Antikoagulantia! Philip Morsing, öl Med-klin Sunderby sjukhus Antikoagulantia - indikationer • • • • • Mekaniska hjärtklaffar – bara waran Förmaksflimmer DVT/lungembolier Antifosfolipidsyndrom (Ischemisk hjärtsjukdom) CHADS2-VASc Överrisk för stroke vid fm-flimmer Nationella riktlinjer, SoS • • • • • • • • Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 2 eller större) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2) • erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5). • • • • • Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra (icke-göra) • erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer förstroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra). Underbehandling/Överbehandling • Det främsta målet är att hitta obehandlade flimmerpatienter med hög risk för stroke och inte val av antikoagulantia!!! • Ssk kvinnor underbehandlade • Ju fler CHADVASC-poäng desto lägre andel beh • Ju äldre desto färre behandlad • ÖVERBEHANDLING: Yngre män med noll poäng Waran • • • • • 1948, Sweet clover – sötväppling Blödarsjuka kreatur Coumarin-bryts ned till diokomarin svampar -> hämmar vitamin K1-recuctas ->minskad vitamin K1-beronde syntes av koagulationsfaktorer II, VII, IX och X • Därav långsam effekt, existerande koagfaktorer måste brytas ned innan effekt Waranets fördelar • Billigt: ca 1 kr/tablett • Mkt välbeprövat, t.ex. >1000 pat vid vår AKmott. • Monitoreras och därmed ktrl av compliance • Säkert i svensk miljö (TTR –time in ther. range) • En dos per dag • Etablerad reverserande behandling • Enda godkända vid mek klaffprotes Waranets nackdelar • • • • • • Kräver täta prover, krångligt i glesbyggd Många interaktioner med föda och läkemedel Ökad blödningsrisk kontra NOAK (?) Sämre skydd mot proppar kontra NOAK (?) Risk för kalcifiering (ssk hos njursjuka) (?) Långsam effekt – behov av heparin/Innohep Biverkningar • • • • Blödningar Kalcifiering - calciflyaxi Purple toe syndrom– kalcfylaxi Ökad trombosrisk (första dagar), minskar protein S+C • Ej waran till dialyspat? Riktlinjer • Chad-vasc noll poäng - > ingen antikoagulantia • 1 poäng -> antikoagulantia kan övervägas • 2 eller >2 poäng -> bör få antikoagulantia Nya Orala AntiKoagulantia • Pradaxa = Dabigatran = Trombinhämmare • Eliquis = Apixaban = Faktor X-hämmare • Xarelto = Rivaroxaban = Faktor X-hämmare Hur fungerar det? Fördelar med NOAK • Förtusägbar effekt utan behov av monitorering • Snabb insättande effekt – ej behov av heparin – snabbare tid till DC-konvert (jmf 3 veckor mot 12 veckor) • Färre interaktioner med mat/mediciner • Mer förutsägbar effekt och elimination • Förbättrad effektivitet, mindre risker (?) Bättre strokeskydd. Färre hjärnblödningar. Nackdelar NOAK • • • • • • 2-dos – Eliquis och Pradaxa men ej Xarelto Sämre compliancekontroll vs waran Priset 10 kr tablett vs 1 kr /tablett Mkt kortare klin erfarenhet Ännu ingen etablerad antidot Vissa interaktioner: Multaq, Cordarone, immunhämmande – transplanterade • Beroende av njurfunktion – ssk Pradaxa Dosering Eliquis • 2-dos, 5mgx2 standard • 2,5mg x 2 om 2 av följande: ålder>80, krea>133 eller vikt<60kg • Bäst data vs waran avs färre blödningar och ”bättre” skydd • Viss interaktion med Multaq o Cordarone • Ej (ännu) vid trippelbehandling • Ej vid mek klaff ELIQUIS Xarelto - rivaroxaban • • • • • • Endosering (frånsett i början vid DVT) 15mgx2->20mgx1 Snabb efffekt ej behov av initial Innohep Först med indikation DVT/lungemboli Profylaktiskt på ortopeden efter höftplastik, knäplastik 20mg vid GFR>50, 15 mg vid GFR<50 vid fm-flimmer Visst stöd för lågdosbehandling vid koronarsjd (i kombination m trombocythämmare). • Ej vid mekanisk klaffprotes • GI-blödnignar XARELTO Pradaxa • • • • • • • • • • Trombinhämmare Påverkar APTT i viss mån, kan påverka PK Första NOAK, längst erfarenhet 2-dos, 150mgx2 Lägre dos om GFR<50 Ges ej om GFR < 30 Magbiverkningar, magblödningar Mindre ”populär” än Eliquis/Xarelto Utsöndras mest via njurar Utsättes 1-2 dygn före elektiv kirurgi • Ej vid mek klaff PRADAXA Hur ska vi göra i NLL? • I Socialstyrelsens nationella riktlinjer likställs NOAK och Waran. • Norrlandstingen avsätter 5 miljoner och rek 25% NOAK och 75% Waran på nyinsättningar. Vilka skall ha NOAK? • • • • • Waran är bra – ej skäl att byta välfungerande behandling Waran till pat m valvulärt förmaksflimmer/klaffproteser. Waran ges inför lungvensablation Waran vid sk trippelbeh Waran har dåligt rykte – får pat välja behandling? • • • • • • NOAK – Xarelto vid akut lungemboli/DVT – ej behov av lågmol heparin NOAK –Eliquis inför DC-konvertering NOAK – Eliquis hos svårinställt waran NOAK – till pat med ökad blödningsrisk? NOAK – till pat som felaktigt har ASA pga förmaksflimmer. NOAK till alla? KOSTNADER • Samhällets årliga kostnad för strokevård 14 miljarder • 300,000 svenskar har förmaksflimmer • 7000 nya slaganfall pga fm-flimmer per år • Årskostnad Eliquis 7000-8000 SEK/ÅR • OBS! Studiemiljö vs real life • Compliance jmf statiner – 40% Kontroller NOAK • • • • • • Förs in i Journalia Prover: krea, blst månad 3, 6 sen årligen Tätare vid njursvikt Vid behov dosminska om eGFR sjunker Får halsband + information Skall betraktas som antikoagulantiabehandlad patient – risk för blödningar • OBS-knappen i VAS?? KONTROLLER Allvarlig blödning • Protrombinkomplexkoncentrat (med faktor II, VII, IX och X) = OCPLEX, BERIPLEX, PROTROMBLEX T • Rekombinant faktor VII – NOVOSEVEN • Protrombinkomplexkoncentrat (med faktor II, VII, IX och X) = OCPLEX, BERIPLEX, PROTROMBLEX T • Cyklokapron • Blod/trombocyter /volym. • (Faktor 8 inhibitor bypass inhibitor - FEIBA ) NOAKS Vid kirurgi • Vid akutkirurgi, ev PCC, erfaren kir, möjligt att skjuta upp? • Uppehåll 1 dygn vid mindre, 2 dygn vid större • Längre uppehåll vid njursvikt (längre ½-tid) • Innohep dag 2 om CHADVASC>4 och NOAKuppehållet blir längre postop • Undviks vid trippelterapi – välj waran Byte av medel… Hur hantera blödning?? Tack för idag