LÄKARINTYG Reumatiska sjukdomar för rehabilitering utomlands R Personnummer Bifogas "ANSÖKAN om rehabilitering utomlands" Namn Inrättning, klinik, avd/mottagn, vårdcentral, privatmottagn Utdelningsadress (gata, box etc) Postnummer Telefon (även riktnr) Telefax (även riktnr) Postort Telefon bostad Telefon arbete Mobilnummer Diagnos Övriga diagnoser Sjukhistoria, debut, förlopp, aktuell problematik, somatiska och psykiska faktorer av vikt Aktuell medicinering (preparat och dos) Överkänslighet/Varning Mål för rehabiliteringen Tidigare rehabilitering utomlands Ja År (de senaste fem åren) Anläggning Nej Indikation för rehabilitering utomlands är tungt vägande Patienten bedöms kunna medverka rimlig tveksam Patienten behöver egen medföljande personlig assistent/vårdare Ja Nej Hjälpbehov vid: Födointag Helt Delvis Nej Delvis EÖ-5037 - KOMMENTUS BLANKETTER 2009-01 Patienten kan stå på sina ben Delvis Nej Nej 2-6 Helt Delvis Nej Helt Inga gånghjälpmedel En käpp Två käppar Rollator Rullstol Ja Nej Ja Nej Klarar kuperad terräng Sår >6 Ja Nej Datum och namnteckning Nej Delvis Nej Elektrisk rullstol Psoriasis Ja Nej Ja Nej Smittsam (anmälningspliktig) sjukdom Om ja, ange vilken Delvis Finns medicinskt motiv att patienten får ta med sig elektrisk moped utomlands Reuma-kirurgiska operationer, precisera gärna Ja Helt Hjälp nattetid Gånghjälpmedel Ledstatus: Antal svullna leder 0-2 Helt Nej passivt Av-/Påklädning Förflyttning stol/säng Gångförmåga, orkar på väg, meter Ja aktivt Toalettbesök Personlig hygien Helt mycket aktivt Om Ja, ska UPPGIFTER om personlig assistent/ vårdare fyllas i när rehabilitering beviljats Kommentar Missbruksproblem Ja Namnförtydligande Telefon (även riktnr) Nej Nej