FÖRMAKSFLIMMER och ‐fladder… Klinisk Medicin 14 09 16 Kristina Hagwall Specialistläkare Hjärtkliniken DS FÖRMAKSFLIMMER Vanligaste arytmin 1‐2 % totalt sett < 0,5 % 40‐50 år 5‐15 % > 80 år Män > Kvinnor Minst 220 000 personer i Sverige Finns ett STORT mörkertal Impulsöverledning Förmaksfladder Förmaksfrekvens vanligtvis mellan 220-350/min Symtomgivande Förmaksflimmer Inga Symtom 30% Symtom (Ex) Trötthet Hjärtklappning Andfåddhet Huvudvärk Pulsationer Svettningar 70% V Frykman Rubbad Ämnesomsättning Högt blodtryck ? Blodbrist Infektioner Orsaker till FF Ärftligt?? Stress Alkohol ? Vila Övervikt ? Fel på hjärtklaff V Frykman UTREDNING Anamnes Flimmerduration? Ev symtom? Övriga sjukdomar – riskfaktorer ex på bidragande sjukdomar Hypertoni, hjärtsvikt, DM, ischemisk hjärtsjukdom mm ex på bidragande faktorer: Sömnbrist, stress, alkohol mm Status AT, cor, pulm, bt, ekg, buk Svikttecken? (ex benödem, halsvenstas, rassel, tredje‐ton? Lab Blodstatus, Na, K, Krea, tyroideastatus, ev PK‐INR, APT‐t UTREDNING ‐ fortsättning Vilo‐EKG EKO ‐ ev organisk orsak till flimmret? VOC? VKF? Hjärtrumsutseende ‐ ev förmaksförstoring? Viktigt för framtida prognos Ev hjärtlungröntgen ‐ lungpatologi Ev arbetsprov – ischemi/frekvens under arbete Ev Långtids‐EKG ‐ flimmerbörda/frekvensregl Ev Event Recorder, 1 eller 2v FÖRMAKSFLIMMER (FÖRSTAGÅNGS FLIMMER) PAROXYSMALT FLIMMER Spontankonverterar inom 6 dygn De flesta inom 24 timmar PERSISTERANDE FLIMMER Kräver oftast någon form av aktiv åtg för konvertering, ex antiarytmika eller elkonvertering LÅNGVARIGT PERSISTERANDE FLIMMER Funnits > 1 år när försök till konvertering görs PERMANENT FLIMMER Kallades tidigare ”kroniskt flimmer” Utveckling av FF över tid Redan första dygnet med flimmer startar en ”ond” cirkel som ger förändringar i hjärtats elektriska retledningssytem (electrical remodeling) och struktur (structural remodeling) som underlättar för nya flimmerattacker. Förändringarna oftast reversibla första månaderna ‐ ”Window of opportunity” Därför av största vikt att man inte väntar längre än nödvändigt med ev åtg, t ex elkonvertering. BEHANDLINGSMÅL Bibehålla sinusrytm Adekvat frekvenskontroll ADEKVAT TROMBOSPROFYLAX Gäller ALLA flimmertyper!!! Allmänt Behandla andra riskfaktorer för stroke Hypertoni Hyperkolesterolemi DM Rökstopp Behandla underliggande hjärtsjukdom Nedsatt vänsterkammarfunktion Ischemisk hjärtsjukdom Klaffel, fr a mitralvitium Thyroidearubbning Frekvens‐ och rytm‐ reglerande behandling Det finns ingen säker dokumentation på att rytmkontroll förhindrar stroke och död, dock finns data som talar för att det blir fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter. Ej säkerställd skillnad i livskvalité SoS riktlinjer Frekvensreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol, Emconcor/Bisoprolol, (Tenormin/Atenolol) Calciumflödeshämmare – (Isoptin /Verapamil, Cardizem/Diltiazem) CAVE nedsatt EF! Digitalis – Digoxin Som tillägg när fr a betablockad inte räcker 1: hands medel tillsammans med diuretika vid akut hjärtsvikt och snabbt FF Alla ovanstående kan kombineras, men ENDAST i samråd med kardiolog och med telemetriövervakning under upptitrering Rytmreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol och Emconcor/Bisoprolol Elkonvertering Antiarytmika, konverterande läkemedel Sotalol Tambocor Cordarone Multaq Brinavess Durbis Corvert Invasiva åtgärder Elkonvertering Ger regelbunden hjärtrytm för stunden Har ingen förebyggande effekt Elkonvertering Vid elkonvertering skall ”SYNK-funktionen” ALLTID vara på! Elkonvertering Sker vanligtvis under kort ”rus” med ex Propofol Pat fastande enl lokal rutin På Danderyd Fasta från 6 timmar före Kaffe/te/”klara drycker” ok fram till 2 timmar före Kalium inom ref‐värde, hellre ”högt än lågt” Elkonvertering Om säker debut < 48 timmar ‐> ok att elkonvertera utan Waranbeh/AK‐beh Om osäker flimmerdebut eller > 48 timmars duration ‐> vårdplanera för elektiv elkonvertering samt påbörja Waranbeh/Pradaxa‐beh pga ökad trombosrisk. Elkonvertering kan ske när PK(INR) legat terapeutiskt i minst 3 veckor vid veckovisa kontroller ( = 4 teraputiska INR i rad…) alt pat tagit Pradaxa regelbundet i minst 3 v. Invasiva ingrepp Lungvensisolering = Flimmerablation Maze‐operation Fr a i smb med annan hjärtkirurgi His‐ablation och PM Flimmerablation Framför allt aktuellt för patienter med uttalade besvär Många patienter har kvar sitt Förmaksflimmer Det finns risker med ingreppet Många behöver genomgå minst 2 ingrepp… Flimmerablation Trombosförebyggande behandling Samhällets kostnader för FF Minst 220 000 svenskar har FF – STORT mörkertal (L Friberg 2012) Indirekta och direkta kostnader: 6 miljarder SEK/år => Fr a STROKEVÅRD (Bjerholt & Bergfeldt 2009) TROMBOSPROFYLAX (ASA (Acetylsalicylsyra)) Trombyl 75 mg x 1 Waran (Warfarin) Anti‐vitamin K Individuell dosering efter PK‐INR Terapeutiskt PK‐INR 2,0‐3,0 (”Normalt”, ej Waranbeh < 1,1) Pradaxa (Dabigatran) Direkt trombinhämmare 2‐dos Renal utsöndring Antidot saknas, antikropp ”på gång” Xarelto (Rivaroxaban) F Xa‐hämmare 1‐dos Eliquis (Apixaban) F Xa‐hämmare 2‐dos CHA 2 DS 2VASc – score (CHADS2‐score) C = Hjärtsvikt 1p H = Hypertoni 1p A = Ålder > 75 år 2p D = Diabetes 1p S = Stroke/TIA 2p V = Vaskulär sjukdom 1p A = Ålder 65 – 74 år 1p Sc = Kvinnligt kön 1p Tolkning: 2 p eller mer = Waran/NOAK 1 p = Waran/NOAK 0 p = ingen profylax ESC Guidelines AF 2010 2012/SoS WARFARIN/NOAK = BRA Strokeprofylax Waran => Strokereduktion ca 67 % ASA => Strokereduktion ca 22 % NOAK => Strokereduktion >/< Waran… F ÖRMAKSFLIMMER FÖRMAKSFLIMMER fall Kristina Hagwall Hjärtkliniken Danderyds Sjukhus Sammanfattning Förmaksflimmer är mycket vanligt En del har symtom andra inga besvär alls ALLA patienter skall bedömmas med avseende på trombosrisken ALLA patienter skall så långt det är möjligt ha en adekvat frekvenskontroll Vid samtidigt snabbt FF och akuta svikttecken => Frekvensreglera i första hand med furix och digoxin Fall 1 – Jonas 30 år Söker med obehagskänsla i bröstet‐ Blodtryck 130/75 mmHg OR frekvens ca 180. Tar inga läkemedel FALL 1 Jonas 30 år Fall 2 –Anna 68 år Söker med 40‐graders feber sedan 5 dagar Smärta i hö armhåla sedan dagen före inkomst Oregelbunden rytm, ca 130/min BT 120/70 mmHg LM: Norvasc 5 mg x 1 mot högt blodtryck FALL 2 Anna 68 år Fall 3 Janne 35 år Tid frisk Inga mediciner Varit på solsemester med mkt alkohol Nu hjärtklappning sedan ca 4 timmar Fall 3 Janne 35 Fall 4 – Bertil 56 år Inremitterad från företagsläkare pga snabbt FF Mår bra, har inga symtom OR frekvens 140 BT 160/95 mmHg Lm: Enalapril 10 mg 1x1 mot högt blodtryck FALL 4 Bertil 56 år Fall 5 – Sixten 89 år Nedsatt ork sedan ca 3 veckor Blivit alltmer andfådd Svårt att ligga ned på natten OR, frekvens ca 150/min BT 170/80 mmHg FALL 5 Sixten 89år Fall 1 ‐ Jonas 30 år Säker flimmerdebut inom 48 timmar (ca 5 timmar före besök) Elkonverteras därför akut Får ta emconcor 5 mg x 1 till åb på Arytmimott EKO ua FALL 1 Jonas 30 år Efter elkonvertering Fall 2 ‐ Anna 68 år Infektionsutlöst flimmer Spontankonverterar när febern och infektionen går i regress. BT under kontroll = > ingen ytterligare åtg Påbörjar Waran‐beh pga CHA2DS2VASc = 3p (Hypertoni + ålder + kön) Haft Inderal vb tidigare mot hjärtklappning, fortsätter med det tills åb på arytmimott till att börja med. TSH högt – omkontroll via VC FALL 3 Efter elkonvertering HF P-R QRS-vidd QT/QTc-tid 65/min 100 ms 154 ms 414/411 ms Fall 3 ‐ Janne 35 år Säker flimmerdebut Inget EKG under SR finns, initialt oklart om ev abberent överledning eller accesorisk bana Pat elkonverteras och slår om till SR på 200 J x 1. EKG under SR visar deltavåg Remitteras akut till KS för ablation av potentiellt farlig extra bana Fall 4 – Bertil 56 år Pat mår bra, men har väl snabb frekvens, blev inlagd för frekvensrglering med betablockad i första hand, då han inte hade ngn klinisk svikt. Svarade bra redan på 50 mg Seloken och skrevs ut redan nästa dag med tillägg på seloken zoc 50 mg x 1 samt ökad dos Enalapril till 20 mg x1. Waranbeh påbörjades inför elektiv elkonvertering Fall 5 – Sixten 89 år Har tecken på klinisk hjärtsvikt = > frekvensreglering med Furix till att börja med eftersom pat är stabil cirkulatoriskt Får Furix 40 mg + 40 mg iv, och frekvensen sjunker till ca 130/min. Får sedan tillägg med digoxin, först snabbdigitalisering sedan 0,13 mg x1 po och frekvensen sjunker till ca 85‐ 90/min Med tanke på BT ges tillägg med ACE‐hämmare
© Copyright 2024