2014 års patientsäkerhetsberättelse för Ljungkullen Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-31 Grozdana Nici Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 § 2/12 Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. På Ljungkullens vårdboende har vi under 2014 höjt och förbättrat kompetensen hos personalen med de utbildningarna/föreläsningar nedanför  Uppdatering av kunskap i dokumentation för både HSL och Socialdokumentation  Basutbildning i handrehabilitering för arbetsterapeut  Kognition och hjälpmedel  Handledning för interna handledare för nyanställda och studenter  Stresshantering  Utbildning i HLR  Förflyttningsteknik  Kost och näring för personer med psykisk och fysisk nedsättning  Basala hygienrutiner – webutb  Livsmedelshantering  Brandutbildning  Afasi och sväljsvårigheter  Utbildning i Q maxit- kvalitetssystem  Sår vård På Ljungkullen har vi erfarna sjuksköterskor och omvårdnadspersonal tillgängliga dygnet runt. OAS ansvarar för att det medicinska omvårdnaden samt omsorg utförs och utformas enl det individuella behovet. Sjukgymnast och arbetsterapeut utformar träning individuellt efter var och ens förmåga och sjukdomsbild. Under arbetsterapi och sjukgymnastik använder vi oss av mätinstrumenten som är välbeprövade och validerade som KATS vid ADL 3/12 bedömning, VAS- smärtbedömning, MAS för spasticitet bedömning. Bergs ballansskala, Goniometer. Förflyttning och hjälpmedelsbedömning utförs på varje ny boende samt aktualiserat ADL-status. Vi arbetar enligt checklista för inskrivning av ny boende och då ingår alla riskbedömningar och preventions bedömningar (fallrisk, nutrition, munhälsa och riskbedömningar) vilket vi gör under de första dagarna. Sjuksköterska och rehab personal upprättar aktuella vårs och rehabiliterings planer. Vi har Team möte dagligen där vi tar upp dagens bokningar/händelser samt problematik kring kunden. De kan innehålla hjälpmedelsbehov, läkarbesök, medicinändring/ insättning. Uppföljningsmöte har vi varannan vecka avdelningsvis där hela teamet närvarar, och att delmål och mål följs upp enligt beslut. Den boende är delaktig i skapandet/planering av insatser/genomförandeplan under sin vistelse på Ljungkullen samt de HSL insatser som behövs. Om den boende inte kan föra sin talan då är anhörig eller godman delaktig i detta. Egenkontroll genomförs två ggr om året. Förbättringsområden planeras i förbättringsloggen/Q-maxit och tas upp vidare på arbetsplatsträffar. På kvalitetsrådet samt APT har diskussion om nyinkomna avvikelser tagits upp. Alla medarbetare skriver avvikelse/tillbud efter gällande rutiner. Avvikelser dokumenteras i Nytidas kvalitetssystem Q- maxit, samt det som behöver förbättras förs över till förbättringsloggen av all personal. Klagomål/synpunkter från den boende/anhöriga behandlas omgående. Vid fallet att avvikelse bedöms som Lex Maria/Lex Sara skickas avvikelse till kvalitets utvecklare för bedömning o vidare åtgärder. Den boende, anhörig informeras enligt gällande rutiner. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§ Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, 4/12 rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. På Ljungkullens vårdboende har vi som mål att säkerställa och ge en professionell och högkvalitativ vård och-omsorg. Vi strävar efter att hålla hög kvalité i den vård vi utför. På Ljungkullen arbetar vi därför med Q maxit som är vårt kvalitetsledningssystem. Eftersom vården är i ständig utveckling lägger vi stort fokus på uppföljning och utbildning av våra medarbetare. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitets utvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 5/12 Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Verksamhetschef på Ljungkullen har huvudansvar för att den boende får en säker och god vård av hög kvalité under sin vistelse på Ljungkullen. Verksamhetschef har ansvar för att personalen innehar rätt kompetens. Det finns tre omvårdnadsansvariga sjuksköterskor som ansvarar för alla medicinska insatser samt att den boende får den goda omvårdnaden och omsorg under dennes vistelse hos oss. SSK ansvarar för att säkerställa att den boende får rätt medicin/ordinerat av PAL och att omvårdnadspersonalen får rätt utbildning vid delegering av medicinhantering. SSK utför alla riskbedömningar och är ansvarig för verkställande av åtgärder. När det gäller rehabiliterings möjligheter är sjukgymnast och arbetsterapeut ansvariga för bedömning och tillhanda rätt hjälpmedel till kunden. All legitimerad personal är ansvariga att instruera och leda personalgruppen under omvårdnadsarbete hos kunden. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 § Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till 6/12 medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Ljungkullens vårdboende har vi Kvalitetsråd 1ggr/mån. Kvalitetsrådet består av sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, verksamhetschefen, gruppchefer och en omvårdnadspersonal. Här tas upp avvikelse och förbättringsområden om fallet är så. Klagomål, synpunkter tas upp på rådet och om behovet finns skapas ett förbättringsförslag och vilka åtgärder som ska genomföras. Kontakt med den boende eller anhöriga som har synpunkter/klagomål tas omgående. Vi planerar vårt arbete beroende på målet av vistelse på Ljungkullens vårdboende. Målet följs upp på uppföljningsmöte var annan vecka då delmål sätts upp. Uppföljningen sker också under temamöte dagligen. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk upprättas en omvårdnadsplan samt kontinuerlig utvärderas Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Ljungkullens vårdboende har höjt kompetensen hos omvårdnadspersonal samt leg personal med olika utbildningar internt och externa. Kunden är mera delaktig i att skapa sitt egna mål under vistelsen på Ljungkulle, plan av insatser och behovet av hjälp. Vi har höjt kompetensen inom socialdokumentation samt uppdaterat HSL dokumentation med nyinkomna funktioner i dokumentationssystemet. Uppdatering av nya riktlinjer och rutiner har skett kontinuerligt under året. Synpunkter/klagomål samt avvikelser har följts upp på kvalitetsrådet och APT eller vid behov individuellt. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. 7/12 Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Egenkontroll på Ljungkulle genomförde vi 2ggr under 2014. Området där vi tyckte att en förbättring måste ske har vi tagit upp på Kvalitetsrådet och APT. Detta fördes in till förbättringslogg för skapande av handlingsplaner och uppföljning. Tillsynen av Apotek hjärtat sker regelbundet. Livsmedelshanterings inspektion har gjort tillsynen 2 ggr under 2014. Inga brister i livsmedelshantering har upptäckts Samverkan för att förebygga vård skador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. PÅ Ljungkullen finns inte läkare som är bunden till boende utan kunderna har sina egna PAL på vårdcentralen där de är listade. Vid akut hjälp på helger, kvällar och natt finns jourläkare för rådgivning och besök att tillgå. Vid behov av läkare ansvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska för kontakt med den vårdcentral där boende är listad på. Vid platsförfrågan rapporteras om den boendes hälsa och behovet tas från slutenvård eller HSL. Därefter bedöms detta av omvårdnadsteamet om vi kan ta emot den boende dvs om vi kan ge den boende en säker och trygg vård och omsorg I visa fall har Ljungkullen SSK medverkat på VPL innan den boende flyttat in till oss. Ljungkullen har skapat en egen checklista som skickas till avd där den boende befinner sig. Checklista innehar en rad med 8/12 åtgärder som skall uppfyllas för att flytt blir bra och säker som möjligt. Övergången skall vara så bra som möjlig och vi har uppmärksammat delar som kan förbättras. Avvikelser när det gäller medicinordinationer har skrivits till avd. för att förbättra vårdkedjan för alla parter. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Kontakt med uppdragsgivare sköts kontinuerligt under den boendes vistelse på Ljungkullen. VC, ansvarig SSK eller sjukgymnast, arbetsterapeut och medarbetare/kontaktman tar kontakt via telefon eller mail där information om den boendes hälsoförändring, ekonomiska behov, framgång i rehabilitering, ledsagning med mera framförs. Verksamhetschef tar regelbundna kontakter med SDF gällande framtida planeringar (permanenta platser) för den boende. Uppdragsgivaren kallar utförare och den boende till VPL. Med godkännande av den boende och krav enl Ram avtal skickas en kopia på Genomförande plan till SDF efter ca 14 dagar vistelse. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Ljungkullen sker rapportering dagligen inför varje arbetspass. Uppföljningsmöte avdelningsvis hade vi var annan vecka med närvaro av verksamhetschef, SSK, SG, AT, omvårdnadspersonal. Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån den boendes pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 § Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 2011:9 5 kap. 4§ 9/12 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Ljungkullens vårdboende rapporterar all hälso- och sjukvårdspersonalen avvikelse i vårt kvalitetssystem Q maxit. Dessa avvikelse behandlas av sjuksköterska eller GC eller rehab personal beroende vilken typ av avvikelse det är. Alla avvikelse följs upp av verksamhetschef och det är bara verksamhetschef som avslutar dessa. Utredning påbörjas skyndsamt. Utöver allvarlighetsgrad uppdragsgivare, närstående, region chef och MAS informeras. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Synpunkter och klagomål tas på allvar på Ljungkullen. Detta tas upp på kvalitetsrådet och utreds direkt. Om det är den boende och anhörig som har meddelat dessa kontaktas de på en gång. Utredning och åtgärder skall vara klara så fort det är möjligt. Alla inblandade informeras kontinuerligt om hur vi går till väga och hur lång har vi kommit i processen och vad tänker vi göra åt det våra förbättrings åtgärder Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 § 10/12 På Ljungkullens vårdboende analyserar vi varje synpunkt eller klagomål som kommer. Vi analyserar incidenten, när, och vem var inblandad i händelsen. Vi sätter upp åtgärder och förbättrar våra rutiner om det behövs. Allt detta tas upp på kvalitetsråd, APT, pratas med personal som berörs av fallet. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 § Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Redan vid inflyttning erbjuds den boende och anhörig ett ankomstsamtal med sjuksköterska, SG och AT samt omvårdnadspersonal där vi tillsammans pratar igenom önskemål och rutiner inför vistelsen på Ljungkullen. En kontaktman utses för varje boende. Tillsammans med den boende/anhörig/godeman skapas en genomförande plan om insatser som önskas och är behövande för den boende. Boende och anhöriga informeras kontinuerligt om förändringar och framgångar från SSK, AT, SG samt omvårdnads personal. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit 2014 32 Frågeställning Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering 19 2 1 6 3 11/12 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 5 5 12/12