ÅRGÅNG 18, NR 2, MAJ 2015
Recept på behandling
PÅ
Information från läkemedelskommittén
I DETTA NUMMER
1 Vårdprogram förmaks-
flimmer är nu här
– öka behandlingen med
antikoagulantia!
4 Nya perorala anti-
koagulantia vid nedsatt
njurfunktion
6 ULIC-frågan – anti-
koagulantia vid fallrisk?
7
Läkemedel och miljö
– vårdcentralernas
miljöpris 2014
8 Nya läkemedel mot
– öka behandlingen med antikoagulantia!
Nu är landstingets vårdprogram
förmaksflimmer klart och ligger i
kvalitetshandboken. Du hittar det på
www.lul.se, under Extranätet/Vårdgivare/Möta patienten/Kvalitetshandboken. Vårdprogrammet innefattar
klinisk handläggning av förmaksflimmer samt behandling med frekvensreglerare och antikoagulantia.
riskreduktion i strokeförekomst med
i genomsnitt 64 %. Den preventiva
effekten blir större med högre absolut
risk för stroke. Den absoluta riskreduktionen i strokeförekomst per år
hos patienter med tidigare stroke eller
TIA är i genomsnitt 7 %. Detta motsvarar ett Numbers Needed to Treat
(NNT) per år på 14 patienter. Ingen
annan
preventiv behandling
har så
Förmaksflimmer
i Sverige 2005-2010;
förekomst
och användning
Bakgrund
goda
effekter
mätt
i
absoluta
tal.
avFörmaksflimmer
koagulationshämmande
läkemedel
(FF) är en mycket
Detta ska jämföras med en absolut
vanlig åkomma med prevalenser upp
årlig risk för allvarlig blödning med
emot 15 % i åldern 80–85 år, se Fiantikoagulantia
på ca 1 % (Numbers
Aktuella
svenska data kring kända,
förmaksflimmer
gur 1. Förmaksflimmerpatienter
har diagnostiserade
Needed to Harm, NNH = 100 per
Under
tidenårlig
1 juliabsolut
2005 tillrisk
ochför
medstroke
31 december
2010 fick sammanlagt 307 476 vuxna
en hög
på
år) för patienter omkring 70 år och
mellan
1
%
och
15
%.
Denna
risk
(≥20 år) personer i Sverige diagnoskoden förmaksflimmer
(I489)
det rikstäckande
på ca 4 %
för enligt
patienter
85 år och
kan
skattas
med
hjälp
av
riskbedömPatientregistret för sluten- och öppenvård vid svenska
sjukhus
sedan251987
äldre.
(NNH=
per(alltså
år). inte
ningsskalan CHADS2-VASc. Det
en betydligt
sämre fanns
inkluderande primärvården).
Av dessa avled 98 335 ASA
under ger
perioden.
Oräknat avlidna
föreligger en underbehandling med
trombemboliprofylax vid FF än
vidantikoagulantia
årsskiftet 2010/2011
209 141 personer i Sverige som vid minst ett tillfälle fått
till således
dessa patienter.
antikoagulantia, dessutom är risken
Cirka 60
% av patienterna med
diagnosen
förmaksflimmer.
för allvarlig blödning betydelsefull,
förmaksflimmer i Uppsala län får
särskilt hos äldre patienter. Därför
antikoagulantiabehandling. Önskvärd rekommenderas inte längre ASA
Detta motsvarar en förekomst av 2,9 procent av den
vuxna befolkningen (≥20 år) som vid
nivå är ca 80 %. se Figur 2.
för
trombemboliprofylax. Ändå har
dennaHos
tidpunkt
utgjordes av 7 232 006 personer.
förmaksflimmerpatienter
har
patienter med en högre risk för stroke
antikoagulantiabehandling en relativ
enligt CHADS2-VASc fått ASA i
Andel av befolkningen som har
flimmer
hepatit C revolutionerar!
Vårdprogram förmaksflimmer är nu här
Forts. på nästa sida
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Ålder, år
www.lul.se/lakemedel
Figur 1. Andel av befolkningen i olika åldersgrupper i Sverige som har förmaksflimmer.
Figur
1 Andel
av befolkningen i–olika
åldersgrupper
i Sverige
som har
förmaksflimmer.
Källa: Patientregistret
Källa:
Förmaksflimmer
förekomst
och risk
för stroke.
SBU
2013.
1
Förekomsten ökar med stigande ålder fram till 85-årsåldern varefter den avtar. Den
minskande förekomsten i de allra högsta åldersgrupperna bör ses i relation till att dödligheten
diagram 19a – län: Andel patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och riskfaktor för stroke under 2011–2013, och som
hämtat ut antikoagulantia från apotek 1/1–30/6 2014. Alla åldrar, åldersstandardiserade värden.
Målnivå
Gotland 71,1
Västmanland 70,1
Halland 70,1
Kronoberg 67,6
Östergötland 66,8
Jämtland 65,1
Västerbotten 64,6
Gävleborg 64,4
Region Skåne 63,4
Kalmar 63,3
Stockholm 63,0
RIKET 63,0
Västra Götaland 62,7
Sörmland 62,3
Dalarna 61,6
Blekinge 61,4
Uppsala 61,2
Värmland 60,8
Norrbotten 59,5
Örebro 58,5
Västernorrland 58,1
Jönköping 56,1
20
0
40
60
80
100
Procent
Waran (B01AA03)
Rivaroxaban (B01AF01)
Dabigatran (B01AE07)
Apixapan (B01AF02)
Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen.
Figur 2. Andel patienter med förmaksflimmer som sjukhusvårdats och behandlas med olika typer av antikoagulantia. Källa:
Öppna Jämförelser Läkemedelsbehandlingar 2014. Socialstyrelsen 2014.
diagram 19b – män/kvinnor: Andel patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och riskfaktor för stroke under 2011–2013,
och somi hämtat
antikoagulantiaän
från
apotek 1/1–30/6
2014.3.Alla åldrar,
åldersstandardiserade
värden. av patienter med paroxlågdos
större ututsträckning
warfarin,
se Figur
Multaq),
omhändertagande
ASA bör
snarast sättas ut hos dessa patienter och
ysmalt FF och samtidig pacemaker, omhändertaganGotland
Västmanland
ställningstagande
bör göras rörande eventuell antikode av patienter med paroxysmalt FF och samtidig
Halland
agulantiabehandling.
annan komplicerande hjärtsjukdom samt initial
Kronoberg
uppföljning av patienter efter ablationsbehandling
Östergötland
Jämtland
Vårdnivå
Remiss till akutmottagningen
Remiss till akutmottagningen skickas vid:
• Nyupptäckt symtomatiskt FF med duration mindre än 2 dygn för subakut konvertering
• Preexciterat FF (förmaksflimmer vid WPW-syndrom)
• FF med tecken på akut hjärtsvikt eller ischemi
• FF med hög kammarfrekvens (>120 slag/min)
Västerbotten
Distriktsläkare
ansvarar för primär utredning inneGävleborg
fattande
vilo-EKG,
anamnes med värdering av
Region Skåne
Kalmar för stroke (CHADS -VASc), laboratoriskfaktorer
2
Stockholm innefattande blodstatus, elektrolyter,
rieutredning
RIKET
leverstatus,
thyreoideastatus, remiss till ekokardioVästra Götaland
grafi,Sörmland
ställningstagande till och inledning av behandDalarna
ling med
antikoagulantia samt frekvensreglerande
Blekinge med betablockad.
behandling
Uppsala
VidVärmland
okomplicerat kroniskt/persisterande FF skall
distriktsläkaren
även bedöma behov av elkonverteNorrbotten
Örebro
ring (vid
behov efter kontakt med specialist) samt
Västernorrland
skicka
remiss till hjärtmottagningen för elkonvertering. Jönköping 0
20
40
Vid paroxysmalt FF skall distriktläkaren även
ansvara för fortsatt uppföljning av okomplicerade
Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen.
patienter
som genomgått flimmerablation.
Specialistläkare ansvarar för ställningstagande till
elkonvertering av persisterande FF, beslutsstöd i val
av antikoagulantia, bedömning av patienter med
paroxysmalt FF, ställningstagande till specifik antiarytmisk behandling eller ablation, omhändertagande
av patienter med pågående behandling med specifika
antiarytmika (Tambocor, Durbis, Sotalol, Cordarone,
Behandling
Inför behandling av FF ska alltid dessa tre frågor
beaktas:
• Indikation60för antikoagulantiabehandling?
80
100
• Indikation för frekvensreglering?
Kvinnor
Procent
•MänIndikation
för konvertering?
Paroxysmalt FF – duration mindre än 2 dygn
Konvertering till sinusrytm ska alltid eftersträvas
inom 2 dygn hos patienter som inte har antikoagulantiabehandling. Dessa skall remitteras till och
handläggas på sjukhus.
Eftersom förmaksflimmer ofta spontankonverterar
inom 24 timmar instrueras patienten att avvakta
Läkemedel inlaga.indd 50
2014-11-05 15.50
2
100
#!!"
90
+!"
80
*!"
Andel
patienter (%)
,-./0"123/-4/5"678"
70
)!"
60
(!"
Andel med
50
'!"
warfarin
,-./0"C/."D25E25F-"
,-./0"C/.",<,"
Andel med ASA
40
&!"
30
%!"
20
$!"
10
#!"
0
!"
0!"
1#"
2
$"
3
%"
4&"
5
'"
CHADS
-VASc poäng
9:,;<$=>,<?"1@A-B"
2
6("
7)"
8*"
9
+"
Figur 3. Andel patienter med förmaksflimmer som sjukhusvårdats och som behandlats med warfarin eller lågdos acetylsalicylsyra. Källa: Förmaksflimmer – förekomst och risk för stroke. SBU 2013.
i hemmet och höra av sig igen efter ett dygn om
symtomen kvarstår för ställningstagande till åtgärd.
Uppföljning ska planeras i anslutning till första
akutbesöket.
Digitalis, betablockad eller verapamil har ingen dokumenterad konverterande effekt. Behandling med
dessa läkemedel påverkar därför inte tiden till eventuellt omslag till sinusrytm. Däremot erhålls frekvensreglering varigenom patientens symtom lindras.
Vid hög hjärtfrekvens bör risken för utvecklande
av takykardiinducerad kardiomyopati beaktas. Om
tillfredsställande frekvensreglering inte uppnås med
två bromsande preparat bör patienten remitteras till
specialist.
Preparatval för frekvensreglering (peroral)
Förstahandsvalet är betablockerare. Om kontraindikation mot betablockerare eller biverkningar av
betablockerare föreligger rekommenderas byte till
verapamil. Vid otillräcklig effekt kombineras betablockare eller verapamil med digoxin.
Paroxysmalt eller persisterande FF – duration mer
än 2 dygn
Symtomlindrande frekvensreglering och eventuell
tromboemboliprofylax bör påbörjas av primärvården.
Ställningstagande till elektiv elkonvertering och, om
så bedöms indicerat, remiss till hjärtmottagning på
sjukhus.
Indikation för konvertering är symtomatiskt FF
med duration <1 år. Asymtomatiskt FF hos fysiskt
aktiva patienter ska remitteras liberalt
Hjärtsvikt/nedsatt systolisk funktion
Betablockad kombineras vid behov med digoxin.
Verapamil/diltiazem är kontraindicerat vid hjärtsvikt.
Antikoagulantia – tromboemboliprofylax
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård
prioriterar warfarin och direktverkande orala antikoagulantia lika högt. Preparaten är således att betrakta
som likvärdiga förstahandsalternativ.
Långvarigt persisterande FF – permanent FF
Lång duration av FF (>1 år) innebär begränsad
möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt. Adekvat
antikoagulantiabehandling i kombination med frekvensreglering rekommenderas i första hand.
Direktverkande Orala AntiKoagulantia, DOAK
DOAK-läkemedlen är registrerade som strokeprofylax vid icke-valvulärt förmaksflimmer. Dabigatran
(Pradaxa) hämmar trombin (faktor IIa) medan
apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) hämmar
faktor Xa. Observera att dabigatran inte kan dosdispenseras.
DOAK har en snabbt insättande effekt (max effekt
efter 3–4 timmar) och halveringstiden är kort (13–15
timmar). Dabigatran och rivaroxaban elimineras till
största delen via njurarna medan apixaban elimineras
både via feces och njurarna.
Frekvensreglering
Någon generell målfrekvens finns inte, men en
vilofrekvens under 90 slag/min kan eftersträvas.
Vissa patienter är asymtomatiska trots en relativt hög
vilofrekvens. Hjärtfrekvensen kan vara normal i vila
men för hög under arbete varför frekvensen även ska
bedömas efter någon form av fysisk ansträngning, exempelvis rask promenad i korridor eller gång i trappor.
3
Jämförande studier mellan olika DOAK finns
inte. Samtliga preparat var minst lika effektiva som
warfarin att förhindra uppkomst av stroke och systemisk emboli. Risken för hjärnblödning reducerades
för samtliga preparat jämfört med warfarin. Dabigatran i dosering 150 mg x2 liksom rivaroxaban gav
fler GI-blödningar jämfört med warfarin. Patienter
med njursvikt, GFR < 30 ml/min, var exkluderade i
studierna med dabigatran och rivaroxaban. I studien
med apixaban exkluderades patienter med GFR < 25
ml/min.
Kliniskt validerade metoder för att monitorera
effekten av DOAK-preparat saknas i dagsläget. En
antidot mot dabigatran är under utveckling och
förväntas nå den europeiska marknaden det närmsta
året.
en GI-blödning, användande av dosdispensering,
möjlighet att genomföra regelbundna PK-kontroller
samt patientens önskemål. För patienter som är
välfungerande på warfarin finns ingen anledning att
byta preparat.
Vid nyinsättning inför elkonvertering rekommenderas DOAK.
Patienten måste vara välinformerad om behandlingen och bära antikoagulantia-halsband oavsett
val av läkemedel. Uppföljning med riskskattningar
och förnyat ställningstagande till behandling ska ske
regelbundet, minst årligen.
Praktiska riktlinjer för hantering av DOAK-preparat (kontraindiaktioner, interaktioner med mera)
hittar du i Kvalitetshandboken under ”Vård/medicinska riktlinjer” och ”Antikoagulation”.
Val av antikoagulantiapreparat
Vilket antikoagulantia (warfarin eller något
DOAK-preparat) som väljs styrs av läkarens kunskap, patientens njurfunktion, tidigare genomgång-
Jonatan Dahlkvist och Henrik Toss
För referenser eller frågor, var god kontakta
[email protected]
Nya perorala antikoagulantia vid nedsatt njurfunktion
Nya perorala antikoagulantia (NOAK) har numera
samma prioritet som warfarin vid förmaksflimmer.
Det är inte ovanligt att patienter med njursvikt
behöver behandling med NOAK, då dessa patienter
oftare drabbas av förmaksflimmer än njurfriska. Den
vetenskapliga evidensen för NOAK till patienter med
allvarlig njursvikt är dock begränsad. I de kliniska
prövningar som står till grund för godkännandena,
exkluderades patienter med eGFR* under 30 ml/min
(25 ml/min för apixaban). Uppsala läkemedelsinformationscentral har sammanställt den evidens som
finns för behandling med NOAK vid nedsatt njurfunktion.
effekt eller blödningsrisk hos patienter med eGFR
under 50 ml/min. Det fanns ingen subanalys av olika
typer av blödningar.
Den andra metaanalysen undersökte fem randomiserade kliniska prövningar med sammanlagt 72
845 förmaksflimmerpatienter som randomiserats
till NOAK eller warfarin. Man kunde inte påvisa
skillnad i säkerhet eller effekt för de olika substanserna vid olika njurfunktionsnivåer. Indirekta jämförelser mellan substanserna tydde på att apixaban
och edoxaban (ännu ej godkänt i Europa) medförde
färre blödningar hos patienter med måttligt sänkt
njurfunktion (eGFR 25–49 mL/min) jämfört med
dabigatran och rivaroxaban.
Enligt två metaanalyser har warfarin och NOAK likartad effekt och säkerhet hos patienter med förmaksflimmer och njursvikt. I den ena analysen ingick åtta
randomiserade kliniska prövningar med sammanlagt
10 616 patienter, där NOAK jämfördes med warfarin och patienter med eGFR 30–50 ml/min hade
inkluderats. Analysen visade ingen skillnad gällande
Dabigatran
Dabigatran elimineras främst i oförändrad form i urin.
Ökad ålder i kombination med njursvikt är riskfaktorer för blödning vid dabigatranbehandling. En genomgång av publicerade fallrapporter visar att de flesta fall
av blödningar inträffade hos patienter över 60 år med
måttligt till allvarligt nedsatt njurfunktion.
RE-LY-studien hade som mål att visa att dabigatran
inte var sämre än warfarin för förebyggande av stroke
hos patienter med förmaksflimmer. Hos patienter
med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30–49 ml/
min) var risken att drabbas av stroke mindre med
dabigatran i dosen 150 mg x 2, medan dabigatran i
dosen 110 mg x 2 inte skiljde sig från warfarin. Stora
* eGFR har uppskattats med olika metoder i olika studier. Det
är i nuläget inte helt klarlagt vilken metod som bör användas
för bedömning av njurfunktionen vid dosering av NOAK. Både
European Heart Rhythm Association och European Society of
Cardiology rekommenderar att Cockroft-Gault-formeln bör
användas för skattning av njurfunktion vid dosering av NOAK,
då denna använts i de flesta studier. Cockroft-Gault håller dock
på att utmönstras i Sverige till förmån för MDRD, CKD-EPI
eller den reviderade Lund-Malmöformeln.
4
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
Apixaban
Eliquis®
Grad av njurfunktionsnedsättning
Mild
Måttlig
(eGFR 50–80)
(eGFR 30–50)
Ingen dosjustering
Ingen dosjustering.
Patienter med hög blödningsrisk:
Överväg 110 mg x 2
Svår
(eGFR 15–30)
Kontraindicerat. (I USA godkänt i
dosen 75 mg x 2)
Ingen dosjustering
15 mg en gång dagligen
15 mg en gång dagligen
Ingen dosjustering**
Ingen dosjustering**
FF: 2,5 mg två gånger dagligen.
DVT: Ska användas med
försiktighet.
Sammanställning över rekommenderad dosjustering vid olika grad av njurfunktionsnedsättning. FF=förmaksflimmer, DVT=djup
ventrombos. **För Eliquis rekommenderas att patienter med serumkreatinin ≥ 133 µmol/l och en ålder ≥ 80 år eller kroppsvikt ≤ 60
kg, också bör få den lägre doseringen på 2,5 mg två gånger dagligen.
blödningar var ungefär lika vanliga i alla tre studiearmar. Hos patienter över 75 år innebar dabigatran
lägre risk för intrakraniell blödning men ökad eller
lika stor risk för extrakraniell blödning jämfört med
warfarin. I en subgruppsanalys hos patienter med
eGFR under 80 ml/min sågs ingen skillnad i blödningsrisk mellan dabigatran och warfarin.
venserna av stroke och embolism mellan patienter
som fick warfarin och rivaroxaban. Även risken för
blödningar var lika mellan behandlingsgrupperna.
Apixaban
Den renala utsöndringen av apixaban står för ungefär
27% av totalt clearance. Nedsatt njurfunktion hade
ingen tydlig effekt på sambandet mellan plasmakoncentrationen av apixaban och anti-FXa-aktiviteten.
Enligt en nyligen publicerad metaanalys innebär
apixaban något mindre blödningsrisk hos patienter
med mild njurfunktionsnedsättning jämfört med
konventionella läkemedel eller placebo. Analysen,
som omfattar sex studier och drygt 40 145 patienter,
visar lägre risk för blödning med apixaban än vitamin
K-antagonister, lågmolekylärt heparin, ASA eller placebo hos patienter med eGFR 50–80 ml/min (riskkvot 0,8; 95% konfidensintervall 0,66–0,96). Hos
patienter med eGFR under 50 ml/min var blödningsfrekvenserna däremot lika stora. Studien innehåller
ingen subanalys av olika typer av blödningar.
I ARISTOTLE-studien hade patienter med eGFR
under 50 ml/min lika god strokeförebyggande effekt
av apixaban som warfarin, men hälften så många
blödningar (3,2% per år med apixaban jämfört med
6,4% per år med warfarin). I studien ingick patienter
med förmaksflimmer och ytterligare en riskfaktor för
stroke. Reducerad apixabandos gavs till patienter som
uppfyllde minst två av följande kriterier: ålder ≥80 år,
kroppsvikt ≤60 kg eller serumkreatinin ≥133 µmol/l.
I AVERROES-studien jämfördes apixaban med
acetylsalicylsyra hos patienter där warfarinbehandling
bedömts olämpligt. Hos patienter med eGFR under
60 ml/min innebar apixaban minskad strokerisk jämfört med ASA. Däremot sågs ingen skillnad i blödningsrisk. Reduktion av apixabandos gjordes enligt
samma kriterier som i ARISTOTLE.
Rivaroxaban
Rivaroxaban metaboliseras till ca två tredjedelar,
varav hälften elimineras renalt och hälften via faeces.
Den sista tredjedelen utsöndras direkt via njurarna.
Hos patienter med svår njurfunktionsnedsättning
(eGFR under 30 ml/min) har man sett ökade rivaroxabannivåer samt förlängd protrombintid. Detta
kan leda till en ökad blödningsrisk. Det finns inga
tillgängliga data från patienter med eGFR under 15
ml/min.
Målet med ROCKET AF-studien var att visa att
rivaroxaban inte var sämre än warfarin när det gäller
att förebygga stroke eller embolism hos patienter
med förmaksflimmer och ökad strokerisk. De patienter som hade eGFR 30–49 ml/min fick reducerad
dos rivaroxaban. I denna grupp skilde sig inte frek-
Sammanfattning
• I Europa är rivaroxaban och apixaban godkända
för patienter med eGFR 15-30 ml/min, medan
dabigatran är kontraindicerat. Hos patienter med
eGFR under 15 ml/min rekommenderas inte rivaroxaban eller apixaban.
• Eftersom det saknas direkta jämförelser mellan
olika NOAK vid behandling av patienter med
förmaksflimmer går det inte att säkert uttala sig
om eventuella skillnader i effekt och säkerhet
mellan olika preparat hos patienter med nedsatt
njurfunktion. Indirekta jämförelser antyder att
apixaban möjligen kan vara förenad med en lägre
blödningsrisk än dabigatran/rivaroxaban.
Jessica Schubert, Klinisk farmakologi
Anna Karin Lidehäll, apotekare på ULIC
5
?
ULIC-frågan
– Antikoagulantia vid fallrisk?
Fråga
”Äldre patient med nyupptäckt förmaksflimmer. Waran känns uteslutet på grund av hög fallrisk. Finns
något NOAK som kan vara bättre?
Eliquis?”
Sammanfattning
Risken för större blödningar är likartad vid behandling med apixaban,
dabigatran, rivaroxaban och warfarin.
När det gäller intrakraniella blödningar förefaller risken vara något lägre
med NOAK.
Ökad fallrisk utgör inte kontraindikation för antikoagulantia vid
förmaksflimmer.
Svar
Det finns inga rekommendationer
för att välja något speciellt preparat vid ökad risk för fall. Enligt
kliniska studier och metaanalyser
förefaller frekvensen av större
blödningar vara likartad hos patienter behandlade med apixaban,
dabigatran respektive rivaroxaban
jämfört med warfarin. Förekomsten av intrakraniell blödning
verkar dock vara något lägre vid
behandling med NOAK.
En ny svensk studie har via
data från Auricula-registret följt
upp alla patienter behandlade
med NOAK i Skåne under åren
2009–2013. Incidensen av större
blödningar var 2 per 100 patientår. I en kohort med warfarinbehandlade patienter var incidensen
2,5 per 100 patientår. Det fanns
ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna.
Ökad fallrisk utgör inte kontraindikation för behandling med
warfarin eller NOAK. Rekommendationen är att förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia även högt upp i åldern.
Behandlingen bör inte avslutas
förrän blödningsrisken är större
än den tromboemboliska skyddsseffekten. En svensk studie publicerad i Läkartidningen visade att
fallrisk var den vanligaste angivna
orsaken till att man valt att inte
förskriva antikoagulantia. Detta
trots att en patient med förmaksflimmer och årlig strokerisk på 6
procent, utan andra kontraindikationer för warfarin än fallrisk,
ska falla nästan 300 gånger per år
för att den skyddande effekten av
warfarin ska uppvägas av ökad risk
för fallrelaterat subduralhematom.
Apixaban (Eliquis)
Data från kliniska studier antyder
att apixaban innebär en något
minskad risk för hjärnblödning
än warfarin. Enligt en metaanalys
publicerad 2014 medför apixaban
27 % lägre risk för intrakraniell
blödning än vitamin K-antagonister. I den slutliga analysen ingick
fem randomiserade studier där
apixaban jämförts med warfarin,
acenokumarol eller fenprokumon.
Indikationen för antikoagulantia
var förmaksflimmer (två studier),
knäledskirurgi (en studie) och
venös tromboembolism (två studier). När det gäller förekomsten
av extracerebrala blödningar sågs
inga skillnader mellan läkemedlen.
En alldeles ny metaanalys fokuserar på blödningsrisken hos patienter med nedsatt njurfunktion.
Enligt denna analys, som omfattar
sex studier och drygt 40 000
patienter, är blödningsrisken ca
20 % lägre med apixaban än med
vitamin K-antagonister hos patienter med GFR 50–80 ml/min.
Hos patienter med GFR under 50
ml/min var blödningsfrekvensen
lika stor med apixaban som med
warfarin. I denna studie fanns
ingen subanalys av olika typer av
blödningar. Patienter med svårare
njurfunktionsnedsättning (GFR
<25–30 ml/min) har exkluderats i
de kliniska studierna.
Dabigatran (Pradaxa) och
rivaroxaban (Xarelto)
I RELY-studien randomiserades
18 000 patienter med förmaksflimmer till warfarin eller dabigatran. Vid centra med välinställd
warfarinbehandling (motsvarande
svenska förhållanden) var frekvensen större blödningar likartad hos
patienter med warfarin och dabigatran. Intrakraniell blödning var
dock vanligare för warfarin medan
större gastrointestinal blödning
var vanligare för dabigatran.
Liknande resultat sågs i
ROCKET-studien, som jämförde warfarin- med rivaroxabanbehandling hos patienter med
förmaksflimmer. Risken för större
blödning var densamma i de olika
grupperna. Däremot var risken
för intrakraniell blödning lägre för
rivaroxaban än för warfarin (0,5%
per år vs 0,7% per år) medan
risken för större gastrointestinal
blödning var högre för rivaroxaban.
Anna Karin Lidehäll,
apotekare på ULIC
Vill du ha referenslistan till detta svar, eller kanske ställa en egen fråga till
Uppsala läkemedelsinformationscentral?
Kontakta ULIC på telefon 018-611 2010 eller via e-post [email protected].
6
Läkemedel och miljö – vårdcentralernas
miljöpris 2014
Landstinget har satt upp mål för att minska förskrivningen av miljöproblematiska läkemedel som diklofenak, kinoloner och sertralin. Föreslagna alternativ
för respektive läkemedel är naproxen (om NSAID
krävs), annat antibiotika (beroende på indikation)
och citalopram eller fluoxetin. Under 2014 har vårdcentralerna tillsammans minskat antal dygnsdoser
av diklofenak med 21 % och kinoloner med 8 %. För
sertralin har antalet dygnsdoser ökat med 6 %, men
med samma andel av SSRI som 2013.
Sertralin kommer inte att kvarstå som miljömål 2015
på grund av oklarheter i läkemedlets miljöpåverkan
jämfört med övriga SSRI-preparat. Kunskapsutvecklingen kring detta kommer dock bevakas och
sertralin finns fortfarande med på landstingets lista
över potentiellt miljöstörande ämnen.
Vårdcentralerna Svartbäcken, Öregrund och Tierp
hade lägst andel eller störst minskning av dessa läkemedel och erhöll 2014 års miljöpris. Stort grattis!
Minskningen av diklofenak är mycket stor framför
allt på recept, men ses även för receptfri försäljning
på apotek och rekvisition till mottagning, se Figur 1.
Vinnare av första pris Svartbäckens vårdcentral, representerat
av distriktsläkare Eva Gál Garadnai
Försäljningen av diklofenak i tablettform inkl kombinationspreparat via
recept/dos, rekvisition och receptfri försäljning på apotek.
4,5
4,0
DDD/invånare
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,1
2010
Riket – egenvård
Uppsala län – egenvård
2011
2012
Riket – förskrivning
Uppsala län – förskrivning
2013
2014
Riket – slutenvård
Uppsala län – slutenvård
Figur 1. Antal sålda definierade dygnsdoser (DDD) per invånare i Uppsala län respektive riket via olika försäljningssätt.
Källa: e-Hälsomyndigheten.
7
Nya läkemedel mot hepatit C revolutionerar!
De nya läkemedlen mot hepatit C har revolutionerat behandlingen av sjukdomen. Läkemedlen
har en utläkningsfrekvens på 90–100 % och har
hittills uppvisat lindriga biverkningar. I Uppsala
län beräknas cirka 1000 personer har hepatit C
i olika svårighetsgrader. Valet av läkemedelsbehandling styrs bland annat av virusets genotyp
och sjukdomens svårighetsgrad. Kostnaden
för en 12 veckors behandling, som vanligtvis är
tillräcklig, är idag mellan 400.000 till 600.000 kr
per individ.
införande. Se www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel för mer information.
Nu prioriteras framför allt de personer som har
störst leverpåverkan (fibrosstadium F3 eller F4)
eller de som har genomgått organtransplantation.
De strukturerade kraven på uppföljning ger värdefull kunskap om behandlingens effekt, både för
berörd individ och för hela gruppen.
TLV genomför för närvarande en översyn av
läkemedelsförmånspriset för samtliga nya läkemedel mot Hepatit C. Landstingen tecknar dessutom gemensamma sidoöverenskommelser med
berörda företag. Dessa överenskommelser reglerar
kostnadsdelning vad gäller otillfredsställande
behandlingseffekt, längre behandlingstid och fler
genomförda behandlingar än förväntat.
Behandlingen med dessa medel påbörjades under hösten 2014, sedan dess har flera nya hepatit
C läkemedel tillkommit. Landstinget i Uppsala
Län har för närvarande fler genomförda och pågående behandlingar än snittet i riket, se Figur 1.
För att undvika att behandlingen inte undantränger annan viktig behandling samarbetar
landstingen nationellt med Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket (TLV). I samförstånd
beslutas vilka patientgrupper som ska prioriteras
initialt, hur svårighetgraden mäts, vilka läkarspecialiteter som ska behandla, vilka läkemedel
som ska användas, hur behandlingen följs upp
och hur resultat dokumenteras. Allt detta finns i
nationella Införande- och uppföljningsprotokoll,
som tas fram i en rikstäckande process för Ordnat
Thomas Lindqvist
Försäljning av nya läkemedel vid hepatit C
Kostnad per invånare, kr
30
25
20
15
10
5
0
2015-03
2015-02
2015-01
2014-12
2014-11
2014-10
2014-09
2014-08
2014-07
2014-06
2014-05
2014-04
Riket
Uppsala län
Figur 1. Användningen av de nya läkemedlen mot hepatit c i Uppsala län respektive riket, mätt som kostnad per invånare. Källa: e-Hälsomyndigheten.
Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43.
Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala.
www.lul.se/lakemedel e-post: [email protected]
Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, maj 2015.
8