Utredning och behandling av förmaksflimmer

MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
23967-2
1 (6)
Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument
Medicinkliniken/Primärvården
Instruktionen omfattar alla vårdcentraler i Västmanland, hjärtsektionen vid
Medicinkliniken i Västerås, Medicinkliniken i Köping samt medicinmottagningarna i
Sala och Fagersta.
INLEDNING
Bakgrund
3 - 4 % av den totala vuxna befolkningen beräknas ha förmaksflimmer.
Prevalensen ökar med ökande ålder med en övervikt för män.
Mortaliteten tros vara knappt fördubblad i flimmerpopulationen jmf med
friska. Orsaken är framförallt emboliska komplikationer men även hjärtsvikt.
Strokerisken ökar med ökande ålder.
Det föreligger en underbehandling med antikoagulation hos äldre, men
det förekommer också överbehandling av friska yngre. SBU rapporten visar att hög
ålder inte är skäl att avstå från antikoagulation.
Definition
Paroxysmalt förmaksflimmer = spontant övergående flimmer.
Persisterande förmaksflimmer = flimmer som endast går över efter
farmakologisk eller elektrisk konvertering.
Permanent förmaksflimmer = flimmer som ej kan konverteras vare sig
med farmaka eller elkonvertering eller där nytt försök ej planeras.
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Utredning
Alla nyupptäckta förmaksflimmer: Blod- och elstatus, TSH. Blodtryck.
Ekokardiografi (remiss till fysiologkliniken). Tänk på samband med sömnapné.
Behandlingsmål
1. Undvika embolisering genom emboliprofylax.
2. Undvika symtom genom bevarande av sinusrytm eller
frekvensreglering.
3. Undvika hjärtsvikt genom bevarande av sinusrytm eller
frekvensreglering.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
23967-2
2 (6)
Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument
Medicinkliniken/Primärvården
PERMANENT OCH PERSISTERANDE FÖRMAKSFLIMMER
1. Emboliprofylax
Risken för embolisering vid permanent eller persisterande förmaksflimmer
är 0,8 – 24 % per år beroende på riskfaktorer. Valet står mellan ingen profylax alls
eller antikoagulantia i form av antingen warfarin med behandlingsmål PK 2 – 3 eller
NOAK = Nya Orala AntiKoagulantia. Trombyl som enda behandling vid
förmaksflimmer är ineffektivt som emboliprofylax och skall därför INTE ges.
Använd CHA2DS2VASc:
C= Congestive heart failure
H= Hypertension
A= Age (>75 år)
D= Diabetes mellitus
S= Stroke/TIA
V=Aterosclerotic disease
A= Age 65 – 74 år
S= Sex, kvinnligt kön
1 poäng
1 poäng
2 poäng
1 poäng
2 poäng
1 poäng
1 poäng
1 poäng
0 poäng: Ingen behandling
1 poäng: Överväg warfarin eller NOAK
> 2 poäng: warfarin eller NOAK rekommenderas
Enbart kvinnligt kön < 65 år utan andra riskfaktorer ger 1 riskpoäng men
dessa patienter har tveksam nytta av antikoagulantiabehandling och är
undantag.
Allmänna råd om strokeprofylax med orala antikoagulantia till patienter med
förmaksflimmer
NOAK är ett alternativ till warfarin. Vid nyinsättning av antikoagulantia
rekommenderas NOAK före warfarin pga något lägre risk för intrakraniella
blödningar.
De tre NOAK som för närvarande är tillgängliga på marknaden har inga kliniskt
relevanta skillnader i effekt eller säkerhet. Alla finns i 2 olika dosstyrkor. Viktigast är
att man är väl förtrogen med det preparat man väljer och att man tar ställning till
den dos man väljer utifrån ålder, njurfunktion och fragilitet. Beräkna alltid eGFR
innan doseringsval och ta hänsyn till skörhet, multisjuklighet och annan samtidig
medicinering som tillfälligt eller permanent kan påverka patientens allmäntillstånd
eller njurfunktion.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
23967-2
3 (6)
Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument
Medicinkliniken/Primärvården




Pradaxa (dabigatran) har funnits längst på marknaden. Ges i 2-dos, 150 mg x 2
eller 110 mg x 2. Den lägre dosen till personer äldre än 80 år eller vid eGFR < 50
ml/min. Ges ej om eGFR < 30 ml/min. Kan ej dosdispenseras. Antidot finns
tillgängligt i Västerås inom ramen för klinisk studie. Välbeprövat inför
elkonvertering.
Xarelto (rivaroxaban) är mest förskrivet i Västmanland fram för allt på grund av
att den ges 1 gång per dag vilket förväntas öka compliance. Dos 20 mg x 1 vid
normal njurfunktion. 15 mg x 1 vid eGFR < 50 ml/min eller hos äldre och fragil
patient. Ges ej om eGFR < 30 ml/min. Kan dosdispenseras. Anses också säkert
inför elkonvertering. Används också som förstahandsval vid behandling av DVT
eller lungemboli.
Eliquis (apixaban) ges i dosen 5 mg x 2 till yngre patienter med normal
njurfunktion. Den lägre dosen 2,5 mg x 2 ges vid eGFR < 50 ml/min eller vid
kroppsvikt < 60 kg eller ålder > 80 år, dvs fragila patienter. Är minst
njurfunktionsberoende och kan ges ned till eGFR > 15 ml/min. Kan
dosdispenseras. Anses också säkert inför elkonvertering. Används också som
förstahandsval vid trombosprofylax vid knä- eller höftproteskirurgi.
Warfarin är välbeprövat. Är lika effektivt som NOAK vad gäller emboliprofylax om
PK-INR är 2 – 3 vid > 70% av behandlingstiden. Ger en något ökad risk för
intrakraniella blödningar jämfört med NOAK. Försiktighet vid nedsatt
njurfunktion (eGFR < 30 ml/min) gäller även för warfarin då blödningsrisken ökar
vid detta tillstånd.
Patienter som är välinställda på warfarin behöver inte byta till NOAK om inte rimliga
skäl föreligger som patientönskemål eller interaktionsproblem.
Vid nyinsättning av NOAK skall patienten få utförlig information om sitt preparat, ges
skriftlig information samt få ett patientkort samt en halsbricka. Respektive tillverkare
har utformat utmärkta informationspaket där detta ingår.
Vid nyinsättning av NOAK skall patienten registreras i AURICULA och följas med
regelbundna kontroller av njurfunktionen (kreatinin och eGFR) samt blodvärde.
Första året rekommenderas 3 kontroller och därefter 1 gång årligen om stabila
värden. Minst 2 ggr årligen om eGFR < 50 – 30 ml/min och 4 ggr årligen om eGFR 30 15 ml/min. Regelbunden återkoppling till patienten är viktig för god compliance samt
för biverknings- och komplikationsregistrering.
Interaktioner bör beaktas. Warfarin har betydande interaktionsproblematik. NOAKbehandling har mindre interaktionsproblem. Dosen av NOAK kan behöva reduceras
vid behandling med verapamil, diltiazem eller amiodarone. NOAK är olämpligt vid
samtidig behandling med perorala antimykotika, HIV-läkemedel och karbamazepin.
Patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos skall behandlas
med warfarin och inte NOAK.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
23967-2
4 (6)
Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument
Medicinkliniken/Primärvården
Kombinationen av warfarin och Trombyl eller NOAK och Trombyl bör generellt
undvikas på grund av ökad blödningsrisk. Undantag finns, ex under första året efter
en akut coronarhändelse, då dubbelbehandling och t.o.m. trippelbehandling med
clopidogrel + ASA + warfarin eller NOAK i den lägre dosen förekommer under
avgränsad tid.
Uppdaterad information kring NOAK hittas på www.NOACforAF.eu
2. Bevarande av sinusrytm
Hos yngre patienter med symtomgivande förmaksflimmer (riktlinje
biologiskt < 70 år) kan ett eller flera försök att bevara sinusrytm
övervägas. Även hos äldre patienter med ett nydebuterat flimmer (inom
3 – 6 mån) kan detta övervägas hos väsentligen hjärtfriska patienter, om
besvärliga symtom föreligger. Bäst sker detta med elkonvertering.
Antikoagulation skall föregå elkonvertering.
Antingen ges behandling med warfarin där INR skall ha legat > 2,0 i minst tre hela
veckor i följd eller NOAK med god compliance i minst 3 veckor före genomförande av
elkonvertering.
Långtidsresultat av elkonvertering är dåliga. 20 – 50% behåller sinusrytm
efter ett år.
3. Frekvensreglering
Ett alternativ till elkonvertering är accepterande av förmaksflimret och
adekvat frekvensreglering. En ofta noterad iakttagelse är att symtombilden hos
många patienter avtar med durationen av flimret så att symtomen är mest
framträdande i initialskedet för att med tiden avta. En adekvat frekvensreglering kan
sannolikt bidra till symtomlindring.
En alltför hög hjärtfrekvens kan också innebära en ökad risk för utveckling av
hjärtsvikt. Alla patienter med nedsatt kammarfunktion eller ischemisk hjärtsjukdom
bör kontrolleras avseende medelhjärtfrekvens, lämpligast via 24-timmars långtidsEKG. Helt symtomfria patienter anses vara adekvat frekvensreglerade vid
vilofrekvens < 110 slag/min, medan patienter med symtom anses behöva behandlas
till vilofrekvens < 80 slag/min.
Hos familjeläkaren
Emboliprofylax
Insätt warfarin eller NOAK. Anslut alla NOAK- patienter till Auriculasystemet för säker
uppföljning och kontroll av eventuella biverkningar.
Konsultera gärna hjärtjouren i Västerås per telefon eller hjärtspecialist i Köping, Sala
eller Fagersta vid frågor kring val av antikoagulantia före insättandet.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
23967-2
5 (6)
Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument
Medicinkliniken/Primärvården
Om elkonvertering planeras rekommenderas insättande av NOAK före warfarin pga
enklare och snabbare hantering. Alla tre olika NOAK kan användas utan särskild
preferens, huvudsaken är god compliance. Remiss kan skrivas för elkonvertering
direkt efter insättandet. Patienten kallas tidigast efter tre veckors behandling.
Patienter som redan står på NOAK anses kunna elkonverteras med rimlig säkerhet
oavsett sort av NOAK under förutsättning att compliancefrågan är tillförlitlig.
Om warfarin har startats och elkonvertering planeras, tas PK minst 1 gg/vecka.
PK-INR skall vara > 2,0 i 3 veckor i följd. Därefter remiss till hjärtmottagningen i
Västerås alternativt medicinkliniken i Köping för elkonvertering. Bifoga warfarinlista.
Frekvensreglering
 Betablockad till alla som tolererar, förstahandsval bisoprolol 2,5 – 10 mg x 1.

Digitalis som tillägg vid utebliven effekt. Bör ej ges som monoterapi pga dålig
frekvensreglering vid ansträngning. Undvik till de äldre patienterna och
njursviktspatienter.
PAROXYSMALT FÖRMAKSFLIMMER
Målsättning för behandling är symtomlindring, förhindrande av nya
flimmerattacker samt emboliprofylax.
Symtomlindring och förhindrande av nya flimmerattacker
Hos familjeläkare kan betablockad prövas ex bisoprolol 2,5 – 10 mg x 1.
Vid utebliven effekt och svåra frekventa recidiv remiss till
hjärtmottagningen / medicinmottagningen. Man kan oftast inte förvänta
sig 100 % effekt av farmakologisk behandling vilket patienten bör vara
medveten om.
Emboliprofylax
Om riskfaktorer för trombemboli ges profylax enligt riktlinjer som vid
persisterande eller permanent flimmer.
Hos familjeläkaren
Nyupptäckta förmaksflimmer med oklar symtomduration utan
allmänpåverkan eller komplicerande hjärtsjukdom (utred och behandla
enligt ovan).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
23967-2
6 (6)
Utredning och behandling av förmaksflimmer - Samverkansdokument
Medicinkliniken/Primärvården
Remissförfarande
Till medicinakutmott
 Alla patienter med allmänpåverkan och flimmer (ex lungrassel,
bröstsmärta, vilodyspne)
 Nydebuterade, inom 48 timmar (säker symtomdebut). Elkonvertering
utan antikoagulation kan då företas akut. OBS uppmana till fasta!
Till hjärtmottagningen/medicinmottagningen
 Permanent eller persisterande förmaksflimmer som ej svarar på
frekvensreglerande behandling.
 Svårt symtomatiska patienter trots optimerad terapi i övrigt.
 Paroxysmalt förmaksflimmer med frekventa recidiv som är svårt
symtomgivande.
Sammanfattningsvis gällande behandlingsansvar
Den vårdinstans som ansvarar för frekvensreglering och eventuell sviktbehandling
skall även ansvara för antikoagulantiabehandlingen. Patienter med mekanisk klaff
sköts alltid på medicin/hjärtklinik.
DOKUMENTET ÄR UTARBETAT I SAMARBETE MELLAN
För slutenvården, Medicinkliniken
Charlotta Hammar
Stefan Wiberg
Stellan Bandh
Ingemar Lönnberg
Lennart Malmquist
Allmänläkarkonsult, primärvård
Gunnar Dahlberg
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet