vård i livets slutskede • Det är e> medicinskt beslut a> ini9era e> brytpunktssamtal. • ”När döden är sannolik inom en överskådlig fram9d”.-‐ De>a måste man som läkare ta ställning 9ll! När skall man ha eN brytpunktssamtal? Palliativ vårdkvalitet nov -13 12 Brytpunktssamtal • OGa inte e> enskilt samtal utan upprepade samtal. • Förutsä>er rela9on och 9d • Tydlighet • Del av läkares ledningsansvar i vården. Informa%on • Informa9onens värde för paCent och närstående ligger i a> den skapar förutsä>ningar för valfrihet och delak9ghet i vården, tex. val av vårdform, behandlingar eller andra val i livet. Informa%on -‐ startskoN! • Informa9onen har e> värde för vårdteamet runt pa9enten. • Personalen kan fokusera på symtomlindring och livskvalitet och kan avstå åtgärder som inte gagnar pa9enten. Brytpunkt-‐HUR? • Ansvarig/tjänstgörande läkare har ansvaret. • I kommunal sjukvård skall MAS ansvara för a> läkare informeras och 9llkallas. Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård Brytpunkt-‐HUR? • Var förbredd-‐påläst • Samtal med pa9ent-‐närstående med? • Involvera gärna vårdpersonal som känner pa9enten. Kontaktsjuksköterska. • OGa flera samtal -‐ en process där pa9ent och närstående når insikt om vårdens ändrade förutsä>ningar. • Pa9enten ska ges möjlighet a> delta i planering och beslut kring vården Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård Brytpunkt-‐ syRe: • Uppnå samsyn kring upplägget i den medicinska vården-‐ döden är sannolik inom överskådlig fram9d. • Diskutera vad det kan innebära för pa9enten och familjen. • Brytpunktssamtalet som startsko> för pallia9v omvårdnad Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård Brytpunkt Prak9ska frågor a> hantera: • Var vill pa9enten vårdas(informera om de möjligheter som finns) • Vårdplan –medicinsk-‐ och omvårdnadsplan • Vårdplanering • Trygghetsordina9oner • Dokumentera Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård Utmaning • Ge alla döende pa9enter en värdig pallia9v vård trots a> de inte är anslutna 9ll något specialiserat pallia9vt team. Brytpunktssamtal-‐ ekonomi • Pa9enter som pratat med sin läkare om vilken behandling som de önskade i slutet av livet hade vårdkostnader som var 36 procent lägre under sin sista levnadsvecka. • Där9ll hade de en signifikant högre livskvalitet under sin sista levnadsvecka (Zhang et al., 2009). Palliativ vårdkvalitet nov -13 21 Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård symtom hos den pallia%va pa%enten • Vilka är de vanligast förekommande symtomen? Skillnader mellan pallia%v och tradi%onell vård • Det blir alltid värre • Inte om - utan när Bakgrund Trygghetsordina9oner Förekomst av symtom vid cancer och icke cancer sista levnadsåret Symtom Cancer Icke cancer Andfåddhet 47% 47% depression 38% (3-77%) 36% Fatigue 32-90% 69-82% Förvirring 33% 38% Illamående 51% 27% Minskad aptit 71% 38% Smärtor 84% 67% Oro,ångest 25% 25% Symtom • Sjukvårdspersonal: smärta • Pa9enter: trö>het (fa9gue) Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård Vad händer i kroppen när den förbreder sig för döden? Vad kan hända med cirkula%onen? • Symtom/Tecken • Behandling • Hjärtsvikt • Perifer kyla • Marmorering • Cyanos • Blekhet • kallsve> • Furix • Morfin • Syrgas (?) • Filt! • Försik9ghet med dropp! Vad kan hända med respira%onen? • Symtom/Tecken • Slem/rassel • Dyspne´ • Hosta • Cheynes-‐stoke´s andning • Ytlig andning • Pneumoni • Behandling • Ändra kroppsläge • Robinul • Skall vi suga? • Syrgas? • Fläkt? • Morfin • Teovent el. likande • An9bio9ka? Slem och rassel-‐hur behandla? • Ge i första hand • Inj Robinul 0,2mg/ml 1ml sc • Potent • Effekt upp 9ll 8 9mmar • Ej sederande eller förvirrande. Kan ges i pump • Svårt behandla slem vid pneumoni. När indika9on för an9bio9ka? Dyspné • Sällan syrebrist • Behandling: • Morfin • Bensodiazepin • Fläkt • Stor försik9ghet med dropp Vad kan hända med mag/tarmkanalen? • Symtom/Tecken • Illamående • Förstoppning • Diarre´ • Muntorrhet • Munsvamp • Behandling • Primperan • Haldol • Laxan9a • Loperamid • Munvård • Mycosta9n/fluconazol Vad kan hända med urinvägarna • Symtom/Tecken • Oliguri/anuri • Inkon9nens • UVI • Urinreten9on • Behandling • Blöja • KAD? • An9bio9ka? • Ändrad medicinering Vad kan hända med nervsystemet? • Symtom/Tecken • Slöhet • Förvirring • Ångest/oro • Feber • Kramper • Medvetslöshet • Behandling • Se över medicinlistan! • Dormicum ev. oxascand • Neurolep9ka? Haldol • Alvedon Lindrande sedering • Lämplig dos Midazolam(Dormicum) • -‐varför inte Stesolidsuppar/dropp? • Midazolam dubbelt så potent som diazepam • Halverings9d midazolam 2-‐59m, diazepam 20-‐1009m • Retrograd amnesi • Problem med takyfylaxi med dormicum • Kan ges i pump • Försik9ghet med diazepam 9ll äldre Tecken på aN döden är nära förestående • Medvetslöshet • Förändrad andning • Rossel • Perifer kyla/marmorering • Perioral blekhet, vit näs9pp • Anuri Smärta Hur vanligt är det med smärta? • 1/3 av alla svenskar har eller har haG e> långdraget smärrllstånd. • Smärtan kommer fra. från skele>, muskler, leder • 50% av alla cancerpa9enter upplever smärta.70% vid avancerad sjukdom och 90% i sent pallia9vt skede. SmärZysiologi! (=smärtmekanismer) • Nocicep9v smärta Vävnadssmärta.Utlöses av ak9vering av speciella smärtreceptorer i anslutning 9ll kroppens smärtnerverver ute i vävnaden. Denna smärta kan vara visceral eller soma9sk. • Neurogen smärta • Uppstår vid skada eller sjukdom i CNS eller perifera nerver.För diagnos krävs utstrålning med neuroanatomisk korrela9on och helst känselstörning Smärtanamnes • Pa9enten får berä>a när , var, hur, det smärtar • Vad förbä>rar? Förvärrar? • Oro? • Rita karta Smärtanamnes forts. • Karaktär Molande, dov, konstant (oGa nocicep9v) Huggande skärande (oGa nocicep9v,leder) Brännande,ilande,s9ckande(oGa neurogen) SmärtskaNning • Hur gör ni hos er?? • Ru9ner?? Smärtanalys • Summera vad du vet om sjukdomen, status, smärtanamnes: • De>a leder fram 9ll e> behandlingsförslag med farmakologisk och ibland icke farmakologisk behandling. Smärtans dimensioner • Fysisk • Psykisk • Social • Existen9ell • Total pain Smärtbehandling nocicep%v smärta • 1.Dämpa perifer inflamma9on: NSAID, kor9son,opioider • 2.Hämma smär9mpulser 9ll ryggmärgens bakhorn: paracetamol,opioider,lokalbedövning • 3.Minska central sensi9sering: NMDA-‐blockad • 4.S9mulera smärtdämpande system :opioider Icke opioider • Paracetamol =alvedon/panodil • -‐verkar fra. centralt . Hämmar prostaglandin produk9on i CNS • Dos 1gX4 • Levertoxicitet Icke opioider • NSAID • -‐COX-‐1 och COX-‐2 hämmare • -‐Njurfunk9on? Hjärtsvikt? Ulcus? • -‐Ev. CNS-‐biverkningar hos äldre • Ex Diklofenak. • -‐Bra smärts9llande effekt • -‐kort halverings9d • Inga ak9va metaboliter • Påverkar trombocyter • 50mgX3 Opioider • Morfin är förstahandsval • T. Morfin 10mg 0,5-‐1X4-‐6 • Oxycodon vid sänkt njurfunk9on • Sä> ut svag opioid • Kan starta direkt med långverkande Opioider-‐olika sorter • Oxycodon • Hydromorfon-‐palladon • Fentanyl • metadon Opioider • Subkutan/intravenös dos=1/2 av peroral dos • Vid behovs dos 1/6 av dygnsdos Biverkningar • Illamående • Förstoppning • Trö>het-‐konfusion • Klåda Felsökning • Tar pa9enten medicinen? • -‐Biverkningar, fördomar • Absorberar pa9enten medicinen? • -‐ventrikelreten9on,kräkningar? • Annan smärtmekanism? • Analysera även andra smärtdimensioner Adjuvant analge%kabehandling • Steroider • OGa bra effekt vid: • skele>smärta, leversmärta, hjärnödem,buksmärta vid utbredd metastasering, neurogen smärta pga. Inflamma9on och tumöröverväxt Neurogen smärta • C.a 40% av cancerpa9enter har neurogen smärta som dela av smärtan • OGa svårbehandlad. Ren neurogen smärta ej opioidkänslig • OGa blandsmärta! Neurogen smärta forts. • Neuron9n , Lyrica • Hämmar frisätning av neurotransmi>orer • Ej mycket interak9oner • Kor9son, TENS, nervblockader,spinal smärtbehandling Neurogen smärta forts • T. Metadon • God effekt på blandsmärta • Kort och långverkande effekt • OBS Svårbedömt halverings9d 5-‐50 9mmar • Börja med 2,5mgX2-‐3 • Höj aldrig dosen oGare än var tredje dygn • Kogni9v biverkan! GenombroNssmärta • En eller flera episoder av regelbundna smärtgenombro> trots adekvat behandling av grundsmärtan. • Mer vanligt än vi tror • Kan vara svårbehandlat • Snabbverkande fentanyl? • Frågar vi pa9enten? Icke farmakologisk behandling • Närhet • Beröring • TNS • Lägesändring Informa%on %ll pa%ent och anhöriga • OGa upprepad informa9on • Samma informa9on 9ll pa9ent och anhörig • Berä>a vad och hur du tänker behandla-‐vilka metoder,preparat etc. • Info biverkningar • Informera a> det tar 9d a> ställa in smärtbehandling • Vikten av regelbunden medicinering för a> förebygga smärtan • Korrigera myter kring morfinbehandling Myter kring morfinbehandling • Man blir narkoman • Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt • Morfin ger trö>het och passivitet • Morfin används enbart i sjukdomens absoluta slutstadium • Morfin kan lindra alla typer av smärtor Kom ihåg när du är ute och arbetar i sjukvården • Var uppmärksam på brytpunkter i livets slutskede • Försök ligga steget före i symtomlindring-‐använd din fantasi • Behandla besvärande symtom-‐inte alla symtom • BRA KOMMUNIKATION ÄR GRUNDLÄGANDE ”Pallia%v kokbok” • Inj.Robinul 0,2mg/ml 1mlx1-‐2 iv • Inj.Primperan 5mg/ml 2mlx3 sc/iv • Inj.Furosemid 10mg/ml 4ml iv vb. • Inj.Haldol 5mg/ml 0,2mlx1-‐2 sc • Inj.Morfin 10mg/ml 0,5-‐1ml sc (relatera dos 9ll ev.långverkande preparat) • Inj.Midazolam 5mg/ml 0,5-‐1ml sc (kan upprepas med 15 min intervall 9ll lugn/sömn) Tillstånds och åtgärdslista -‐ prioritet 1-‐2 • Samtal med pa9enten om vårdens inriktning och mål i livets slutskede (brytpunktssamtal) – prio1 • Regelbunden analys och skaFning av smärta -‐ prio2 Tillstånds-‐ och åtgärdslista – prio3 • Fortbildning i pallia9v vård av personal som möter pa9enter i livets slutskede • Handledning • Samtal om livsfrågor • Farmakologisk behandling vid förvirring (haloperidol) • Farmakologisk behandling med metylnaltrexon (förstoppning) • Behandling vid svampinfek9on i munhåla • Regelbunden användning av symtomska>nings-‐ instrument • Trycksårsprofylax med avlastande madrasser Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer • Täckningsgrad Svenska Pallia,vregistret • Två eller fler inskrivningar i slutenvård de sista 30 dagarna i livet • Förekomst av trycksår • Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av ångestdämpande läkemedel • Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av opioid • Dokumenterad munhälsobedömning Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer • Täckningsgrad Svenska Pallia,vregistret • Två eller fler inskrivningar i slutenvård de sista 30 dagarna i livet • Förekomst av trycksår • Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av ångestdämpande läkemedel • Dokumenterad ind. vidbehovsordina9on av opioid • Dokumenterad munhälsobedömning Vårdresultat VGR utan extern hjälp • Sista året har 6157 väntade dödsfall registrerats Vårdresultat VGR med extern hjälp från specialiserade vårdverksamheter • Sista året har 765 väntade dödsfall registrerats från verksamheter med allmän pallia9v vård som tagit hjälp från den specialiserade vården Göteborg avancerad hemsjukvård (176 st) Palliativ vårdkvalitet nov -13 71 Göteborg allmän hemsjukvård (48 st) Palliativ vårdkvalitet nov -13 72 Göteborg korkdsenheter (79 st) Palliativ vårdkvalitet nov -13 73 Göteborg sjukhusavdelningar (845 st) Palliativ vårdkvalitet nov -13 74 Vad säger deNa om sjukvårdens möjligheter aN ini%era god pallia%v vård? Om pa%enters möjligheter %ll informerade val? Pa%enZall • Du har mo>agning på kirurgkliniken. • På din mo>agningslista ser du a> kollegans pa9ent-‐ en man med spridd blåscancer-‐är bokad. • Pa9enten har ringt då han är trö>are, börjar bli gul i ögonen, illamående. Kollegan är ledig. Pa%enZall forts. • I journalen framkommer det a> pa9enten har en blåscancer med spridning 9ll skele>, lever och lunga. Pallia9v cytosta9ka pågår-‐andra linjen. • Då pa9enten med familj skall gå in i mo>agningsrummet kommer sköterskan med e> labsvar: bilirubin 350.Ultraljud buk:ingen stasbild. Hur agerar du? Ramar för samtalet • Se 9ll a> koncentrera dig och fokusera inför samtalet.-‐Vad skall du säga? • Agenda • Avsa> 9d (avstängd telefon) • Rum • Upprepa informa9on • Likvärdig informa9on 9ll pa9ent och anhörig • Ha gärna med en sköterska som känner pa9enten-‐ kontaktsköterska? Informa%on • Skyl inte över det du skall säga • Ljug inte • Du förmedlar troligen en katastrof –men ibland bekräGar du en stark misstanke hos pa9enten och det leder 9ll en lä>nad. Informa%on • Undvik i det här skedet siffror,sta9s9k,exakta prognoser och förväntad överlevnad • Sta9s9k gäller inte på individplan • Allmänna påståenden blir lä> sanningar för pa9enten och anhörig Olika reak%oner vid svåra samtal • Sorg • Ilska • Ångest • Faktasökande • Ifrågasä>ande • Krisreak9on-‐All9d svårt a> ta in informa9on Svåra situa%oner Pa9entreak9oner som kan vara svåra a> bemästra: • Pa9enten förnekar allt • Omå>ligt krävande • Vidhåller a> allt är bra • Pa9enten idealiserar, dissimulerar, döljer -‐ manipulerar • Närstående och pa9ent vill olika saker och närstående vill bestämma • Dina egna känslor!
© Copyright 2024