SVENSKA OSTEOPATFÖRBUNDET Anmälan gällande osteopatisk
Anmälan gällande osteopatisk behandling SVENSKA OSTEOPATFÖRBUNDET Vänligen texta tydligt. Kanslitelefon och fax: +46 (0) 8 30 17 55 Adress: Briggvägen 3, SE-185 33 Vaxholm E-post: [email protected] Hemsida: www.osteopatforbundet.se Anmälare Anmälare Förnamn Efternamn Personnummer (10 siffror) Adress Telefon, dagtid (även riktnr) Postnummer och ort Telefon, kvällstid (även riktnr) Anmälan gällande osteopatisk behandling Jag anmäler följande osteopat och yrkar att han/hon ska åläggas disciplinpåföljd (ange namn, titel och gärna osteopatens medlemsnummer i SOF): Den osteopatiska behandlingen jag vill anmäla ägde rum vid följande klinik (ange kliniknamn, adress och stad): Den osteopatiska behandlingen jag vill anmäla ägde rum vid följande tidpunkt/tidpunkter (ange tid, datum och årtal): Jag har följande anmärkningar mot den osteopatiska behandling jag har fått: Underskrift och datum Ort Datum Egenhändig namnteckning Namnförtydligande Anmälan postas till: Svenska Osteopatförbundet, Briggvägen 3, SE-185 33 Vaxholm
© Copyright 2024