FÖRMAKSFLIMMER
och ‐fladder…
Klinisk Medicin 14 09 16
Kristina Hagwall
Specialistläkare
Hjärtkliniken DS
FÖRMAKSFLIMMER
 Vanligaste arytmin
 1‐2 % totalt sett
 < 0,5 % 40‐50 år
 5‐15 % > 80 år
 Män > Kvinnor
 Minst 220 000 personer i Sverige
 Finns ett STORT mörkertal
Impulsöverledning
Förmaksfladder
Förmaksfrekvens vanligtvis mellan 220-350/min
Symtomgivande Förmaksflimmer
Inga Symtom
30%
Symtom (Ex)
Trötthet
Hjärtklappning
Andfåddhet
Huvudvärk
Pulsationer
Svettningar
70%
V Frykman
Rubbad Ämnesomsättning
Högt blodtryck
?
Blodbrist
Infektioner
Orsaker till FF
Ärftligt??
Stress
Alkohol
?
Vila
Övervikt
?
Fel på hjärtklaff
V Frykman
UTREDNING  Anamnes  Flimmerduration?
 Ev symtom?
 Övriga sjukdomar – riskfaktorer

ex på bidragande sjukdomar


Hypertoni, hjärtsvikt, DM, ischemisk hjärtsjukdom mm
ex på bidragande faktorer:

Sömnbrist, stress, alkohol mm
 Status  AT, cor, pulm, bt, ekg, buk

Svikttecken? (ex benödem, halsvenstas, rassel, tredje‐ton?
 Lab
 Blodstatus, Na, K, Krea, tyroideastatus, ev PK‐INR, APT‐t
UTREDNING ‐ fortsättning
 Vilo‐EKG
 EKO ‐ ev organisk orsak till flimmret?  VOC?  VKF?
 Hjärtrumsutseende ‐ ev förmaksförstoring?
 Viktigt för framtida prognos
 Ev hjärtlungröntgen ‐ lungpatologi
 Ev arbetsprov – ischemi/frekvens under arbete
 Ev Långtids‐EKG ‐ flimmerbörda/frekvensregl
 Ev Event Recorder, 1 eller 2v
FÖRMAKSFLIMMER
 (FÖRSTAGÅNGS FLIMMER)
 PAROXYSMALT FLIMMER
 Spontankonverterar inom 6 dygn
 De flesta inom 24 timmar
 PERSISTERANDE FLIMMER
 Kräver oftast någon form av aktiv åtg för konvertering, ex antiarytmika eller elkonvertering
 LÅNGVARIGT PERSISTERANDE FLIMMER
 Funnits > 1 år när försök till konvertering görs
 PERMANENT FLIMMER
 Kallades tidigare ”kroniskt flimmer”
Utveckling av FF över tid
 Redan första dygnet med flimmer startar en ”ond”
cirkel som ger förändringar i hjärtats elektriska retledningssytem (electrical remodeling) och struktur (structural remodeling) som underlättar för nya flimmerattacker.
 Förändringarna oftast reversibla första månaderna ‐
”Window of opportunity”
 Därför av största vikt att man inte väntar längre än nödvändigt med ev åtg, t ex elkonvertering.
BEHANDLINGSMÅL
 Bibehålla sinusrytm
 Adekvat frekvenskontroll

ADEKVAT TROMBOSPROFYLAX
 Gäller ALLA flimmertyper!!!
Allmänt
 Behandla andra riskfaktorer för stroke
 Hypertoni
 Hyperkolesterolemi
 DM
 Rökstopp
 Behandla underliggande hjärtsjukdom
 Nedsatt vänsterkammarfunktion
 Ischemisk hjärtsjukdom
 Klaffel, fr a mitralvitium
 Thyroidearubbning
Frekvens‐ och rytm‐
reglerande behandling
Det finns ingen säker dokumentation på att rytmkontroll förhindrar stroke och död, dock finns data som talar för att det blir fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter.
Ej säkerställd skillnad i livskvalité
SoS riktlinjer
Frekvensreglerande behandling
 Betablockad = 1:a hands val
 Seloken/Metoprolol, Emconcor/Bisoprolol, (Tenormin/Atenolol)
 Calciumflödeshämmare – (Isoptin /Verapamil, Cardizem/Diltiazem) CAVE nedsatt EF!
 Digitalis – Digoxin
 Som tillägg när fr a betablockad inte räcker
 1: hands medel tillsammans med diuretika vid akut hjärtsvikt och snabbt FF
 Alla ovanstående kan kombineras, men ENDAST i samråd med kardiolog och med telemetriövervakning under upptitrering
Rytmreglerande behandling
 Betablockad = 1:a hands val
 Seloken/Metoprolol och Emconcor/Bisoprolol
 Elkonvertering
 Antiarytmika, konverterande läkemedel







Sotalol
Tambocor
Cordarone
Multaq
Brinavess
Durbis
Corvert
 Invasiva åtgärder
Elkonvertering
 Ger regelbunden hjärtrytm för stunden
 Har ingen förebyggande effekt
Elkonvertering
Vid elkonvertering
skall
”SYNK-funktionen”
ALLTID
vara på!
Elkonvertering
 Sker vanligtvis under kort ”rus” med ex Propofol
 Pat fastande enl lokal rutin
 På Danderyd
 Fasta från 6 timmar före
 Kaffe/te/”klara drycker” ok fram till 2 timmar före
 Kalium inom ref‐värde, hellre ”högt än lågt”
Elkonvertering
 Om säker debut < 48 timmar ‐> ok att elkonvertera utan Waranbeh/AK‐beh
 Om osäker flimmerdebut eller > 48 timmars duration ‐> vårdplanera för elektiv elkonvertering samt påbörja Waranbeh/Pradaxa‐beh pga ökad trombosrisk.
 Elkonvertering kan ske när PK(INR) legat terapeutiskt i minst 3 veckor vid veckovisa kontroller ( = 4 teraputiska
INR i rad…) alt pat tagit Pradaxa regelbundet i minst 3 v.
Invasiva ingrepp
 Lungvensisolering = Flimmerablation
 Maze‐operation
 Fr a i smb med annan hjärtkirurgi
 His‐ablation och PM
Flimmerablation  Framför allt aktuellt för patienter med uttalade besvär
 Många patienter har kvar sitt Förmaksflimmer
 Det finns risker med ingreppet
 Många behöver genomgå minst 2 ingrepp…
Flimmerablation
Trombosförebyggande
behandling
Samhällets kostnader för FF
 Minst 220 000 svenskar har FF – STORT mörkertal
(L Friberg 2012)
 Indirekta och direkta kostnader:
 6 miljarder SEK/år
 => Fr a STROKEVÅRD
(Bjerholt & Bergfeldt 2009)
TROMBOSPROFYLAX

(ASA (Acetylsalicylsyra))

Trombyl 75 mg x 1
 Waran (Warfarin)
 Anti‐vitamin K
 Individuell dosering efter PK‐INR
 Terapeutiskt PK‐INR 2,0‐3,0 (”Normalt”, ej Waranbeh < 1,1)
 Pradaxa (Dabigatran)
 Direkt trombinhämmare
 2‐dos
 Renal utsöndring
 Antidot saknas, antikropp ”på gång”
 Xarelto (Rivaroxaban)
 F Xa‐hämmare
 1‐dos
 Eliquis (Apixaban)  F Xa‐hämmare
 2‐dos
CHA 2 DS 2VASc – score
(CHADS2‐score)
 C = Hjärtsvikt 






1p
H = Hypertoni
1p
A = Ålder > 75 år
2p
D = Diabetes
1p
S = Stroke/TIA
2p
V = Vaskulär sjukdom 1p
A = Ålder 65 – 74 år
1p
Sc = Kvinnligt kön
1p
Tolkning:
2 p eller mer = Waran/NOAK
1 p
= Waran/NOAK
0 p
= ingen profylax
ESC Guidelines AF 2010 2012/SoS
WARFARIN/NOAK = BRA
Strokeprofylax
 Waran => Strokereduktion ca 67 %
 ASA => Strokereduktion ca 22 %
 NOAK => Strokereduktion >/< Waran…
F
ÖRMAKSFLIMMER
FÖRMAKSFLIMMER
fall
Kristina Hagwall
Hjärtkliniken
Danderyds Sjukhus
Sammanfattning
 Förmaksflimmer är mycket vanligt
 En del har symtom andra inga besvär alls
 ALLA patienter skall bedömmas med avseende på
trombosrisken
 ALLA patienter skall så långt det är möjligt ha en adekvat frekvenskontroll
 Vid samtidigt snabbt FF och akuta svikttecken => Frekvensreglera i första hand med furix och digoxin
Fall 1 – Jonas 30 år
 Söker med obehagskänsla i bröstet‐
 Blodtryck 130/75 mmHg
 OR frekvens ca 180.
 Tar inga läkemedel
FALL 1
Jonas
30 år
Fall 2 –Anna 68 år
 Söker med 40‐graders feber sedan 5 dagar
 Smärta i hö armhåla sedan dagen före inkomst
 Oregelbunden rytm, ca 130/min
 BT 120/70 mmHg
 LM: Norvasc 5 mg x 1 mot högt blodtryck
FALL 2
Anna 68 år
Fall 3 Janne 35 år
 Tid frisk
 Inga mediciner
 Varit på solsemester med mkt alkohol
 Nu hjärtklappning sedan ca 4 timmar
Fall 3
Janne 35
Fall 4 – Bertil 56 år
 Inremitterad från företagsläkare pga snabbt FF
 Mår bra, har inga symtom
 OR frekvens 140
 BT 160/95 mmHg
 Lm: Enalapril 10 mg 1x1 mot högt blodtryck
FALL 4
Bertil 56 år
Fall 5 – Sixten 89 år
 Nedsatt ork sedan ca 3 veckor
 Blivit alltmer andfådd
 Svårt att ligga ned på natten
 OR, frekvens ca 150/min
 BT 170/80 mmHg
FALL 5
Sixten 89år
Fall 1 ‐ Jonas 30 år
 Säker flimmerdebut inom 48 timmar (ca 5 timmar före besök)
 Elkonverteras därför akut
 Får ta emconcor 5 mg x 1 till åb på Arytmimott
 EKO ua
FALL 1
Jonas 30 år
Efter
elkonvertering
Fall 2 ‐ Anna 68 år
 Infektionsutlöst flimmer
 Spontankonverterar när febern och infektionen går i regress.
 BT under kontroll = > ingen ytterligare åtg
 Påbörjar Waran‐beh pga CHA2DS2VASc = 3p
 (Hypertoni + ålder + kön)
 Haft Inderal vb tidigare mot hjärtklappning, fortsätter med det tills åb på arytmimott till att börja med.
 TSH högt – omkontroll via VC FALL 3
Efter elkonvertering
HF
P-R
QRS-vidd
QT/QTc-tid
65/min
100 ms
154 ms
414/411 ms
Fall 3 ‐ Janne 35 år
 Säker flimmerdebut
 Inget EKG under SR finns, initialt oklart om ev abberent
överledning eller accesorisk bana
 Pat elkonverteras och slår om till SR på 200 J x 1.
 EKG under SR visar deltavåg
 Remitteras akut till KS för ablation av potentiellt farlig extra bana
Fall 4 – Bertil 56 år
 Pat mår bra, men har väl snabb frekvens, blev inlagd för frekvensrglering med betablockad i första hand, då han inte hade ngn klinisk svikt.
 Svarade bra redan på 50 mg Seloken och skrevs ut redan nästa dag med tillägg på seloken zoc 50 mg x 1 samt ökad dos Enalapril till 20 mg x1.
 Waranbeh påbörjades inför elektiv elkonvertering
Fall 5 – Sixten 89 år
 Har tecken på klinisk hjärtsvikt = > frekvensreglering med Furix till att börja med eftersom pat är stabil cirkulatoriskt
 Får Furix 40 mg + 40 mg iv, och frekvensen sjunker till ca 130/min.
 Får sedan tillägg med digoxin, först snabbdigitalisering sedan 0,13 mg x1 po och frekvensen sjunker till ca 85‐
90/min
 Med tanke på BT ges tillägg med ACE‐hämmare