Behandling av opioidabstinens
Behandling av opioidabstinens Norsk barnsmärtförening 11 maj 2015 Ulla Caverius, smärtläkare Barn- och ungdomssmärtenheten, Lund Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker Termer och mekanismer Benämning Definition Mekanism Tolerans Minskad klinisk effekt efter långvarig behandling Uppreglering av cAMP; minskad känslighet i opioidrecepptorer; ? Beroende Fysiologisk och biokemisk anpassning så aC utsäCning predisponerar för abstinenssymptom Aktivering av second messenger proteinkinaser; förändrade neurotransmiCornivåer; förändringar i neuronala ”nätverk” Abstinens Kliniskt syndrom som uppstår efter utsäCande av läkemedel efter långvarig behandling Superaktivering av AC; opioidreceptorkoppling till G-‐‑ protein; aktivering exitatoriska aminosyrereceptorer Tachyfylaxi Snabbt minskad effekt av läkemedel p g a neurofysiologiska mekanismer UtmaCning av neurotransmiCorer,; aktivering av antagonist signalsystem; aktivering av NMDA-‐‑receptorer och iNOS Missbruk Psykologiskt beroende och ”sug” efter drog för den psykedelsiska, lugnande eller euforiska effekten Karakteristiskt: förlust av impulskontroll, fortsaC missbruk Aktivering av dopaminerga belöningssystem; mekanismer associerade med tolerans och beroende Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Förebygga Symptom Skattning Behandling Risker Diagrammatic representation of the neuronal mechanisms underlying opioid analgesia. Kanwaljeet J. S. Anand et al. Pediatrics 2010;125:e1208e1225 ©2010 by American Academy of Pediatrics Minskad effekt av opiodbehandlingen kan ha flera orsaker Kanwaljeet J. S. Anand et al. Pediatrics 2010;125:e1208e1225 ©2010 by American Academy of Pediatrics Toleransutveckling Kanwaljeet J. S. Anand et al. Pediatrics 2010;125:e1208e1225 ©2010 by American Academy of Pediatrics Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Förebygga Symptom Skattning Behandling Risker När? • • • • • Behandlingstidens längd ≥ 5 dagar Symptom kommer efter 12 – 48 timmar Hög dygnsdosen opiat före nedtrappning Vilken opioid? Samtidig benzodiazepinbehandling? Vilka? • Abrupt utsättning eller stor dosreduktion • Förändrad GI-absorption • Byte från i.v. till peroral behandling Lukas 7 år Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker Abstinenssymptom Beteende • • • • • Oro Agitation Sömnsvårigheter Skakningar Matningssvårigheter • • • • • • • • • Fysiologiska Ökad muskeltonus Aptit nedsatt Illamående Kräkningar Diarré Hjärtklappning Feber Svettning Ökat blodtryck Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker WAT-‐‑1 abstinensskaCning • 2 ggr/dygn • Från jnl senaste 12 tim: Diarré, kräkning/ulkar, temp >37,8° C • 2 min observation före: Vaken + orolig, skakig, svettas, rycker, gäspar/nyser • Observation 1 min efter stimulering: Spritter, ökad muskeltonus • Återhämtningstid tills lugn • Summera (0-12p) Franck, Linda S. et al. Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool-‐‑1 (WAT-‐‑1) for monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients. PAIN. Volume 153(1), January 2012, p 142–148. • Opiater och sederande • Motorisk, beteende, GI, temp, gäspning/ nysning • WAT-1 (0 – 12 p) • 2 ggr/dag • PICU och vårdavdelning • Börja 1:a nedtrappningsdag WAT-‐‑1 • Hög WAT-skattning ≥ 3 – längre vårdtid på BIVA • WAT ≥ 3 hade högre ackumulerad opioiddos, längre behandlingstid med opioider före nedtrappning, längre uttrappningstid • Motsvarande gällde benzodiazepiner • ≥ 3 rek. cut-off för behandling • (Neonatal skattning (NAS)visade kortare tid till behandling än klinisk skattning). SKATTA!!! Franck, Linda S. et al. Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool-‐‑1 (WAT-‐‑1) for monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients. PAIN. Volume 153(1), January 2012, p 142–148. Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker Har patienten pågående smärta??? Förebygg abstinens under smärtbehandling Korta behandlingstider och lägre ackumulerad opioiddos minskar risken för abstinens Förebygg abstinens under smärtbehandlingen • Kombinera med andra analgetika paracetamol, NSAID, klonidine, blockader - lokalanestetika • Adekvata doser minsta effektiva dos • Ökande doser? tolerans, OIH, förändrat smärttillstånd? • Välj rätt preparat för rätt tillfälle kortverkande/långverkande • Förebygg toleransutveckling Opioidrotation, kombinera med lågdos naloxoninfusion eller lågdos ketamininfusion Förebygg abstinens vid utsäCning av opiat • Bedöm behandlingstid • Beräkna dygnsdos opiat före nedtrappning • Nedtrappningsschema, ca ½ tid behandlingen pågått. • Byte till p.o. behandling? Räkna noga. • Påbörja abstinensskattning före nedtrappning • Minska 10 – 20% från utgångsdos/dygn Vid abstinens • Stoppa nedtrappning om abstinenssymptom – öka ev dosen igen. • Behandla med klonidine p.o. eller i.v. vid abstinens. • Avvakta tills abstinensfri 24 timmar –> fortsätt nedtrappning • Lugn och ro, stör så lite som möjligt. Dygnsrytm och bra sömn. Exempel på nedtrappning Dag Preparat Dygnsdos Dosering i.v./p.o. 0 Inj. Morfin 1 mg/ml 16 mg 20 mcg/kg/4m + bolus i.v. 1 Inj. Morfin 1 mg/ml 12 mg 2 mg x 6 i.v. 2 Inj. Morfin 1 mg/ml 9 mg 1,5 mg x 6 i.v. 3 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 8 mg 2 mg x 4 p.o. 4 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 4 mg 1 mg x 4 p.o. 5 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 2 mg 1 mg x 2 p.o. 6 Mixt.Oxynorm 1 mg/ml 1 mg 1 mg x 1 p.o. 7 0 0 Kommentarer utgångsdos Äter. Magen igång. Konverterar 4ll p.o. Dosen dubbleras. Bara liten nedtrappning Vid abs7nens: Stoppa nedtrappningen Rescue: ge klonidine 1 -‐ 2 mcg/kg p.o. eller i.v. Om o4llräckligt -‐ ge bolus morfin och öka nedtrappningsdos SäV in klonidine 1 -‐ 2 mcg/kg x 3 Abstinens • • • • • • • • • Vad är Varför När Vilka Symptom Skattning Förebygga Behandling Risker Risker??? • Med abstinens – JA!!! • Förebyggande och behandling – Vinster: Minskat lidande Kortare vårdtider Minskad risk för komplikationer Methadone-‐‑Weaning Protocols After Opioid Therapy for 7 to 14 or >14 Days Short-‐‑term Therapy Protocol (7–14 d) Long-‐‑term Therapy Protocol (>14 d) Use 1-‐‑h dose to convert to methadone (OD) Use 1-‐‑h dose to convert to methadone (OD) Day 1: give OD PO every 6 h for 24 h Day 1: give OD PO every 6 h for 24 h Day 2: reduce OD 20%, give PO every 8 Day 2: give OD, change to PO every 6 h h for 24 h for 24 h Day 3: reduce OD 20%, give PO every 8 Day 3: reduce OD 20%, give PO every 6 h for 24 h h for 48 h Day 4: reduce OD 20%, give PO every 12 h for 24 h Day 5: reduce OD 20%, give PO every 8 h for 48 h Day 5: reduce OD 20%, give PO every 24 h for 24 h Day 7: reduce OD 20%, give PO every 12 h for 48 h Day 6: discontinue methadone Day 9: reduce OD 20%, give PO every 24 h for 48 h Day 11: discontinue methadone Robertson RC et al. Evaluation of an opiate-‐‑weaning protocol using methadone in pediatric intensive care unit patients. Pediatric Critical Care Medicine. Vol 1. 2000;1(2):19–123
© Copyright 2024