FÖRMAKSFLIMMER och -fladder… Klinisk Medicin 15 02 04 Kristina Hagwall Specialistläkare Hjärtkliniken DS FÖRMAKSFLIMMER Vanligaste arytmin 1-2 % totalt sett < 0,5 % 4040-50 år 5-15 % > 80 år Män > Kvinnor Minst 220 000 personer i Sverige Finns ett STORT mörkertal Impulsöverledning Vanlig rytmrubbning Förmaksfladder Förmaksfrekvens vanligtvis mellan 220-350/min Symtomgivande Förmaksflimmer Inga Symtom 30% Symtom (Ex) Trötthet Hjärtklappning Andfåddhet Huvudvärk Pulsationer Svettningar 70% V Frykman Rubbad Ämnesomsättning Högt blodtryck ? Blodbrist Infektioner Orsaker till FF Ärftligt?? Stress Alkohol ? Vila Övervikt ? Fel på hjärtklaff V Frykman UTREDNING Anamnes Flimmerduration? Ev symtom? Övriga sjukdomar – riskfaktorer ex på bidragande sjukdomar Hypertoni, hjärtsvikt, DM, ischemisk hjärtsjukdom mm ex på bidragande faktorer: Sömnbrist, stress, alkohol mm Status AT, cor, pulm, bt, ekg, buk Svikttecken? (ex benödem, halsvenstas, rassel, tredjetredje-ton? Lab Blodstatus, Na, K, Krea, tyroideastatus, ev PKPK-INR, APTAPT-t UTREDNING - fortsättning Vilo-EKG ViloEKO - ev organisk orsak till flimmret? VOC? VKF? Hjärtrumsutseende - ev förmaksförstoring? Viktigt för framtida prognos Ev hjärtlungröntgen - lungpatologi Ev arbetsprov – ischemi/frekvens under arbete Ev LångtidsLångtids-EKG - flimmerbörda/frekvensregl Ev Event Recorder, 1 eller 2v FÖRMAKSFLIMMER (FÖRSTAGÅNGS FLIMMER) PAROXYSMALT FLIMMER Spontankonverterar inom 6 dygn De flesta inom 24 timmar PERSISTERANDE FLIMMER Kräver oftast någon form av aktiv åtg för konvertering, ex antiarytmika eller elkonvertering LÅNGVARIGT PERSISTERANDE FLIMMER Funnits > 1 år när försök till konvertering görs PERMANENT FLIMMER Kallades tidigare ”kroniskt flimmer” Utveckling av FF över tid Redan första dygnet med flimmer startar en ”ond” cirkel som ger förändringar i hjärtats elektriska retledningssytem (electrical remodeling) och struktur (structural remodeling) som underlättar för nya flimmerattacker. Förändringarna oftast reversibla första månaderna ”Window of opportunity” Därför av största vikt att man inte väntar längre än nödvändigt med ev åtg, t ex elkonvertering. BEHANDLINGSMÅL Bibehålla sinusrytm Adekvat frekvenskontroll ADEKVAT TROMBOSPROFYLAX Gäller ALLA flimmertyper!!! Allmänt Behandla andra riskfaktorer för stroke Hypertoni Hyperkolesterolemi DM Rökstopp Behandla underliggande hjärtsjukdom Nedsatt vänsterkammarfunktion Ischemisk hjärtsjukdom Klaffel, fr a mitralvitium Thyroidearubbning Frekvens- och rytmFrekvensrytmreglerande behandling Det finns ingen säker dokumentation på att rytmkontroll förhindrar stroke och död, dock finns data som talar för att det blir fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter. Ej säkerställd skillnad i livskvalité SoS riktlinjer Frekvensreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol, Emconcor/Bisoprolol, (Tenormin/Atenolol) Calciumflödeshämmare – (Isoptin /Verapamil, Cardizem/Diltiazem) CAVE nedsatt EF! Digitalis – Digoxin Som tillägg när fr a betablockad inte räcker 1: hands medel tillsammans med diuretika vid akut hjärtsvikt och snabbt FF Alla ovanstående kan kombineras, men ENDAST i samråd med kardiolog och med telemetriövervakning under upptitrering Rytmreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol och Emconcor/Bisoprolol Elkonvertering Antiarytmika, konverterande läkemedel Sotalol Tambocor Cordarone Multaq Brinavess Durbis Corvert Invasiva åtgärder Elkonvertering Ger regelbunden hjärtrytm för stunden Har ingen förebyggande effekt Elkonvertering Vid elkonvertering skall ”SYNK-funktionen” ALLTID vara på! Elkonvertering Sker vanligtvis under kort ”rus” med ex Propofol Pat fastande enl lokal rutin På Danderyd Fasta från 6 timmar före Kaffe/te/”klara drycker” ok fram till 2 timmar före Kalium inom refref-värde, hellre ”högt än lågt” Elkonvertering Om säker debut < 48 timmar -> ok att elkonvertera utan Waranbeh/AK--beh Waranbeh/AK Om osäker flimmerdebut eller > 48 timmars duration -> vårdplanera för elektiv elkonvertering samt påbörja Waranbeh/Pradaxa--beh pga ökad trombosrisk. Waranbeh/Pradaxa Elkonvertering kan ske när PK(INR) legat terapeutiskt i minst 3 veckor vid veckovisa kontroller ( = 4 teraputiska INR i rad…) alt pat tagit sk NOAK regelbundet i minst 3 v. Invasiva ingrepp Lungvensisolering = Flimmerablation Maze--operation Maze Fr a i smb med annan hjärtkirurgi His--ablation och PM His Flimmerablation Framför allt aktuellt för patienter med uttalade besvär Många patienter har kvar sitt Förmaksflimmer Det finns risker med ingreppet Många behöver genomgå minst 2 ingrepp… Flimmerablation Trombosförebyggande behandling Samhällets kostnader för FF Minst 220 000 svenskar har FF – STORT mörkertal (L Friberg 2012) Indirekta och direkta kostnader: 6 miljarder SEK/år => Fr a STROKEVÅRD (Bjerholt & Bergfeldt 2009) TROMBOSPROFYLAX (ASA (Acetylsalicylsyra)) Trombyl 75 mg x 1 Waran (Warfarin) Anti--vitamin K Anti Individuell dosering efter PKPK-INR Terapeutiskt PKPK-INR 2,02,0-3,0 (”Normalt”, ej Waranbeh < 1,1) Pradaxa (Dabigatran) Direkt trombinhämmare 2-dos Renal utsöndring Antidot saknas, antikropp ”på gång” Xarelto (Rivaroxaban) (Rivaroxaban) F XaXa-hämmare 1-dos Eliquis (Apixaban) F XaXa-hämmare 2-dos CHA 2 DS 2VASc – score (CHADS2 CHADS2--score) C = Hjärtsvikt H = Hypertoni A = Ålder > 75 år D = Diabetes S = Stroke/TIA V = Vaskulär sjukdom A = Ålder 65 – 74 år Sc = Kvinnligt kön 1p 1p 2p 1p 2p 1p 1p 1p Tolkning: 2 p eller mer = Waran/NOAK 1p = Waran/NOAK 0p = ingen profylax ESC Guidelines AF 2010 2012/SoS WARFARIN/NOAK = BRA Strokeprofylax Waran => Strokereduktion ca 67 % ASA => Strokereduktion ca 22 % NOAK => Strokereduktion >/< Waran…
© Copyright 2024