1 (2)
Ansökan
Anskaffningsbidrag
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Vem kan få anskaffningsbidrag?
För att kunna få anskaffningsbidrag för att köpa fordon får du tjäna högst 220 000 kronor per år före skatt.
Dessutom måste du ha rätt till bilstöd och behöver därför ansöka om det samtidigt som du ansöker om
anskaffningsbidrag.
Gäller ansökan att färdas tillsammans med ett barn?
Om du är gift eller sambo ska du i vissa fall även fylla i din respektives inkomstuppgifter i blanketten. Det
behöver du bara göra om din ansökan gäller att färdas med ett barn, och om din respektive
är förälder till barnet
inte är förälder till barnet, men ni är eller har varit gifta och bor tillsammans
inte är förälder till barnet, men ni har andra gemensamma barn.
Ansök på Mina sidor
Du kan ansöka om både anskaffningsbidrag och bilstöd på Mina sidor på forsakringskassan.se. För att logga
in behöver du e-legitimation eller Mobilt BankID. Om du ansöker på Mina sidor ska du inte skicka in några
pappersblanketter.
1. Du som ansöker
50170101
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
2. Fyll i här om du är gift eller sambo och ansökan gäller att färdas tillsammans med ett barn
Din respektives personnummer (12 siffror)
3. Uppgifter om inkomster
Dina inkomster
i kronor före skatt för de
kommande tolv månaderna
FK 5017 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Aktivitetsstöd, föräldrapenning eller sjukpenning
(Andra ersättningar från Försäkringskassan
behöver du inte fylla i. Det gäller även uppgifter
från Pensionsmyndigheten.)
Din respektives inkomster
i kronor före skatt för de
kommande tolv månaderna
+
+
Lön från arbetsgivare, inklusive semesterersättning
+
+
Utgifter för resor till och från arbetet
-
-
Andra avdragsgilla utgifter på grund av arbetet
-
-
Inkomst av näringsverksamhet (enskild firma
eller handelsbolag)
+
+
Tjänstepension/avtalspension eller
avtalsgruppsjukersättning (AGS)
+
+
Privat pensionsförsäkring
+
+
Övrig skattepliktig inkomst, till exempel
arbetslöshetsersättning
+
+
2 (2)
Personnummer
Skattefri inkomst i form av
- studiemedel (bara studiebidragsdelen)
- stipendier
- etableringsersättning
- utländsk pension eller livränta som inte är
skattepliktig i Sverige
+
+
+
+
+
+
+
+
4. Uppgifter om inkomst av kapital
Din
inkomst av kapital
Din respektives
inkomst av kapital
Kapitalinkomst den 31 december förra året:
- ränteinkomster, utdelning av aktier och fonder
- vinst vid försäljning av aktier, fonder eller
bostad efter avdrag för eventuell kapitalförlust
- inkomst från uthyrning av bostad
+
kronor
+
kronor
5. Uppgifter om tillgångar och skulder
Dina
tillgångar och skulder
Din respektives
tillgångar och skulder
Tillgångar den 31 december förra året i form av
till exempel
- pengar på banken eller kontanter
- aktier, fonder eller obligationer
- kapitalförsäkring eller andra tillgångar
- fastighet/bostadsrätt som inte är din/er
permanentbostad
Namn på fastighet eller bostadsrättsförening
50170201
Skulder den 31 december förra året i form av till
exempel banklån och studielån
+
+
+
kronor
kronor
kronor
+
kronor
kronor
kronor
+
kronor
+
kronor
+
kronor
+
kronor
+
+
6. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
7. Vilka bilagor skickar du med?
Inkomstdeklarationen, även den gul- och vitrandiga specifikationen
Utbetalningsbesked eller lönespecifikation som visar alla inkomster
utom dem som du får från Försäkringskassan
FK 5017 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Årsbeskedet från banken som visar saldot på ditt konto den
31 december förra året. Om du har aktier, fonder eller
kapitalförsäkringar ska du skicka med årsbesked även för dem
Du måste alltid skicka med kopior av
deklarationsblanketten
utbetalningsbesked
årsbesked från banken
Skicka även med andra bilagor som styrker
dina uppgifter.
Annat:
8. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste
jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnförtydligande
Namnteckning
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".