Kapitel 8 Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom
Kapitel 8 Primärprevention av hjärtoch kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Detta avsnitt handlar om förebyggande av framförallt aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom t.ex. kranskärlssjukdom, stroke och claudicatio. Handläggningen av patienter med redan etablerad kärlsjukdom (sekundärprevention) och vid diabetes berörs på andra ställen i dessa rekommendationer. Med åren drabbas vi av tilltagande ateroskleros, för män sker detta tidigare än för kvinnor. Se SCORE tabellen! De viktigaste påverkbara riskfaktorerna för ateroskleros är rökning, rubbade blodfetter, högt blodtryck, högt blodsocker, övervikt/bukfetma, psykosocial stress, dåliga kostvanor och brist på fysisk aktivitet. Det är angeläget att intervenera mot alla dessa faktorer, det är patienternas totala risk vi vill minska. Livsstil En sund livsstil kan minska risken for hjärt-kärlsjukdomar med mer än 50 %. Här hänvisas i första hand till kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor vad gäller kost, rökning, alkoholkonsumtion och fysisk aktivitet. Aktuellt informationsmaterial kan beställas via www.regionhalland.se/broschyrer under kategorin ”Vård och hälsa”, välj där ”Informationsfoldrar– Levnadsvanor”. Kommentarer Fysisk aktivitet. Efter en snabb promenad sjunker blodtrycket 10-20 mmHg och långtidseffekten vid regelbunden motion kan vara 7/5 mm. Förbättringar i blodfetternas sammansättning vid träning med framförallt högre nivåer av HDL och lägre halter av triglycerider tror man bidrar till den minskade risken for hjärt-kärlsjukdomar man ser hos tränade individer. Aven glukosmetabolismen påverkas. 8 Rökning. Rökstopp är vid rökning den viktigaste förebyggande åtgärden. Även passiv rökning bör undvikas. Tobaksrökning fördubblar risken för hjärt- och kärlsjukdom jämfört med icke-rökare. Detta är ett genomsnitt - antalet rökta cigaretter spelar lika stor roll som om hypertonin eller hyperkolesterolemin är måttlig eller uttalad. Studier talar för att rökstopp medför att risken för hjärt-kärlsjukdom hos en tidigare rökare efter några år minskat till näst intill den för icke-rökare. Alkohol. Riskbruk av alkohol är troligen en underskattad orsak till hypertoni. Risken för hjärt- och kärlsjukdom är associerad till hög alkoholkonsumtion. Psykosocial stress och sömn. Psykosocial stress orsakad av brist på socialt stöd och nätverk, stress i arbete och familjeliv, nedstämdhet och sömnstörningar, sömnapnésyndrom, är oberoende riskfaktorer för utveckling av hjärtkärlsjukdom. Man bör försöka identifiera dessa riskfaktorers tyngd hos den enskilda patienten och diskutera vad patienten själv kan göra for att förändra dessa och stödja en förändringsprocess där detta är möjligt, eventuellt med stöd av samtal med kurator eller psykolog. Sömnapnésyndrom bör utredas och behandlas. Hjärt- och Kärlsjukdomar 79 Riskskattning För att bedöma en persons kardiovaskulära risk kan man använda riskskattningsinstrumentet SCORE (figur 8.1), som arbetats fram inom ESC (European Society of Cardiology). SCORE är i första hand avsett för åldrarna 40-65 år utan manifest hjärt-kärlsjukdom eller diabetes. Det är inte kostnadseffektivt att skatta hela befolkningen men Läkemedelsverkets rekommenderar att man kan gör en skattning utifrån anamnes, status och laboratoriefynd som t.ex. vid förekomst av rökning, högt blodtyck, fetma, erektil dysfunktion, psykossjukdom, obstruktiv sömnapné m.m., så kallad opportunistisk screening. Score skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död baserat på ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och rökning. SCORE finns att hämta på www.heartscore.org där det också går att nå en elektronisk modell (kräver registrering). Vid användning av den elektroniska modellen kan även HDL ingå i bedömningen. Personer över 65 år inkluderas inte i SCORE-algoritmen men de har givetvis stigande risk med stigande ålder. Personer i yngre åldrar kan ha en låg risk i dagsläget men en livsstil som medför hög risk på sikt. Man kan då försöka motivera till förändrad livsstil genom att påvisa den ökade risken på sikt på olika sätt. Dels kan man, i SCORE-tabellen, visa i vilken ruta patienten kommer att hamna i vid 65 års ålder för att illustrera hur risken kan utvecklas på sikt vid oförändrade riskfaktorer. Dels kan man skatta den RELATIVA riskökningen för kardiovaskulär död inom 10 år jämfört andra i samma ålder i en förenklad SCORE-tabell (figur 8.2). En kvinnlig rökare med ett systoliskt blodtryck på 160 mmHg och ett totalkolesterol på 6 mmol/l löper till exempel en sex gånger högre risk att dö i kardiovaskulär sjukdom än en jämngammal rökfri kvinna med optimala värden för dessa riskfaktorer. Ett tredje sätt att kommunicera risk kan vara att utifrån SCORE-algoritmen förmedla riskfaktorbördan som en ”riskålder”, det vill säga att informera en 50-årig rökande man med totalkolesterol 8 mmol/l och systoliskt blodtryck 160 mmHg att han löper samma risk som en 65-årig ickerökande man med normalt blodtryck. 8 Obs! SCORE-algoritmen är inte utvärderad på personer av utomeuropeiskt ursprung och viss försiktighet bör iakttas. Riskgruppering Man kan schematiskt gruppera patienter i fyra riskkategorier. 1. Mycket hög risk 2. Hög risk Dokumenterad tidigare kardiovaskulär Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, t.ex. totalkolesterol >8 mmol/l, systoliskt sjukdom (sekundärprevention) blodtryck ≥180 mmHg och/eller diastoliskt Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskublodtryck ≥110 mmHg, eller rökare med lär död enligt SCORE ≥10 % >20 paket år före eller under behandling Kronisk njursjukdom med GFR <30 2 mL/min/1,73 m kroppsyta Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5-<10 % Kronisk njursjukdom med GFR 30-59 2 mL/min/1,73 m kroppsyta 80 3. Måttlig risk 4. Låg risk Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1-<5 % Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE <1 % Hjärt- och Kärlsjukdomar Figur 8.1 - SCORE, för skattning av 10-årsrisk för kardiovaskulär död hos personer utan känd kärlsjukdom i lågriskpopulation (t.ex. Sverige). Observera att den totala risken (dödlig+icke-dödlig) är ungefär tre gånger högre än siffrorna i figuren. 8 By permission of Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Joep Perk et al. Eur Heart J 2012;33:1635–1701. Praktiska anvisningar för SCORE För att fastställa en persons risk för kardiovaskulär död inom 10 år inleder man med att välja rätt kolumn utifrån kön och rökstatus. Därefter väljer man den kvadrant som ligger närmast patientens ålder. Är patienten 62 år blir det kvadraten för 60 år, är patienten 46 år blir det 50 år etc. Slutligen väljs den ruta inom den aktuella tabellen som närmast passar patientens systoliska blodtryck och totalkolesterol. Figur 8.2 - Förenklad SCORE-tabell, för skattning av relativ 10-årsrisk för kardiovaskulär död hos personer utan känd kärlsjukdom. By permission of Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Joep Perk et al. Eur Heart J 2012;33:1635–1701. Hjärt- och Kärlsjukdomar 81 Läkemedelsbehandling vid primärprevention Lipidbehandling I primärprevention för individer med hög kardiovaskulär risk och LDL-kolesterol <4,9 mmol rekommenderas simvastatin 20-40 mg, atorvastatin 10-20 mg. För patienter med mycket hög risk och för patienter med LDL-kolesterol >4,9 mmol/L bör statinbehandlingen vara mera aktiv och individualiseras. Det är ofta motiverat att eftersträva en mer intensiv statinbehandling med hög dos av potent statin, till exempel atorvastatin 40-80 mg. Önskvärda LDL-kolesterolnivåer ska mer ses som riktmärken än som absoluta behandlingsmål. Önskvärd nivå vid mycket hög risk är 1,8 mmol/L, alternativt 50 % reduktion av LDL-kolesterol, och vid hög risk 2,5 mmol/L. Önskvärd nivå för non-HDL-kolesterol är 0,8 mmol/L över motsvarande LDL-kolesterol. Se kapitel 8, Lipidbehandling för mer information. Primärpreventiv trombocythämmande behandling Det saknas stöd för primärpreventiv behandling med acetylsalicylsyra (ASA) i syfte att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Hypertoni 8 För de flesta patienter med hypertoni är målblodtrycket <140/90 mmHg. Vid låg risk och måttligt förhöjt blodtryck är livsstilsåtgärder förstahandsalternativ. Tillgänglig dokumentation stödjer behandling av patienter upp till åtminstone 85-90 års ålder, men givetvis måste målet anpassas efter biverkningar med mera, mät gärna blodtrycket även i stående hos äldre. Observera att medelblodtrycksnivån vid 24 timmarsmätning bör vara ≤130/80 över dygnet (≤135/85 dagtid och ≤120/70 nattetid). Vid hemblodtycksmätning kan man använda nivån ≤135/85. Vid nefropati med makroalbuminuri kan ett eftersträvansvärt värde vara <130/80. Se kapitel 8, Hypertoni för mer information. Fetma Orlistat ger en mycket måttlig viktnedgång med i genomsnitt cirka 3 kg jämfört med placebobehandling. Man kan även se en förbättrad riskprofil men det är inte studerat om detta innebär en minskad risk för kardiovaskulära händelser och orlistat kan därför inte rekommenderas för kardiovaskulär prevention. Se kapitel 15, Obesitas för mer information. Rökning Kvalificerade rådgivande samtal är grundbehandling vid rökavvänjning. Vid komplettering med läkemedelsbehandling är Nikotinersättningsmedel förstahandsalternativ. Bupropion och vareniklin är andrahandsalternativ och omfattas av läkemedelsförmånen om de ges tillsammans med råd och stöd. Se kapitel 2, Rökavvänjning för mer information. 82 Hjärt- och Kärlsjukdomar Referenser Läkemedelsverket, Rekommendation för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (2014): www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_forebygga_aterosklerotisk_hjartkarlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Hjärtsjukvård (2008): www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/uppdateringavhjartriktlinjer Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Stroke (2009): www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard ESC, Europeiska riktlinjer för prevention av kardiovaskulär sjukdom (2012): www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx ESC, SCORE – riskberäkningsinstrument (2012): www.escardio.org/communities/EACPR/toolbox/health-professionals/Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx Folkhälsomyndigheten / YFA, FYSS (2008) www.fyss.se/ Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 8 Hjärt- och Kärlsjukdomar 83 Kapitel 8 Hypertoni Sammanfattning - läkemedelsval Patienttyp Läkemedel Kommentar Normalpatient 1. ACE-hämmare, amlodipin, tiazid i lågdos el. losartan 2. Betablockerare Väldokumenterad och kostnadseffektiv prevention av kardiovaskulära händelser. 1. ACE-hämmare Dokumenterad njurprotektiv effekt. Diabetes med eller utan njurpåverkan 2. Losartan om intolerans ACE-hämmare 3. Tiazid, amlodipin, betablockerare OBS! Risk med ACE-hämmare och ARB i samband med dehydrering! Ischemisk hjärtsjukdom Betablockerare Amlodipin om kontraindikation för betablockerare. Hjärtsvikt 1. ACE-hämmare ACE-hämmare, ARB och betablockerare väldokumenterad effekt vid hjärtsvikt. 2. ARB om intolerans mot ACE-hämmare 3. Betablockerare, diuretika Sammanfattning ESH/ESC Guidelines 2013 8 Hypertonipatientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom (blodtryck, kön, ålder, rökning, blodfetter, fetma, diabetes, cerebrovaskulär eller kardiovaskulär sjukdom, kronisk njursjukdom m.m.) ska avgöra om farmakologisk blodtrycksbehandling bör erbjudas. Saknar man helt andra riskfaktorer är en tröskel för insättning av läkemedelsbehandling kring 160/100 mmHg rimlig. Levnadsåtgärder i form av rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, koständring, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all behandling av högt blodtryck. Behandlingsmålet är ett blodtryck <140/90 mmHg – för patienter med diabetesnefropati eller annan njursjukdom med samtidig proteinuri <130/80 mmHg. Det är viktigt att nå behandlingsmålet, särskilt för personer med HÖG risk för hjärt-kärlsjukdom. Oftast krävs två eller flera läkemedel för att uppnå målblodtrycket. Det är mer kostnadseffektivt att förbättra behandlingen av personer med måttlig eller hög risk än att behandla fler personer med låg risk. Referens: European Society of Hypertension/Cardiology. ESH/ESC Guidelines for management of Arterial Hypertension, Eur Heart J, 2013;34:2159-2219 84 Hjärt- och Kärlsjukdomar Definition Med högt blodtryck menas blodtryck ≥140/90 mmHg. Med isolerad systolisk hypertoni (ISH) menas systoliskt tryck >140 mmHg vid samtidigt diastoliskt tryck <90 mmHg. Medan diastoliskt blodtryck är starkare kopplat till risken för hjärt-kärlsjukdomar hos yngre patienter (<55 år) är det systoliska blodtrycket eller pulstrycket (skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck) prognostiskt viktigast hos personer >55 år. Ett högt systoliskt blodtryck och/eller pulstryck är ett uttryck för kärlstyvhet och arterioskleros. Innan man tar ställning till tablettbehandling bör trycket mätas upprepade gånger vid olika tillfällen, gärna hos sjuksköterska, såvida det inte rör sig om höga blodtryck (>180/110). Vid höga blodtryck, systoliskt >160-170 mmHg, uppmätt ett flertal gånger, kan man överväga att starta behandlingen med två antihypertensiva medel samtidigt. I Sverige har blodtrycket vanligen mätts i liggande efter minst 5 minuters vila, men eftersom de flesta blodtrycksstudier är gjorda med sittande blodtryck bör vi övergå till sittande blodtryck där det är praktiskt. Överarmen ska inte hänga vertikalt utan genom lämpligt stöd för underarmen luta snett framåt så att manschetten sitter i förmakshöjd. Blodtryck i stående bör också mätas hos äldre patienter och vid diabetes, särskilt om anamnesen talar för ortostatism. Manschettbredd anpassas till armtjocklek. Innan man mäter trycket med stetoskopet bör man skaffa sig en ungefärlig uppfattning om det systoliska trycket genom att mäta palpatoriskt. Detta för att undvika så kallat ”silent gap”, då man lätt kan underskatta det systoliska trycket. Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger ytterligare information och vägledning för diagnos och behandling. Denna metod kan användas frikostigt såväl för beslut om terapi eller ej, och också för uppföljning. Normalt dygnsblodtryck är 130/80 eller lägre. Hemblodtrycksmätning med ett större antal mätningar vid olika tidpunkter fyller en liknande funktion och bör användas mer än idag. Man får emellertid då inga blodtryck under natten/sömnen och man måste säkerställa att apparaturen fungerar och att patienten behärskar den. Mål för blodtryckbehandlingen Målet är att minska kardiovaskulär dödlighet och sjuklighet sekundärt till hypertonin, genom att uppnå och vidmakthålla ett målblodtryck, om möjligt <140/90 mmHg i de flesta fall. Hos patienter med diabetes <140/85 och vid diabetesnefropati eller annan njursjukdom med samtidig proteinuri <130/80. 8 Samtidigt bör man alltid försöka påverka övriga riskfaktorer - rökning, lipider, diabetes, övervikt, alkoholvanor, saltintag, stillasittande livsstil. Målet kan nås genom livsstilsmodifikation, ensamt eller i kombination med farmakologisk behandling. Vinsterna med behandling är framför allt reduktion av mortalitet respektive morbiditet i stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och njurskador. Minimiutredning (förutom anamnes och status) EKG för att bedöma organpåverkan. Vänsterkammarhypertrofi? Tecken på ischemisk hjärtsjukdom? Elektrolyter inklusive S-Ca, lipider (kolesterol, LDL, HDL, TG), kreatinin, urinsticka (albumin?), TSH, blodsocker, urinsyra. Hjärt- och Kärlsjukdomar 85 Sekundär hypertoni I motsats till essentiell hypertoni finns vid sekundär hypertoni en sjukdom i njurar, binjurar eller andra organ som orsakar blodtrycksförhöjningen. Denna bakomliggande sjukdom kan ofta åtgärdas varvid blodtrycket normaliseras helt eller delvis. Cirka 5 % av hypertonifallen anses ha en sekundär hypertoni. Sekundär hypertoni skall på kliniska grunder misstänkas vid främst terapisvikt, svår hypertoni hos framför allt yngre personer och försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välkontrollerad patient. Ofta remissfall till medicinklinik. OBS! En vanlig orsak till resistent hypertoni/terapisvikt är bristande compliance. En nylig studie av patienter med restistent hypertoni visade att 25% av patienterna hade använt lägre eller ingen (10%!) dosering av aktuella blodtrycksmediciner. Vid denna studie användes urinanalyser med masspektrometri för läkemedelsanalys. Icke medikamentell behandling Påverka levnadsvanor I första hand regelbunden motion, helst motsvarande rask promenad om cirka 30 minuter 3-5 dagar/vecka, viktminskning vid övervikt, minskning av alkoholintag vid hög konsumtion. Koksaltinskränkning, kan ge en viss sänkning av blodtrycket, främst hos äldre. Men den viktigaste effekten av livsstilsmodifikation är sannolikt en positiv påverkan på den samlade riskprofilen. Rökstopp påverkar inte direkt blodtrycket, men bör starkt rekommenderas för att minska hjärta-kärlrisken. Se även kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Renal denervation vid resistent hypertoni 8 Under det senaste året har man redovisat lovande resultat av en ny behandlingsmetod vid svårbehandlad hypertoni. Den kallas kateterburen renal sympatikus-denervering och har uppvisat goda resultat. Blodtrycket efter ingreppet går ofta ner med 30 mmHg systoliskt, motsvarande sänkning av sammanlagt tre läkemedel. En nyligen genomförd studie (Simplicity HTN-3) visade dock oväntat negativt resultat vid 6 månaders uppföljning. Metoden börjar nu bli tillgänglig på vissa håll i Sverige. Vid vilken trycknivå är läkemedel indicerat? Det är inte blodtryckssänkningen i sig som är slutmålet utan minskningen av personens samlade hjärtkärlrisk! Alla riktlinjer är inte överens om vilka som bör behandlas med läkemedel. Om en person har hypertoni som enda riskfaktor för hjärtkärlsjukdom kan en tröskel kring 160/100 mmHg vara rimlig som gräns för medikamentell intervention efter försök med icke-farmakologisk behandling några månader. Vid ökande antal riskfaktorer som ökar den absoluta risken för hjärt-kärlkomplikationer skärps indikationen att verkligen nå ner till målblodtrycket (se tabell 8.1 och 8.2). Då behandlingen ofta kommer att ske under lång tid är det viktigt med information och dialog med patienten För mera detaljer se: European Society of Hypertension/Cardiology. ESH/ESC Guidelines for management of Arterial Hypertension, Eur Heart J, 2013;34:2159-2219. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer - Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel, 2014. 86 Hjärt- och Kärlsjukdomar Tabell 8.1 Risk för död i hjärt-kärlsjukdom i relation till riskfaktorer, organpåverkan eller sjukdom. Andra riskfaktorer, organpåverkan eller sjukdomar Högt normalt Mild hypertoni (grad 1) Måttlig hypertoni (grad 2) Svår hypertoni (grad 3) Systoliskt 130-139 eller diastoliskt 85-89 Systoliskt 140-159 eller diastoliskt 90-99 Systoliskt 160-179 eller diastoliskt 100-109 Systoliskt ≥180 eller diastoliskt ≥110 Låg risk Inga andra riskfaktorer Måttlig risk Hög risk 1-2 riskfaktorer Låg risk Måttlig risk Måttlig till hög risk Hög risk ≥3 riskfaktorer Låg till måttlig risk Måttlig till hög risk Hög risk Hög risk Måttlig till hög risk Hög risk Hög risk Hög till mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk Organpåverkan, CKD 3 eller diabetes Manifest hjärt-kärlsjukdom, CKD 4-5 eller diabetes med mikroalbuminuri Risk för död i hjärt-kärlsjukdom i relation till blodtryck, riskfaktorer, asymtomatisk organpåverkan, diabetes, njursjukdom (CKD stadium 3, eGFR 30-60 mL/min/1,73 m2; CKD stadium 4-5, eGFR <30 mL/min/1,73 m2) och manifest hjärt-kärlsjukdom. Låg, måttlig, hög och mycket hög risk motsvarar <1 %, 1-4 %, 5-9 % respektive ≥10 % risk för död i hjärt-kärlsjukdom inom 10 år. Patienter med maskerad hypertoni har en risk motsvarande manifest hypertoni; vitrockshypertoni, särskilt utan riskbelastning, har en avsevärt lägre risk än manifest hypertoni. Källa; Läkemedelsverket 2014 modifierad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Tabell 8.2 Förslag till strategi för behandling av hypertoni. Andra riskfaktorer, organpåverkan eller sjukdomar Högt normalt Mild hypertoni (grad 1) Måttlig hypertoni (grad 2) Svår hypertoni (grad 3) Systoliskt 130-139 eller diastoliskt 85-89 Systoliskt 140-159 eller diastoliskt 90-99 Systoliskt 160-179 eller diastoliskt 100-109 Systoliskt ≥180 eller diastoliskt ≥110 Ingen behandling Livsstilsförändringar 3-6 månader. Livsstilsförändringar 3-6 veckor. Livsstilsförändringar Överväg läkemedel om ej <140/90 mmHg nås. Sedan läkemedel om ej <140/90 mmHg nås. Livsstilsförändringar 3-6 veckor. Livsstilsförändringar 3-6 veckor. Sedan läkemedel om ej <140/90 mmHg nås. Sedan läkemedel om ej <140/90 mmHg nås. Livsstilsförändringar 3-6 veckor. Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Sätt in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Inga andra riskfaktorer Livsstilsförändringar 1–2 riskfaktorer Inga läkemede Livsstilsförändringar ≥3 riskfaktorer Organpåverkan, CKD 3 eller diabetes Manifest hjärt-kärlsjukdom, CKD 4-5 eller diabetes med mikroalbuminuri Risk för död i hjärt-kärlsjukdom inom 10 år Inga läkemede Sedan läkemedel om ej <140/90 mmHg nås. Sätt snarast in 2 läkemedel Livsstilsförändringar Sätt snarast in 2 läkemedel Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Inga läkemede Sätt in 2 läkemedel Sätt in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Livsstilsförändringar Sätt snarast in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Sätt snarast in 2 läkemedel Låg risk <1 % Måttlig risk 1-4 % Hög risk 5-9 % 8 Mycket hög risk ≥10 % Källa; Läkemedelsverket 2014 modifierad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Hjärt- och Kärlsjukdomar 87 Läkemedel För att uppnå målblodtrycket <140/90 mmHg används principen hellre två eller flera preparat i låg dos från olika läkemedelsklasser, än ett preparat i högdos. Hos cirka två tredjedelar av de medikamentellt behandlade behövs minst två preparat för att nå målblodtrycket. Efter cirka två månader kan man räkna med att de flesta preparat haft full effekt på blodtrycket. Hos en stor del av patienterna uppnås idag inte målblodtrycket. Kalciumantagonist – Amlodipin 5 (-10) mg – eller ACE-hämmare – Enalapril 10-20 mg – eller Tiazid i lågdos – Salures 2,5 mg, Normorix mite, Esidrex ½-1 tabl – eller ARB – Losartan 50-100 mg Betablockerare anses inte som ett förstahandspreparat vid okomplicerad primär hypertoni. Detta på grund av i metaanalyser påvisad sämre skyddseffekt vad gäller mortalitet, hjärthändelser och stroke. Studier som ingår i dessa metaanalyser gäller främst atenolol och äldre personer. Vad gäller övriga betablockerare som metoprolol och bisoprolol finns få om ens några relevanta studier. Vid tilläggsindikation, som ischemisk hjärtsjukdom, migrän, takyarytmi eller påtagligt sympatikoton läggning kan även betablockerare användas som förstahandspreparat. Patienter behandlade med tiazider och/eller betablockerare utvecklar i något högre grad typ 2-diabetes, eller får diabetesdebuten tidigarelagd, jämfört med dem som behandlas med RAAS-blockad (ACE-hämmare alternativt ARB). Detta faktum har dock inte manifesterat sig i form av ökat antal allvarliga hjärt-kärlkomplikationer i gjorda studier. Av försiktighetsskäl rekommenderas ändå att man bör undvika kombinationen tiazider och betablockerare hos personer med ökad risk för diabetes till exempel på grund av bukfetma, ärftlighet för typ 2-diabetes och tidigare graviditetsdiabetes. 8 Hos en tidigare obehandlad patient med systoliskt tryck – flera mätningar – över nivån 160 mmHg, kan man inleda terapin direkt med två substanser i kombination, se nedan kombinationer. Speciellt lämpliga kombinationer ACE-hämmare + amlodipin ACE-hämmare + tiazid (glöm ej Enalapril comp, som finns med på reklistan) Losartan + hydroklortiazid Kalciumantagonist + betablockerare. ACCOMPLISH, en stor studie på högriskpatienter (60 % diabetiker), visade. bättre resultat med en kombination av en ACE-hämmare + amlodipin jämfört med samma ACE-hämmare (som inte finns i Sverige) + hydroklortiazid. Det är vanligt att 3 eller ibland 4 antihypertensiva läkemedel krävs för att uppnå tillfredsställande blodtryck hos högriskindivider som diabetiker och patienter med njursjukdom. Till ACE-hämmare + tiazid kan man lägga kalciumantagonist och/eller betablockerare. Medel med svagare dokumentation vad gäller preventiv effekt i större kliniska studier, (alfablockerare, aldosteronantagonister, centralnervöst verkande medel) används i sista hand. Hos patienter med nedsatt njurfunktion, som till exempel diabetiker, med svårsänkta blodtryck, kan loopdiuretika som furosemid fungera bra. 88 Hjärt- och Kärlsjukdomar Speciella patientgrupper Diabetes Vid typ 2-diabetes med hypertoni är det viktigt med en adekvat blodtryckssänkning till <140/85, med tanke på kärlkomplikationer, speciellt de makrovaskulära. Cirka tre fjärdedelar av typ 2-diabetikerna dör i ischemisk hjärtsjukdom. Den faktiska blodtryckssänkningen förefaller viktigare än med vilken preparatgrupp den uppnås. Till en stor majoritet av diabetiker med hypertoni krävs två eller flera blodtryckssänkande substanser. ACE-hämmare (Enalapril) är ett gott förstahandsval hos normalpatienten och speciellt hos diabetiker med deras nefropatibenägenhet. Kombinationen enalapril + tiazid eller enalapril + amlodipin är goda val då mer än en blodtryckssänkare behövs, vilket oftast är fallet. ACE-hämmare och ARB bedöms likvärdiga vid diabetesnefropati (makro- eller mikroalbuminuri). (Enalapril comp innehåller enalapril 20 mg och hydroklortiazid 12,5 mg). Torrhosta, som kräver preparatbyte hos 5-10 %, är en klasseffekt hos ACE-hämmare, som också kan ge hyperkalemi. Kalium och kreatinin bör kontrolleras efter cirka 2 veckor efter insättning av ACE-hämmare/ARB och efter doshöjning. Losartan (ARB) med eller utan tiazid är ett gott alternativ. Tiazider (Esidrex, Normorix mite, Salures) som vi nu ger dem i lågdos (Salures ej högre dos än 2,5 mg) har vid långtidsbehandling marginell metabol påverkan och är lämpliga även till typ 2-diabetiker. Det kan vara en fördel att börja med Esidrex eller Salures, om man senare tänker sig ett tillägg av enalapril, då annars risk för hyperkalemi uppkommer. Kombinationen Enalapril comp (lågdostiazid + ACE-hämmare) kan man börja med direkt hos tidigare obehandlad patient med tryck 160-170 systoliskt eller högre. Inled gärna med en halv tablett ett par veckor. Kalciumantagonister (Amlodipin) är ett gott andrahandsval och tilläggspreparat. Vanlig biverkan är bensvullnad, främst vid dygnsdos över 5 mg. Bra blodtryckssänkning i kombination med ACE-hämmare (Enalapril). Betablockerare (Metoprolol depottablett) kan också vara lämpliga till diabetiker vid samtidig kranskärlssjukdom. Furosemid (Lasix Retard) är ofta lämpligt som tilläggspreparat då diabetikers hypertoni inte sällan är volymberoende. Speciellt när tiaziders effekt är otillräcklig vid nedsatt njurfunktion (S-krea >150 el beräknat kreatininclearance <30 mL/min). Det finns ingen dokumentation på loopdiuretika vad gäller minskning av hårda end-points. 8 Angina pectoris och claudicatio intermittens Betablockerare (Metoprolol depottablett) speciellt lämpligt vid angina pectoris. ACE-hämmaren Ramipril i dosen 10 mg/dag ökade påtagligt och signifikant gångsträckan hos 212 patienter med claudicatio efter 24 veckor jämfört med placebo (JAMA feb 2013). Hjärtsvikt ACE-hämmare (Enalapril), betablockerare (Metoprolol depottablett alt. Bisoprolol) och diuretika lämpliga vid samtidig hjärtsvikt. Vänsterkammarhypertrofi Samtliga de fem vanligaste preparatgrupperna minskar vänsterkammarhypertrofi. Enligt en metaanalys från SBU, om måttligt förhöjt blodtryck är sannolikt betablockerare något sämre i detta avseende, de övriga likvärdiga. Hjärt- och Kärlsjukdomar 89 Astma Försiktighet med betablockerare. Bisoprolol, som är hjärtselektiv, tolereras ofta. Patienter med KOL tål ofta betablockerare. Speciell information om vissa preparatgrupper Kalciumantagonister (Amlodipin) Amlodipin är betydligt bättre dokumenterat i stora studier än felodipin. Det finns delbara Amlodipin-tabletter, i motsats till Felodipin. Amlodipin finns även i snabblöslig tablett som ger 24 timmars blodtryckssänkning. Betablockerare (Metoprolol depottablett) Biverkningar: framför allt bradykardi, bronkkonstriktion, mardrömmar samt kalla händer och fötter. Claudicatio ej kontraindikation, men kan vara olämpligt vid kraftigare subjektiva besvär av kalla fötter. Depression och impotens förekommer i sällsynta fall. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, ARB Jämfört med äldre medel visar dokumentationen gällande minskningen av mortalitet och allvarliga kardiovaskulära komplikationer avseende ARB jämfört med ACE inga fördelar. ARB har därför främst en plats som alternativ till ACE-hämmare vid intolerans och samtidig speciell indikation (hjärtsvikt, diabetesnefropati och sannolikt även icke-diabetisk nefropati). Någon större välgjord dubbelblind studie som jämför biverkningar och livskvalitet med äldre preparat har vi inte funnit. I jämförande, randomiserade, dubbelblinda studier mellan ARB och ACE-hämmare ses 6-7 % mer besvärande hosta i ACE-hämmargruppen. I stort samtliga ARB finns som generika, men alla utom losartan (Lozartan) har fortfarande begränsad förmån som kräver att ACE-hämmare testats först. Om ARB väljs vid hypertoni, t.ex. på grund av ACE-hämmarintolerans, blir därför losartan ett kostnadseffektivt val. 8 Äldre Vid nedsatt njurfunktion (vanligare hos äldre) och uttorkning, t.ex. på grund av diarré, infektioner med feber eller dåligt vätskeintag, så är det viktigt att tillfälligt göra uppehåll i behandling med ACE-hämmare och ARB. Livskvalitet vid hypertonibehandling Blodtryckssänkande medel tolereras i allmänhet väl. I den dubbelblinda ALLHAT-studien stod 70-80 % av de behandlade kvar på sin ursprungliga basterapi efter fem år, flest i grupperna som randomiserats till tiazid eller kalciumantagonist som basterapi. Det finns inget vetenskapligt stöd för att någon speciell preparatgrupp skulle ha någon påtaglig fördel ur livskvalitetssynpunkt. Det finns några välgjorda, kontrollerade, randomiserade, dubbelblinda biverkningsstudier, med minst de fyra vanligaste preparatgrupperna representerade plus placebogrupp. Dessa har visat bättre livskvalitet för deltagare i aktiva behandlingsgrupper än för dem i placebogruppen, men inga fördelar sammantaget för modernare medel jämfört med tiazider eller selektiva betablockerare, snarare motsatsen. Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 90 Hjärt- och Kärlsjukdomar Kapitel 8 Lipidbehandling Indikationen för lipidsänkande behandling med läkemedel måste bedömas med utgångspunkt från total riskvärdering avseende hjärt-kärlsjukdom utifrån kön, ålder, rökning, blodtrycksnivå, kolesterolvärden, diabetes, bukfetma, hereditet, och alkoholkonsumtion. Avgörande för önskade lipidnivåer är också om det rör sig om primär- eller sekundärprevention. Vid det senare är gränserna mer skärpta. Se separata kapitel avseende Primärprevention och riskvärdering, samt Sekundärprevention vid olika kärlrelaterade tillstånd. Detta sammantaget gör att den totala hjärt-kärlrisken, där kolesterolvärdet ingår som en komponent i bedömningen, betyder mer för indikationen för eventuell läkemedelsintervention än enbart kolesterolnivån. Eftersom risken alltid är mycket hög efter genomgången hjärtinfarkt eller stroke, ska sådana patienter som regel statinbehandlas oavsett kolesterolvärde. Vid primärprevention däremot endast om den totala risken beräknas till SCORE >510 % även om kolesterolvärdet är relativt högt (totalkolesterol 6,5-8,0 mmol/l). Om totalkolesterol är över 8,0 eller LDL över 6 mmol/l bör läkemedel i allmänhet användas vid primärprevention även om SCORE inte är över 5 %. Totalkolesterol och LDL har tyngst vikt avseende screening av risk för kardiovaskulär sjukdom. Vid sekundärprevention har LDL-nivån störst betydelse baserat på den vetenskapliga dokumentationen. Lika viktig som den absoluta LDL-nivån är också den relativa sänkning som uppnås med behandlingen. Målet är minst 50 %. Uppdaterade guidelines avseende behandling av dyslipidemi gjordes senast av European Society of Cardiology (ESC) 2011. Se också nyligen Läkemedelsverkets publikation okt. 2014 avseende förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Referenser i slutet av kapitlet. Önskvärda nivåer Kolesterol (mmol/l) <5,0 LDL (mmol/l) <3,0 HDL (mmol/l) >1,0 (♂), >1,3 (♀) mycket hög risk <1,8, hög risk <2,5 Triglycerider (mmol/l) <1,5 8 Mycket hög risk = etablerad kranskärlssjukdom, annan arterosklerotisk kärlsjukdom, diabetes mellitus ≥20% risk enligt NDR (Nationella diabetesregistret), kronisk njursjukdom med GFR <30mL/min, SCORE ≥10% Dessa värden ska uppfattas som just “önskvärda”, inte som att dessa nivåer bör eftersträvas hos alla enskilda personer. Värdena måste relateras till patientens totala risk, som utgör grunden för diskussion med patienten om eventuell läkemedelsbehandling. Utredning av lipidstörning Lipidstatus skall undersökas hos alla patienter med misstänkt eller manifest kranskärlssjukdom, annan aterosklerotisk sjukdom (TIA/stroke, claudicatio intermittens, carotisstenos) liksom hos de med ökad risk för detta (hypertoni, diabetes, övervikt, långvarig stress). En särskild grupp är familjär/hereditär ansamling av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom sjukdom hos föräldrar, syskon och/eller barn som debuterar tidigt, före 65 års ålder (kvinnlig släkting) respektive 55 års ålder (manlig släkting). Förekomst hos föräldrar och/eller syskon av uttalad hyperkolesterolemi >8,0 mmol/l. Hjärt- och Kärlsjukdomar 91 Vilka lipidanalyser är motiverade, när och hur? LDL- och HDL-kolesterol, triglycerider. Bedömning av lipidstatus bör om möjligt baseras på minst två prov, tagna med minst 2 veckors intervall. Fasta över natt (14 timmar) krävs för tillförlitlig analys av triglycerider (riskmarkör för kardiovaskulär sjukdom) Vid höga kolesterolvärden bör följande analyseras: kreatinin, ALAT, ALP/GT, bilirubin, fPglukos, TSH, u-albumin. Detta för att utesluta sekundär hyperlipidemi som vid t.ex. nefrotiskt syndrom, diabetes, fettlever, hypothyreos och gallvägsstas. Uppföljning av lipid- och leverstatus bör ske 2-3 månader efter påbörjad behandling och därefter efter individuell bedömning, men åtminstone en gång/år. Lipidbehandling Ett flertal epidemiologiska och interventionsstudier har övertygande visat ett starkt samband mellan sänkta kolesterol- och LDL-värden och minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, inklusive död. Detsamma gäller triglycerider även om rena interventionsstudier saknas. Höga HDL-värden har visat en protektiv effekt. Såväl icke-farmakologiska åtgärder som läkemedel behövs oftast för att kunna nå önskad målnivå. Enbart konsekvent kostomläggning kan sänka såväl LDL-värdet som triglyceridnivån upptill 30 %. Huvuddelen av lipidmedicinerna verkar genom sänkta LDL-värden. Vissa sänker även triglycerider respektive höjer HDL-värdet. Studier som baseras enbart på nivåer av olika lipidparametrar liksom andra s.k. surrogatvariabler (t.ex. carotisintima och intrakoronara ultraljudsundersökningar) måste tolkas med försiktighet. Gynnsamma sådana resultat måste konfirmeras med ”hårda endpoints” i studier av kliniska händelser. Till synes gynnsamma surrogatfynd kan i värsta fall balanseras av andra ogynnsamma effekter av läkemedlet, och i värsta fall visa negativa effekter. 8 Som vid all farmakologisk behandling måste nyttan vägas mot eventuella risker för biverkningar. Även hälsoekonomiska aspekter är viktiga avseende antalet individer som behöver behandlas för att vinna en hjärt-kärlhändelse (t.ex. hjärtinfarkt och TIA). Denna frågeställning är extra viktig avseende primärprevention av hjärt-kärlsjukdom. En Cochrane-analys (Cochrane Database Syst Rev. 2013;1) pekar sammantaget på att primär prevention med statiner är kostnadseffektiv och skulle kunna användas mot en bredare patientgrupp oavsett riskfaktorer! Sannolikt kommer detta att bli ett fortsatt diskussionsämne inom professionen. Notabelt är att med få undantag är resultaten från lipidstudier baserade på måldos och inte målvärden. Europeiska(ESC/EAS) guidelines 2011 fokuserar trots detta målvärden medan nyligen Amerikanska(ACC/AHA) guidelines 2014 däremot starkt fokuserar måldoser och tonar ner provtagning. Läkemedelsverket behandlingsrekommendationer Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel som publicerades oktober 2014 är en kompromiss mellan båda dessa synsätt. Icke-farmakologisk behandling Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. 92 Hjärt- och Kärlsjukdomar Läkemedelsbehandling vid lipidstörning Statiner Statiner sänker framför allt LDL-kolesterol (med upp till 50 %), men har mindre uttalad effekt på triglycerider (upp till 20 %). Ju högre triglyceridnivå, desto sämre effekt på LDLkolesterol. Även av detta skäl är det viktigt att samtidigt med farmakoterapi påverka triglyceridkoncentrationen med livsstilsomläggning. Statiner hämmar nyckelenzymet i kolesterolsyntesen i levern och har sin största användning vid hög hjärt-kärlrisk. Antiinflammatorisk påverkan utgör troligen en del av den kärlskyddande effekten. Biverkningsfrekvensen är låg. Transaminaser bör mätas före och tre månader efter insatt behandling samt vid dosändring. En ökning upp till 3 ggr normalvärdet kan accepteras. Vid muskelsymtom mät CK. Allvarlig myopati är dock en mycket ovanlig biverkan. Risken ökar i relation till dosen. Man har beskrivit myopati utan CK-stegring. Vid misstänkta muskelsymtom kan man göra tillfälligt uppehåll under 2-3 veckor med statinbehandlingen för bedömning av eventuellt samband. Vid påtaglig muskelsvaghet och normal CK-nivå – överväg muskelbiopsi. Observera betydande möjlighet för läkemedelsinteraktion speciellt avseende förstärkt statineffekt där statindosen måste omvärderas, t.ex. vid behandling med verapamil, amiodarone, gemfibrozil och ciklosporin. Kontraindikation för statinbehandling föreligger vid samtidig behandling med erytromycin och vissa HIV-mediciner. Simvastatin och atorvastatin är förstahandsval, p.g.a. god dokumentation och kostnadseffektivitet. Normalt dosintervall för simvastatin är 20-40 mg och motsvarande för atorvastatin är 10-20 mg. En simvastatindos på 40 mg, vilket motsvarar ca 10 mg atorvastatin, sänker LDL-värdet med 37 %. Observera att en fördubbling av statindosen endast ger en blygsam ytterligare effekt avseende LDL-sänkning (som regel bara omkring 6-7 %!). Ett flertal sekundärpreventiva studier har visat att behandling med statiner ger minskad risk för hjärtinfarkt, större vaskulär händelse och död. I primärprevention för patienter med hög kardiovaskulär risk och LDL-kolesterol <4,9 mmol/L kan en standardiserad dosering av statin i ordinär dos rekommenderas. För patienter med mycket hög risk och för patienter med LDL-kolesterol >4,9 mmol/L bör behandlingen vara mer aktiv och individualiseras. För patienter med mycket hög risk är det motiverat att eftersträva en mer intensiv statinbehandling, som atorvastatin 40-80 mg. Risken för biverkningar i relation till förväntad behandlingsvinst skall dock tas i beaktande! Primärprevention med statiner hos patienter utan känd hjärt-kärlsjukdom ex diabetiker, har visat ge en riskreduktion för allvarlig kardiell eller cerebral händelse. 8 Pravastatin har positivt påverkat både antalet hjärt-kärlhändelser och totalmortalitet. Normaldos pravastatin 20-40 mg. Rosuvastatin (Crestor) saknar positiva sekundärpreventiva studier. En primärpreventiv studie (JUPITER, 2008) minskade förekomst av hjärt-kärlhändelser (absolut riskminskning cirka 1 %) liksom mortaliteten. Kostnaden för detta är dock hög eller mycket hög i förhållande till nyttan och kan inte motiveras för en sådan användning. SATURN-studien (2011) visade likvärdig effekt mellan högdos 80 mg atorvastatin och 40 mg rosuvastatin avseende signifikant regress av arterosklerosvolym mätt med intracoronart ultraljud även om rosuvastatin sänkte LDL och höjde HDL mera. Rosuvastatin bedöms som andrahandsalternativ (jämfört med atorvastatin). Normaldos rosuvastatin 10-20 mg. Kan vid uppföljning omprövas till Atorvastatin! Vid biverkningar som misstänks bero på simvastatin, är dessa ibland klassberoende, men Hjärt- och Kärlsjukdomar 93 det är ändå motiverat att pröva annan statin. I första hand föreslås pravastatin, som är vattenlöslig (liksom rosuvastatin). En lägre dos av atorvastatin eller rosuvastatin kan prövas i andra hand. Fibrater Verkningsmekanismen är ofullständigt känd, bl.a. perifer aktivering av lipoproteinlipas vilket leder till ökad katabolism av VLDL-triglycerider. Bäst dokumenterat hos patienter med känd kranskärlsjukdom i kombination med låga HDL (<1 mmol/l) och kolesterol (<5 mmol/l). Kolesterolvärdet sänks upptill 10 %, triglyceriderna upptill 50 % och HDL ökas upptill 20 %. Mag- och tarmbiverkningar är vanligt förekommande, ökad risk för gallsten. En viktig interaktion är att fibrater kan förstärka effekten av antikoagulantia av kumarintyp (warfarin). Viss preventiv effekt finns visad avseende diabetiker och kranskärlssjukdom. Inga gynnsamma mortalitetsstudier finns. Fibrater bör användas med stor urskiljning. Gemfibrozil har bäst dokumentation normaldos 600 mg x 2. Bezafibrat nomaldos 400 mg x 1. Ezetimib (Ezetrol) Substansen hämmar selektivt ett transportprotein i tarmväggen och minskar därigenom upptaget av kolesterol. Sänker total-kolesterol och LDL-nivån. Indikationen är tillägg till statinbehandling där en ytterligare LDL-sänkning på 20 % kan förväntas. Effekten som enda kolesterolsänkande läkemedel är högst måttlig (19 %). En efterlängtad presentation av IMPROVE-IT-studien gjordes i november vid AHA. Studien jämförde simvastatin mot simvastatin+ezetimib hos patienter med akut coronart syndrom. Efter genomsnitt 6 års terapi visades en måttlig absolut riskreduktion på 2 % (p<0.02) i en kombinerad primär end-point (kardivaskulär död, koronara händelser, stroke). Kostnaden för en vunnen händelse är mycket hög, ca 1,4 miljoner kr. 8 Ezetimib rekommenderas därför inte utom möjligen till selekterade patienter med familjär hyperkolesterolemi samt patienter med mycket hög kardiovaskulär risk där atorvastatin eller rosuvastatin inte givit tillräcklig effekt. Normaldos ezetimib 10 mg x 1. Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling bör användas med stor försiktighet och är en uppgift för specialintresserad läkare. Framtidens lipidbehandling? Under senaste åren har en mycket snabbt forskning/utveckling skett av s.k. PCSK9hämmare. En monoklonal antikropp (måste ges via injektion) som kraftigt sänker LDL-nvån via blockering av ett specifikt PCSK9-protein som verkar via LDL-receptorer i levern. Flera stora fas III-studier är nu under uppstart. Annan behandling Extra tillägg av Antioxidanter som vitamin B6/12 och folsyra har inte visat några gynnsamma effekter, avseende hjärt-kärlsjukdom, vare sig i primär- eller sekundärpreventiva studier. Inte heller fiskoljor innehållande omega-3-fettsyror har kunnat påvisa någon sä- 94 Hjärt- och Kärlsjukdomar ker sekundärpreventiv effekt som kosttillskott. Underlaget är dock otillräckligt i nuläget varför man därför inte helt kan utesluta gynnsam effekt. Det finns anledning att uppmuntra till större intag av mat som naturligt innehåller höga halter omega-3, som fet fisk, än omega-3 som kostillskott. Se för övrigt kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Referenser som rekommenderas ESC/EAS (European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society) Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32, 1769-1818. ESC Guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012, Eur Heart J 2012;33, 1635-1701. ACC/AHA. Stone NJ, Robinson J Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129 (suppl. 2):S1-45. Läkemedelsboken 2014, Blodfettsrubbningar, s 353-359. Läkemedelsverket, Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation, okt 2014.; www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_forebygga_aterosklerotisk_hjartkarlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf Socialstyrelsen, Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2008, Kranskärls-sjukdom/primär och sekundär prevention.; www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket (TLV), Genomgång av läkemedel vid blodfettrubbningar, febr. 2009.; www.tlv.se/blodfett 8 Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. Hjärt- och Kärlsjukdomar 95 Kapitel 8 Kranskärlssjukdom Angina pectoris kan definieras som en bröstsmärta orsakad av en relativ brist i myokardiets blodförsörjning i förhållande till dess behov. Mestadels är myokardischemin utlöst av en koronar stenos men kan i sällsynta fall förekomma vid andra tillstånd, t.ex. påtaglig hjärtmuskelhypertrofi sekundärt till en tät aortastenos. Angina pectoris kan även ha extrakardiella orsaker, t.ex. anemi, hypertyreos. Indelning Man kan indela angina pectoris beroende på symtom, svårighetsgrad eller risk för utvecklande av akut hjärtinfarkt. Här följer exempel på vanligen använda indelningar. Svårighetsgrad enligt Canadian Cardiovascular Society Angina Classification CCS I: Symtom endast vid extrem fysisk ansträngning. Ingen funktionsinskränkning. CCS II: Symtom vid uttalad ansträngning (Snabb, längre promenad. Trappgång. Gång i uppförslut eller i kallt, blåsigt väder. Emotionell stress). Måttlig funktionsinskränkning. CCS III: Symtom vid lindrig ansträngning (Kort promenad, kort trappgång). Markant funktionsinskränkning. CCS IV: Symtom i vila eller vid mycket lindrig ansträngning. Uttalad funktionsinskränkning. Infarktrisk Stabil angina pectoris - låg risk. Instabil angina pectoris - hög risk. Beror mestadels på ruptur av koronart plaque, varvid hög risk för koronar trombos föreligger – inläggningsfall! 8 Definition av instabil angina: Nydebuterad svår angina (CCS III-IV). Ändrad karaktär eller intensifiering av tidigare stabil angina. Tillkomst av viloangina. Akut koronart syndrom En vanlig indelning är att man skiljer mellan stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom (ACS). ACS innefattar ST-höjningsinfarkt (STEMI), icke ST-höjningsinfarkt och instabil angina. Utredning av stabil angina pectoris 1. Anamnes 2. Utredning av riskfaktorer: Hypertoni, hyperlipidemi, rökning, diabetes, stress samt hereditet. 3. Status: Blåsljud? Torakal palpationsömhet? Tecken till anemi eller hypertyreos? Tecken till inkompensation? Lungsjukdom? Hypertoni? Perifera pulsar. 4. EKG: ST-förändringar vid smärta? Misstanke om genomgången infarkt? Vänsterkammarhypertrofi? Vänster-grenblock? 96 Hjärt- och Kärlsjukdomar 5. Ultraljud hjärta (UCG) ingår vid den basala utredningen av misstänkt stabil angina pectoris. Undersökningen kan upptäcka eventuella alternativa diagnoser så som aortastenos eller hypertrof kardiomyopati. Regional hypokines/akinesi i vänster kammare stärker misstanke om kranskärlssjuka. Den globala vänsterkammarfunktionen bedöms som del i riskbedömningen. UCG kan utelämnas hos mycket unga individer med låg sannolikhet av kardiell orsak till smärta, alternativ hos allvarligt multisjuka där utfallet av undersökningen inte förväntas kunna påverka fortsatt handläggning av patienten. 6. Arbetsprov: Koronarinsufficiens bör objektiviseras för att säkerställa diagnosen. Arbetsprov kan ge en uppfattning om utbredning och svårighetsgrad av myokardischemi. Provet kan även vara värdefullt vid tveksam anginaanamnes och anginadiagnos eller vid misstanke om tyst ischemi (föreligger inte sällan hos diabetiker). Arbetsprovet har emellertid relativt låg sensitivitet, cirka 45-50% % samt en specificitet på ca 85-90% (ESC guidelines 2013). Såväl falskt positiva som falskt negativa resultat kan förekomma och är något vanligare hos kvinnor. 7. Myokardscintigrafi har en högre sensitivitet jämfört med arbetsprov och kan därmed vara ett förstahandsval hos en del patienter, framförallt dem med en högre skattad sannolikhet för kranskärlssjukdom. Remissbedömande kardiolog tar beslut vilken metod som är lämpligast för den enskilde patienten. För att på bästa möjliga sätt kunna bedöma detta är det viktigt att remissen innehåller alla relevanta uppgifter såsom noggrann symtombeskrivning, övrig anamnes, ärftlighet, tobakvanor samt kliniskt fynd. Vidare utredning med koronarangiografi bedöms av hjärtspecialist. Patienter som bör remitteras till hjärtspecialist STEMI (ST-höjningsinfarkt) skall ”laddas” med T Trombyl 300 mg samt T Brilique 180 mg, så snabbt som möjligt. om inga absoluta kontraindikationer föreligger, samt sändas akut med ambulans till PCI enhet efter telefonkontakt med medicinjour. Se även separat vårdriktlinje: Antikoagulationsbehandling vid ST-höjningsinfarkt STEMI. Instabil angina - akut inläggning. Otillfredsställande svar på medicinsk behandling (≥2 symtomlindrande läkemedel). 8 Unga patienter med misstanke på ischemisk hjärtsjukdom. Vid arbetsprov tecken på betydande ischemi (se även ”Arbetsprov” ovan). Hjärtsvikt av oklar genes. Läkemedel Förstahandsval vid Angina pectoris: ASA i kombination med statin, selektiv betablockerare och snabbverkande nitroglycerin v.b. samt eventuellt långverkande nitrat. ASA-preparat ASA i lågdos (75 mg) reducerar risk för hjärtinfarkt vid angina pectoris genom dess trombocytaggregationshämmande verkan och har en dokumenterad primär- och sekundärprofylaktisk effekt. Behandlingen bör vara livslång. Kontraindikationer: aktivt ulcus och trombocytopeni. Vid dyspeptiska besvär kan ASA behållas men med tillägg av PPI. Klopidogrel kan ersätta ASA vid specifik överkänslighetsreaktion. Terapival: Trombyl Hjärt- och Kärlsjukdomar 97 Statiner - Lipidsänkare Det vetenskapliga underlaget är gott för att behandla patienter med manifest kranskärlssjukdom även vid normala eller låga kolesterolnivåer. Terapival: Simvastatin är förstahandspreparat, normaldos 40 mg x 1. Om otillräcklig effekt byt till atorvastatin, 40 mg x 1. Selektiv betablockerare Flera angreppspunkter bidrar till att dämpa kärlkrampsbesvär: blodtrycks- och frekvenssänkning, negativ inotrop effekt och minskad afterload. Förstahandsval vid effortangina. Terapival: I första hand rekommenderas Metoprolol, titrera upp till högsta tolererade dos, max 200 mg, en gång dagligen. Andrahandsval: Bisoprolol max 10 mg, en gång dagligen. Kontraindikationer: AV-block II och III. Relativa kontraindikationer: astma, claudicatio här kan istället verapamil vara att föredra. Långverkande nitrat, isosorbidmononitrat i depottablett Verkar framförallt genom minskad preload, men även i viss mån genom sänkt kärltonus och därmed dilatation av koronarkärlen. Terapival: isosorbidmononitrat i depottablett 60 (-120) mg. Oftast morgon, men om patienten övervägande har nattliga besvär kan man dosera eftermiddag eller kväll. För att undvika toleransutveckling bör det föreligga ett fritt intervall under halva dygnet. Vanligaste biverkan är huvudvärk, varför man ofta startar med låg dosering (en halv tablett á 60 mg). Kalciumantagonister Här inkluderas verapamil och dihydropyridiner, vilka dock skiljer sig betydligt i effekt. 8 Terapival: verapamil (Isoptin Retard) 120-240 mg x 1-2 har en hämmande effekt på myokardkontraktilitet och AV-överledning samt även en viss kärlrelaxerande effekt. Följaktligen är AV-block II-III, samt manifest hjärtsvikt kontraindikationer. Verapamil användes övervägande som alternativ till betablockerare (vid kontraindikation mot betablockerare eller vid övervägande spasmangina). Amlodipin 5-10 mg dagligen har en selektiv kärlvidgande effekt på grund av minskad kärltonus. Kan även ges vid hjärtsvikt som tilläggsbehandling när betablockerare och långverkande nitrat inte ger önskvärd lindring av kärlkrampsbesvären. Anfallskupering och situationsprofylax, glycerylnitrat Glytrin spray 0,4-0,8 mg, Nitrolingual spray 0,4-0,8 mg eller Nitroglycerin Recip 0,250,5 mg sublingualt vid behov. Effekt inom någon minut, duration omkring 20 minuter. Rekommendera gärna provdos hemma i lugnt skede. Suscard buckaltablett 2,5 mg i förebyggande syfte eller som akut behandling. I förebyggande syfte tas 1 tablett före ansträngning. Effekt inom någon minut, avtar inom ca 15-20 min efter att ha tagits ut. Om tabletten hålls kvar under läppen kan effekten vara upp till 4-5 timmar. Övrigt Behandling av eventuell hjärtsvikt (ACE-hämmare, diuretika), förmaksflimmer m.m. kan behöva ingå i kärlkrampsbehandlingen. 98 Hjärt- och Kärlsjukdomar Bypass-kirurgi Bypass-kirurgi vid stabil angina är mestadels indicerad vid huvudstamsstenoser och grav trekärlssjuka. PCI (percutaneous coronary intervention) PCI vid stabil angina förbättrar överlevnadsprognosen framförallt vid proximal LAD-stenos (främre nedåtstigande kranskärlet, som huvudsakligen försörjer vänster kammare). I flertalet övriga fall är indikationen för PCI förbättring av symtom och livskvalitet. (OBS: se även instabil angina). PCI vid akut koronart syndrom har emellertid dokumenterad effekt även på överlevnad. Behandling av instabil angina Instabil angina innebär ökad risk för hjärtinfarkt och är klar indikation för akut inläggning. Patienter med instabil koronarsjukdom skall snarast behandlas med ASA i kombination med Ticagrelor med sikte på snar invasiv behandling. Val av fortsatt ett-års behandling med ADP-blockare (Klopidogrel, Ticagrelor och i vissa fall Prasugrel) i kombination med ASA är beroende av vilken behandlingsstrategi man beslutat under den akuta fasen. Medicineringen styrs av vilken behandling patienten erhållit under vårdtiden och skall framgå i epikrisen. Preparaten skiljer sig åt avseende effekt och förändring av medicinering får inte ske utan kontakt med kardiolog. Glöm ej råd om livsstilsförändring! Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Invasiv utredning och behandling av instabil angina pectoris Utredning och behandling av patient med instabil angina skall utföras akut av hjärtspecialist och innefattar ofta invasiv utredning med koronarangiografi och behandling med PCI eller bypass-kirurgi. 8 Sekundärprevention efter hjärtinfarkt Livstilsförändringar 1. Rökstopp. 2. Kost. Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Betona även patientens eget ansvar för behandlingen. 3. Fysisk aktivitet. Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. 4. Övervikt/fetma, särskilt bukfetma. Se kapitel 15, Obesitas och kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Co-morbiditet 1. Diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans. Se kapitel 4, Diabetes. Diabetessjukdom (med stor sannolikhet även nedsatt glukostolerans) utgör en oberoende riskfaktor, särskilt hos kvinnor. Ett HbA1c på <6.0 % bör eftersträvas enligt europeiska riktlinjer. Resultaten från United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Det är viktigare att behandla blodtryck och lipider hos typ 2-diabetes än att eftersträva normoglykemi. 2. Hypertoni. Se Kapitel 8, Hypertoni. Hjärt- och Kärlsjukdomar 99 3. Depression. Social isolering och depression har visats vara oberoende riskfaktorer för mortalitet och återinsjuknande i icke-fatal kranskärlsjukdom efter hjärtinfarkt. Olika former av terapi (stresshantering, avslappningsövningar m.m.) har troligen viss riskminskande effekt (evidensgrad 3). Läkemedel för sekundärprevention 1. Acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg dagligen. Ger en absolut riskreduktion på 2-4 % för icke fatal reinfarkt, slaganfall eller död i kärlsjukdom, evidensgrad 1. Livslång behandling rekommenderas utan åldersgräns. Vid specifik intolerans mot ASA, kan klopidogrel övervägas. Vid dyspeptiska besvär rekommenderas i första hand tillägg med PPI till ASA. 2. Ticagrelor (Brilique), Prasugrel (Efient) eller Klopidogrel (Plavix) är indicerat som tillägg till ASA, i samband med akuta koronara syndrom (ACS) samt efter kateterburna interventioner (PCI) oavsett om patienten varit instabil eller ej. Val av preparat beslutas i samband med den akuta vården och är beroende av behandlingsstrategi (PCI med stent, läkemedelsstent, behandlat kärlområde m.m.) och får ej bytas ut under eftervården eftersom de skiljer sig åt i bl.a. effektivitet, se ovan! Behandlingstiden blir alltid individuellt anpassad med hänsyn till indikation, risk för blödningsbiverkan, andra nödvändiga sjukvårdande åtgärder m.m. Oftast rör det sig om 3-12 månader. Planerad behandlingstid skall finnas dokumenterad i journalens epikris. 3. Lipidsänkare. Basbehandling är simvastatin, måldos 40 mg, oavsett kolesterolvärdet. Atorvastatin kan användas som alternativ. OBS: vid akuta koronara syndrom används en hög dos Atorvastatin 80mg. Dosen får omvärderas vid senare uppföljning. 4. Betareceptorblockerare. Metoprolol som depottablett har dokumenterad sekundärprofylaktisk effekt efter hjärtinfarkt. Vid biverkan får medicineringen omprövas. 8 5. ACE-hämmare Enalapril, Kaptopril eller Ramipril, rekommenderas till postinfarktpatienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion och/eller diabetes och/eller hypertoni, oavsett om patienten har symtom på hjärtsvikt eller ej (evidensgrad 1). I första hand ges enalapril (måldos 20 mg/dag). Prognosen för överlevnad förbättras i studier med cirka 25 % relativt i en randomiserad studie (NNT = 17, två års observationstid). Vid intolerans mot ACE-hämmare kan AII-receptor-antagonisten kandesartan med måldos 32 mg/dag användas, alternativt losartan måldos 50 mg x 1 (evidensgrad 3). Äldre Äldre patienter är ofta mer känsliga för läkemedel som används vid kranskärlssjukdom. Vid behandling bör risken för blodtrycksfall beaktas. Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 100 Hjärt- och Kärlsjukdomar Kapitel 8 Hjärtsvikt Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. Målet med behandlingen är att förbättra livskvaliteten genom att minska symtom och funktionsnedsättning samt att uppnå ökad livslängd. Ett tidigt, optimalt omhändertagande kan också minska behovet av sjukhusvård. En mycket grundlig uppdatering avseende både diagnostik och behandling av akut och kronisk hjärtsvikt genomfördes under 2012 av European Society of Cardiology (www.escardio.org, se även ESC pocket guidelines). Relevant information finns också i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid kronisk hjärtsvikt uppdaterad 2006 (www.lakemedelsverket.se). Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård finns på deras hemsida www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard. Etiologi De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni som tillsammans orsakar 75 % av alla fall av hjärtsvikt. Andra orsaker till hjärtsvikt är hjärtmuskelsjukdomar, klaffvitier, thyroidearubbningar, diabetes, myokardit, pulmonell hypertension, inlagringssjukdomar. Etiologisk diagnos skall eftersträvas och diagnoserna I50.0 och I50.9 bör därför undvikas som ensamma diagnoser. Symtom och kliniska fynd Symtom vid hjärtsvikt är andfåddhet, trötthet, nattlig dyspné/hosta, nykturi, nedstämdhet, aptitlöshet/illamående, smärtor inklusive buksmärtor, psykiska symtom. Även arytmirelaterade symtom som extrasystolier, palpitationer, syncope och plötslig död kan vara orsakade av hjärtsvikt. Kliniska fynd som lungrassel, perifera ödem, tachycardi, halsvenstas, hepatomegali, tachypné, perifer cyanos/kyla, pleuravätska, ascites är vanliga vid hjärtsvikt. 8 Funktionsbedömning Baserat på symtomatologin indelas hjärtsvikt i fyra svårighetsgrader. Den funktionsgradering avseende symtom som används är den enligt New York Heart Association (NYHA). NYHA-klassen anges i journal. NYHA I inga symtom. NYHA II symtom först vid mer än måttlig ansträngning. NYHA III symtom vid lätt till måttlig ansträngning (gång i lätt backe, på/avklädning). NYHA IV symtom i vila (ofta sängbunden). Hjärt- och Kärlsjukdomar 101 Diagnostik Enligt riktlinjer från European Society of Cardiology definieras hjärtsvikt enligt följande: Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete (obligatoriskt). Objektiva tecken på nedsatt systolisk eller diastolisk hjärtfunktion i vila (obligatoriskt). För detta används företrädesvis hjärtultraljud. Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsvikt, vid oklar diagnos. EKG. Kan inte användas för att ställa diagnosen hjärtsvikt, men det är ovanligt att EKG är normalt vid hjärtsvikt. Hypertrofi, patologiska Q-vågor och förekomst av intraventrikulärt retledningshinder, speciellt vänstergrenblock stödjer hjärtsviktsdiagnosen. Arytmier som förmaksflimmer, kammararytmier liksom olika grader av AV-blockering förekommer i högre omfattning än hos icke hjärtsviktande. NT-proBNP är en peptidmarkör som bildas främst i kammarmuskulaturen vid ökad tension till följd av förhöjda fyllnadstryck i framför allt vänster kammare. Värdet är såväl ålders(stiger med ökande ålder) som könsberoende (högre värden hos kvinnor). Ett lågt NTproBNP värde <300 ng/L talar starkt emot hjärtsvikt. Måttligt förhöjda värden, (400-2000 ng/L) kan orsakas av såväl hjärtsvikt som ett flertal andra tillstånd som njurinsufficiens, klaffel, hypertoni, förmaksflimmer, lungemboli, pulmonell hypertension, tachyarytmier, annan hjärtsjukdom och thyreotoxikos. Kraftig fetma kan motsatt ge falskt för låga värden. Stark misstanke om hjärtsvikt föreligger hos patienter; <50 år och NT-proBNP >450, 50-75 år och NT-proBNP >900 samt vid patienter >75 år och NT-proBNP >1800. Det största diagnostiska värdet med NT-proBNP är således att utesluta hjärtsvikt som orsak till patientens symtom och därefter inrikta sig på att eftersöka annan orsak till symtomen. 8 Försök har gjorts att använda NT-proBNP som ett redskap att följa behandlingen av sviktpatienter, men korrelationen mellan värden och klinik är hittills dålig. Det föreligger ett samband mellan långtidsprognos och nivå på BNP-värdet med sämre överlevnad vid höga värden. Röntgen av hjärta och lungor har låg sensitivitet och specificitet för diagnostik av hjärtsvikt, men kan ofta ge värdefull information så länge man är medveten om metodens begränsningar. Ekokardiografi (UCG) är den viktigaste diagnostiska undersökningsmetoden vid hjärtsvikt. Alla patienter som behandlas för hjärtsvikt bör genomgå UCG för att säkerställa diagnos och för att utesluta andra behandlingsbara orsaker som exempelvis klaffvitier. Koronarangiografi. Vid misstanke om ischemisk hjärtsjukdom som genes bör man överväga kranskärlsröntgen. MR hjärta kan ge värdefull differentialdiagnostisk information vid hjärtsvikt. Initieras av specialist i internmedicin eller kardiologi. 102 Hjärt- och Kärlsjukdomar Systolisk och diastolisk hjärtsvikt Störningar i vänsterkammarfunktionen kan uppkomma i både fyllnads- och tömningsfasen (diastole respektive systole). Vid systolisk dysfunktion uppvisar hjärtat en nedsatt sammandragningsförmåga (kontraktilitet), vilket leder till sänkt hjärtminutvolym och nedsatt perifer genomblödning. I allmänhet dilateras dock hjärtat i ett försök att behålla slagvolymen. Graden av nedsättning i den systoliska funktionen kan kvantifieras bl.a. genom mätning av ejektionsfraktion (EF). Den systoliska vänsterkammarfunktionen graderas enligt följande: Normal EF >50 % Lätt nedsatt EF 40-49 % Måttligt nedsatt EF 30-39 % Uttalat nedsatt EF <30 % Hjärtsvikt utlöst av en isolerad störning i hjärtats fyllnadsfas, diastolisk dysfunktion, kan bero på minskad eftergivlighet orsakad av exempelvis en förtjockad kammarvägg till följd av remodellering eller en störning i den aktiva fyllnadsfasen, vanligen orsakad av myokardischemi. Behandling av diastolisk dysfunktion fokuserar på riskfaktorsanering. Ofta föreligger en kombination av systolisk och diastolisk vänsterkammardysfunktion. Oavsett om den bakomliggande orsaken är systolisk, diastolisk eller kombinerad dysfunktion, är den kliniska bilden likartad med förekomst av neurohormonell aktivering ledande till vätskeretention, nedsatt prestationsförmåga och dyspné. Terapi Levnadsvanor Reduktion av övervikt anses ha positiva effekter. Intaget av salt bör reduceras och överdrivet vätskeintag minskas. Vätskerestriktion kan bli aktuellt hos patienter med vätskeretention i NYHA III-IV. Rökning är olämpligt vid hjärtsvikt på grund av negativ påverkan på såväl hjärtarbete som eventuell bakomliggande kranskärlssjukdom. Erfarenheterna av fysisk träning hos patienter i NYHA II och III ökar, och effekterna är positiva vad gäller symtom, stresshormonnivåer, arbetskapacitet, muskelfunktion och livskvalitet. Det finns ett gott vetenskapligt stöd för att riskerna med fysisk träning vid hjärtsvikt är små. Alkohol kan ha negativ inverkan på hjärtsviktssjukdomen. Total avhållsamhet från alkohol gäller vid alkoholkardiomyopati. 8 Regelbunden (egen)kontroll av vikt kan vara av värde för att erhålla ett grovt mått på patientens vätskestatus. Farmakologisk terapi vid systolisk hjärtsvikt Om inte kontraindikationer föreligger skall patienter med systolisk hjärtsvikt grundbehandlas med ACE-hämmare och betablockad samt i flertalet fall aldosteronantagonist. 1) ACE-hämmare ACE-hämmare har övertygande dokumentation när det gäller att lindra symtom, förbättra överlevnaden samt minska behovet av sjukhusvård vid behandling av alla stadier av systolisk hjärtsvikt. Detsamma gäller postinfarktpatienter. Även asymtomatisk systolisk dysfunktion kan påverkas gynnsamt. Gynnsam effekt på diastolisk dysfunktion är svagare dokumenterad. Hjärt- och Kärlsjukdomar 103 ACE-hämmare är förstahandsbehandling i de flesta fall av hjärtsvikt. Denna bör i allmänhet föregå start av betablockerare. Det mesta talar dock för att också motsatsen fungerar bra. Man bör vara försiktig vid nedsatt njurfunktion, vid stenotiska klaffvitier och vid hypotension. ACE-hämmare är kontraindicerat vid känd obehandlad bilateral njurartärstenos och vid graviditet. Vid samtidig behandling med diuretika bör dosreducering av urindrivande medel övervägas före insättning av ACE-hämmare. Terapival: enalapril, ramipril Startdos för enalapril 2,5 mg x 1, upptitrering successivt under 3-4 veckor till 10 mg x 2 alternativt 20 mg x 1. Använd gärna titreringsförpackning! Måldos 20-(40) mg/dag. Startdos för ramipril 1,25 mg som ökas enligt ovan takt upptill 5 mg x 2. Viktigt att nå måldos hos alla - om möjligt! Kontroller: Elektrolyter och kreatinin efter 1-2 veckor och 1 vecka efter uppnådd måldos. Gärna också blodtryck liggande och stående. Effekten på njurarna är komplex, njursvikt har rapporterats. En lätt till måttlig ökning av kreatinin kan dock förväntas. Symtomgivande blodtrycksfall ses i sällsynta fall men blodtrycksfall, systoliskt ned till cirka 90 mmHg, kan accepteras om patienten mår bra och har god diures. 2) Angiotensin II receptorblockerare (ARB) ARB är ett alternativ till ACE-hämmare (vid t.ex. hosta) med likvärdig effekt jämfört med ACE-hämmare vid behandling av systolisk vänsterkammarsvikt. ARB kan även användas vid behandling av diastolisk dysfunktion. Samma försiktighet gäller som vid insättande av ACE-hämmare. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare skall ej tillämpas. Terapival: kandesartan Startdos 4 mg x 1 och upptitrering till måldos 32 mg x 1 med dubblerad dos i intervall om minst två veckor på samma sätt som ovan. Även här finns titreringsförpackning. 3) Betareceptorblockerare 8 Metoprolol, bisoprolol och karvedilol har alla, liksom ACE-hämmare, en avsevärd dokumentation för att lindra symtom, förbättra överlevnaden och minska behovet av sjukhusvård vid behandling av systolisk hjärtsvikt, framför allt i NYHA II-III, men även NYHA IV (specialistfall). Indikationer finns att karvedilol ger ett något bättre skydd vid svårare hjärtsvikt. Terapival: metoprolol depottablett, bisoprolol, karvedilol Behandlingen med metoprolol kan oftast starta med 25 mg x 1 (NYHA II) den första veckan. Därefter dubbleras dosen varannan vecka upp till högsta tolerabla dos eller måldosen 200 mg x 1. Vid svårare hjärtsvikt (NYHA III) i stabilt läge inleds behandlingen med 12,5 mg/dag under 2 veckor. Innan dosökning sker bör blodtryck och hjärtfrekvens kontrolleras. Karvedilol dosökas i 2-veckorsintervall från 3,125 mg x 2 (via 6,25 mg x 2 och 12,5 mg x 2) till måldos 25 mg x 2. Vid biverkningar som misstänks vara orsakade av metoprolol kan man pröva att byta till bisoprolol (måldos 10 mg x 1) som blockerar beta-1-receptorer mer selektivt än metoprolol och påverkar därmed beta-2-receptorer i luftvägarna i mindre grad vilket kan vara att föredra vid astma bronkiale. Patienter med KOL tål dock vanligtvis alla typer av betareceptorblockerare, men försiktighet vid insättning rekommenderas. Patienten bör vara i stabilt läge utan tecken till overt hjärtsvikt. Behandling kan i de flesta 104 Hjärt- och Kärlsjukdomar fall sättas in i primärvården. När det gäller instabila patienter, vid samtidig njurinsufficiens och vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) bör den inledande behandlingen med fördel ske på sjukhus eller via särskild hjärtsviktsmottagning. Hypotension och tillfällig försämring med symtom på hjärtsvikt kan ibland förekomma och brukar kunna åtgärdas genom dosreduktion av betareceptorblockeraren samt eventuellt tillfälligt ökad diuretikados. 4) Aldosteronantagonister För närvarande saknas jämförelse mellan spironolakton och eplerenon vilket gör att spironolakton fortfarande är förstahandsval vid behandling av hjärtsvikt NYHA II(III)-IV i tillägg till ACE-hämmare och betareceptorblockerare. De har visat sig förbättra överlevnaden och minska symtomen vid systolisk vänsterkammarsvikt med måttligt nedsatt vänsterkammarfunktion. Den gynnsamma effekten är troligen inte beroende av den diuretiska effekten utan av en hämning av aldosteronets skadliga effekter, t.ex. fibrosutveckling i myokardiet. Terapival: spironolakton Startdos 25 mg x 1 eller varannan dag med måldos 25-50 mg. Klinisk erfarenhet talar för att det ofta är av värde att börja med låg dos (12,5 mg) och därefter upptitrering. Risken för hyperkalemi eller njurfunktionsförsämring är betydande då aldosteronantagonist kombineras med ACE-hämmare och betareceptorblockerare, vilket gör att elektrolytstatus och kreatinin behöver kontrolleras 1-2 veckor efter nyinsättning eller dosökning. Eplerenon saknar biverkan gynekomasti hos män, vilket ibland ses vid behandling med spironolakton (cirka 10 % vid lågdosbehandling). Det saknas studier som stödjer att eplerenon skulle ha en högre kostnadseffektivitet än spironolakton. 5) Diuretika Loopdiuretika är viktig vid symtomatisk behandling vid hjärtsvikt. Det är dock osäkert om behandling med diuretika påverkar prognosen. Indikationen är tecken till vätskeretention i form av viktuppgång och ödem. Målsättningen bör vara att patienten själv kan öka eller minska dosen av loopdiuretika med ledning av symtom och kroppsvikt. Loopdiuretika används huvudsakligen i kombination med andra sviktläkemedel som ACE-hämmare och betablockerare. 8 Terapival: furosemid, eventuellt i depotform. Det är oftast tillräckligt med låga doser: 20-80 mg per dag, men betydligt högre doser kan krävas vid njurinsufficiens. OBS! diuretikaterapin skall fortlöpande omvärderas till lägsta effektiva dos och eventuellt seponeras helt om avsaknad av vätskeretention/viktuppgång. 6) Digitalis Ökar pumpkraften i hjärtat något, men har även gynnsam effekt på neurohormonell aktivering vid hjärtsvikt och takykardi. Digitalis är främst indicerat till patienter med förmaksflimmer och vid svår hjärtsvikt med symtom trots i övrigt optimal behandling. Effekten på överlevnad förefaller vara neutral, men det finns även data som antyder ökad mortalitet vid behandling av äldre kvinnor. Orsaken kan vara höga plasmakoncentrationer och en låg dos bör eftersträvas vid behandling av äldre och vid reducerad njurfunktion. Terapival: digoxin Indicerat framför allt vid hjärtsvikt i kombination med förmaksflimmer/förmaksfladder för reglering av kammarfrekvensen. Hjärt- och Kärlsjukdomar 105 Försiktighet. Interaktion ledande till ökade digoxinnivåer ses med ett flertal läkemedel: antiarytmika, verapamil, spironolakton, vissa NSAID-preparat. Eventuellt även med diltiazem och nifedipin. Kvinnor förefaller vara mer känsliga än män. Använd låga doser, sällan över 0,25 mg/dag, oftast lägre doser, kontrollera s-digoxin! 7) Ivabradin Procoralan (Ivabradin), har hämmande effekt på sinusknutan och kan övervägas till patienter med EF under 35 % i NYHA II-IV vid optimal övrig sviktterapi och vilofrekvent över 70/min. Initieras av kardiolog. 8) Långverkande nitrater Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att behandla med nitrater hos hjärtsviktspatienter med angina pectoris eller tyst ischemi på grund av antiischemisk, och även i övrigt symtomatisk effekt. 9) Levosimendan Simdax (levosimendan) är en positivt inotrop drog tillförd i infusion, som verkar genom att öka hjärtmuskelcellernas känslighet för intracellulärt kalcium. Hjärtats kontraktila effekt ökar utan någon ökad energi eller syrgasförbrukning. Indikation för levosimendan föreligger vid grav vänsterkammarsvikt eller biventrikulär svikt, både akut och kronisk. Vid dekompenserad svår kronisk svikt finns studier och klinisk erfarenhet som tyder på att intermittent behandling möjligen skulle kunna vara av värde. Behandlingen ges som infusion under 24h. Initieras av kardiolog. Observera Måldosen skall alltid eftersträvas. Även om det kan ta avsevärt längre tid är det värt arbetet. I valet av en reducerad dos jämfört med ingen alls är självklart det förstnämnda bättre. 8 Förhindra överanvändning av loopdiuretika. Alltför många hjärtsviktpatienter utan ödem eller tecken på vätskeretention får okritiskt stå kvar på ibland betydande diuretikadoser. Lägsta möjliga dos och ibland helt utsättande måste fortlöpande övervägas. Låt patienten själv/anhörig, om möjligt, öka eller minska dosen av loopdiuretika med ledning av symtom och kroppsvikt. En ytterligare konsekvens av högdosdiuretika kan vara hypotension och svårigheter att nå upp till måldoseringen för ACE-hämmare/ARB och betareceptorblockerare. Behandling med NSAID innebär risk för vätskeretention och njurfunktionsförsämring vid hjärtsvikt och bör undvikas. Äldre Allt fler äldre patienter behandlas på grund av svår hjärtsvikt. En betydande andel av dessa har även lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning. En person med liten muskelmassa kan ha betydande njurfunktionsnedsättning trots normalt kreatininvärde! Många har dessutom diabetes och behandlas med flera andra potenta läkemedel (loopdiuretika, spironolakton, ACE-hämmare). Perioder med vätskeretention kan avlösas av dehydrering. Framför allt efter att patienten varit inneliggande för urvätskning och hemskrivits med tillägg i behandlingen. Det är då viktigt att tidigt (efter cirka 1 vecka) kontrollera elekt- 106 Hjärt- och Kärlsjukdomar rolyter och kreatinin och vid behov justera medicineringen. Ansvaret för att detta sker ligger hos utskrivande läkare. Ett grovt, men bra sätt att följa vätskestatus är att be patienten göra en viktkurva på sig själv. ACE-hämmare och ARB blockerar kroppens naturliga försvar mot salt- och vätskebrist. Det är därför viktigt att patienterna informeras om att göra uppehåll i medicineringen vid sjukdomar som innebär vätskeförluster som exempelvis gastroenteriter eller andra infektionssjukdomar med feber. Övrigt Resynkroniseringsterapi med biventrikulär pacemaker, CRT-P eller biventrikulär pacemaker med implanterbar defibrillator, CRT-D rekommenderas till patienter med kronisk hjärtsvikt som är farmakologiskt optimalt behandlade, har bibehållen sinusrytm, har nedsatt vänsterkammarfunktion med EF <35 %, är i funktionsklass NYHA III-IV samt har breddökat QRS-komplex >120 ms. Det är företrädesvis patienter med vänster grenblock som har nytta av CRT-behandling. ICD. En implanterbar defibrillator kan ges som sekundär- eller primärpreventiv behandling. Patienter med hög risk för allvarlig kammararytmi, som ännu inte drabbats, kan vara aktuella för primärpreventiv ICD som tillägg till läkemedelsbehandling då den förväntade överlevnadstiden överstiger ett år. ICD-behandlingen påverkar inte hjärtsvikten men förebygger konsekvenserna av allvarliga rytmrubbningar. Revaskularisering, oftast med by-passkirurgi, kan vara aktuellt för selekterade patienter. Hjärttransplantation skall övervägas hos patienter som efter optimal diagnostik och behandling befinner sig i refraktär hjärtsvikt. Remissfall till specialist Bland annat Patienter med trolig hjärtsvikt bör genomgå UCG för fastställande av diagnos. Unga patienter. 8 Osäker diagnos eller etiologi. Uttalad hjärtsvikt, NYHA III-IV. Hjärtsvikt som svarar dåligt på behandling och kräver stora doser diuretika. Patienter med hjärtsvikt som drabbas av dehydrering eller elektrolytstörningar. Patienter med symtomgivande hypotension. Patienter med hjärtsvikt och stigande kreatinin. Vid misstanke om betydelsefull klaffsjukdom eller outredd koronarsjukdom. Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. Hjärt- och Kärlsjukdomar 107 Kapitel 8 Förmaksflimmer Förmaksflimmer (ff) är den vanligaste behandlingskrävande arytmin. I en SBU-rapport från 2013 uppskattas den totala förekomsten till över 300 000 individer (ca 4 %). Förekomsten är starkt åldersberoende och ökar successivt över 65 års ålder. I åldersgruppen <60 år är den 0,6 % jämfört med 9,7 % vid 70-79 år och 13,4 % vid 80-89 år. Generellt högre förekomst hos män. Förekomsten av olika hjärtsjukdomar påverkar betydande dessa nivåer. I t.ex. studier avseende patienter med hjärtsvikt föreligger prevalenser av ff på 10-50 %. Tydligt samband föreligger mellan ökad risk för stroke och ökad mortalitet hos obehandlade patienter med ff. Orsaker och utlösande faktorer Påvisbar etiologi ökar med ökande ålder. Hos cirka 70 % föreligger någon form av strukturell hjärtsjukdom: Hypertensiv hjärtsjukdom (med vänsterkammarhypertrofi) Kranskärlssjukdom Klaffsjukdom Kardiomyopati Pericardit Postoperativt ff efter öppen hjärtkirurgi Även icke-kardiella faktorer kan bidra till uppkomst av ff: Infektioner Lungemboli Elektrolytrubbningar Alkohol 8 Hyper-/hypothyreos Större kirurgi Narkotika Kliniska symtom och konsekvenser De subjektiva symtomen vid ff är mycket varierande. Vissa patienter besväras mycket av palpitationer, trötthet och andfåddhet, medan andra helt saknar symtom. Anamnesen avseende förekomst av ff (duration, episoder etc.) är därför ofta osäker. Ff leder till försämrad hemodynamik, vilket är särskilt betydelsefullt hos patienter med hjärtsvikt. Risk finns också för utveckling av sekundär hjärtsvikt vid otillräckligt reglerat ff med hög hjärtfrekvens. Notabelt är också att ff är starkt korrelerat till ökat pro-BNP-värde även utan samtidig förekomst av hjärtsvikt. Även angina pectoris kan försämras vid dåligt reglerat ff både på grund av försämrad koronarcirkulation och ökade metabola krav. Ff är också associerat med en ökad risk för trombbildning och embolisering. 108 Hjärt- och Kärlsjukdomar Utredning Anamnes, Status, EKG Basala lab. prover (elektrolyter, leverstatus, Hb, CRP, LPK ). Thyroideaprover ska kontrolleras hos alla patienter med nydiagnostiserat ff. Ekokardiografi i de flesta fall. Långtids-EKG-registrering (Holter) för vissa fall med osäker anamnes utan klar dokumentation. Övriga undersökningar: Gång-test, arbets-EKG, hjärt-lungröntgen, vid behov. Behandlingsplan 1. Identifiera och behandla ev. bakomliggande orsaker eller utlösande faktorer. 2. Ta ställning till emboliprofylax (antikoagulation) – se nedan! 3. Frekvensreglera – se nedan! 4. Överväg om återgång till sinusrytm är möjlig. Sannolikheten för att återfå stabil sinusrytm minskar med hög ålder, lång flimmerduration och tidigare återfall trots profylax och elkonvertering. 5. Överväg om återgång till sinusrytm är önskvärd. Symtomatisk vinst? Många patienter är mindre besvärade av kroniskt ff än av återkommande flimmerepisoder och den medicinering som ges för att bibehålla sinusrytm. En aktuell metaanalys av cirka 8000 patienter kunde inte visa någon skillnad i utfall (mortalitet, stroke, embolism, accentuerad hjärtsvikt) avseende de två alternativa strategierna rytmkontroll, d.v.s. elkonvertering och antiarytmisk behandling för bibehållen sinusrytm, och frekvenskontroll, då man accepterat permanent flimmer. Patienter <65 år gynnades mer av rytmkontroll avseende total mortalitet. Andra studier har dock tydligt visat en vinst i livskvalitet av att återfå sinusrytm jämfört med frekvenskontroll, särskilt yngre patienter. Hos de flesta yngre patienter och patienter med uttalade symtom bör sinusrytm eftersträvas. 6. Överväg antiarytmisk behandling. Föreligger faktorer som innebär ökad risk för komplikationer vid behandling med antiarytmika? 8 7. Överväg icke-farmakologiska behandlingsalternativ – se nedan! För utförliga detaljer avseende ff och behandlingsval, antikoagulantia, antiarytmika m.m. hänvisas till senaste Guidelines (ESC) European Society of Cardiology från 2012. Se referens i slutet av kapitlet. Frekvensreglerande läkemedel Betareceptorblockerare (atenolol, bisoprolol, metoprolol) Minskar sympatikuseffekten på AV-överledningen. God frekvensreglerande effekt framförallt vid arbete, men även i vila. Profylaktisk effekt i vissa fall, bäst vid ff utlösta av sympatikotoni och/eller ischemi. Kalciumantagonister (verapamil) Ökad blockering i AV-knutan. God frekvensreglerande effekt både i vila och arbete. Ingen profylaktisk effekt. Hjärt- och Kärlsjukdomar 109 Digitalis (digoxin) Ökad blockering i AV-noden. God frekvensreglering i vila. Dålig frekvensreglering vid fysisk aktivitet. Dålig frekvensreglering vid paroxysmalt flimmer. Ingen profylaktisk effekt. Interagerar med många läkemedel, t.ex. risk för ökad effekt vid samtidig verapamil. Elimineras via njurarna, dosreduktion vid försämrad funktion. Antiarytmika Förekomst av samtidig ischemisk hjärtsjukdom, vänsterkammarhypertrofi och/eller hjärtsvikt har avgörande betydelse för valet av antiarytmika. Behandling med nedanstående läkemedel bör inledas och följas av kardiolog! Sotalol Används som profylax mot ff, dock ej vid samtidigt vänsterkammarhypertrofi eller hjärtsvikt. På grund av klass III-effekt finns en viss ökad risk för proarytmi (kammartachycardi). Risken är högre hos kvinnor vid förlängd QT-tid (QTc >450 ms), bradykardi, elektrolytrubbning (framförallt hypokalemi), hjärtförstoring, hjärtsvikt samt vid samtidig behandling med andra läkemedel som ger QT-förlängning t.ex. vissa antihistaminpreparat. Risken är störst vid behandlingsstart och vid dosökning. I vissa fall finns behov av sjukhusvård med EKGövervakning hos patienter med ökad risk. 8 OBS! Fortfarande finns äldre patienter, behandlade sedan länge med sotalol p.g.a. hypertoniindikation. Denna indikation är sedan länge borttagen. Annan hypertonimedicinering ska väljas. Alla sotalolpatienter måste noga värderas angående fortsatt indikation! Flekainid (Tambocor) Kan användas som profylax hos patienter med ff utan strukturell hjärtsjukdom. Kan ha en farmakologiskt konverterade effekt vid ff-recidiv (en-dos-medicinering). Risk för accentuerad hjärtsvikt och överledningsstörningar hos vissa patienter. Ökad risk för proarytmier hos patienter med såväl ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt som vänsterkammarhypertrofi. Kontraindikation för användande! Amiodarone (Cordarone) Bäst profylaktisk effekt mot ff. Ofta ökad känslighet för solljus. Allvarliga men relativt sällsynta biverkningar förekommer som inte alltid är reversibla (thyreoidea-funktionsrubbning, leverpåverkan, lungfibros, polyneuropati). Kräver regelbunden lab. kontroll av lever- och thyroideastatus halvårsvis. 110 Hjärt- och Kärlsjukdomar Dronedarone (Multaq) Liknar amiodarone, men har mindre biverkningar. Har visat minskad kardiovaskulär hospitalisering och total död hos patienter med ff. Har lägre profylaktisk effekt mot ff jmfört med cordarone. 1 års uppföljning visat kvarstående sinusrytm 36 % jämfört med 58 %. Ska ej användas vid permanent ff (>6 mån) där inte ev. elkonvertering planeras. Ska ej användas vid tidigare eller pågående hjärtsvikt. Dronaderone metaboliseras av CYP3A4 i levern varför ett flertal interaktionsmöjligheter föreligger såväl avseende effekten av dronedarone respektive andra farmaka. Exempelvis erytromycin, tricykliska antidepressiva och svampmedel kan kraftigt förstärka multaqkoncentrationen och ska inte ges vid samtidig Multaq-behandling. Multaq kan förstärka Dabigatran (Pradaxa) och ska inte kombineras! Simvastatineffekten kan öka upptill 4 ggr. Se vidare i FASS! Grapefruktjuice kan förstärka dronadarone och bör därför undvikas. Kliniska data har visat en ringa risk för hepatotoxisk skada med förhöjda levervärden. På grund av detta rekommenderas regelbunden kontroll av leverstatus (ALAT). Behandling - Om återgång till sinusrytm bedöms som möjlig och önskvärd Elkonvertering Inom 48 timmar efter flimmerstart kan elkonvertering ske utan föregående eller efterföljande antikoagulation. Alternativt farmakologisk konvertering med Vernakalant intravenöst. Om duration >48 timmar eller om durationen är okänd måste elkonvertering föregås av antikoagulations (AK)-behandling med warfarin alternativt något av de nya AK-medlen. (NOAC), se nedan avsnitt avseende AK-behandling. Vid warfarinbehandling krävs terapeutiska pk-nivåer under minst 3 veckor. Provtagning under denna period minst 1 gång per vecka. Efter elkonvertering ska behandlingen fortgå under minst 1 mån med fortsatt provtagning 1 gång/vecka. Ny elkonvertering kan då ske utan fördröjning vid ev. återfall. Man vet att risken för trombbildning kvarstår under dagar-veckor efter återgång till sinusrytm, då förmakens mekaniska funktion återhämtar sig med viss fördröjning. 8 Vid användande av NOAC tillämpas samma behandlingslängd före och efter elkonverteringen. Det är mycket viktigt att säkerställa compliance då ingen provtagning sker av NOAC-substansen eller dess AK-effekt. Inget talar i nuläget för att risken för tromboembolism eller andra komplikationer skulle vara högre vid NOAC jmf. warfarin. Profylax - se ovan ”Antiarytmika”- handläggs av kardiolog! Vid första episod eller vid enstaka episoder med långa fria intervall ges vanligen ingen profylax. Flecainid, Startdos 50-100 mg x 2 som kan ökas till 200 mg x 2. Retardform möjliggör endos-möjlighet. Amiodarone, Startas med högdos under uppladdningsfas och minskas successivt till lägsta effektiva dos, vanligen 100-200 mg x 1. Dronaderone, Startdos 400 mg x 2 som bibehålls oförändrad. Hjärt- och Kärlsjukdomar 111 Behandling - Om återgång till sinusrytm EJ bedöms som möjlig och önskvärd Frekvensreglering Pulsfrekvens bör värderas både i vila (<80/min) och vid fysisk aktivitet, ofta räcker det med ett enkelt gångtest i korridoren (<110/min). Atenolol, 25-50 mg x 1, kan höjas till 100 mg x 1. Metoprolol depottablett., 50-100 mg x 1, kan höjas till 200 mg x 1. Bisoprolol, 2,5-5 mg x 1, kan ökas till 10 mg x 1. Verapamil, Isoptin Retard, 40-80 mg x 3 kan höjas upptill dygnsdos 480 mg. Vid retardformen 120-240 mg x 1-2. Digoxin, 0,13-0,25 mg x 1. Kombinationsbehandling med betareceptorblockerare och hjärtselektiva kalciumantagonister (verapamil och cardizem) bör undvikas p.g.a. risk för uttalad bradykardi. Icke-farmakologiska behandlingsalternativ I fall där läkemedelsbehandling inte räcker eller gett oacceptabla biverkningar, kan ickefarmakologiska alternativ bli aktuella. Lungvensisolering (ablation): Ff-episoder startar ofta utgående från områden kring lungvensmynningarna i vänster förmak. Genom värme- eller frysbehandlande kateterteknik kan man isolera dessa och därmed förhindra/minska risken för ff-återfall. Bäst resultat vid strikt paroxysmala ff hos patienter <65-70 år med ff-duration <5 år. Resultaten är varierande och relaterade till behandlande centra (kompetens, volym, teknisk utrustning m.m.) med 1-årsresultat med kvarstående sinusrytm, 60-90 %. I cirka 1/3 av fallen måste ett ytterligare ingrepp göras före framgång. Ringa men allvarliga komplikationsrisker föreligger vid ingreppet (3 %), bl.a. större kärlblödning, perforation med tamponad, stroke och sällsynt esophagusperforation. Drygt 1700 ff-ablationer utfördes i Sverige 2013, 55 % förstagångsablation. 8 Mindre långtidsstudier upptill 5 år har visat bestående sinusrytm upptill 80 % (inkl. 1-3 ingrepp). Även efter framgångsrik ablation måste AK-behandling fortföljas under betydande tid (3-6 mån). Vidare antikoagulation får bedömas med utgångspunkt från den totala individuella risken för tromboembolism, se vidare riskvärdering avsnittet Emboliprofylax. Normalt prövas ett eller flera antiarytmika under adekvat tid före övervägande av ablation. Enligt ESC-guidelines 2012 (se referens) ska tidigt diskussion föras med patienten angående möjlighet för ablation som förstaalternativ vid paroxysmal ff med betydande symtom. Se även vidare; www.sbu.se/Publicerat/Alert/Kateterburen-ablationsbehandling-vidformaksflimmer, 2011. SoS har tydligt prioriterat upp denna behandling i de Nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård, 2008 till prioritering 4 av 10 www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard Se också referens avseende uppdatering 2011. Pacemaker: Oftast för att möjliggöra optimal medicinering hos patienter med s.k. bradytaky-syndrom. Vissa moderna pacemakermodeller är utrustade med särskilda ffförebyggande funktioner, men effekterna av dessa har visat sig vara ringa. His-ablation: Framförallt vid kroniska ff där tillräcklig frekvensreglering ej kan uppnås på farmakologisk väg. Med kateterteknik avbryts AV-överledningen. Pacemakerbehandling är därefter nödvändig för att upprätthålla adekvat och normofrekvent hjärtrytm. Huvudsaklig- 112 Hjärt- och Kärlsjukdomar en patienter >60 år. Fortsatt behov av antikoagulation. Många patienter upplever en påtagligt bättrad livskvalitet och prestation efter ingreppet. Kirurgiska/ablationsingrepp vid öppen hjärtkirurgi Maze-kirurgi kan göras vid uttalade symtom eller vid upprepad embolisering trots antikoagulation. Öppen hjärtkirurgi vid vilken man gör incisioner i förmaken för att förhindra uppkomst av ff-kretsar. För närvarande det mest effektiva behandlingsalternativet upptill 90 % framgång vid 1-års uppföljning. Ingreppet är förbehållet ett mycket ringa antal patienter. I huvudsak görs detta i anslutning till annan öppen hjärtkirurgi. I få fall görs mazekirurgi som isolerat ingrepp hos patienter. Huvudsakligen där flimmerablation inte varit framgångsrik med kvarstående svåra symtom. Emboliprofylax Risken för emboliska episoder hos obehandlade patienter med ff, paroxysmalt såväl som kroniskt, är i genomsnitt 5 % per år hos patienter <65 år som ökar till 8 % >75 år. Betydligt högre risk föreligger dessutom hos speciella patientgrupper. Riskvärdering för tromboembolism kan göras enligt CHA2DS2VASc-score och för blödning enligt HAS-BLED. CHA2DS2VASc -score Hjärtsvikt 1 Hypertoni 1 Ålder >75 år 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/tromboembolism 2 Vaskulär sjukdom 1 Ålder 65-74 1 Kvinnligt kön 1 8 HAS-BLED-score Hypertoni Abnorm njur-,och/eller leverfunktion 1 1 eller 2 Stroke 1 Blödningsrisk 1 Labilt PK-värde vid warfarinbehandling 1 Ålder >65 år 1 Droger, läkemedel och/eller alkoholanamnes 1 eller 2 För ytterligare detaljer se referens i slutet av kapitlet avseende ESC guidelines 2012 Hjärt- och Kärlsjukdomar 113 Behandlingsrekommendation Riskfaktor (CHA2DS2VASc-score) NOLL (ingen riskfaktor) I normalfallet förordas ingen behandling. Riskfaktorscore = 1 Antikoagulantia (AK)-behandling förordas efter övervägande av nyttan i relation till blödningsrisker samt med hänsyn till patientens önskemål. OBS! Kvinnligt kön <65 år räknas till risk = 0, d.v.s. ingen behandling. Riskfaktorscore ≥ 2 AK-behandling om ej betydande blödningsrisk eller annan kontraindikation. I varje enskilt fall måste bedömning göras om eventuell vinst av behandlingen överväger risken för blödningskomplikationer, speciellt vid HAS-BLED-score >3. Om möjligt ska påverkbara faktorer behandlas, t.ex. systoliskt BT >160 mm. Samtidigt visar en SBU-rapport (2013) att det föreligger en kraftig underbehandling med AK hos patienter med känt ff. Endast 42 % av dessa patienter AK-behandlades! Utöver ovan tillkommer icke-identifierade ff-patienter kanske ytterligare 100 000 individer. Patientgruppen med både ischemisk hjärtsjukdom och ff är inte ovanlig. Det förstnämnda motiverar lågdos ASA som i de flesta fall bör fortföljas även om patienten måste AKbehandlas p.g.a. ff. Risken för blödningskomplikationer ökar dock och måste bedömas individuellt. Särskilt gäller detta risken efter PCI-ingrepp som dessutom kräver specifika trombocythämmare. Behandlingsstrategin i dessa fall måste noga planeras inför PCIbehandlingen (bl.a. stentval) för att så långt möjligt undvika trippelterapi. Se vidare under avsnittet Kranskärlssjukdomar. Antikoagulantiabehandling Warfarinbehandling med INR (PK) inom terapeutisk nivå 2-3. 8 Nya antikoagulantia (NOAC); dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Socialstyrelsen gav ut uppdaterade riktlinjer för AK-behandling vid ff i dec. 2013. Kortfattat rekommenderas AK-behandling vid CHA2DS2VASc-score ≥2, prioritet 2/10, d.v.s. mycket hög prioritet samt även vid score = 1, prioritet 5/10, d.v.s. medelhög prioritet. I valet av AK-behandling ges NOAC generellt samma prioritet som warfarin. Riktlinjerna framhåller dock att effekten av nya orala antikoagulantia är bättre, och risken för intrakraniell blödning är lägre, än vid behandling med warfarin. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med nya perorala antikoagulantia är låg i jämförelse med warfarin, varför NOAC särskilt bör beaktas vid nyinsättning. Samtidigt påpekar riktlinjerna avsaknaden av kliniskt tillgänglig antidot, de bristande kunskaper om långtidseffekter samt följsamhet och uppföljning av behandling som föreligger. Man avråder att behandla med enbart ASA eller ASA + klopidogrel vid ff och CHA2DS2VASc-score >1. Vid risk-score 0 ska ingen AK-behandling användas. ESC förordar sedan 2012 NOAC som förstahandsalternativ vid nystart med AKbehandling vid ff. Användandet av NOAC på korrekt indikation kan möjliggöra att även patienter som tidigare vägrat warfarinbehandling nu kan erbjudas en alternativ behandling och öka antalet AKbehandlade patienter med ff. Den största nyttan är den minskade risken för stroke. 114 Hjärt- och Kärlsjukdomar Patienter som redan behandlas med warfarin och är välinställda utan andra komplikationer bör normalt fortsätta med denna behandling. Byte till NOAC kan motiveras av: Patienter som trots förmodad god följsamhet inte får en tillfredsställande inställning med warfarin. Patienter som har svårt att genomföra täta provtagningar. Multipel medicinering med svåröverskådliga interaktionsrisker Dabigatran och rivaroxaban dosreduceras vid nedsatt njurfunktion, eGFR <50 mL/min. Apixaban dosreduceras vid nedsatt njurfunktion, eGFR <30 mL/min. En förutsättning för användning av NOAC ska vara registrering i Auricula. Fortlöpande registrering i Auricula bör efterhand kunna ge en bättre uppfattning av förskrivningen samt fördelar och eventuella nackdelar. En ansvarig läkare ska registreras inklusive beslut om fortsatt behandling, rapportering av trombos/blödning och andra misstänkta biverkningar som ska ske en gång per år, lämpligen i samband med läkarbesök. Se FASS och kapitel 8, Antitrombotisk behandling för detaljer gällande NOAC! NOAC ska inte användas för Patienter med svårt nedsatt njurfunktion, eGFR <30mL/min för dabigatran, <15 mL/min för rivaroxaban och apixaban. Nylig (<6 mån) större blödning, spec. mag-tarmområdet. Patienter med leversjukdom. Patienter med klaffproteser. Kvinnor i fertil ålder. Behandling med läkemedel som ger betydande interaktioner (se FASS för detaljer). Patienter som är svårinställda på warfarin p.g.a. bristande följsamhet, alkohol eller annat drogmissbruk. 8 Dabigatran (Pradaxa) Trombinhämmare, tillgänglig sedan slutet 2011. RE-LY-studien visade att patienter med ff och ytterligare vissa riskfaktorer för tromboembolism hade minst lika god (dabigatran 110 mg) eller bättre (dabigatran 150 mg) strokeprofylax med dabigatran jämfört med warfarin avseende total och ischemisk stroke. Även vid god INR-inställning kvarstod en tydligt lägre risk för hemorragisk stroke vid dabigatran jämfört med warfarin (cirka 3/1000 patienter per år). Samtidigt var dock risken högre för gastrointestinal blödning (dabigatran 150 mg) och på gränsnivå avseende hjärtinfarkt. En efteranalys av RE-LY talar för att dabigatran kan användas som alternativ till warfarin i samband med elektiv elkonvertering utan ökad risk för tromboembolism. Detta stöds även av nu 3 års praktisk erfarenhet. Studien RE-ALIGN (2013) visade negativt resultat avseende dabigatran som alternativ till warfarin vid mekaniska hjärtklaffar. Dabigatran är numera även godkänt för användning som profylax och terapi vid ventrombos och lungemboli, Se kapitel 8, Antitrombotisk behandling. Läkemedlet elmineras till 80 % via njurarna varför återkommande kontroll av njurfunktionen (eGFR) måste ske minst en gång/år. Dosreduktion vid eGFR <50mL/min. Kontraindicerat vid eGFR <30 mL/min. Läkemedlet måste doseras som två-dos. Finns i styrka 150 och 110 mg. Inget behov av dosinställning. Saknar ännu antidot. NORMALDOS: 150 mg x 2 alt. 110 mg x 2, bl.a. vid ålder ≥80 år och eGFR 30-50 mL/min. Hjärt- och Kärlsjukdomar 115 Rivaroxaban (Xarelto) Faktor Xa-hämmare, tillgänglig sedan hösten 2012. Indikation är liknande dabigatran avseende strokeprofylax i samband med ff. Rocket AF-studien visade att rivaroxaban jämfört med warfarin var minst lika bra avseende strokeprofylax. En viss fördel förelåg avseende minskad risk för hemorragisk stroke, men samtidigt en ökad risk för gatrointestinal blödning. Ingen skillnad förelåg avseende förekomst av hjärtinfarkt. Rivaroxaban används vid elektiv elkonvertering. En nyligen publicerad prospektiv elkonverteringsstudie (X-VeRT) visade ingen skillnad i komplikationer mellan xarelto och warfarin. Rivaroxaban är även godkänt som förebyggande behandling av venös tromboembolism vid ortopedisk kirurgi liksom vid behandling och förebyggande av djup ventrombos och lungemboli, Se kapitel 8, Antitrombotisk behandling. Läkemedlet doseras i en-dos och påverkas mindre av njurfunktionen. Försiktighet och dosreduktion vid eGFR 15-29 mL/min, dosreduktion vid eGFR 30-49 mL/min. Kontraindicerat vid eGFR <15 mL/min. Finns i styrkor 20, 15 och 10 mg. Inget behov av dosinställning. Saknar ännu antidot. NORMALDOS 20 mg x 1; 15 mg x 1 vid eGFR 15-49 mL/min. Apixaban (Eliquis) Faktor Xa-hämmare, tillgänglig sedan början av sommaren 2013. I Aristotlestudien, med liknande indikation som vid dabigatran och rivaroxaban, visade apixaban jämfört med warfarin, minskad risk för såväl total stroke som hemorragisk stroke liksom total död utan samtidig ökad risk för gastrointestinal blödning eller hjärtinfarkt. Används liksom övriga NOAC vid elkonvertering. Begränsad erfarenhet föreligger i nuläget. Apixaban är numera även godkänt för användning som profylax och terapi vid ventrombos och lungemboli, Se kapitel 8, Antitrombotisk behandling. 8 Två-dos där njurfunktionen har ringa inverkan på eliminationen. Dosreduktion vid eGFR 15-29 mL/min samt när två av följande tre kriterier uppfylls; ålder ≥80 år, kroppsvikt ≤60 kg, S-kreatinin ≥133 µmol/l. Kontraindicerat vid eGFR <15 mL/min. Finns i styrka 5 och 2,5 mg. Inget behov av dosinställning. Saknar ännu antidot. NORMALDOS: 5 mg x 2; 2,5 mg x 2 vid eGFR 15-29 mL/min. Edoxaban (Lixiana) Ytterligare en faktor X-hämmare ännu inte godkänd. ENGAGE AF-TIMI 48-studien som publicerades i slutet 2013 av visade att endosregim av edoxaban jämfört med warfarin var likvärdig i skydd mot stroke med samtidigt lägre risk för blödning och kardiovaskulär död. AVSLUTNINGSVIS har nu fyra separata stora multicenterstudier av NOAC med totalt cirka 70 000 patienter genomförts. Dessa bekräftar i stora delar liknande resultat. Vissa skillnader föreligger och individuell värdering i samråd med patienten får göras i valet av lämplig NOAK. Några direkta jämförande studier mellan olika NOAC finns inte utan samtliga har endast jämförts med warfarin. Via denna mellanväg har försök till jämförelse gjorts, men stor försiktighet bör göras avseende dessa resultat. Kliniska råd vid behandling av Nya perorala antikoagulantia har även framarbetats av Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), se referens nedan. 116 Hjärt- och Kärlsjukdomar Referenser Cappato R, Ezekowitz MD, Klein Al et al. Rivaroxaban vs vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu367. Connolly S, Ezekowitz M, Yusuf S, et al. and the RE-LY Steering Committee and Investigators, Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–51. Eikelboom J, Connolly S, Brueckmann M et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. (RE-ALIGN-study). New Eng J of Med 2013;369:1206-14. ESC (European Society of Cardiology). Guidelines on the management of atrial fibrillation – Focused update. 2012. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/atrial-fibrillation.aspx Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM et al, Efficacy and safety in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTELE Trial. J of Am. Coll. 2014; 63(11): 1082-7. Giugliano R, Ruff C, Braunwald E et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104. Granger C, Alexander J, McMurry J et al. ARISTOTLE Investigators, Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl. J Med 2011;365:981-992. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. European Heart Rhythm Association Practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-651. Larsen T, Rasmussen L, Skjöth F et al. Efficacy and Safety of Dabigatran Etexilate and Warfarin in ”Real-World” patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013;61;2264-73 Nagarakanti R, Ezekowitz M, Oldgren J et al. Dabigatan versus warfarin in patients with atrial fibrillation . An analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation 2011;123:131-136. 8 Patel M, Mahaffey K, Grag J, et al. ROCKET AF Investigators, Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-891. SBU. Förmaksflimmer, förekomst och risk för stroke (mars 2013). www.sbu.se/sv/Publicerat/Vit/Formaksflimmer---forekomst-och-risk-for-stroke/ SBU. Kateterburen ablationsbehandling vid förmaksflimmer (dec 2010). www.sbu.se/Publicerat/Alert/Kateterburen-ablationsbehandling-vid-formaksflimmer Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2013. Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer. Preliminär version (dec. 2013). www.socialstyrelsen.se/nyheter/2013december/nyarekommendationerforattforebyggastrokevidhjartsjuk domenformaksflimmer Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH). Kliniska råd - Nya perorala antikoagulantia. 2014 www.ssth.se Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. Hjärt- och Kärlsjukdomar 117 Kapitel 8 Antitrombotisk behandling Målsättning Minska risken för tromboembolisk sjukdom med samtidigt minimerad risk för blödning. Indikation för antikoagulantia Venös Venös trombos eller emboli/utbredd tromboflebit. Profylax mot recidiv av trombos, speciellt vid förekomst av riskfaktorer. Postoperativ profylax (se respektive kliniks PM). Profylax till immobiliserad patient vid hög risk. Profylax vid nefrotiskt syndrom med hypoalbuminemi. Arteriell Förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer (se kapitel 8, Förmaksflimmer). TIA/Stroke med samtidig kardiell embolikälla. Mekanisk hjärtklaff. Vänsterkammartromb. Arteriell tromboembolisk sjukdom (enstaka utvalda fall). Symtomgivande lupusantikoagulans. Akut koronart syndrom. Riskstratifiering 8 Patienter med hög risk för tromboembolism Venös eller arteriell episod av tromboembolism de tre senaste månaderna. Patienter med mekanisk hjärtklaffprotes (framförallt mitralisklaff, dubbla mekaniska klaffar eller aortaklaff med ytterligare riskfaktorer). Patienter med lupusantikoagulans. Dessa patienter ges rutinmässigt behandling med lågmolekylärt heparin vid PK(INR) <1,8. Patienter med normal risk för tromboembolism Patienter med venös tromboembolism för >3 månader sedan. Patienter med emboliprofylax p.g.a. förmaksflimmer. Patienter med mindre allvarlig trombofili t.ex. APC-resistens i heterozygot form och mutation i protrombingenen. Som regel ej lågmolekylärt heparin vid tillfälligt lågt PK-värde eller vid paus med warfarin i samband med operation. 118 Hjärt- och Kärlsjukdomar Läkemedel Vitamin K-antagonister Warfarin (Warfarin Orion, Waran), tablett, 2,5 mg. Kräver noggrann monitorering. Behandlingsintensitet PK(INR) 2,0 - 3,0 för samtliga indikationer. Samma intervall för patienter med lupus-antikoagulans. Warfarin Orion saknar färgämne och är billigare och rekommenderas i första hand om inte förväxlingsrisk finns. Waran innehåller det blå färgämnet indigokarmin, vilket kan vara en fördel för en del patienter då tabletten kan skiljas från andra läkemedel. Det finns alternativa vitamin-K-antagonister t.ex. Marcoumar (fenprokumon) och Sintrom (acenokumarol), vilka kräver licens och numera används i mycket liten omfattning. Kontakta respektive AK-mottagning för konsultation. Nya orala antikoagulantia (NOAC) Det finns nu tre orala antikoagulantia på marknaden, och ett fjärde är på gång, som till skillnad från warfarin verkar direkt på olika steg i koagulationsprocessen. Detta gör att NOAK därför även ibland benämns direktverkande orala antikoagulantia (DOAC). Dessa preparat har i randomiserade studier visat sig vara likvärdiga med warfarin vad gäller att förebygga tromboembolism och med en något lägre frekvens cerebrala blödningar. En fördel är även att monitorering inte behövs vilket förenklar för patienterna. Nackdelar är att det saknas möjlighet att reversera effekten (antidot) samt att det är oklart hur följsamheten långsiktigt blir utan monitorering. Det skall också noteras att samtliga AK-enheter i Halland har bättre kvalitet på warfarinbehandlingen mätt som tid i terapeutiskt intervall än som förelagt i de studier som legat till grund för registreringen av NOAC. NOAC skall inte användas till patienter med mekaniska hjärtklaffar. Erfarenhet saknas av behandling vid malignitet och patienter med lupusantikoagulans. Samtliga NOAC kan användas som trombosprofylax efter operation. Dabigatran (Pradaxa) är reversibel direkt trombinhämmare och har indikationerna profylax och behandling av venös tromboembolism samt strokeprofylax vid förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer. Vid behandling av trombos/lungemboli inleds behandlingen med LMWH-heparin under fem dagar innan Pradaxa påbörjas vilket är en klar nackdel. 8 Vid förmaksflimmer är normaldosen 150 mg x 2, dos reduceras till 110 mg x 2 till patienter >80 år eller med GFR 30-50 mL/min. Pradaxa skall inte användas vid GFR <30 mL/min. RE-LY-studien visade att patienter med förmaksflimmer och ytterligare vissa riskfaktorer för tromboembolism hade lika god emboliprofylax med dabigatran som med warfarin. I studien förelåg en lägre risk för hemorragiskt stroke vid dabigatranbehandling (cirka 3/1000 patient). Samtidigt var dock risken något högre för gastrointestinal blödning (5/1000). Rivaroxaban (Xarelto) är en selektiv direkt faktor Xa-hämmare och har indikation för strokeprofylax vid förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer samt för profylax och behandling av djup ventrombos och lungemboli. Xarelto doseras en gång dagligen och påverkas mindre av njurfunktion än dabigatran. Normaldos vid förmaksflimmer är 20 mg x 1. Dosen reduceras till 15 mg x 1 för patienter med måttligt (GFR 30-49 mL/min) eller allvarligt (GFR15-29 mL/min) nedsatt njurfunktion. När det gäller behandling av patienter med akut djup ventrombos, eller lungemboli gäller för alla patienter 15 mg x 2 de första tre veckorna, därefter 20 mg x 1. Lågmolekylärt hepaHjärt- och Kärlsjukdomar 119 rin behövs således inte. Dosreduktion bör övervägas från 20 mg x 1 till 15 mg x 1 efter dag 21 för patienter där blödningsrisken överväger risken för ny trombos. För patienter med GFR <15 mL/min rekommenderas ej Xarelto. Rocket AF-studien visade att rivaroxaban jämfört med warfarin var minst lika bra avseende strokeprofylax. Kvaliteten på warfarinbehandlingen var dock betydligt lägre än i svensk rutinsjukvård. Liksom för dabigatran förelåg en minskad risk för hemorragisk stroke (2/1000 patient), men samtidigt en ökad risk för gastrointestinal blödning (1/1000). Ingen skillnad förelåg avseende förekomst av hjärtinfarkt. Apixaban (Eliquis) är en selektiv direkt faktor Xa-hämmare och har indikation både för strokeprofylax vid förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer och för profylax och behandling av djup ventrombos och lungemboli. Eliquis påverkas mindre av njurfunktionen än dabigatran. Vid förmaksflimmer är normaldosen 5 mg x 2 som ska reduceras till 2,5 mg x 2 vid eGFR 15-29 mL/min samt när två av följande tre kriterier uppfylls; ålder ≥80 år, kroppsvikt ≤60 kg, S-kreatinin ≥133 µmol/l. Doseringen vid akut trombos/lungemboli är 5 mg 2 x 2 i en vecka, därefter 1 x 2 i sex månader. Vid långtidsprofylax rekommenderas 2,5 mg x 2. I Aristotle-studien hade apixaban en lägre frekvens intrakraniella blödningar jämfört med warfarin 0,33 % respektive 0,8 % och risken för andra allvarliga blödningar var lägre. Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa) Apixaban (Eliquis) Verkningsmekanism Faktor Xa-hämmare Trombinhämmare Faktor Xa-hämmare Reversering - - - Njurfunktion, CLkrea >15 mL/min >30 mL/min >15 mL/min Dosdispensering Ja Nej Ja Halveringstid 5-9 h CLkrea 11-13 h hos äldre ≥80 mL/min ≥50-<80 mL/min ≥30-<50 mL/min <30 mL/min Dosering trombosprofylax 10 mg 1 gång/dag 220 mg 1 gång/dag Dosering profylax stroke 20 mg x 1 150 mg x2 5 mg x 2 GFR 15-49 mL/min: 15 mg x 1 GFR 30-50 mL/min GFR 15-29 mL/min alternativt ålder >80 år eller samtidig behandling med verapamil: 110 mg x 2 alternativt ålder ≥80 år, vikt ≤60 kg eller S-krea ≥133 µmol/l: 2,5 mg x 2 Dag 1-21: 15 mg x 2 Därefter 20 mg x 1 LMWH i 5 dagar Därefter 150mg x 2 alt 110 mg x 2 5 mg 2x2 i 7 dagar Därefter 5 mg x 2 8 Dosering behandling trombos/lungemboli cirka 12 h 13 h 15 h 18 h 27 h 2,5 mg 2 ggr/dag GFR 30-50 mL/min: 150 mg 1 gång/dag GFR 15-49 mL/min: 15 mg x 1 GFR 15-29 mL/min: 2,5 mg x 2 Vid långtidsprofylax: 2,5 mg x 2 120 Biotillgänglighet 80-100 % Pris/dygn Förmån 21 kr Indikationer Ortopedisk profylax, Profylax vid förmaksflimmer, Behandling DVT/LE Hjärt- och Kärlsjukdomar 6,5 % Ja 21 kr 50 % Ja 21 kr Ja Elkonvertering på NOAC - diskutera med kardiologerna - remiss kardiologmottagning som får avgöra val av antikoagulation och hantera denna. Samtliga perorala antikoagulantia kan nu användas vid elkonverteringen. Påverkan på PK och APTT av nya antikoagulantia Dabigatran utsöndras via njurarna och ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Det finns ingen rutinmetod för att mäta effekten t.ex. vid behov av kirurgi och det finns ingen antidot vid blödning. Vid dalvärdet 50-100 µgram/L (terapeutisk koncentration) har majoriteten av patienterna förlängt APTT, upp till 50 sekunder. Vid ackumulation av läkemedlet blir APTT kraftigt förlängt (se Tabell 1). PK skall inte användas för att bedöma läkemedlets effekt. Tabell 8.3 - Effekter på APTT och PK(INR) vid förväntade dalvärden (50 μg/L) och toppvärden (200 μg/L) av dabigatran. 0 μg/L 50 μg/L 200 μg/L medel (±SD) range medel (±SD) range medel (±SD) range APTT (s) 33,9 (±2,7) 28,4-38,0 47,1(±7,0) 37,0-61,2 64,7 (±8,1) 51,5-75,7 PK (INR) 1,03 (±0,08) 0,95-1,22 1,06 (±0,08) 0,96-1,25 1,16 (±0,10) 1,05-1,39 För Rivaroxaban gäller följande. Vid dalvärdet för terapeutisk nivå har endast enstaka patienter lätt förlängd APTT. Vid ackumulation eller överdosering förlängs APTT endast lätt eller med enstaka sekunder (se tabell 2). Tabell 8.4 - Effekter på APTT och PK(INR) vid förväntade dalvärden (25 μg/L) och toppvärden (200 μg/L) av rivaroxaban. 0 μg/L 50 μg/L 200 μg/L medel (±SD) range medel (±SD) range medel (±SD) range APTT (s) 33,7 (±2,6) 28,2-37,8 37,2 (±3,2) 31,7-44,4 51,1 (±6,0) 41,3-63,0 PK (INR) 1,01 (±0,09) 1,05 (±0,09) 1,28(±0,12) 8 Önskas en koncentrationsbestämning kan detta utföras med en Anti-Xa bestämning. Anti-Xa metoden måste dock kalibreras för rivaroxaban. Apixaban i terapeutisk koncentration har nästan ingen effekt på PK eller APTT! Val av antikoagulantia NOAC har nu använts i rutinsjukvården i 3 år och förefaller fungera tillfredsställande även om långtidsdata fortfarande saknas från Sverige. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer anses nya antikoagulantia numera tillräckligt beprövade för att användas som förstahandsmedel och alternativ till warfarin. En förutsättning är naturligtvis att patienten förstår och medverkar till behandlingen. Risken för blödningar är väsentligen desamma som med warfarin även om de nya medlen har en något lägre risk för cerebral blödning. Patienter med tidiHjärt- och Kärlsjukdomar 121 gare gastrointestinal blödning skall kanske välja warfarin som ger en något mindre risk för GI-blödning. Warfarin är det enda medlet som kan ges till patienter med mekaniska hjärtklaffar och bör också användas i första hand vid mer uttalad njursvikt. Dålig compliance, alkoholism eller blödningsbenägenhet är inte skäl för att välja NOAC. Patienter som är välinställda på warfarin bör fortsätta med denna behandling. NOAC kan vara lämpliga till: Nya patienter med förmaksflimmer och dokumenterat TIA/stroke (ökad risk för intracerebral blödning). Patienter som trots förmodad god följsamhet inte får en tillfredsställande inställning med warfarin. Patienter som har svårt att genomföra täta provtagningar. Multipel medicinering med svåröverskådliga interaktionsrisker. NOAC skall inte användas för Patienter med nedsatt njurfunktion, eGFR <30mL/min för dabigatran, <15 mL/min för rivaroxaban och apixaban. Nylig (<6 mån) större blödning, speciellt mag-tarmområdet. Patienter med leversjukdom. Patienter med klaffproteser (dabigatran ger ökad risk för tromboembolism och blödning jämfört med warfarin, data för rivaroxaban och apixaban saknas). Gravida kvinnor – erfarenheter saknas. Om graviditet konstateras eller planeras rekommenderas byte till lågmolekylärt heparin. Behandling med läkemedel som ger betydande interaktioner. Patienter som är svårinställda på warfarin på grund av bristande följsamhet, alkohol och drogmissbruk etc. 8 För att minska risken för blödning skall blodtrycket regleras hos alla patienter med antikoagulation. Njurfunktionen skall kontrolleras vid 6 och 12 månader och därefter årligen om den ligger normalt hos alla patienter som står på NOAC och oftare om det föreligger nedsatt njurfunktion. Behandlingen skall omprövas vid försämrad njurfunktion. Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban och apixaban) har framarbetats av Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), se referens nedan. En förutsättning för användning av antikoagulantia är registrering i Auricula. Region Halland har fattat beslut om att alla enheter som ordinerar antikoagulantia skall använda Auricula. En ansvarig läkare skall registreras och beslut om behandling och rapportering av trombos/blödning och andra misstänkta biverkningar som skall ske en gång per år, lämpligen i samband med läkarbesök. 122 Hjärt- och Kärlsjukdomar Lågmolekylärt heparin De finns i flera olika varianter, bland annat: Tinzaparin (Innohep). Huvudanvändning som trombosprofylax och som behandling vid djup ventrombos/lungemboli. Innohep är mindre beroende av njurelimination än de övriga lågmolekylära heparinerna och ackumuleras inte vid GFR> 20 mL/min, men försiktighet rekommenderas vid gravt nedsatt njurfunktion. Innohep har nyligen fått indikation för behandling av venös tromboembolism vid malignitet Dalteparin (Fragmin). Huvudanvändning som trombosprofylax och som behandling vid djup ventrombos/lungemboli samt vid akut koronart syndrom. Fragmin har indikation för behandling av venös tromboembolism vid malignitet. Vid GFR < 30 rek dosreduktion och ev monitorering med anti-Xa. Enoxaparin (Klexane) och fondaparinux (Arixtra) används i huvudsak på sjukhusen, vid akuta koronara syndrom. Arixtra ingår i förmånen enbart i lågdos vid profylax mot DVT/LE samt vid behandling av tromboflebit. Lågmolekylära hepariner doseras samtliga efter patientens vikt (gäller även kraftigt överviktiga). Se FASS. Förfyllda sprutor ska eftersträvas. Trombocythämmare Acetylsalicylsyra (Trombyl), tablett 75 mg. Mindre randomiserade studier efter avslutad antikoagulantiabehandling har visat att ASA faktiskt har en viss men otillräcklig förebyggande effekt och torde minska recidivrisken cirka 30 %. Klopidogrel (Clopidogrel, Plavix), tablett 75 mg. Ingen dokumenterad effekt på vensidan och ej lämplig som trombosprofylax. Prasugrel (Efient) och ticagrelor (Brilique) har ingen plats för behandling av venös tromboembolism. Dipyridamol (Persantin/Asasantin) har ingen dokumenterad effekt på vensidan. 8 Behandling Innan behandling med antikoagulantia inleds kontrolleras Hb, LPK, TPK, PK, APTT, kreatinin, cystatin C och leverstatus. Venös tromboembolism PM för behandling i det akuta skedet finns på respektive klinik. Generellt insätts behandling med tablett warfarin samt lågmolekylärt heparin vid diagnos. Alternativt används Xarelto eller Eliquis som kan ges utan föregående behandling med LMWH (vilket krävs för Pradaxa). NOAC är lämpligt speciellt vid korta behandlingstider. Dosering enligt tabell. Behandlingen sköts sedan av respektive mottagning under det tidsintervall som fordras för respektive åkomma. Recidivrisken är 5-10 % per år efter avslutad behandling. Risken för allvarlig blödningskomplikation är cirka 1 % per patientår och ökar med stigande ålder. Vid hög ålder (>80-85 år) ligger risken för allvarlig blödning på >4 % per patientår. Kombination med NSAID, ASA eller andra trombocythämmare bör undvikas. Hjärt- och Kärlsjukdomar 123 Lågmolekylärt heparin kan vara ett alternativ för patient som har svårt att genomföra tablettbehandling. Behandling med lågmolekylärt heparin kan inledas i avvaktan på diagnos. Riktlinjer för behandlingslängd Ange i största möjliga utsträckning planerad behandlingstid vid utskrivning och utremittering av AVK-behandlad patient. Rekommenderade behandlingstider, se tabell nedan. Viktigt! Tillsvidarebehandling skall omprövas årligen av ansvarig läkare! Skäl för att avsluta behandling i första hand blödningsbenägenhet eller bristande följsamhet (exempelvis vid alkoholism och kognitiv svikt). Obs! För att minimera risken för intrakraniell blödning vid antikoagulantiabehandling är det angeläget att blodtrycket är välreglerat och att övriga riskfaktorer behandlas. Indikation Utbredd tromboflebit Behandlingstid 2(-4) veckor halv-heldos LMWH alternativt Arixtra 2,5 mg x 1 Distal djup ventrombos (DVT) i benet med tillfällig riskfaktor 6-8 veckor Distal DVT i benet i övriga fall 3 månader Lungemboli (LE) Proximal DVT i benet Armventrombos 6 månader Recidiverande DVT eller LE LE med kvarstående pulmonell hypertension Spontan DVT eller LE med flera kvarstående riskfaktorer 8 Spontan DVT eller LE med homozygot APC-resistens, antifosfolipidsyndrom, brist på antitrombin, protein-S, protein-C eller kombinerade trombofilier Tillsvidarebehandling övervägs Årlig omprövning! Uttalat posttrombotiskt syndrom Utredning vid venös tromboembolism Malignitetsutredning sällan befogad! I samband med att trombos eller lungembolism diagnosticeras föreligger det en ökad incidens av malignitet under de första 6 månaderna; därefter är incidensen inte högre än för den allmänna befolkningen. Ofta är den maligna sjukdomen redan känd eller hittas i samband med trombosdiagnosen. I samband med diagnos av trombos eller lungemboli är det befogat med att göra ett somatiskt status men om anamnes, status och basala blodprover inte talar för malignitet är malignitetsutredning kontraindicerad eftersom det leder till ökade kostnader utan att man finner fler botbara maligniteter. Recidiv under pågående behandling ska dock alltid utredas för malignitet! Koagulationsutredning Det finns ingen konsensus om vilka patienter som skall utredas men det kan övervägas hos patienter <50 år utan utlösande orsak, speciellt om det finns hereditet. Även hos äldre 124 Hjärt- och Kärlsjukdomar patienter med stor lungemboli eller ovanlig lokalisation av trombos kan utredning övervägas. Fynd i trombosutredningen av ärftlig eller förvärvad trombofili (Lupusantikoagulans) kan ha betydelse för att avgöra behandlingstidens längd. Vid ovanlig tromboslokalisation t.ex. i splanchnicusområdet eller sinustrombos bör myeloproliferativ sjukdom uteslutas (JAK-2). Till högriskgruppen för trombos räknas brist av följande: Antitrombin, Protein-C. Protein-S och den förvärvade rubbningen lupusantikoagulans. Riskökningen för venös trombos är 10-20 gånger för denna grupp. De milda defekterna som heterozygot APCresistens och protrombingenmutationen G20210A ger en riskökning för venös trombos på 3-5 gånger. Däremot är risken för ny episod av venös tromboembolism endast obetydligt ökad jämfört med patienter utan genen. Obs! Homozygot APC-resistens ger däremot en riskökning på 10-16 gånger. Tillhör en patient högriskgruppen (gäller ej för Lupusantikoagulans) bör förstagradssläktingar utredas. Obs! De milda defekterna i heterozygot form i kombination med p-piller ger en markant riskökning i vissa material 30-50 gånger. Utredning kan göras under pågående warfarinbehandling. När det gäller de nya perorala antikoagulantia saknas erfarenhet och utredning bör därför göras när patienten inte är under behandling. Trombosutredning beställs på remiss ”Trombosutredning” från Klinisk kemi Halland. Fyll i anamnes och ange om patienten tar p-piller eller östrogenbehandling. Omvårdnad Fri mobilisering, ej överansträngning, högläge med benet i vila. Kompressionsstrumpa - diuretika Kompressionsbehandling anses kunna förebygga posttrombotiska besvär även om det vetenskapliga stödet är begränsat. Alla patienter med DVT i benet oavsett utbredning som har bensvullnad bör erhålla knälång kompressionsstrumpa. Antitrombosstrumpa, knälång, kompressionsklass 1 (15-20 mmHg) i cirka 1 månad inhandlas av patienten på apoteket. Vid kvarstående besvär byts till kompressionsstrumpa, klass 2 (20-30 mmHg) som används så länge svullnadstendens kvarstår, utprövas av sjukgymnast eller trombosköterska. 8 Enligt klinisk erfarenhet kan diuretikabehandling vara av värde vid uttalat pittingödem. Behandling vid malignitet Det föreligger en förhöjd risk för venös tromboembolism hos patienter med malign sjukdom samtidigt som dessa patienter ofta även har ökad blödningsbenägenhet. Komplicerande är bristande födointag samt att intag av läkemedel (t.ex. cytostatika) kan leda till interaktionsrisk. Sammantaget försvårar detta behandlingen med antikoagulantia. Randomiserade studier har visat att lågmolekylärt heparin har bättre effekt än warfarin. Patienter med malign sjukdom ska därför i första hand behandlas med lågmolekylärt heparin, Fragmin eller Innohep. Innohep ges i fulldos under hela behandlingstiden medan Fragmin efter första månaden reduceras till 75 %. Behandlingen pågår åtminstone 6 mån, längre om cancersjukdomen fortsatt är aktiv. Vid recidiv av tromboembolism under pågående behandling med lågmolekylärt heparin rekommenderas i första hand en ökning av heparindosen, ofta i storleksordningen 25 %. Erfarenhet saknas av behandling med NOAC som i avvaktan på pågående studier tills vidare inte rekommenderas vid malignitetsassocierad tromboembolism. Hjärt- och Kärlsjukdomar 125 Arteriell tromboembolism Riktlinjer för behandlingslängd Indikation Behandlingstid Förmaksflimmer. Se avsnitt Förmaksflimmer TIA/Stroke med samtidig kardiell embolikälla. Se avsnitt Förmaksflimmer Mekanisk hjärtklaff. Tillsvidarebehandling Vänsterkammartromb. 3 månader Arteriell tromboembolisk sjukdom (enstaka utvalda fall). Individuell bedömning Symtomgivande lupusantikoagulans. Tillsvidarebehandling Akut koronart syndrom. I akutskedet Förmaksflimmer Se kapitel 8, Förmaksflimmer. Mekanisk Klaffprotes Samtliga patienter med mekanisk klaff är högriskpatienter för tromboembolisk sjukdom och skall alltid vara skyddade via warfarin eller lågmolekylärt heparin. Om PK(INR) är <1,8 skall oftast lågmolekylärt heparin sättas in enligt PM på respektive klinik. Observera att DOAK inte kan användas till dessa patienter! Handläggning av perorala antikoagulantia vid operationer Warfarin Preoperativt Dag 8 -3 -2 Operationsdag -1 Åtgärd Warfarin dos 0 Fragmin Innohep 0 0 Postoperativt 0 1 2-5 Operation om INR <1,5 INR-kontroll INR-kontroll Dubbel Dubbel ordinarie dos ordinarie dos 5000 E* 5000 E* 5000/4500 E 4500 E* 4500 E* postoperativt 5000/4500 E tills INR >2,0 Ordinarie dos 5000 E tills INR >2,0 * till patienter med hög tromboembolisk risk (patient med mekaniska hjärtklaffar, patient med trombos/emboli inom de tre senaste månaderna före operation eller patient med antifosfolipidsyndrom) Om veckodosen av warfarin är mindre än 10 tabletter behöver det vara utsatt 5 dagar preoperativt. Vid ryggbedövning eller epiduralkateter - följ anestesiklinikens riktlinjer. Dabigatran (Pradaxa) Vid mindre kirurgi uppehåll 1 dygn före operation om GFR >50 mL/min, 2 dygn om GFR 30-50 mL/min. Dabigatran kan återinsättas dagen efter operation. Vid större kirurgi uppehåll 2 dagar före operation om GFR >50 mL/min, 4 dagar om GFR 30-50 mL/min. 126 Hjärt- och Kärlsjukdomar Profylax mot venös trombos enligt sedvanliga rutiner börjas företrädesvis inom 6 timmar postoperativt. Behandling med dabigatran kan återupptas postoperativt andra till tredje dygnet om inte ökad blödningsrisk föreligger. Rivaroxaban (Xarelto) Vid mindre kirurgi uppehåll 1 dygn före operation om GFR >50 mL/min, 2 dygn om GFR 30-50 mL/min, minst 4 dygn om GFR <30 mL/min. Vid större kirurgi uppehåll 2 dygn före operation om GFR >50 mL/min, 3 dygn om GFR 30-50 mL/min, minst 4 dygn om <30 mL/min. Profylax mot venös trombos enligt sedvanliga rutiner börjas företrädesvis inom 6 timmar postoperativt. Behandling med rivaroxaban kan återupptas postoperativt andra till tredje dygnet om inte ökad blödningsrisk föreligger. Apixaban (Eliquis) Vid mindre kirurgi uppehåll 1 dygn före operation om GFR >50 mL/min, 2 dygn om GFR 30-50 mL/min, minst 4 dygn om GFR <30 mL/min. Vid större kirurgi uppehåll 2 dygn före operation om GFR >50 mL/min, 3 dygn om GFR 30-50 mL/min, minst 4 dygn om <30 mL/min. Profylax mot venös trombos enligt sedvanliga rutiner börjas företrädesvis inom 6 timmar postoperativt. Behandling med apixaban kan återupptas postoperativt andra till tredje dygnet om inte ökad blödningsrisk föreligger. Ytterligare information Se SSTH:s (Sällskapet för trombos och hemostas) ”Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia” på www.ssth.se under ”SSTH riktlinjer, vårdprogram och PM”. Handläggning av perorala antikoagulantia vid tandläkarbesök och tandextraktion 8 I vårt land finns idag god erfarenhet av tandextraktion och mindre käkkirurgi under pågående warfarinbehandling. PK bör kontrolleras dag före ingreppet. Om PK är <3,0 utförs ingreppet. Som skydd mot lokala blödningskomplikationer kan munsköljningar alternativt kompress med tranexamsyra (Cyklokapron) användas. OBS! Det är viktigt att lösningen behålls i munnen för lokaleffekt och ska inte sväljas. Munsköljning kan rekommenderas innan påbörjad behandling. Även kompress med Cyklokapron bör ges. Ordinera brustablett Cyklokapron 1 g, 1 x 4 som löses i vatten för munsköljning under 4-7 dagar. Pradaxa, Xarelto och Eliquis hanteras som ovan vid mindre tandingrepp, vid större tandkirurgi används samma förfarande som vid mindre kirurgi enligt ovan. Se vidare i Tandvårdens läkemedel 2014-15: www.regionhalland.se/vard-halsa/forvardgivare/lakemedel/tandvardens-lakemedel-/ Hjärt- och Kärlsjukdomar 127 Åtgärder vid högt PK hos poliklinisk patient utan blödning PK >8,0 Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarinbehandlingen. Bedöm blödningsrisken. Om patienten ej blöder och blödningsrisken ej bedöms som stor avvakta och ta nytt PK efter 2-3 dagar. Vid hög blödningsrisk eller tidigare svår blödning ges Konakion (dos, se nedan). PK 6,0-8,0 Kontakta patienten. Gör uppehåll med behandlingen. Nytt PK efter 2-3 dygn. Vid hög blödningsrisk se ovan. PK 4,0-6,0 Kontakta patienten. Uppehåll med warfarin 1-2 dagar därefter nytt PK. Konakion För patienter med hög blödningsrisk kan behandling med Konakion övervägas. Om behandlingen skall fortsättas ges 1-2 mg peroralt (intravenös beredning 1-2 dr på en sockerbit). Nytt PK nästa dag för att se att PK ligger terapeutiskt och ny dosering med ledning av detta. Patienten behöver inte remitteras till sjukhus. Mekaniska klaffar ska betraktas som en relativ kontraindikation mot Konakionbehandling! Om patienten blöder Warfarinassocierad blödning Om patient blöder vidtas följande åtgärder (skall handläggas av läkare) oavsett PK värde: Mindre blödning: Warfarin sätts ut, Konakion enligt ovan intravenöst eller peroralt. 8 Allvarlig blödning: Med allvarlig blödning avses en symtomatisk blödning som drabbar vitala organ och funktioner såsom, hjärnan, andningsvägar, ryggmärg, muskel (kompartmentsyndrom) samt övre gastrointestinalkanalen. - Warfarin sätts ut - Konakion 10 mg intravenöst - Faktorkoncentrat (Ocplex, Confidex ) som reverserar warfarineffekten momentant. Vanligen krävs att INR minskas till <1,5 för att blödningen skall avstanna. Vikt (kg) PK(INR) PK(INR) PK(INR) 1,5-2 2-3 >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt 40-60 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 60-90 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 500 IE 1 000 IE >90 1 500 IE 2 000 IE 2 500 IE 1 000 IE Vid nytillkomna neurologiska symtom: CT skalle bör utföras urakut. Snabb diagnostik och behandling är av yttersta vikt för prognosen vid cerebral blödning. 128 Hjärt- och Kärlsjukdomar Blödning under behandling med NOAC Det finns begränsad erfarenhet av denna situation och patient bör kontakta sin vårdenhet. Vid misstanke om pågående blödning bör behandlingen avbrytas och patienten observeras på sjukhus. Specifik antidot saknas, men vid större blödning bör faktorkoncentrat (Ocplex, Confidex) och andra åtgärder övervägas (åtgärd mot blödningskällan, tranexamsyra, ev Octostim m.m.) Mer utförliga rekommendationer finns på www.ssth.se AK organisation Insättning av antikoagulantia sker ofta på sjukhus och i samband med insättning skall utredning, behandlingstid samt målvärde fastställas. I de fall patienten skall följas upp för sin åkomma via sjukhuset behandlas patienten via sjukhusets AK-mottagning. I övrigt remitteras de ut för fortsatta ordinationer och kontroller via närsjukvården. Det är då viktigt att det finns rutiner för uppföljning på den enhet som övertar ansvaret för den fortsatta behandlingen. Om patienten får initial utredning och behandling på akutmottagning så bör uppföljning ske antingen via närsjukvården eller vid sjuhusmottagning och respektive enhet har då ansvar för att registrera patienten i Auricula och fatta beslut om behandlingstid, fortsatt uppföljning, kartlägga riskfaktorer för blödning, recidiv med mera. I Varberg och Kungsbacka finns särskild trombosmottagning i anslutning till AK-mottagningen medan uppföljning i Halmstad sker inom närsjukvården. Socialstyrelsen tar i sina riktlinjer upp struktur-, process- samt resultatkvalitet som områden att arbeta med för att höja kvaliteten. Ett gemensamt elektroniskt system, med fördel nationellt, får ses som ett av de viktigaste instrumenten för att höja kvaliteten ytterligare, inte minst genom statistisk återkoppling. Därför är AURICULA infört i Halland. Det är ett absolut krav att även de patienter som behandlas med NOAC registreras och följs upp i AURICULA. 8 Det finns idag möjligheter för patienter att genom självkontroller med Coaguchek själv mäta PK-värdet och ta ett större ansvar för sin warfarinbehandling. Efter introduktionen av NOAC är detta aktuellt endast i ett fåtal fall. Insättning av warfarin Vid insättning av warfarin finns olika behandlingsstrategier och dosintervall. Ju högre doser man har initialt desto fortare går det att få patienten inom terapeutiskt intervall, samtidigt ökar då risken för överdosering. Halveringstiden mellan olika patienter varierar mellan 1,5 dygn till mer än 5 dygn i vissa fall. Det finns olika strategier för hur behandlingen ska initieras. Lokala PM ska följas. Vid normalt PK oftast startdosering enligt följande: Dag 1: 4 tabletter Dag 2: 3 tabletter Dag 3: 2 tabletter, därefter nytt PK Genomsnittlig dygnsdos är 2 tabletter per dag. Dygnsdosen varierar dock mellan 0,5 och 6 tabletter dagligen. Hög ålder och lågt födointag gör att dygnsdosen blir lägre. Hjärt- och Kärlsjukdomar 129 Man bör även vara medveten om att många av våra vanliga läkemedel påverkar effekten av warfarin likaså vissa maträtter samt t.ex. hjärtsvikt och magtarmsjukdom. Vid oklara förändringar av PK värdet är det värdefullt att fråga patienten om naturläkemedel samt alkoholvanor. Även depressioner kan ge svårigheter med inställning då aptitförlust och viktnedgång ofta ingår. Glömd dos? Warfarin – om mindre än 12 timmar förflutit rekommenderas att man tar den glömda dosen. Om mer än 12 timmar förflutit rekommenderas att man tar halva den glömda dosen extra. Dabigatran – om mer än 6 timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppar man över den. Rivaroxaban – den glömda dosen tas om det upptäcks samma dag. Apixaban – om mer än 6 timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppar man över den. Byte mellan olika antikoagulantia Vid byte från rivaroxaban/dabigatran/apixaban till warfarin eGFR >50 mL/min Påbörja warfarinbehandling på vanligt sätt 2‐3 dagar innan behandling med rivaroxaban/dabigatran avslutas. eGFR 31‐50 mL/min Påbörja warfarinbehandling 1 – 2 dagar innan behandling med rivaroxaban/dabigatran avslutas. 8 eGFR 15‐30 mL/min Påbörja warfarinbehandling samma dag som behandling med rivaroxaban avslutas men dagen efter att behandling med dabigatran avslutas. Vid byte från warfarin till NOAC Avsluta warfarinbehandlingen och sätt in valt NOAC vid PK <2.0. Vid byte mellan NOAC Behandling kan bytas vid tidpunkt för nästa planerade dos. Byte från LMWH kan ske vid nästa planerade dos. 130 Hjärt- och Kärlsjukdomar Antikoagulantia och andra läkemedel samt föda Tänkbara orsaker till svängande PK(INR)-värde vid warfarinbehandling Orsak PK(INR) Sänker - Höjer Exempel Åtgärd För täta prover med tillhörande ordinationsändr ↓ ↑ Följsamhetsproblem ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ Kognitiv störning Språkproblem Drog-/alkoholberoende Motivationsproblem Dosett Förnyad information - tolk Information/ev. avslut Information/ev. avslut ↑ Oregelbundet & bristfälligt kostintag Bantning Jordgubbar Allsidig, regelbunden kost Stora portioner av lever, spenat, kål, sojabönor & broccoli Fettrik/fettfattig kost Allsidig, regelbunden kost ↑ ↑ ↑ Aptitlöshet, illamående Dålig nutrition Diarré Extra PK(INR)-kontroll/ ev. uppehåll/ev. LMH Kost ↓ ↓ K-vitamin ↑ ↓ ↓ Sänkt allmäntillstånd Glesare provtagning, dock max 12 veckors intervall Extra PK(INR)-kontroll Läkemedel ↓ ↑ Se speciellt avsnitt, in- och utsättning Extra PK(INR)-kontroll Naturläkemedel ↓ ↑ Se speciellt avsnitt, in- och utsättning Extra PK(INR)-kontroll, Råd att avstå från naturläkemedel Alkohol ↑ Ökat alkoholintag Information/ev. avslut Livsstilsfaktorer Utlandsresor Motion (ökad, minskad) Extra PK(INR)-kontroll ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ Dålig rapportering om warfarindosering, nya läkemedel, annan beh Bättre kommunikation efter vårdepisod Malignitet Nedsatt leverfunktion Infektion, feber Hjärtsvikt Metabol/endokrin sjukdom Behandling av grundsjukdomen, extra PK(INR)-kontroll/ev. uppehåll/ev. LMH ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Vårdepisod Annan sjukdom Hjärt- och Kärlsjukdomar 8 131 Läkemedelsinteraktioner Utgå ifrån att alla läke- och hälsokostmedel kan interagera med AK-behandlingen! För verkningsmekanismer och referenser sök se: http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Interaktioner/Interaktioner-Sfinx/ eller för respektive läkemedel se: www.fass.se. Nedan följer effekter vid samtidig behandling med warfarin. Sänker PK(INR) (↓) Produktgrupp Antibiotika flukloxacillin rifampicin Heracillin Rifadin, Rimactan Antiepileptika fenobarbital karbamazepin Fenemal Tegretol Antiarytmika disopyramid Tumörmedel azatioprin merkaptopurin Lipidsänkare kolestyramin 8 132 Vitaminer fytomenadion Produktnamn t.ex. Durbis Imurel Purinethol Höjer PK(INR) (↑) Produktgrupp Antibiotika erythromycin metronidazol trimetoprimsulfa Ciprofloxacin Produktnamn t.ex. Ery-Max, Abboticin Flagyl, Elyzol Bactrim, Eusaprim Ciproxin Antiarrytmika Amiodarone Cordarone Analgetika paracetamol tramadol Alvedon, Panodil Nobligan, Tiparol Lipidsänkare Simvastatin gemfibrozil Simvastatin, Zocord Lopid Antidepressiva fluvoxamin paroxetin Sertralin Fevarin Seroxat Zoloft Antiepileptika fenytoin Fenantoin, Epanutin Tumörmedel fluorouracil tamoxifen flutamid Fluracedyl Nolvadex Flutamid Övriga disulfiram leflunomide Antabus Arava Questran Konakion Hjärt- och Kärlsjukdomar Läkemedel som ger betydande interaktioner (D-interaktioner) med antikoagulantia D-interaktioner Warfarin NSAID Cox-hämmare ASA SSRI tramadol metronidazol trimetoprimsulfa flukonazol mikonazol ekonazol fluvoxamin kolestyramin cimetidin tiklopidin noskapin Rivaroxaban Dabigatran NSAID Cox-hämmare ASA SSRI azolantimykotika (ex. ketokonazol) HIV-proteashämmare (ex. ritonavir) fenytoin karbamazepin fenobarbital johannesört dronedaron Apixaban NSAID Cox-hämmare ASA SSRI NSAID Cox-hämmare ASA SSRI verapamil ketokonazol dronedaron itrakonazol ketokonazol ritonavir itrakonazol erytromycin ciklosporin klaritromycin takrolimus johannesört verapamil Naturläkemedel som ger betydande interaktioner (D-interaktioner) med warfarin D-interaktioner Preparat Gojibär Johannesört Tranbärsjuice Silymarin Förväntad effekt stärka immunförsvaret nedstämdhet oro insomningsbesvär används traditionellt vid UVI positiv effekt på levern? Kommentar PK(INR) ↑ PK(INR) ↓ Höjer PK Ökad exponering för warfarin Sågpalmetto Grönt te Omega-III vattenkastningsbesvär ? ? Ökad risk för blödning Sänker PK Höjer PK 8 Tänk på! Följsamhetsproblem Läkemedel Livsstilsfaktorer - alkohol, motion Nutrition - Obs! Bristande kostintag! Nytillkommen sjukdom Vårdtillfälle Naturläkemedel Hjärt- och Kärlsjukdomar 133 Trombosprofylax Vid längre resor Kompressionsstrumpa rekommenderas till patienter som tidigare haft venös tromboembolism vid längre resor framförallt med flyg och buss (>8 timmar). Viktiga åtgärder under resan är vätskeintag (alkohol har en dehydrerande effekt) samt regelbunden aktivitet som innefattar rörelse av extremiteter och bål. Lågmolekylärt heparin kan ha en plats för patienter med trombosbenägenhet. Det ska då tas på resdagen samt dagen efter, t.ex. Innohep 4500 E eller Fragmin 5000 E. Alternativt kan man tänka sig att använda NOAC i profylaxdos på samma sätt. Kunskapen på området är dock bristfällig och inga enhetliga rekommendationer finns. ASA har viss, men otillräcklig effekt, på vensidan och kan därför inte rekommenderas. Vid immobilisering Patienter som immobiliseras vid sjukdom har högre risk att drabbas av trombos, särskilt vid samtidig t.ex. inflammation och infektion. Se respektive kliniks PM. Nyttan av generell trombosprofylax hos patienter på en medicinklinik är inte bevisad men utvalda patienter med hög risk kan dra nytta av profylax. Vid operation Proylax mot postoperativ venös tromboembolism minskar risken för postoperativ trombos och dödande lungembolism och är rutin sedan 70-talet, se resp klinisk PM. Trombosprofylax och behandling vid trombos under graviditet I Halland behandlas gravida kvinnor med trombos eller lungemboli via kvinnokliniken. Man följer Västra Götalands riktlinjer och använder högre doser av lågmolekylärt heparin än normalt och följer behandlingen med mätning av anti-Xa. 8 Se riktlinje på regionens intranät: ”Tromboembolism - akut behandling under graviditet och puerperium (6 ve post partum)”. Se aktuell översikt: www.lakartidningen.se/EditorialFiles/UE/%5bCUUE%5d/CUUE.pdf Hemsidor från Södra och Västra sjukvårdsregionen www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes-universitetssjukhus/Organisation-A-O/Hematologi-och-koagulationskliniken/For-vardgivare/Vardprogram/ www.sahlgrenska.se/upload/SU/Dokument/medinfo/vardprogram_tromb.pdf För närmare information se lokala PM alternativt Södra och Västra Sjukvårdsregionens Vårdprogram för antikoagulationsmottagningar. Vad beträffar anestesiologer och säkerhetsaspekter kring epidural/spinalanestesi på warfarinbehandlade patienter hänvisas till uppdaterat vårdprogram (2012) på Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds hemsida, SFAINET, som är mer aktuell än Läkemedelverkets rekommendationer: Se www.sfai.se/riktlinjer/ryggbedövning-och-antikoagulantia respektive www.lakemedelsverket.se 134 Hjärt- och Kärlsjukdomar Vid frågor kontakta: AK-mottagningen Hallands sjukhus Varberg 0340-58 01 97 AK-mottagningen Hallands sjukhus Halmstad 035-13 15 05 AK-mottagningen Hallands sjukhus Kungsbacka 0300-56 51 41 Utarbetad av Terapigrupp ANTIKOAGULANTIA Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. 8 Hjärt- och Kärlsjukdomar 135 Kapitel 8 Benartärsjukdom (Claudicatio intermittens) Bakgrund, förekomst och riskfaktorer Riskfaktorer Rökning är en av de starkaste riskfaktorerna för benartärsjukdom. Diabetes, systoliskt blodtryck, LDL-kolesterol och triglycerider bidrar också till ökad risk. Naturalhistorien Majoriteten av patienterna (75 %) förbättras eller förblir stabila i sina symtom efter diagnos. Den höga dödligheten i kardiovaskulär sjukdom gäller även de som är asymtomatiska. Det största hotet mot patienter med denna diagnos är inte att få foten amputerad utan att avlida i ischemisk hjärtsjukdom. Progress av symtom efter diagnos 75 % förbättras eller har stabil symtombild vad gäller benen. 25 % försämras påtagligt. Rekonstruktiv kärlkirurgi Utförs hos 3-22 % av patienterna i olika material. Är beroende av population och närhet till kärlkirurgisk specialist. Amputationsfrekvens (ovan ankeln) 8 1 % per år i vissa epidemiologiska studier, i andra cirka 250-450 per miljon invånare och år (risken för hjärtinfarkt beräknas vara 5-6 gånger högre än för fotamputation i patientgruppen). Upp till 10 % i sjukhusmaterial. Mortalitet efter symtomdebut 5 år 20-30 % 10 år 50 % 15 år 80 % Dödsorsak Hjärtrelaterad 55 % Cerebrovaskulär 10 % Annan vaskulär orsak 10 % Icke kardiovaskulär 25 % Det stora hotet mot patienten är vaskulär sjukdom i hjärta eller hjärna, ej i benet! Ett tidigt och adekvat omhändertagande av identifierade riskfaktorer hos claudicatiopatienter kan förhindra eller senarelägga för tidig död i kärlsjukdom. Den preventiva kärlbehandlingen bör vara som vid angina pectoris. 136 Hjärt- och Kärlsjukdomar Symtom och utredning Utredning och symtom berörs inte utförligt här. På alla patienter skall dock blodtryck mätas såväl på ankelnivå som på vanligt sätt i överarmen. Kvoten mellan systoliskt blodtryck i ankel och i arm (ankel-brakialindex, ABI) korrelerar väl med överlevnad och är en god indikator på sjukdomens svårighetsgrad. OBS! Diabetiker har ofta stelare artärer, svårare att komprimera vid blodtrycksmätning vid ankeln. Man får då ofta ett falsk för högt tryck. Vid sår eller klinisk misstanke om ischemi bör tåblodtrycksmätning genomföras, remiss till Klinisk fysiologi i Halmstad. ABI och symtomatologi vid kronisk extremitetsischemi. Normalt Patologiskt Claudicatio Vilosmärtor Gangrän ABI 1,1 <0,9 0,6 0,3 0,1 Tåblodtryck <50 mmHg – chans att såret läker. Tåblodtryck <30 mmHg – såret läker inte utan kärlkirugisk åtgärd. Värdering av de kardiovaskulära riskfaktorerna görs på samma sätt som beskrivits tidigare om sekundärprevention. Förekomst av benartärsjukdom innebär att sekundärpreventionsråden för kranskärlsjukdom bör följas bortsett från vad gäller betablockerare om patienten ej haft hjärtinfarkt. Behandling Omhändertagande av dessa patienter består av tre huvudlinjer: Skattning av symtomens svårighetsgrad och funktionsnedsättningen. Värdering av de kardiovaskulära riskfaktorerna. 8 Terapi: ändrade levnadsvanor (rökstopp!), gångträning, läkemedel, eventuellt kirurgi. Icke-farmakologisk behandling Rökstopp, absolut viktigaste åtgärden hos rökare! Se kapitel 2, Rökavvänjning. Gångträning. Läs mer i FYSS, kapitel 18 - Benartärsjukdom. Där står bland annat: ”För bästa effekt bör träningen bedrivas som gångträning, gärna intermittent, minst 3 gånger per vecka, minst 30 minuter varje gång och över en period av minst 6 månader. Det förefaller som om störst effekt uppnås med övervakade träningsprogram. Lämpliga aktiviteter är raska promenader och stavgång.” (www.fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/18.-Benartärsjukdom.pdf) Kostråd. Se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor. Ge alltid kostråd då lipidsänkare insätts! Hjärt- och Kärlsjukdomar 137 Farmakologisk behandling (kardiovaskulär prevention) Trombocythämmare minskar dödligheten både totalt (RR 0,75) och den kardiovaskulära dödligheten (RR 0,54) enligt en metaanalys av Cohraneinstitutet. Klopidogrel har i två randomiserade studier visat sig ge bättre resultat än lågdos-ASA. I första hand rekommenderas därför Klopidogrel 75 mg x 1 med Trombyl 75 mg 1 x 1 som alternativ. Kombinationsbehandling har inte någon fördel jämfört med monobehandling. Lipidsänkande behandling, i normalfallet 40 mg simvastatin om patienten tål denna dos (oavsett lipidvärden, vilka dock behövs för att få en uppfattning om patientens intag av läkemedel och kärlskyddande kost). Alternativt atorvastatin 20-40 mg. Adekvat behandling av eventuell diabetes. Adekvat behandling av eventuell hypertoni. Använd i första hand ACE-hämmare, ramipril 10 mg/dag som i en randomiserad studie givit påtagligt längre gångsträcka. Eventuellt nikotinersättningsmedel under en övergångsperiod vid rökstopp. Kontrollerade studier tyder inte på att gångsträckan minskas av betablockerare. Betablockerare är ej kontraindicerat vid claudicatio, om indikation finns. Dosminskning eller utsättning får prövas om man ändå misstänker orsakssamband mellan betablockerare och symtomatisk försämring. Ovanstående medicinering har alltså huvudsyftet att minska risken för allvarliga kardiella och cerebrala kärlhändelser, inte att påverka bensymtomen. Farmakologisk behandling kan förlänga gångsträckan något Statiner 8 Det finns flera studier som visat att statinbehandling inte bara minskar risken för kardiovaskulära händelser. I en metaanalys över substanser som jämfört med placebo kan signifikant förlänga gångsträckan visade sig statiner (visat för atorvastatin och simvastatin) förlänga gångsträckan cirka 100 m. Ökningen sågs redan efter 3 månader. Det finns alltså dubbel anledning att erbjuda dessa patienter statin. ACE-hämmare I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie fick 212 patienter med claudicatio placebo eller 10 mg ramipril dagligen. Efter 24 veckor ökade ramiprilgruppen, jämfört med placebogruppen sin smärtfria gångtid på rullband med 75 sek och med 255 sek i maximal gångtid. Även livskvaliteten ökade signifikant. Cilostazol Cilostazol (Pletal) anses verka genom både en viss minskning av trombocytaggregationen och en viss kärldilation. Normaldosen är 100 mg x 2. Skall ej tas i samband med måltid, vilket ökar absorptionen och därmed risken för biverkningar. Effekten betecknas som måttlig, men efter 4-6 månaders behandling kan man se en viss förlängning av gångsträckan. Kan prövas i utvalda fall som inte blivit bättre på gångträning. Har ingen plats vid vilosmärtor och kritisk ischemi. Kostnad 16,50 kr/dag. SBU Alert utvärderade i en rapport i jan 2010 cilostazol. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs vetenskapliga kommitté, CHMP, rekommenderade att användningen av läkemedel som innehåller cilostazol bör begränsas på grund av biverkningar, framförallt hjärtbiverkningar och blödningar. En utvärdering skall ske efter tre månaders behandling med sikte på att sätta ut cilostazol om en otillräcklig effekt observeras eller om symtomen inte har förbättrats. 138 Hjärt- och Kärlsjukdomar Kirurgisk behandling Endovaskulär (PTA). Bypass av olika typer. Kärlkirurgisk behandling eller utredning inför sådan är oftast indicerad vid Akut kritisk ischemi. Kronisk kritisk ischemi (ABI oftast <0,3, sår, begynnande gangrän). Subkritisk ischemi (vilovärk och ankeltryck på <50 mmHg). Invalidiserande claudicatio (subjektivt begrepp). Vid akut kritisk ischemi kan man ta kontakt med kärlkirurg. Kommentarer till effekterna av riskfaktormodifiering Rökstopp förlångsammar sjukdomsprogressen och minskar risken för hjärtinfarkt och död av andra vaskulära orsaker. Det finns ingen anledning att frukta försämring av symtomen vid blodtryckssänkning annat än hos patienter med svår sjukdom (kritisk ischemi). Gångträning förlänger maximala gångsträckan med i genomsnitt 140-180 meter. Livskvaliteten och funktionskapaciteten förbättras också. Ibland ses en lika god effekt som vid kärlkirurgisk behandling. Målet för lipidsänkande behandling (statin) är samma som för sekundärprevention vid ischemisk hjärtsjukdom (se tidigare i detta kapitel). Det vetenskapliga underlaget för lipidsänkning vid benartärsjukdom avseende eventuellt minskad mortalitet och morbiditet är inte särskilt starkt, men studierna har en observationstid på endast 3 år. Diabetes mellitus Tillgängliga data talar dessvärre knappast för att rigorös blodsockerkontroll gynnsamt påverkar perifer kärlsjukdom även om ett konsensusdokument hävdar detta. Hos alla diabetiker bör övriga riskfaktorer behandlas strikt. 8 Se även SBU-rapport nr 187 (sept. 2007) ”Benartärsjukdom - diagnostik och behandling”. www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Benartarsjukdom---diagnostik-och-behandling/. Utarbetad av Terapigrupp HJÄRTA-KÄRL Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. Hjärt- och Kärlsjukdomar 139 Kapitel 8 Rekommenderade läkemedel Hjärt- och kärlsjukdomar Antikoagulantia warfarin dabigatran rivaroxaban apixaban tinzaparin dalteparin Hypertoni enalapril enalapril/hydroklortiazid amlodipin hydroklortiazid hydroklortiazid/amilorid bendroflumetiazid metoprolol losartan losartan/hydroklortiazid Lipidbehandling simvastatin atorvastatin Stabil angina pectoris acetylsalicylsyra simvastatin metoprolol isosorbidmononitrat verapamil amlodipin glyceryltrinitrat 8 Hjärtsvikt enalapril kandesartan metoprolol bisoprolol karvedilol spironolakton furosemid digoxin Rytmrubbningar metoprolol bisoprolol verapamil Warfarin Orion Waran Pradaxa Xarelto Eliquis Innohep Fragmin Enalapril Enalapril comp Amlodipin Esidrex Normorix mite Salures Metoprolol, depottablett Losartan Losartan/hydroklortiazid Trombyl Simvastatin Metoprolol, depottablett Isosorbidmononitrat, depottablett Isoptin Retard Amlodipin Nitroglycerin Recip, resoriblett Suscard, buckaltablett Glytrin, sublingualspray Nitrolingual, sublingualspray Enalapril Candesartan Metoprolol, depottablett Bisoprolol Carvedilol Spironolakton Furosemide Lasix Retard Digoxin = kan bli föremål för generisk substitution Hjärt- och kärlsjukdomar Metoprolol GEA retard ej utbytbart. Simvastatin Atorvastatin Metoprolol, depottablett Bisoprolol Verapamil Isoptin Retard digoxin Digoxin AK-läkemedel se ovan, Antikoagulantia Sekundärprevention efter hjärtinfarkt acetylsalicylsyra Trombyl ticagrelor Brilique klopidogrel Clopidogrel metoprolol Metoprolol, depottablet enalapril Enalapril simvastatin Simvastatin Atorvastatin atorvastatin 140 se Terapirekommendationerna se Terapirekommendationerna se Terapirekommendationerna Metoprolol GEA Retard ej utbytbart. Metoprolol GEA retard ej utbytbart. Metoprolol GEA retard ej utbytbart. Metoprolol GEA Retard ej utbytbart.
© Copyright 2024