2014 års patientsäkerhetsberättelse för Höga
Kusten Vård och Omsorg
Datum och ansvarig för innehållet
2015-02-05 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med
Zarah Bussman sjuksköterska
Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning
Sammanfattning
Övergripande mål och strategier
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Struktur för uppföljning/utvärdering
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
Uppföljning genom egenkontroll
Samverkan för att förebygga vårdskador
Riskanalys
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Hantering av klagomål och synpunkter
Sammanställning och analys
Samverkan med patienter och närstående
Resultat
Övergripande mål och strategier för kommande år
Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur
det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och
att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §
2/12
Sammanfattning
Höga Kusten hem för vård och boende (HVB) vänder sig till personer med
beroendeproblematik och/eller psykiska funktionsnedsättningar. Utgångspunkten för
vårt arbetssätt är klientens behov. Behandlingen genomsyras av trygghet (fysisk och
psykisk omvårdnad), stabilitet (struktur, regler och rutiner) och autonomi(självständighet
- klara av att sätta egna mål).
Som terapimetod bygger verksamheten på ett kognitivt arbetssätt samt andra specifika
metoder som bygger på det kognitiva som MI/ÅP. Personalen på Höga Kusten Vård och
Omsorg arbetar i team runt varje klient där en personal, behandlaren har ett huvudansvar
för samordningen. Teamet träffas regelbundet och utvärderar och samordnar arbetet
kring varje klient. Regelbundna bedömningar görs av funktion, behov och risk och dessa
följs upp med hjälp av ASI och regelbundna riskbedömningar samt behandlingsteamets
slutsats vid månadsuppföljning.
Vi har specialistläkare i psykiatri knuten till oss som finns på plats var tredje vecka.
Remiss till andra medicinska specialister skickas vid behov. Det finns även möjlighet att
koppla in en extern psykolog vid behov och vid önskemål om utredningar. Klienten är
givetvis en central deltagare i sin egen behandling och stöd.
Det medicinska arbetet samordnas och leds av sjuksköterskan med en konsultläkare som
stöd, denne är på Höga Kusten Vård och Omsorg 6 timmar var 3:e vecka.
I juni 2014 köptes Höga Kusten Vård och Omsorg upp av Nytida AB från Akida omsorg
och verksamheten har efter det arbetat med att implementera gällande dokument och
rutiner.
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
De mål som verksamheten fastställt och arbetat med under året är:



Överföring av all dokumentation till Nytidas SafeDoc-version. Samtliga klienter
i Nytidas verksamheter har en upprättad och aktuell omvårdnadsanamnes,
omvårdnadsstatus, omvårdnadsplan och genomförandeplan.
Läkemedelsdelegeringar. All personal med anställning på Höga kusten vård och
omsorg, ca 25 anställda, som hanterar läkemedel har skriftlig och giltig
läkemedelsdelegering efter genomförd delegeringsutbildning. Alla delegering
har förts in i SafeDoc.
Basala hygienrutiner. Samtlig personal har gått igenom rutinen kring basala
hygienrutiner, och tillämpar dem.
3/12
Ett aktivt kvalitetsarbete gällande Höga Kusten Vård och Omsorg har pågått under 2014
och företaget förvärvades av Nytida i juni samma år. Samtlig personal och har fått
introduktion i verksamhetens rutiner och företagets kvalitetsledningssystem.
Verksamheten har arbetat utifrån varje klients egna behov och resurser och
förhållningssätten gentemot varje person är individuella.
Samtliga medarbetare i tjänst har erhållit information avseende rutiner gällande Lex
Sarah och Lex Maria.
Qualimax är Nytidas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Nytidas ledning
fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och
ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen.
Nytida ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är
ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser
som säkerställer kvalitén.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet
VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera
kvalitetspolicy och mål.
Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis.
Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa
upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens.
Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade
åtgärder inom regionen.
I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar
Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god
kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög
patientsäkerhet. MAS utarbetas och beslutar om riktlinjer som tillsammans med
verksamhetschefen följer upp att de efterlevs
MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar
fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och
redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet.
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god
kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att
verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en
4/12
god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt
kompetens.
Uppföljning sker i teamet runt varje klient. Teamet består av terapeut, behandlare,
behandlingsassistent och sjuksköterska. Teamet träffar varje klient tillsammans veckovis
för att följa upp genomförda behandlingsinsatser och omvårdnadsåtgärder för att
tillsammans med klienten ringa in fortsatta insatser.
På Höga Kusten Vård och Omsorg finns egen sjuksköterska anställd på heltid.
Sjuksköterskan verkar för att säkerställa att det medicinska omhändertagandet i
verksamheten upprätthåller kraven på hög patientsäkerhet. Sjuksköterskan har ansvaret
för att fortlöpande dokumentera, planera, styra och kontrollera att arbetet inom HSLområdet följer upprättade rutiner. Sjuksköterskan följer kontinuerligt upp och utvärderar
det omvårdnadsarbete som utförs, samt ansvarar för att risk- och
preventionsbedömningar utförs för varje klient.
Boendestödjare och behandlingsassistenter på Höga Kusten Vård och Omsorg har efter
utbildning erhållit delegering i läkemedelshantering och samarbete sker dagligen mellan
sjuksköterska och behandlingspersonalen. För att säkerställa att hanteringen av
läkemedel blir korrekt finns ett antal upprättade rutiner kring allt som rör hälso- och
sjukvård. HSL jour, via ”rent a nurse”, finns att tillgå 24h/dygnet alla dagar på året dit
personal kan vända sig med funderingar utanför kontorstid.
Klienterna har sin egna ansvariga läkare i sin hemkommun och kontakt med PAL sker,
vid behov, med hjälp av sjuksköterska. En konsultläkare är kopplad till Höga Kusten
Vård och Omsorg och han fungerar som en förlängd arm till klientens PAL. Läkarrond
sker var tredje vecka och alla nyinskrivna klienter, samt de som har behov, får då
möjlighet att träffa läkaren. Vid akut psykisk försämring av klienten och i samråd med
vår konsultläkare kontaktas i regel akut psyk på Sundsvalls sjukhus om inte andra
önskemål/krav finns från klientens PAL. Vid somatiska åkommor kontaktas närmaste
vårdcentral. Rapporter kring klienten och dennes vårdvistelse skickas månadsvis till
uppdragsgivaren.
Höga Kusten Vård och Omsorg bedriver substitutionsbehandling. Substitutionspreparat
förvaras i godkänt och låst medicinskåp på samma sätt som övriga narkotikaklassade
mediciner. Medarbetare har erhållit delegering gällande substitutionsbehandling efter
genomgång med ansvarig sjuksköterska. Varje klient som står på
substitutionsbehandling har en PAL som står för ordination, receptförnyelse samt
uppföljning. Ansvarig sjuksköterska på Höga Kusten Vård och Omsorg har kontinuerlig
kontakt med respektive PAS/PAL på den beroendeenhet dit klienten är kopplad. För
klienter med substitutionsbehandling tas urinprov 2ggr/veckan vilka både kontrolleras
med hjälp av verksamhetens egna drogtester samt att de alltid skickas för verifikation
om det finns ett uppdrag på det från den ansvariga beroendeenheten. Rapporter kring
klienten och dennes vårdvistelse skickas regelbundet månadsvis till uppdragsgivaren.
5/12
Personal hämtar läkemedel på apotek för klienternas räkning, utifrån läkares önskemål.
I de fall där kunden har APO dos hämtas dessa ut av ansvarig sjuksköterska hos det
lokala apoteksombudet. I förekommande fall kontrolleras regelbundet hantering av
narkotiska preparat samt följsamhet till rutiner och egenkontroller genomförs, bland
annat loggkontroll och signaturlistor.
Blanketter avseende synpunkter och klagomål hänger i enhetens entré.
Verksamhetschefen ansvarar för att synpunkter tas upp och behandlas så snart som
möjligt och dessa följs sedan upp på enhetens ledningsmöten och APT.
Avvikelser hanteras i Nytidas kvalitetsledningssystem, qualimax, som nås via Intranätet.
All personal i tjänst har åtkomst och kunskap i hur man skriver en avvikelse.
Verksamhetschef ansvarar för att så snart som möjligt följa upp och vid behov åtgärda
avvikelser. I det fallet att vård skada inträffat ansvarar verksamhetschef för att kunden
informeras.
Samtliga medarbetare på Höga Kusten Vård och Omsorg får vid nyanställning
utbildning i hur en avvikelse upprättas och hanteras. Rutinen som beskriver hur man
upprättar och åtgärdar och hanterar en avvikelse är känd för samtliga medarbetare, och
finns att tillgå via verksamhetens intranät.
Personal skriver en avvikelse direkt i systemet. Ett mail skickas med automatik till
verksamhetschef när en avvikelse upprättats. Vid allvarlighetsgrad 3-4 skickas ett mail
till regionchef och affärsområdeschef samt samtliga medarbetare på Nytidas
kvalitetsavdelningen.
Avvikelser har analyserats så fort som möjligt av verksamhetschef och avvikelser har
följts upp på enhetens ledningsmöten samt APT. Verksamhetschef ansvarar för att
avvikelser analyseras och följs, samt stänger dem efter analys och eventuell åtgärd.
Avvikelser följs upp på enhetens ledningsmöten och APT.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är
och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse
bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om
information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och
sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett
ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom
verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och
6/12
förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, kunder,
närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder.
Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av
omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan
upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och
checklistor angående patientsäkerhet.
MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och
återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder.
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att
rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet.
Under 2014 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits på Höga Kusten Vård och Omsorg
genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i
ledningssystemet samt att arbetet följer MAS (kvalitetsutvecklare) upprättade riktlinjer
och rutiner i Nytidas ledningssystem.
Alla mediciner handhas av personal på Höga Kusten Vård och Omsorg och förvaras i
låst läkemedelsrum. Medarbetarna har efter utbildning erhållit läkemedelsdelegering
efter att ansvarig sjuksköterska har säkerställt den reella kompetensen.
Samtliga medarbetare har utbildats i dokumentationsprogrammet SafeDoc. Tydliga
rutiner för överrapportering finns.
Personal på Höga Kusten Vård och Omsorg har under 2014 utbildats inom ”HLR”, ”DHLR”, ”Dubbeldiagnoser”, ”ÅP”, ”ASI” samt ”Brandutbildning”
Alla klienter har kontaktuppgifter till PAL infört i SafeDoc samt handlingsplan
upprättade utefter behov baserat på riskinventeringen.
Under 2014 har en Lex Sarah samt två Lex Maria utretts av IVO och till följd av det har
en lokal rutin för läkarsamverkan samt handlingsplan att följa om risk för
patientsäkerhet identifierats upprättats (se bilaga 1)
7/12
Uppföljning genom egenkontroll
SOFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2§ p2
Egenkontroll har genomförts en gång under året och det var i november 2014. Resultatet
från egenkontrollen var ett kvalitetsindex på 1,68 av 2,0.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen
tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för
ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i
verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i
Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för
MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en
kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder
utifrån identifierade risker och händelser.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse
Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd
läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll
bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser,
läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till
medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och
ömsesidig förståelse.
Verksamheten Höga Kusten Vård och Omsorg erbjuder konsultläkare kopplad till
verksamheten om klienten så önskar och om behov uppstår. Läkaren kommer var 3:e
vecka, sex timmar/tillfälle.
Inför inflyttning på Höga Kusten Vård och Omsorg inhämtas uppgifter gällande PAL,
kontaktuppgifter till denna samt övriga eventuella sjukvårdskontakter av vikt. PAL har i
förekommande fall kontinuerlig kontakt med sin klient och enheten erhåller nödvändig
information samt läkemedelsordinationer ifrån denne. Varje klients handlingar
innehåller information om PAL. Varje patient har en namngiven omvårdnadsansvarig
8/12
sjuksköterska på enheten. Risker kommuniceras inom personalgruppen samt i
förekommande fall med läkare.
Lokal rutin för läkarsamverkan på Höga Kusten Vård och Omsorg, samt handlingsplan
att följa om risk för patientsäkerhet identifierats har upprättats under 2014.
Samverkan med uppdragsgivare
Verksamhetschefen har under 2014 haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren
då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser
och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar
återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller
närstående har inkommit.
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten
Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga
uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella
instruktioner och ordinationer. På Höga Kusten Vård och Omsorg har
behandlingsteamet möten varje vecka och då träffas teamet kring varje klient, bestående
av kontaktman, sjuksköterska, terapeut och behandlare.
Sjuksköterska har kontakt med klientens ansvarige läkare respektive
omvårdnadsansvarig ssk i hemkommunen när det gäller läkemedelsförändring,
uppföljning och utvärdering. I övrigt sker ett kontinuerligt, nära samarbete med
konsultläkare.
Riskanalys
Riskinventering görs i samband med att klienten flyttar in. I riksinventeringen inventeras
och värderas tänkbara risker och handlingsplaner upprättas. Riskinventeringen förs in i
SafeDoc och ett exemplar förvaras i klientens pärm och är en bilaga till övrig
klientdokumentation. Riskinventeringen uppdateras löpande under klientens vistelse i
verksamheten.
Genom att arbeta på detta systematiska sätt med riskinventering blir risk- och
händelseanalys en naturlig del av arbetssättet ute i verksamheterna.
På Höga Kusten Vård och Omsorg görs riskanalyser kopplat till arbetsmiljö löpande,
samt uppdateras vid behov. Analyserna görs utifrån centralt framtagen riktlinje”
Bedömning av arbetsmiljörisker i kontakt med kund”. Kontaktmän, kund, legala
företrädare, närstående samt handläggare samarbetar kontinuerligt för att identifiera och
eliminera risker i verksamheten.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 2011:9 5 kap. 4§
9/12
Rapportering av händelser/ Avvikelser
Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är
och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse.
Höga Kusten Vård och Omsorg använder sig av IT-baserade kvalitetsledningssystem,
som innefattar bland annat avvikelsesystemet q-maxit. I avvikelsesystemet ingår även
hantering av inkomna synpunkter och klagomål, från såväl personal, klienten själv som
anhöriga, legala företrädare och placerare med mera.
Personal ska utifrån fastställd rutin rapportera om vårdskador inträffat, samt om de gjort
bedömningen att en vårdskada kunde ha inträffat. Rapporteringen sker i form av en
upprättad avvikelse.
Upprättade synpunkter och klagomål utreds i Nytidas avvikelsesystem, q-maxit.
Verksamhetschef får ett automatiskt mail när en avvikelse upprättats.
Verksamhetschefen ansvarar för att handlägga avvikelsen så fort som möjligt.
Allvarligare avvikelser rapporteras vidare till regionchef. Avvikelsen och utfallet av den
behandlas sedan på ledningsmöten och arbetsplatsträffar.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och
alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål
och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd
ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och
legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt
rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och
uppdragsgivaren informeras omedelbart.
I entré på Höga Kusten Vård och Omsorg, både på behandlingshemmet samt på det
särskilda boendet, hänger blanketter för synpunkter och förbättringsförslag. Dessa kan
fyllas i och lämnas till personal eller skickas till verksamheten om man önskar vara
anonym. Synpunkter och klagomål kan även lämnas via Nytidas centrala hemsida, där
synpunkterna kan lämnas i ett webbformulär. Verksamhetschef och medarbetare tar
även emot synpunkter och förbättringsförslag via telefon och mail, som sedan matas in i
avvikelsesystemet.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Samtliga avvikelser och inkomna klagomål analyseras så snart som möjligt av personal i
tjänst samt av verksamhetschef. Händelser som återkommer eller betecknas som
10/12
allvarligare, analyseras under ledningsmöte samt arbetsplatsträffar. Allvarliga avvikelser
och klagomål aviseras till regionchef på mail. Samtliga avvikelser och klagomål
gällande Höga Kusten Vård och Omsorg har analyserats, åtgärdats och stängts för 2014.
Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare
Verksamheten har träffar med närstående/legala företrädare då det finns behov och
önskemål. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt
individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med klient och legala
företrädare.
På Höga Kusten Vård och Omsorg sker samverkan med närstående på klientens
uppdrag. Det kan se mycket olika ut beroende på problematik och vilja hos klienten. Vi
strävar dock efter att utveckla klientens kontakt med närstående. Detta sker med
inplanerade individuella möten.
Höga Kusten Vård och Omsorg har möjlighet att erbjuda individuella möten, utifrån den
familjeterapi som hålls i av KBT-terapeut, även detta givetvis om klienten önskar.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Höga Kusten Vård och Omsorg har efter övertagandet från Nytida implementerat
avvikelsesystemet Q-maxit som alla medarbetare introducerats i och har kunskap kring.
De avvikelser som registrerats under år 2014 har skett i det gamla systemet (se bilaga 2).
Antal gjorda anmälningar enligt Lex Sarah: 1
Antalet gjorda anmälningar enligt Lex Maria: 2
Inga avvikelser har inkommit i Q-maxit under år 2014.
Lex Maria rapporter
Under 2015 har det inkommit två Lex Maria rapporter på Höga Kusten Vård och
Omsorg.
Lex Sarah rapporter
Under 2014 har det inkommit en Lex Sarah-rapport på Höga Kusten Vård och Omsorg.
Tillämpningen av, och informationen om, Lex Sarah-lagstiftningen kommer att fortgå
under 2015. Detta sker i samband med introduktion av ny personal i verksamheterna och
till befintlig personal vid arbetsplatsträffar. Detta ger en god implementering av
kunskapen om, samt hanteringen av, anmälningar enligt Lex Sarah. Detta genomförs
11/12
med stöd av riktlinjer för tillämpning och dokument för anmälan och utredning av
händelser enligt Lex Sarah.
12/12