Skriv ut tom blankett
Ansökan om insats från
stöd- och hälsoenheten
Sida 1 (1)
Ansökan om insats från stöd- och hälsoenheten
Förskola/skola
Ansvarig pedagog
Telefonnummer (även riktnr)
Specialpedagog
Telefonnummer (även riktnr)
Rektor/förskolechef
Telefonnummer (även riktnr)
Datum
Rektors underskrift
Information om elev
För att kunna göra en inledande bedömning av stödinsatser behöver stöd- och hälsoenheten, som underlag, information om
bakgrund och nuläge.
Elevens namn
Personnummer
Om uppdraget gäller enskild elev, uppge namn och personnr:
Om uppdraget gäller enskilt namngivet barn/elev måste målsman underrättas.
Information om bakgrund och nuläge
Beskriv uppdraget (bifoga bilaga vid behov av mer utrymme)
Nulägesbeskrivning
Ange vad som gjorts från förskolans/skolans eller annat håll
Mer information kan lämnas av (ange namn)
Telefonnummer (även riktnr)
Mottagningsinformation (ifylles av stöd- och hälsoenheten)
Ankom datum
Ärendenummer
Uppdragsansvarig
Information enligt 23 och 25 §§ personuppgiftslagen (1998:204) PuL
Barn- och utbildningsnämnden är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen (PuL). De personuppgifter som lämnas i denna handling behandlas av barnoch utbildningsnämnden för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga detta ärende. Du har rätt att en gång per kalenderår, efter skriftlig,
egenhändigt undertecknad, begäran få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas. Barn- och utbildningsnämnden är skyldig att omgående rätta
felaktiga och missvisande uppgifter. Uppgifter, som är allmänna handlingar, kan efter en eventuell sekretessbedömning, komma att lämnas ut till allmänheten enligt
offentlighetsprincipen.
Skriv ut