LÄKARINTYG

LÄKARINTYG
Reumatiska sjukdomar
för rehabilitering utomlands
R
Personnummer
Bifogas "ANSÖKAN om rehabilitering utomlands"
Namn
Inrättning, klinik, avd/mottagn, vårdcentral, privatmottagn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer
Telefon (även riktnr)
Telefax (även riktnr)
Postort
Telefon bostad
Telefon arbete
Mobilnummer
Diagnos
Övriga diagnoser
Sjukhistoria, debut, förlopp, aktuell problematik, somatiska och psykiska faktorer av vikt
Aktuell medicinering (preparat och dos)
Överkänslighet/Varning
Mål för rehabiliteringen
Tidigare rehabilitering utomlands
Ja
År (de senaste fem åren)
Anläggning
Nej
Indikation för rehabilitering utomlands är
tungt vägande
Patienten bedöms kunna medverka
rimlig
tveksam
Patienten behöver egen medföljande personlig assistent/vårdare
Ja
Nej
Hjälpbehov vid: Födointag
Helt
Delvis
Nej
Delvis
EÖ-5037 - KOMMENTUS BLANKETTER 2009-01
Patienten kan stå på sina ben
Delvis
Nej
Nej
2-6
Helt
Delvis
Nej
Helt
Inga gånghjälpmedel
En käpp
Två käppar
Rollator
Rullstol
Ja
Nej
Ja
Nej
Klarar kuperad terräng
Sår
>6
Ja
Nej
Datum och namnteckning
Nej
Delvis
Nej
Elektrisk
rullstol
Psoriasis
Ja
Nej
Ja
Nej
Smittsam (anmälningspliktig) sjukdom Om ja, ange vilken
Delvis
Finns medicinskt motiv att patienten får ta med sig elektrisk moped utomlands
Reuma-kirurgiska operationer, precisera gärna
Ja
Helt
Hjälp nattetid
Gånghjälpmedel
Ledstatus: Antal svullna leder
0-2
Helt
Nej
passivt
Av-/Påklädning
Förflyttning stol/säng
Gångförmåga, orkar på väg, meter
Ja
aktivt
Toalettbesök
Personlig hygien
Helt
mycket aktivt
Om Ja, ska UPPGIFTER om personlig assistent/
vårdare fyllas i när rehabilitering beviljats
Kommentar
Missbruksproblem
Ja
Namnförtydligande
Telefon (även riktnr)
Nej
Nej