Ansökan om bygglov för skyltar och ljusanordningar Fysisk planering Svartuddsvägen 1 94185 Piteå Tel: 0911-69 60 00 Blanketten är ifyllnadsbar men måste skrivas ut för underskrift. Inlämnade personuppgifter behandlas enligt personuppgiftslagen, PUL. Enligt personuppgiftslagen har du rätt att, på begäran, få information om och rättelse av de uppgifter som behandlas. Skriftlig ansökan skickas till: Piteå Kommun, Fysisk planering, 941 85 Piteå. Ansökan avser Bygglov Bygglov för tillfällig åtgärd, ange tidsperiod: Fastighet Fastighetsbeteckning Företagets namn Fastighetsadress Sökande Namn Personnummer/Organisationsnummer Adress Postnummer Ort E-post Telefon Fakturareferens Fakturamottagare (om annan än sökanden) Namn Personnummer/Organisationsnummer Adress Postnummer Telefon Ort E-post Beskrivning av skylt/ljusanordning Lådskylt Med belysning (fast ljus) Fakturareferens Anna skylt Affischtavla/Pelare Med belysning (rörligt ljus) Utan belysning Skylttext Antal Beskrivning (material, färg m m) Längd (cm) Höjd (cm) Djup (cm) Utspr från vägg (cm) Leverantör Företag Kontaktperson Telefon Bifogade handlingar Situationsplan Fasader Detaljritningar Foton Övrigt, ange vad: Underteckna här Ort och datum Underskrift av sökande Namnförtydligande Underskrift/godkännande av fastighetsägaren Namnförtydligande Avstånd från mark (cm)