Skriv ut tom blankett Ansökan om insats från stöd- och hälsoenheten Sida 1 (1) Ansökan om insats från stöd- och hälsoenheten Förskola/skola Ansvarig pedagog Telefonnummer (även riktnr) Specialpedagog Telefonnummer (även riktnr) Rektor/förskolechef Telefonnummer (även riktnr) Datum Rektors underskrift Information om elev För att kunna göra en inledande bedömning av stödinsatser behöver stöd- och hälsoenheten, som underlag, information om bakgrund och nuläge. Elevens namn Personnummer Om uppdraget gäller enskild elev, uppge namn och personnr: Om uppdraget gäller enskilt namngivet barn/elev måste målsman underrättas. Information om bakgrund och nuläge Beskriv uppdraget (bifoga bilaga vid behov av mer utrymme) Nulägesbeskrivning Ange vad som gjorts från förskolans/skolans eller annat håll Mer information kan lämnas av (ange namn) Telefonnummer (även riktnr) Mottagningsinformation (ifylles av stöd- och hälsoenheten) Ankom datum Ärendenummer Uppdragsansvarig Information enligt 23 och 25 §§ personuppgiftslagen (1998:204) PuL Barn- och utbildningsnämnden är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen (PuL). De personuppgifter som lämnas i denna handling behandlas av barnoch utbildningsnämnden för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga detta ärende. Du har rätt att en gång per kalenderår, efter skriftlig, egenhändigt undertecknad, begäran få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas. Barn- och utbildningsnämnden är skyldig att omgående rätta felaktiga och missvisande uppgifter. Uppgifter, som är allmänna handlingar, kan efter en eventuell sekretessbedömning, komma att lämnas ut till allmänheten enligt offentlighetsprincipen. Skriv ut
© Copyright 2024