Antikoagulantia
behandling
vid förmaksflimmer
LATHUND
1
Antikoagulantia
behandling
vid förmaksflimmer
Innehåll
• Inledning
• Om förmaksflimmer
• Handläggning
• Riskfaktorer för trombemboli och blödning
• Val av antitrombotisk behandling
• Warfarin
• Nya orala antikoagulantia (NOAK)
• Acetylsalicylsyra
• Konvertering
• Vårdnivå och uppföljning
• Referenser
Författare
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd
för Hjärt-kärlsjukdomar och expertrådet för
Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska
läkemedel
Kontaktpersoner
Frieder Braunschweig, överläkare, Hjärtkliniken,
Hans Johnsson, överläkare, Akutkliniken,
Paul Hjemdahl, överläkare, Klinisk farmakologi,
Karolinska Universitetssjukhuset
2
Inledning
Här följer en kortfattad sammanställning av faktorer
att beakta angående antitrombotisk behandling
vid förmaksflimmer (FF). Specifika åtgärder för
rytm- och frekvensreglering tas inte upp i detta
dokument. Sammanställningen representerar
läkemedelkommitténs åsikt med beaktande
av 2010 och 2012 års riktlinjer från Europeiska
kardiologföreningen [1] samt preliminära Nationella
riktlinjer för hjärtsjukvård [2]. Rekommendationer
för Stockholms Läns Landsting (SLL) har publicerats
[3]. Tromboemboliprofylax vid förmaksfladder följer
samma riktlinjer som FF.
Om förmaksflimmer (FF)
Bortåt 50 000 vuxna personer i Stockholms Län
(2,9 % av den vuxna befolkningen) har fått
diagnosen icke-valvulärt FF och därtill finns ett
okänt antal ofta asymtomatiska FF-patienter som
inte upptäckts. Förekomsten ökar totalt sett och
med stigande ålder. FF är vanligare hos män, men
kvinnor har en högre tromboembolirisk.
FF är en progressiv sjukdom eftersom paroxysmalt
FF ofta övergår till ett permanent FF (> 25 % inom
3–5 år) oavsett elkonverteringar och antiarytmisk
läkemedelsbehandling. Detta kan illustreras över tid
på följande sätt [1]:
Riskfaktorer för FF
Risken att utveckla FF ökar vid annan kardiovaskulär
sjukdom (t.ex. hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom,
hjärtsvikt, kardiomyopati, klaffel) som ger struktu
rella förändringar i förmaken (förstoring, fibros).
3
Andra riskfaktorer är överkonsumtion av alkohol,
hypertyreos, lungsjukdom, övervikt, sömnapné. FF
kan också ha familjär (genetisk) orsak eller utlösas
av tillfälliga orsaker såsom större kirurgiska ingrepp
och allvarliga infektioner.
FF förekommer även i frånvaro av annan
kardiovaskulär sjukdom (”lone atrial fibrillation”),
andra riskfaktorer eller uppenbar utlösande orsak.
• Ge muntlig och skriftlig patientinformation och
planera uppföljningen.
Tabell 1. Klassificering av FF
Förmaksflimmer: klassificering
Paroxysmalt
Självterminerande inom 7 dagar
Förmaksflimmer innebär:
Persisterande
• Ökad dödlighet, främst relaterad till under
liggande sjukdom. Relativ risk (RR) 2–3 totalt
sett.
FF med duration > 7 dagar eller
som kräver konvertering
Permanent
• Ökad risk för TIA, ischemisk stroke eller arteriell
embolisering: från < 1 % risk per år vid avsaknad
av riskfaktorer till > 15 % årlig risk vid hög
riskfaktorbelastning (se nedan).
Accepterad som permanent/
kroniskt (inga försök till rytmreglering)
Symtom: EHRA-score
(European Heart Rhythm Association)
• Ökat behov av sjukhusvård.
• Risk för sämre livskvalitet med lindriga till svåra
symtom (såsom palpitationer, andfåddhet,
orkeslöshet, angina) och kognitiv dysfunktion.
FF kan dock vara helt asymtomatiskt.
Handläggning
Frågor av betydelse för handläggningen
EHRA I
Inga symtom
EHRA II
Lindriga symtom. Besvär vid
kraftig ansträngning.
EHRA III
Måttliga symtom. Besvär vid ringa
ansträngning.
EHRA IV
Uttalade symtom. Besvär i vila.
Allmänna råd
• Klassificering av FF och symtom (se tabell 1).
Riskfaktorer för stroke och blödning vid FF och
faktorer som påverkar dess behandling ändrar sig
över tid. Detta ställer krav på regelbunden, minst
årlig omprövning av behandlingen.
• Utred och åtgärda bakomliggande sjukdom och
eventuell orsak till FF.
• Kontrollera blodtryck och sänk vid behov till
uppsatta målvärden.
• Ta ställning till behov av antikoagulantia
behandling!
• Utred och vid behov behandla klaffel, hjärtsvikt,
ischemisk hjärtsjukdom, övervikt, sömnapné och
hypertyreos.
• Objektiv diagnostik av FF med EKG/
rytmregistrering.
– Bedöm tromboembolirisken (CHA 2DS2VASc score, se tabell 2)
– Bedöm blödningsrisken (se HAS-BLED score, tabell 3)
• Bedöm behov av rytm- och/eller frekvensreglering.
4
• Bedöm vilja och förmåga att medverka i
behandlingen.
• Motivera till en sund livsstil avseende alkohol,
rökning, kost/övervikt och motion.
• Beakta annan medicinering som kan interagera
med antikoagulantia.
5
Riskfaktorer för tromboembolism
och blödning
Risken att drabbas av TIA, ischemisk stroke
eller systemisk emboli vid paroxysmalt
återkommande FF betraktas som likvärdig med
risken vid persisterande FF.
Det är oklart hur långa och frekventa flimmer
episoder som krävs för indikation för antikoagulantia
behandling. Förekomst av episoder med duration
> 6 minuter hos pacemakerbehandlade patienter
med kontinuerliga EKG-registreringar har associerats
med en ökad risk för tromboembolism.
Med stigande ålder och tillkomst av individuella
riskfaktorer ökar den årliga risken för ischemisk
stroke/TIA eller perifer emboli markant.
Risken för tromboemboli är högst hos patienter
med mitralklaffstenos eller samtidig mekanisk hjärtklaffprotes och hos dem som redan drabbats av
tromboembolisk händelse.
För individuell riskskattning rekommenderas
CHA2DS2VASc skalan (Tabell 2) [1].
Dessutom finns ett poängsystem för att bedöma
blödningsrisk, HAS-BLED score (Tabell 3) [1], som är
ett stöd för att identifiera modifierbara och andra
faktorer som påverkar blödningsrisken.
6
Tabell 2. Tromboembolirisk vid FF enligt
CHA2DS2VASc; relativa riskökningar jämfört med
en patient < 65 år utan riskfaktorer [1]
Bokstav
Riskfaktor
Poäng
Riskökning
C
Hjärtsvikt
(EF < 40 %)
1
0,98 (0,93-1,03)
H
Hypertoni
1
1,17 (1,11-1,22)
A2
Ålder ≥ 75 år
Ålder 65-74 år
2
5,28 (4,57-6,09)
1
2,97 (2,54-3,48)
D
Diabetes
1
1,19 (1,13-1,26)
S2
Tidigare stroke/
TIA/emboli
2
2,81 (2,68-2,95)
VA
Aterosklerotisk
sjukdom
1
1,14 (1,06-1,23)
Sc
Kvinnligt kön*
1
1,17 (1,11-1,22)
* kvinnor under 65 års ålder utan andra riskfaktorer
har ej indikation för antitrombotisk behandling på
grund av FF
Riskfaktorer för tromboembolism som
är svåra att gradera
Nedsatt njurfunktion innebär ökade risker för både
tromboembolism och blödning. Samtidig aktiv
cancersjukdom.
7
Tabell 3. HAS-BLED score – ett stöd för bedömning
av blödningsrisk vid warfarinbehandling [1].
Bokstav
Klinisk orsak
Poäng
H
Hypertoni
(≥ 160 mm Hg systoliskt)
1
A
– Abnorm leverfunktion
(ALAT > 3 x normalvärde,
PK INR > 1,4)
och/eller
– Abnorm njurfunktion
(serumkreatinin
≥ 200 µmol/l)
1 poäng
vardera
(max 2)
S
Stroke
1
B
Blödning
1
L
Labila PK INR-värden
under warfarinbehandling
1
Beslut om inledning eller avslutning av
antitrombotisk behandling ska styras av
riskfaktoranalys för varje enskild patient (se ovan).
Strokerisken skall vägas mot blödningsrisken
och hänsyn ska tas till patientens önskemål
och möjligheter att medverka till en säker och
framgångsrik behandling.
Tabell 4. Rekommendationer för antikoagulantiabehandling i SLL baserade på CHA2DS2VASc
skattningar
E
Äldre (≥ 65 år)
1
D
– Missbruk (av läkemedel
eller alkohol)
– Samtidig behandling
med trombocythämmande
läkemedel (NSAID)
1 poäng
vardera
(max 2)
Tre poäng eller mer kräver
speciell varsamhet
Max 9
Bedömning
Val av antitrombotisk behandling
CHA2DS2VASc poäng
Rekommenderad
behandling
0
Ingen behandling
1
Överväg* warfarin
eller NOAK
≥2
Warfarin eller NOAK
* i synnerhet om den enda poängen betingas av
stigande ålder över 65 år.
Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning.
Blödning och stroke har delvis samma riskfaktorer
men den individuella risken för tromboemboli är
i regel större än risken för blödning. Risken för
allvarlig blödning är cirka 1/100 patientår med
HAS-BLED 0-1 poäng, 4/100 år vid 3 poäng och
12/100 år vid 5 poäng. Vid HAS-BLED ≥ 3 poäng
(hög blödningsrisk som inte kan åtgärdas) iakttas
särskild försiktighet vid behandling med såväl
antikoagulantia som med trombocythämmare.
8
9
Warfarin (Waran®, Warfarin Orion®)
Warfarinbehandling med PK(INR) inom intervallet
2,0–3,0 cirka 60–70% av tiden minskade i äldre
studier risken att drabbas av stroke med cirka 65%
jämfört med placebo enligt intention-to-treat.
Bra kvalitet i warfarinbehandlingen med optimalt
PK(INR) 70–80% av tiden, vilket är vanligt i Sverige,
innebär ännu bättre effekt och mindre risk för
blödning.
Det finns ingen anledning att byta från en
välfungerande warfarinbehandling till ett NOAK.
Warfarin har en väldokumenterad skyddseffekt efter
hjärtinfarkt och den individualiserade doseringen
genom PK(INR)-kontroller är en fördel för vissa
patienter, speciellt äldre, multisjuka och sköra
patienter.
Genomförande av warfarinbehandling
I normalfallet rekommenderas ett målvärde för
PK(INR) inom intervallet 2,0–3,0 vilket ger ett
optimalt förhållande mellan warfarineffekter på
tromboemboli respektive allvarlig blödning.
Warfarinbehandling medför ett flertal kända
risker för interaktioner och komplikationer och
kräver regelbundna behandlingskontroller enligt
etablerade rutiner [4]. Försiktighet skall iakttas vid
ändring av övrig medicinering. Kontrollerna sköts i
SLL vanligen inom primärvården. Nu finns ökande
möjligheter för patienterna att, efter utbildning,
själva mäta PK(INR) och lära sig att dosera warfarin
(= egenkontroll). Väl genomfört ger detta bra
resultat [1,4].
10
NOAK (nya orala antikoagulantia)
• Direktverkande faktor Xa hämmare: apixaban
(Eliquis®) och rivaroxaban (Xarelto®)
• Direktverkande trombinhämmare: dabigatran
(Pradaxa®)
• I Kloka Listan 2015 rekommenderas: warfarin
eller apixaban i första hand och dabigatran i
andra hand.
Behandling av patienter med icke-valvulärt FF med
NOAK har i multinationella studier visat lika bra
eller bättre effekt och säkerhet som behandling med
warfarin. Det är dock oklart om dessa studieresultat
kan generaliseras till svensk sjukvård med
välfungerande warfarinbehandling. I Socialstyrelsens
preliminära behandlingsriktlinjer likställs
antikoagulantiabehandling med warfarin och NOAK
[2]. En fördel med NOAK-behandling är att färre
patienter har drabbats av hjärnblödning med NOAKbehandling i de multinationella studierna. Det finns
både fördelar och nackdelar med att regelbunden
monitorering inte behövs.
Vid val av NOAK skall läkemedlens skilda
egenskaper i relation till patientkarakteristika
och patientens önskemål beaktas. Behandling
med NOAK förutsätter att patienterna är väl
informerade och förväntas ha en god compliance.
Antikoagulantiabrickor skall användas av patienten
även vid behandling med NOAK.
De olika NOAK skiljer sig avseende farmakologiska
effekter och farmakokinetiska egenskaper. En
jämförande värdering på www.janusinfo.se
[5] anger de viktigaste skillnaderna. Av särskilt
intresse är medlens beroende av njurfunktion
för sin eliminering (och därmed för doseringen)
där dabigatran är det mest och apixaban
det minst njurfunktionsberoende medlet.
Läkemedelsinteraktioner bör, liksom för warfarin,
11
beaktas för samtliga NOAK. Än så länge saknar
medlen dokumenterad reverseringsbehandling
vid blödning. Mätning av NOAK-effekter kräver
specialtester.
Kontraindikationer och försiktighet
NOAK är kontraindicerade vid mekanisk
hjärtklaffprotes och vid signifikant klaffsjukdom.
Warfarin skall användas för dessa patienter.
NOAK interagerar med en rad läkemedel
(till exempel antiarytmika) vilket kan kräva
dosanpassning eller byte av behandling. Observera
att interaktionerna och beroendet av njurfunktion
för sin utsöndring skiljer mellan de tre NOAK.
Vi avråder från NOAK-behandling hos
patienter med:
• Förväntat låg compliance
• Avancerad njursvikt (eGFR < 25–30 ml/min)
• Levercirrhos
• Malabsorption
• Gravida
• Potentiellt allvarlig blödningskälla (utprövade
sätt att reversera effekten saknas ännu)
För jämförande och uppdaterad information om
NOAK samt rekommendationer för SLL, se
janusinfo.se/antikoagulantia [3,5].
För råd om handläggning av NOAK i samband med
invasiva ingrepp eller vid allvarliga blödningar, se
janusinfo.se/antikoagulantia [7] eller SSTH [8].
Acetylsalicylsyra (Trombyl®)
Acetylsalicylsyra (ASA) har sedan länge
rekommenderats som alternativ till warfarin
men indikationen för ASA som strokeprofylax vid
förmaksflimmer är numera kraftigt begränsad.
ASA reducerade i placebo-kontrollerade studier
strokerisken med endast cirka 20% och i studier
som jämfört ASA med warfarin eller apixaban
medförde ASA-behandling en betydligt större
risk för stroke och en liknande risk för blödning.
Antikoagulantiabehandling skall därför föredras när
tromboemboliprofylax är indicerad och möjlig att
genomföra men ASA kan bli aktuellt vid förmaksflimmer och manifesterad aterosklerotisk sjukdom,
när antikoagulantium inte kan eller bör ges.
Kombinationsbehandling med orala
antikoagulantia och trombocythämmare
• Kombination av antikoagulantia och trombocythämmare ökar risken för blödning. Kombination av warfarin med ASA och/eller klopidogrel
är indicerat efter PCI under begränsad tid och
med speciell kontroll av warfarinbehandlingen.
• Erfarenheterna av att kombinera något oralt
antikoagulantium med de nya, mer potenta
trombocythämmarna prasugrel (Efient) och
tikagrelor (Brilique) är ännu mycket begränsade.
• Vid stabil kranskärlsjukdom och förmaksflimmer
rekommenderas warfarin utan tillägg av ASA
eller klopidogrel
Konvertering (elektrisk/farmakologisk)
I klinisk praxis används framför allt elkonvertering.
Följande rekommendationer gäller för både
elektrisk och farmakologisk konvertering.
Trombembolirisken bedöms vara lika oavsett metod.
Enligt aktuella svenska och europeiska riktlinjer
[1,2] kan NOAK även användas vid konvertering av
FF. Hittills gjorda studier på området är otillräckliga
12
13
för att dra säkra slutsatser huruvida warfarin och
NOAK ger helt jämförbar effekt och säkerhet. Vid
nyinsättning är NOAK enklare att administrera än
warfarin vilket kan leda till en väsentlig förkortning
av vårdprocessen i samband med konvertering.
Akut konvertering av FF med duration
< 48 timmar
• CHA2DS2VASc = 0: Ingen antikoagulantia
behandling behöver ges i samband med
konverteringen.
• CHA2DS2VASc = 1: Ingen antikoagulantia
behandling behövs i samband med
konverteringen men patienten bör bedömas
eller remitteras för snart ställningstagande till
att påbörja anti-koagulantiabehandling utifrån
riskfaktorer, särskilt vid stigande ålder > 65 år (se ovan: tabell 2).
• CHA2DS2VASc ≥ 2: påbörja behandling med
NOAK eller warfarin + lågmolekylärt heparin
(LMH) i behandlingsdosering en gång dagligen i
samband med konverteringen.
Vid val av NOAK: poängtera vikten av en god
compliance och säkerställ en strukturerad
uppföljning. De antikoagulerande effekterna
av NOAK inträder efter första dosen, inom 0.5-4
timmar. Ingen överlappande behandling med LMH
behövs således.
Vid val av warfarin ordineras LMH till dess
terapeutiskt PK(INR) uppnåtts. Remiss till adekvat
vårdinstans för fortsatt administrering av LMH och
warfarinkontroller.
Patienter med pågående antikoagulantia
behandling och paroxysmalt förmaksflimmer
med duration < 48 timmar
• Pågående waranbehandling: Kontrollera att
PK(INR) är inom terapeutiskt intervall och betona
14
vikten av fortsatt god kontroll. Om PK(INR) är
subterapeutiskt får man bedöma följsamhet
i behandlingen och antingen avstå från
konverteringsförsök eller kombinera med LMH
enligt ovan.
• Pågående NOAK-behandling: Försäkra att
patienten tagit medicinen enligt ordination
och är helt införstådd med vikten av att den
tas även efter konvertering. Vid osäkerhet
kan transesofagealt eko (TEE) göras för att
utesluta kardiell tromb om man ej vill avstå från
konverteringsförsök.
Planerad konvertering av FF > 48 timmar eller
med osäker duration (utan pågående behandling
med antikoagulantia i terapeutisk dos):
• Påbörja behandling med NOAK eller warfarin.
• NOAK: poängtera vikten av god compliance inför
konverteringen.
• Warfarin: Remiss till lämplig mottagning för
kontroll av PK(INR).
• Konverteringsförsök kan ske tidigast efter 3–4
veckors behandling med NOAK eller warfarin
med terapeutiskt PK(INR).
• Efter konvertering skall NOAK eller warfarin
ges under minst fyra veckor och längre om
CHA2DS2VASc-skattningen av patientens risk
motiverar fortsatt behandling.
• Alternativt kan TEE göras för att utesluta kardiell
tromb. Behandling med NOAK eller LMH +
warfarin genomförs då enligt ovan i anslutning
till TEE varefter konverteringsförsök kan ske om
intrakardiella tromber kunnat uteslutas.
Om akut konverteringsförsök är indicerat på
grund av livshotande tillstånd utförs detta utan
dröjsmål oberoende av FF-duration och föregående
antikoagulantiabehandling.
15
Vårdnivå
• FF diagnostiseras, riskvärderas, utreds och
behandlas i första hand i primärvården.
• Nytillkommet FF med duration < 48 timmar och
nyupptäckt symtomgivande FF (EHRA klass II-IV)
hänvisas till sjukhusansluten akutmottagning för
initiala åtgärder.
• Behandling med warfarin och NOAK sker
vanligen inom primärvården. Komplicerade
fall bör bedömas och i vissa fall skötas på
specialistklinik.
Behandling med antikoagulantia kräver kunskap
och klinisk erfarenhet [6]. Kontinuerligt uppdaterad
information om antikoagulantiabehandling kan
hittas på www.janusinfo.se.
Vårdenheter med ansvar för
antikoagulantiabehandling bör utse en
person som ansvarar för samordning av
verksamheten, säkerhetsfrågor och fortbildning.
Sjuksköterskebaserad uppföljning av
antikoagulantia har visat sig vara av stort värde. Vid
kvarstående frågor bör specialister inom kardiologi
eller koagulation konsulteras.
Uppföljning
Antikoagulantiabehandling medför särskilda krav
på patientinformation och systematisk uppföljning
med kontroll av compliance, njurfunktion,
eventuella interaktioner med andra läkemedel och
blödningsrisk. Detta gäller oavsett behandling med
warfarin eller NOAK [4,6].
Vid insättning av antikoagulantia måste adekvat
uppföljning säkerställas! Läkare som ordinerar
NOAK utan att själv följa upp patienten skall ge
tydliga rekommendationer till både patienten och
uppföljande läkare om hur uppföljningen skall ske.
Vid nyinsättning av NOAK rekommenderas
uppföljning efter 1 månad följt av kontroller efter
6 och 12 månader och därefter minst årligen.
Blodstatus och njurfunktion bör kontrolleras minst
årligen och tätare vid behov.
Uppföljning med läkarbesök bör ske minst
årligen för utvärdering av medicineringen. Vid
sjukvårdskontakter bör man understödja en
god compliance och dokumentera frånvaro av
komplikationer, biverkningar och interaktioner [6].
16
17
Referenser
1. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the
Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429 + Update 2012;33:2719-47.
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.
www.socialstyrelsen.se
3. Stockholms läns läkemedelskommitté. Aktuella
rekommendationer och praktiska råd om orala
antikoagulantia. www.janusinfo.se
4. Hans Johnsson och Lennart Stigendal. Waran och
Waranbehandling - En handbok 2011-03-09
5. Stockholms läns läkemedelskommitté, expertrådet för
hjärt-kärlsjukdomar och projektet “Nya antikoagulantia i
SLL”. Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia
(NOAK) vid förmaksflimmer. www.janusinfo.se
6. Heidbuchel H et al. EHRA practical guide on the use of
new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial
fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2013;34:2094-106.
7. Stockholms läns läkemedelskommitté. Orala
antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi.
www.janusinfo.se
8. Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH,
www.ssth.se): Råd för praktiskt handhavande av nya orala
antikoagulantia.
Pradaxa (dabigatran)
Xarelto (rivaroxaban)
Eliquis (apixaban)
18
19
Detta är ett informationsmaterial från
Stockholms läns läkemedelskommitté.
Beställs via e-post: [email protected]
Februari 2015
Stockholms läns landsting
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Box 17533
118 91 Stockholm
20