Resultat medicin - Capio S:t Görans Sjukhus
KVALITETSREDOVISNING 2014 Resultat Medicinkliniken 15-03-18-13:44 101 Akutsektionen 2014 Andel HLR-utbildad personal Datakälla: Internt register för HLR-utbildad personal Täckningsgrad: CStG 2014 CStG 2013 CStG 2012 Antal HLR-utbildade medarbetare 1164 951 1017 Andel HLR-utbildade medarbetare/år 63 % 51 % 59 % Andel HLR-utbildade medarbetare med patientnära arbete/år 69 % 57 % 68 % Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer 21 22 13 Antal utbildade LUCAS instruktörer 1 0 3 Antal utbildade AT-läkare i A-HLR 36 36 35 Analys: Under 2014 ses en ökning av andelen HLR-utbildad personal, jämfört med tidigare år. En trolig anledning till ökningen kan vara att förra årets låga utbildningsresultat medförde att HLR-utbildning under 2014 lyftes fram som en prioriterad aktivitet av verksamhetschefsgruppen. Planerade förbättringsåtgärder: • Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran. • Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, LUCAS och intraosseös infart - för att tillgodose utbildningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna anslutna till HLR-gruppen. • Fortsatt arbete med införandet av barn-HLR till vissa enheter på sjukhuset. • Genomföra oförberedda hjärtstoppsövningar för att utvärdera kvalitén och samtidigt söka efter brister i rutinerna i samband med hjärtstopp för att vidareutveckla vården. • Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbetare som ingår i larmgruppen. • Fortsatt arbete för att det införskaffas ett sjukhusgemensamt utbildningsregister, för att kunna redovisa utbildningsstatistik kvartalsvis. KVALITETSREDOVISNING 2014 Medicinkliniken 102 Sektionen för internmedicin 2014 nationella diabetesregistret Diabetes Datakälla: Uppgifter från NDR 2014-01-01 – 2014-12-31 gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade är 944, varav 879 med diabetes typ 1 (527 män, 352 kvinnor), 53 med diabetes typ 2 (35 män, 18 kvinnor) och 12 patienter med oklar/sekundär diabetes. Täckningsgrad: >95 % Registeransvarig: Ann-Sofie Bolmér CStG 2014 Medelvärde för HbA1c, mmol/ mol Riket 2014 CStG 2013 61 63.2 60 Totalt Män Kvinnor 60 59,4 Diabetes typ I HbA1c ≤ 52 mmol/mol 23.5 % 28,5 % 22,6 % 18,7% 27 % HbA1c ≤ 57 mmol/mol 44,3 % 45,0 % 43,4 % 32 % 45 % HbA1C>73 mmol/mol 12,6 % 11,3 % 14,6 % 19.3% 17 % Diabetes typ II HbA1c ≤ 52 mmol/l 31,0 % 29,3 % 30 % HbA1c ≤ 57 mmol/l 50.0 % 43 % 54 % HbA1C>73 mmol/mol 10,3 % 19.4% Diabetes typ I BT <130/80 51,8 % 48,2 % 57,1 % 45,7% Diabetes typ1 BT <140/85 82,7 % 80,4 % 86,0 % 75.2% Diabetes typ II BT <130/80 46,6 % 29,8% 53 % 60 % Diabetes typ ll BT<140/85 74,1 % 60,4% 40 % 44 % Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling Typ I 41 % Typ II 74 % Typ I 32 % Typ II 64 % 43,1 % 38,9 % 34,3 % 28,9 % 59 % Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då flertalet remitterats ut från akutsjukhuset varvid vi bara har ett fåtal, och endast de med specialistbehov, som går kvar på mottagningen. P.g.a. av lågt antal är det svårt att beräkna statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt, av det skälet görs ingen uppdelning mellan könen. Felkällor: Sedan 120101 sker rapporteringen till NDR direkt från journal till NDR. Det är läkaranteckningen som medför överföring av information till NDR. Under 2014 blev 258 patienter (21 %) inte registrerade i NDR – inget läkarbesök. Vid genomgång har majoriteten av patienterna haft diabetessköterskebesök. Endast patienter som accepterar att delta i NDR rapporteras. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte och inte heller de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. Planerade förbättringsåtgärder: • Utvärdering av de individer som fortfarande ligger > 70 mmol/mol. • Ny rutin för insulinpumpstart i grupp. • Översyn av diabetesskolan – kallelse, innehåll, upplägg. • Inrapportering av insulinpump (modell, serienummer, indikation till pump) till NDR. Detta är redan påbörjat men alla är inte rapporterade. ibd-register swibreg 68 % 72 % 41 % 33 % 63 % 63 % Analys: Under 2013 har ett projekt pågått som innebär att patienter med HbA1c > 70 mmol/mol har identifierats och prioriterats för besök och insatser för att optimera metabol kontroll inom den patientgruppen. Medel HbA1c visar ingen skillnad jämfört med föregående år. Färre individer ligger över > 70 mmol/mol jämfört med 2013 men färre uppnår också målet < 52 mmol/mol. Det går inte att utesluta, men inte heller att bekräfta, att fokuseringen på de individer som legat sämre medfört undanträngningseffekt för de individer som legat bättre genom senarelagda besök till mottagningen. Nya behandlingsriktlinjer kommer under 2015 vilket kommer att innebära nya målvärden för blodtryck, 140/80-85. Färre uppnår målet BT <130/80 jämfört med 2013. Det är möjligt att redan nu avspeglas resultaten av de kommande nya målvärdena för blodtryck. IBD Datakälla: Health Solutions Täckningsgrad: 65% Registeransvarig: Monika Eliasson Analys: Idag har vi 699 av ca 1070 patienter registrerade i SWIBREG. Målet är att alla IBD-patienter ska registreras under 2015. För att uppnå att alla aktuella patienter som gett sitt medgivande förs in i registret, behöver rutinerna vid mottagningsbesöken ses över med bl.a. information till patient, och sedan avsatt tid för komplett införande. Planerade förbättringsåtgärder: Vid varje besök fylls förtryckt papper i av ansvarig läkare om aktuell diagnos, medicin justeringar, endoskopiska undersökningar. En person avsätts lägga in det succesivt i registret. Medicinkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014 103 Kardiologisektionen swedeheart-scaar Koronarangiografi/PCI Datakälla: SWEDEHEART-SCAAR Täckningsgrad: 99 %. Registeransvariga: Mattias Törnerud, Henrik Enhörning, Pontus Lindroos Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd. Totalt: St Göran/Riket (lab +avd) Komplikationer vid angio, utan samtidig PCI (468 st) 0,9 % 1,7 % 2,6 % / 2,1 % Komplikationer vid PCI, med eller utan samtidig angio (624 st) 1,8 % 2,4 % 4,2 % / 6,0 % 2014 Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi, i nivå med i riksgenomsnittet. Tack vare hög andel radialispunktioner (ca 70 %) är blödningskomplikationerna få. Vid PCI är komplikationsfrekvensen också låg och ligger under riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi och lindrig vaskulär komplikation (på angiolab) samt allergisk reaktion och lindrig blödning (på avdelning). 2014 Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t ex bestående sidogrensocklusion, vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på alla sjukhus. Det finns en underrapportering av lindriga blödnings-komplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI). En brist i SWEDEHEART registret är att vi saknar en gemensam definition för procedurrelaterad hjärtinfarkt, vilken biokemisk hjärtskademarkör som ska användas, när provet ska tas mm. Detta försvårar jämförelser mellan sjukhus. På St Göran definierar vi det som en kombination av symtom (och/eller ischemiska EKG-förändringar) >15 min, och CK-MB stegring >5 ggr normalvärdet (>25). Vi har, enligt registret, en jämförbar andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss (5 st eller 0,8 % av samtliga PCI) jämfört med riket (0,5 %). Dock måste det anses vara en avsevärd underrapportering i riket. Sammanlagt 20 allvarliga komplikationer är registrerade på 1092 procedurer (468 angio och 624 PCI), vilket motsvarar 1,8 %. Av de allvarliga komplikationerna utgörs fem (5) av dödsfall, samtliga icke-procedurrelaterade. Kortfattad beskrivning av dessa fall: 1.Massiv lungemboli (och rena kranskärl) där lokal trombolys på angiolab var otillräckligt, Genusperspektiv: Av totalt 1092 st procedurer var 33 % kvinnor och av 624 st PCI var 24 % kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI, var 72 år, jämfört med 66 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Samtliga dödsfall var män. Erfarenhetsmässigt är blödningar vanligare hos kvinnor, särskilt efter ljumskstick, men där hade vi under året ovanligt få allvarliga blödningar. 2.STEMI + hjärtstopp där PCI var lyckad men patienten avled på IVA pga cerebral ischemi, Andra kvalitetsindikatorer: 3. STEMI + kardiogen chock, där PCI var lyckad men pat avled på IVA i kardiogen chock, • Mediantid EKG till nål vid ST-höjningsinfarkt: 32 minuter 4.Hjärtinfarkt men inte PCI då man inte kunde åtgärda en ockluderad marginalgren. Pat fick en hjärtruptur på avd och avled i tamponad, • Mortalitet 1 år efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom (2012-2013): 2,8 % 5.NSTEMI + grav kranskärlssjukdom. PCI mot vengraft men patienten försämrades successivt på avdelning. De övriga allvarliga komplikationer som registrerats är procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (5 st), blödning minor (1 st), neurologisk komplikation (3 st), perforation (1 st) samt annan allvarlig komplikation (4 st) vilka utgörs av spasm/dissektion/trombbildning i kranskärl under pågående komplicerad PCI. KVALITETSREDOVISNING 2014 Medicinkliniken 104 • Mediantid akuten till nål vid ST-höjnings-EKG: 22,5 minuter • Restenos 1 år efter PCI (2013): 1,4 % Planerade förbättringsåtgärder Kardiologisektionen 2014 swedeheart-riks-hia. Kranskärlssjukdom Datakälla: Swedeheart-RIKS-HIA. Täckningsgrad: 100 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 100 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Registeransvarig: Marianne Erlandsson Kvalitetsindex Utfall CStG 2014 Utfall CStG 2013 Utfall CStG 2012 1. ACE-hämmare 1 1 1 2. Kranskärlsröntgen vid NSTEMI 1 1 1 3. ASA mm 1 1 1 4. Betablockad 1 1 1 5. Klopidogrel vid NSTEMI 1 1 1 6. Lipidsänkare 1 1 1 7. Lågmolekylärt heparin. LMWH 1 1 1 0,5 0,5 0,5 1 0,5 1 8,5 8 8,5 8. Tid till reperfusion vid STEMI 9. Andel reperfusions behandlade vid STEMI Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex Antalet STEMI-patienter varierar från år till år. Trenden har varit sjunkande, men för 2014 ser vi en ökning jämfört med föregående år. Vi handlade primärt 35 patienter med STEMI 2014 jämfört med 20 st. 2013. Mediantiden 2014 för STEMI dagtid, åtgärdade på S:t Göran är 23 minuter (dörr - nål). Detta är en tid som vi kan påverka inom sjukhusets ramar men ligger enligt vår bedömning mycket nära kortast möjliga tid med hänsyn till avstånd från akutmottagning till Coronarangiolab. När man tittar på totala mediantiden för EKG till nål, vilket är ett annat mått, skall man vara medveten om att det är en blandning av dagtid-jourtid, av PCI CStG-PCI KS Solna samt en blandning av patienter med reperfusionsgrundande EKG på akuten respektive i ambulans. Dagtid blir det oftast längre EKG-nål tid när patienten kommer via ambulans-EKG jämfört med när EKG tas på akuten och går direkt till lab. Nattetid är förhållandet det omvända eftersom patienten ska omdirigeras till KS Solna vilket går snabbare när hen redan är i ambulans. För patienten är det dock alltid bäst och snabbast att få sin STEMI diagnosticerad i ambulansen (även dagtid) även om det ibland ger oss längre EKG-nål tider. Täckningsgraden för registrering ligger nära 100 % då vi aktivt registrerar patienter som vårdats även på annan enhet än HIA. Ovan angivna analys och dokumenterade data lämnas med förbehåll om att den slutgiltiga rapporten från Riks-HIA inte ännu är publicerad. Tid till reperfusion Mediantid från akuten till start av reperfusion För den andra regionspecifika parametern ”tid till reperfusion” når inte Stockholmregionen full poäng, utan landar på 0,5 poäng. För att nå full poäng krävs att 90 % av patienterna erhåller intervention inom 90 minuter. Capio S:t Görans sjukhus som enskild enhet når 93 % (före slutrevision), vilket uppfyller målet, Stockholm som region uppnår för närvarande 88 %. CStG 2014 Riket 2014 23 min - Planerade förbättringsåtgärder: Vi planerar fortsätta att kontinuerligt följa våra kvalitetsparametrar för att säkerställa att vi behåller och utvecklar den goda kvalitet vi har. Med reperfusion avses i detta fall PCI Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för 2014. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med 2013 är poängen 8,5 liksom föregående år efter slutrevision. Avseende de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika är kvalitetsindexpoäng oförändrad vilket motsvarar maximal poäng. Parameter 8 och 9 är regionspecifik med Stockholms alla sjukhus inräknade. Andelen reperfunderade STEMI-patienter på Capio S:t Görans sjukhus är 94 % av patienterna och uppfyller därmed med god marginal målet för full poäng vilket innebär att 85 % av patienterna. Medicinkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014 105 Kardiologisektionen 2014 pacemakerregistret rikssvikt Pacemaker Hjärtsvikt Datakälla: Pacemakerregistret Täckningsgrad: 100 %. Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Registeransvarig: Afsaneh Mohii-Oskarsson Täckningsgrad: Registeransvarig: Andel komplikationer Capio S:t Göran Nationellt 2014 2013 2012 2,3 % 2,6 % 4,65 % 5,4 % 5,3 % Analys: Årets komplikationsfrekvens är fortsatt mycket låg och hamnar på 2,3 % för samtliga 355 operationer. I år har vi gjort sammanlagt 309 pacemaker och CRT-P operationer samt 46 stycken ICD och CRT-D-operationer. Vi har inrapporterat 7 komplikationer avseende pacemaker och CRT-P, samt 1 komplikation avseende ICD/CRT-D. Den sammanlagda komplikationsfrekvensen avseende pace/ CRT-p är 2,3 % och för ICD/CRT-D är komplikationsfrekvensen 2,2 %. Komplikationsfrekvensen avseende samtliga device-operationer är 8/355, med andra ord 2,3 %. Det sammanlagda antalet operationer är både avseende ren pacemaker men också ICD är i paritet med år 2013 (355 under 2014 i jämförelse med 340 under 2013). Avseende svikt-device har vi opererat 15 CRT-P och 26 CRT-D. Ren ICD uppgår till 20 operationer. Årets totala komplikationsfrekvens är också i samma låga nivå som år 2013. Vi har i år räknat något annorlunda avseende komplikationer och antal operation genom att i gruppen ICD har vi räknat in även CRT-D och i gruppen pacemaker har vi räknat i CRT-P operationer. Sammanfattningsvis bedöms andelen komplikationer både avseende pacemaker och ICD lågt på St Görans sjukhus. Planerade förbättringsåtgärder KVALITETSREDOVISNING 2014 Medicinkliniken 106 Antal vårdtillfällen eller mottagningsbesök som registrerats i RiksSvikt CStG 2014 CStG 2013 CStG 2012 453 393 205 Analys: 2014 fortsatte ökningen av antalet registreringar i rikssvikt vilket var ett fokusområde från 2012. Registret håller för närvarande på att omarbeta hur täckningsgraden skall registreras och analyseras varför vi har svårt att tolka inkomna data Planerade förbättringsåtgärder: Under de kommande åren fortskrider det landstingsövergripande projektet 4D hjärtsvikt med målet att göra utredning och behandling likvärdig över hela länet och vi ser att både Rikssvikt och andra kvalitetsvariabler kommer att kunna vara till nytta för att följa och utvärdera denna process. I och med den kommande implementeringen av SVD (strukturerad vårddata) ser vi också att täckningsgraden kommer att kunna öka markant då data kommer kunna överföras direkt till registret från journalen. När det nya RiksSvikt är färdigt kommer vi att kunna arbeta aktivt med registret i den kliniska vardagen vilket inte varit möjligt hittills. Kardiologisektionen 2014 swedeheart-sephia Sekundärprevention efter hjärtinfarkt Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Täckningsgrad: 90% Registeransvarig: Jan Kosmack CStG 2014 CStG 2013 CStG 2012 Riket 2014 Deltagande i fysiskt träningsprogram 60 % 61 % 68 % 48 % Uppnått mål LDL-kolesterol under 1,8 36 % 61 % 59 % 46 % Uppnått mål systoliskt blodtryck under 140 67 % 61 % 58 % 71 % Rökfrihet 88 % 84 % 80 % 87 % Analys. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram. Vi ligger något under rikssnitt i måluppfyllelse vad gäller LDL-kolesterol och marginellt under rikssnittet vad det gäller blodtrycksmålet. Täckningsgraden för uppföljning av hjärtinfarktpatienter under 75 årsålder enligt SEPHIA är hög, 90 % vilket motsvarar 155 patienter på första och andra besöket under 2014 och även deltagandet hjärtskola för dessa patienter är högt, 66 %, motsvarande 94 patienter. Målvärden för LDL sänktes from 2014 från <2,5 till <1,8 i kvalitetsregistret. Det har samtidigt under året kommit nya guidelines som tonat ned vikten av målvärden till fördel för måldos i medicineringen, bl a har riktlinjerna i VISS skrivits om. Diskussion angående detta pågår i professionen. Vi har därför under 2014 valt att inte prioritera arbetet med just denna parameter. Vårt multiprofessionella arbete fortsätter för att förbättra sekundärpreventionen på sjukhuset. Under 2013 gjordes projekt för att hitta bästa struktur för uppföljning genom ett pilotprojekt bl.a. Ett mer standardiserat utskrivningsprogram med checklista och utskrivningsmeddelande med strukturerad patientinformation har sjösatts under 2014. Planerade förbättringsåtgärder: Vi ser över riktlinjer för uppföljning av de patienter hos vilka vi vid första SSK besöket och läkarbesöket upptäcker behov av ytterligare behandlingsinsatser (BT, lipider, stresshantering, rökavvänjning) för att klara behandlingsmålen. Målet är en mer individualiserad uppföljning med mer uppföljning av dem med störst behov. Vi arbetar vidare för bättre möjlighet att remittera till rökavvänjning på sjukhuset. Medicinkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014 107 Klinikgemensamma resultat Patientenkät Datakälla: : Enkäten genomförs i samarbete med Institutet för kvalitetsindikatorer, Indikator. 1698 enkäter skickades ut. Undersökningen genomfördes som en postal enkät, men med möjlighet att svara även via ett webbgränssnitt. Resultaten redovisas som PUK (patientupplevd kvalitet), i intervallen 0-100 där så höga siffror som möjligt är eftersträvansvärda Täckningsgrad: Korrigerad svarsfrekvensen var 52,3% Analys: Under 2014 har vi fortsatt att framförallt följa våra fokusområden, bemötande, tillgänglighet, information och delaktighet i patientenkäten. Fördjupningsarbete avseende patientenkätens resultat har genomförts och resultatet har redovisats och diskuterats så att varje enskild enhet kunnat ta fram en handlingsplan kring de frågor som enheten behöver lägga störst vikt på. 2014 Medicinklinikens slutenvård har klart bättre resultat jämfört med övriga SLL och riket vad gäller tillgänglighet. Vårt resultat är 86 jämfört med SLL och rikets 80. Övriga resultat ligger på likvärdig nivå. För klinikens öppenvård visar patientenkäten att resultatet är på likvärdig nivå som övriga SLL och riket. Planerade förbättringsåtgärder: Ett sjukhusövergripande patientdelaktighetsprojekt med standardiserad information till patient på avdelning kommer att införas under våren. Vi kommer att göra en pilot under vecka 5 och då fråga ett antal patienter hur de upplever informationen och om de har några förbättringsförslag. För att få patienterna att känna sig mer delaktiga har vi patientdelaktighetstavlor där vi synliggör för patienterna vilka åtgärder vi vidtagit med anledning av de synpunkter och förbättringsförslag de lämnat. Detta kommer vi att fortsätta att utveckla och vi planerar att har skärmar med rullande information till patienterna i väntrum och dagrum på avdelningarna och mottagningarna. Patientenkät Indikator Slutenvård - Medicinkliniken 100 PUK Medicinklin. 2013 90 Medicinklin. 2014 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhets- Rekommendera intryck Patientenkät Indikator Öppenvård - Medicinkliniken 100 PUK Medicinklin. 2013 90 Medicinklin. 2014 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende KVALITETSREDOVISNING 2014 Medicinkliniken 108 Upplevd nytta Helhets- Rekommendera intryck Klinikgemensamma resultat 2014 Telefontillgänglighet Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem Täckningsgrad: 100 % under öppettiden Uppringda senast inom bokningsintervallet 2014 Uppringda senast inom bokningsintervallet 2013 Endokrint centrum 89,5 % 84,3 % Endoskopicentrum 74,7 % 61,7 % Medicinmottagningen 87,2 % 84,3 % Kardiologimottagningen 95,1 % - Pacemakermottagningen 89,9 % - 87,3 77,9 % Tele-Q Medicinkliniken totalt Analys: Vi mäter andelen patienter som blir uppringda inom bokningsintervallet som är satt till +/- 10 minuter, vilket ger oss en tillräcklig möjlighet att ringa upp patienten inom det utlovade tidsintervallet. Vi vet att när vi ringer upp patienten inom det tidsintervall vi har sagt, upplever patienten det som en god tillgänglighet Vi har nått upp till vårt mål på 80 % för 2014 och Endoskopicentrum har sedan april justerat schemat i tidbokningen och går igenom statistiken oftare och har genom det förbättrat siffrorna avsevärt. Under Q4 hade endoskopimottagningen 87,2 %. Hjärtmottagningen har nu också infört tele-Q och uppnått målen. Vårt mål är dock att till år 2015 nå 90 %, och arbetet kommer att fortsätta under 2015 genom översyn av våra arbetssätt. Planerade förbättringsåtgärder: Genomsyn av ytterligare förbättringar av arbetssätten. Medicinkliniken KVALITETSREDOVISNING 2014 109
© Copyright 2024