FÖRMAKSFLIMMER
och -fladder…
Klinisk Medicin
15 02 04
Kristina Hagwall
Specialistläkare
Hjärtkliniken DS
FÖRMAKSFLIMMER
Vanligaste arytmin
1-2 % totalt sett
< 0,5 % 4040-50 år
5-15 % > 80 år
Män > Kvinnor
Minst 220 000 personer i Sverige
Finns ett STORT mörkertal
Impulsöverledning
Vanlig rytmrubbning
Förmaksfladder
Förmaksfrekvens vanligtvis mellan 220-350/min
Symtomgivande Förmaksflimmer
Inga Symtom
30%
Symtom (Ex)
Trötthet
Hjärtklappning
Andfåddhet
Huvudvärk
Pulsationer
Svettningar
70%
V Frykman
Rubbad Ämnesomsättning
Högt blodtryck
?
Blodbrist
Infektioner
Orsaker till FF
Ärftligt??
Stress
Alkohol
?
Vila
Övervikt
?
Fel på hjärtklaff
V Frykman
UTREDNING
Anamnes
Flimmerduration?
Ev symtom?
Övriga sjukdomar – riskfaktorer
ex på bidragande sjukdomar
Hypertoni, hjärtsvikt, DM, ischemisk hjärtsjukdom mm
ex på bidragande faktorer:
Sömnbrist, stress, alkohol mm
Status
AT, cor, pulm, bt, ekg, buk
Svikttecken? (ex benödem, halsvenstas, rassel, tredjetredje-ton?
Lab
Blodstatus, Na, K, Krea, tyroideastatus, ev PKPK-INR, APTAPT-t
UTREDNING - fortsättning
Vilo-EKG
ViloEKO - ev organisk orsak till flimmret?
VOC?
VKF?
Hjärtrumsutseende - ev förmaksförstoring?
Viktigt för framtida prognos
Ev hjärtlungröntgen - lungpatologi
Ev arbetsprov – ischemi/frekvens under arbete
Ev LångtidsLångtids-EKG - flimmerbörda/frekvensregl
Ev Event Recorder, 1 eller 2v
FÖRMAKSFLIMMER
(FÖRSTAGÅNGS FLIMMER)
PAROXYSMALT FLIMMER
Spontankonverterar inom 6 dygn
De flesta inom 24 timmar
PERSISTERANDE FLIMMER
Kräver oftast någon form av aktiv åtg för konvertering, ex
antiarytmika eller elkonvertering
LÅNGVARIGT PERSISTERANDE FLIMMER
Funnits > 1 år när försök till konvertering görs
PERMANENT FLIMMER
Kallades tidigare ”kroniskt flimmer”
Utveckling av FF över tid
Redan första dygnet med flimmer startar en ”ond”
cirkel som ger förändringar i hjärtats elektriska
retledningssytem (electrical remodeling) och struktur
(structural remodeling) som underlättar för nya
flimmerattacker.
Förändringarna oftast reversibla första månaderna ”Window of opportunity”
Därför av största vikt att man inte väntar
längre än nödvändigt med ev åtg, t ex
elkonvertering.
BEHANDLINGSMÅL
Bibehålla sinusrytm
Adekvat frekvenskontroll
ADEKVAT TROMBOSPROFYLAX
Gäller ALLA flimmertyper!!!
Allmänt
Behandla andra riskfaktorer för stroke
Hypertoni
Hyperkolesterolemi
DM
Rökstopp
Behandla underliggande hjärtsjukdom
Nedsatt vänsterkammarfunktion
Ischemisk hjärtsjukdom
Klaffel, fr a mitralvitium
Thyroidearubbning
Frekvens- och rytmFrekvensrytmreglerande
behandling
Det finns ingen säker dokumentation på att rytmkontroll
förhindrar stroke och död, dock finns data som talar för att
det blir fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter.
Ej säkerställd skillnad i livskvalité
SoS riktlinjer
Frekvensreglerande behandling
Betablockad = 1:a hands val
Seloken/Metoprolol, Emconcor/Bisoprolol, (Tenormin/Atenolol)
Calciumflödeshämmare – (Isoptin /Verapamil,
Cardizem/Diltiazem) CAVE nedsatt EF!
Digitalis – Digoxin
Som tillägg när fr a betablockad inte räcker
1: hands medel tillsammans med diuretika vid akut
hjärtsvikt och snabbt FF
Alla ovanstående kan kombineras, men ENDAST i samråd med
kardiolog och med telemetriövervakning under upptitrering
Rytmreglerande behandling
Betablockad = 1:a hands val
Seloken/Metoprolol och Emconcor/Bisoprolol
Elkonvertering
Antiarytmika, konverterande läkemedel
Sotalol
Tambocor
Cordarone
Multaq
Brinavess
Durbis
Corvert
Invasiva åtgärder
Elkonvertering
Ger regelbunden hjärtrytm för stunden
Har ingen förebyggande effekt
Elkonvertering
Vid elkonvertering
skall
”SYNK-funktionen”
ALLTID
vara på!
Elkonvertering
Sker vanligtvis under kort ”rus” med ex Propofol
Pat fastande enl lokal rutin
På Danderyd
Fasta från 6 timmar före
Kaffe/te/”klara drycker” ok fram till 2 timmar före
Kalium inom refref-värde, hellre ”högt än lågt”
Elkonvertering
Om säker debut < 48 timmar -> ok att elkonvertera utan
Waranbeh/AK--beh
Waranbeh/AK
Om osäker flimmerdebut eller > 48 timmars duration ->
vårdplanera för elektiv elkonvertering samt påbörja
Waranbeh/Pradaxa--beh pga ökad trombosrisk.
Waranbeh/Pradaxa
Elkonvertering kan ske när PK(INR) legat terapeutiskt i
minst 3 veckor vid veckovisa kontroller ( = 4 teraputiska
INR i rad…) alt pat tagit sk NOAK regelbundet i minst 3 v.
Invasiva ingrepp
Lungvensisolering = Flimmerablation
Maze--operation
Maze
Fr a i smb med annan hjärtkirurgi
His--ablation och PM
His
Flimmerablation
Framför allt aktuellt för patienter med uttalade
besvär
Många patienter har kvar sitt Förmaksflimmer
Det finns risker med ingreppet
Många behöver genomgå minst 2 ingrepp…
Flimmerablation
Trombosförebyggande
behandling
Samhällets kostnader för FF
Minst 220 000 svenskar har FF – STORT mörkertal
(L Friberg 2012)
Indirekta och direkta kostnader:
6 miljarder SEK/år
=> Fr a STROKEVÅRD
(Bjerholt & Bergfeldt 2009)
TROMBOSPROFYLAX
(ASA (Acetylsalicylsyra))
Trombyl 75 mg x 1
Waran (Warfarin)
Anti--vitamin K
Anti
Individuell dosering efter PKPK-INR
Terapeutiskt PKPK-INR 2,02,0-3,0 (”Normalt”, ej Waranbeh < 1,1)
Pradaxa (Dabigatran)
Direkt trombinhämmare
2-dos
Renal utsöndring
Antidot saknas, antikropp ”på gång”
Xarelto (Rivaroxaban)
(Rivaroxaban)
F XaXa-hämmare
1-dos
Eliquis (Apixaban)
F XaXa-hämmare
2-dos
CHA 2 DS 2VASc – score
(CHADS2
CHADS2--score)
C = Hjärtsvikt
H = Hypertoni
A = Ålder > 75 år
D = Diabetes
S = Stroke/TIA
V = Vaskulär sjukdom
A = Ålder 65 – 74 år
Sc = Kvinnligt kön
1p
1p
2p
1p
2p
1p
1p
1p
Tolkning:
2 p eller mer = Waran/NOAK
1p
= Waran/NOAK
0p
= ingen profylax
ESC Guidelines AF 2010 2012/SoS
WARFARIN/NOAK = BRA
Strokeprofylax
Waran => Strokereduktion ca 67 %
ASA => Strokereduktion ca 22 %
NOAK => Strokereduktion >/< Waran…