Årsrapport 2014 från RMPG-Kirurgi inom Sydöstra
Årsrapport 2014 från RMPG-Kirurgi inom Sydöstra sjukvårdsregionen Ledamöter i gruppen under år 2014 Eksjö: Vakant. Jönköping: Erik Wellander, kassör, Lars Abrahamsson, sekreterare Kalmar: Claes Hjalmarsson, ordförande, Johan Berggren, suppleant Linköping: Pär Myrelid Conny Wallon, Per Sandström Norrköping: Jessica Frisk Västervik: Bengt Arvidsson, Magnus Fröstorp Värnamo: Ahmad Kassem, Torbjörn Eriksson Sammanträden RMPG kirurgi har under året haft fyra regelrätta möten. Mellan mötena har kommunikation skett via e-post. Möten; 10 jan Videomöte 6-7 feb Söderköpings brunn 9-10 okt Hooks herrgård 5 dec Videomöte 1. Utvecklingstendenser Åldrande befolkning Ökat antal äldre patienter med komplicerade sjukdomar kommer att ställa nya krav på sjukvården. Medellivslängden ökar ständigt pga framsteg i hjärt/strokesjukvård och en allt äldre population medför att fler medborgare drabbas av cancer. Samtidigt blir de äldre allt friskare och många fler blir tillgängliga för kirurgi och ställer också allt högre krav på aktiv behandling. Kirurgin utvecklas också rent tekniskt varför mer avancerade behandlingar kan erbjudas till fler patienter även de i högre åldrar. Detta medför också en ökad belastning på specialiteter som patologi, radiologi och klinisk fysiologi. Mer cancervård Cancerincidensen och -prevalens ökar. Den största anledningen i nuläget till att allt större resurser krävs för att behandla maligna tillstånd är dock a) att man i nuläget kan behandla tillstånd (bla kirurgiskt) som tidigare handlades rent palliativt samt att b) med en ökande frekvens av utförda diagnostiska undersökningar (tex CT) av hög kvalitet så upptäcks tumörsjukdomar och tumörmisstänkta förändringar i ett tidigare stadium. Inom cancervården införs, liksom inom andra områden t ex inflammatorisk tarmsjukdom, för ökad kvalitet, alltmer multidisciplinärt teamarbete i t ex behandlingskonferenser. Detta ger bättre kvalitet men tar resurser, främst i form av arbetstid. Koloncancerscrening Socialstyrelsen har genom den nationella samordnaren för cancer föreslagit en studie av kolorektal cancerscreening i Sverige som ska genomföras av de sex RCC. Studien pågår i 1 nuläget i samtliga regioner/län i RCC sydöst. Det finns indikationer på att screening kommer att bli rutin före det att aktuell studie är färdig. RMPG kirurgi har uppfattningen att screeningen ska erbjudas till onkogenetiskt friska patienter. Vidare betonar RMPG kirurgi starkt att ett beslut att påbörja rutinmässig koloskopiscreening måste meddelas med minst 2 års framförhållning för att erforderliga förberedelser/utbildning ska kunna genomföras. Den nu pågående studien engagerar i första hand medicinska gastroenterologer och sköterskor då man inte anser det möjligt att nämnvärt öka koloskopiverksamheten för kolorektalkirurger i nuläget. I god tid måste även ett beslut fattas angående om det även ska vara gastroenterologer som ska bedriva en rutinmässig screeningverksamhet. Under våren påbörjar 3 sköterskor (1 från Eksjö och 2 från Linköping) specialistsköterskeprogrammetgastroenterologisk vård med särskilt fokus på endoskopi, 60 hp, med syfte att utbilda skopister för kommande screeningverksamhet. Vårdgaranti Den nuvarande vårdgarantin blev en del av hälso- och sjukvårdslagen 2010. Den 1/1 2015 ersattes hälso- och sjukvårdslagen av patientlagen men vårdgarantin är dock oförändrad. Vårdgarantin anger inte om vård ska ges eller vilken slags vård som ska ges, men när beslut har fattats ska den erbjudas inom vårdgarantins tidsgränser. Prestationskrav och regelverket för att få ta del av den så kallade kömiljarden, har under åren förändrats. Kömiljarden har nu avskaffats. Vid den senaste utbetalningen kunde totalt nio landsting kvittera ut maxbeloppet. I dessa nio ingick Kalmar län, Region Östergötland och Region Jönköpings län. Tillgängligheten är fortsatt god inom regionen (se bilaga, bild 2 och 3). Standardiserat vårdförlopp Enligt RCC så är syftet med standardiserade vårdförlopp att cancerpatienter ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet patienten söker vård. Regeringen aviserade i vårpropositionen för 2014 att den avser att satsa 500 mkr om året i fyra år för detta projekt. Satsningen ska pågå mellan 2015-2018. Processmodellen har tagits fram med det danska ”pakkeförlöbsbegreppet” som förlaga. Det måste framhållas att trots införandet av ”pakkeförlöb” i Danmark så är de onkologiska resultaten bättre i Sverige redan före införandet. Om införandet i Sverige kommer att leda till förbättrade behandlingsresultat är oklart. Tanken med denna typ av utredning är att man via en filterfunktion bedömer om en välgrundad misstanke föreligger. Om så är fallet startar ett utredningsblock med fastställda ledtider. Den diagnosgrupp inom RMPG kirurgi som först kommer att bli aktuell är matstrups- och magsäckscancer där det är planerat att processen inom kort ska startas upp. Under 2015 är det planerat att arbetet ska gå vidare med Tjock- och ändtarmscancer, bröstcancer, cancer i bukspottkörteln, levercancer och cancer i gallvägarna. RMPG Kirurgi framhåller att resursfördelningen ska vara klar innan standardiserade vårdförlopp kan börja att implementeras. Vidare ska beslut om på vilket sätt standardiserat vårdförlopp ska tillämpas fattas i linjeorganisationen. 2 Patientlagen. Patientlagen trädde i kraft den 1 januari 2015. Syftet är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. En del i denna lag gäller patientens rättighet om var denna/e kan söka planerad vård. Patienterna har nu rätt att söka öppenvård på valfritt sjukhus. Detta gäller dock ej slutenvård i obegränsad omfattning. Dock kommer med all sannolikhet trycket från patienter som önskar slutenvård på samma inrättning där de bedömts på ett mottagningsbesök att successivt öka. RMPG kirurgi betonar att riktlinjer inom sydöstra regionen framställs vad gäller denna fråga. Vidare beslutades att bevaka om en förskjutning av patientströmmarna för olika diagnosgrupper sker med tiden. Hur ersättningen inom regionen gällande egenremisser ska ske måste klargöras och rimligtvis ligger denna ersättning utanför abonnemanget. Laparoskopisk och Robotassisterad laparoskopisk kirurgi Robotkirurgin i landet har kommit längst när det gäller urologisk kirurgi men har börjat växa inom bukkirurgi, gynekologi och ÖNH-kirurgi framför allt. En första nationell utvärdering görs just nu av Socialstyrelsen. I Sydöstra regionen är det Linköping och Jönköping som än så länge påbörjat utveckling av robotkirurgin, och då med fokus på rektalcancer. Ca 50% av rektalcancerkirurgin görs nu med robot på US och knappt 20% i Jönköping. I södra Sverige finns det i nuläget minst en robot i varje region/landsting. Det planeras nu att man ska investera i en robot även i Kalmar landsting inom kort. Ekonomisk ersättning för utbildning som tidigare finansierats av industrin Möjligheterna att få medicinsk utbildning delfinansierad av den medicintekniska industrin alternativt att subventionerat medverka i medicinsk utbildning arrangerad av företrädare för den medicintekniska industrin har nu upphört för alla yrkeskategorier inom den offentliga vården. RMPG kirurgi betonar att den utlovade kompensationen i ökade utbildningsanslag från den huvudmannen nu måste verkställas och preciseras. Grund- och ST-utbildning för läkare En del av studenterna på läkarprogrammet vid Linköpings universitet genomför redan sin kliniska utbildning i Norrköping. Planeringen för läkarutbildning på sjukhusen i Kalmar och Jönköping har initierats lokalt och de första studenterna, 20 respektive 30, förväntas komma till sjukhusen under 2018. Denna utbildning kommer att ställa tämligen stora krav på justering av personalstab och lokaler på aktuella sjukhus. Den nya föreskriften för ST-utbildning och den nya målbeskrivningen för ST-utbildning i kirurgi innebär stora förändringar i utbildningen av kirurger. För att uppfylla målbeskrivningen kommer mer arbetstid behöva avsättas för utbildningsmomenten. Målbeskrivningen innebär också att större del av arbetstiden för utbildningsläkarna behöver förläggas till dagarbete till förfång för arbete på akutmottagning på jourtid. Detta leder sammantaget till problem med bemanning på kirurgklinikerna. 3 Det teoretiska underlaget för ST-examination har länge varit eftersatt. Detta blev än mer uttalat efter det att möjligheten att skriva den kirurgiska ST-tentan försvann. RMPG-kirurgi vill driva arbetet att strukturera även den teoretiska delen av ST-utbildningen. På försök ska detta bla göras med en strukturerad kunskapskontroll som ska utföras efter respektive teoretiskt kursmoment. Till detta har ett webbaserat verktyg tagits fram (www.residentcertifier.se). Metoden kommer att presenteras på ett möte inom svensk kirurgisk förening ”Möte mellan verksamhetschefer och professorer” i Stockholm i april 2015. Vidare verkar RMPG-kirurgi för att det för varje randningsklinik (SU) ska finnas en tydlig målbeskrivning gällande vad ST-läkaren ska ha fått möjlighet att inhämta under randningen. Kirurgi är basspecialitet för andra kirurgiska specialiteter; urologi, plastikkirurgi och kärlkirurgi. Det innebär att utbildningsläkare i dessa specialiteter ska ha sin grundläggande femåriga utbildning på kirurgklinikerna. Hur dessa tjänsteår ska finansieras återstår för huvudmännen att ta ställning till. Det kan inte vara rimligt att det ska belasta kirurgklinikerna. Frågan om basspecialitet som krav har dock återigen aktualiserats och är ännu inte klarlagd. Vidareutbildning för läkare Den ökande subspecialiseringen av den kirurgiska verksamheten och förändringar i arbetsmarknad och arbetstagares syn på arbetsförhållanden och arbetstid leder till ett ökat behov av strukturerad utbildning för att vidmakthålla och utveckla kompetens hos läkare. Det gäller t ex bakjourskompetens. Arbetstid kommer i ökad omfattning behöva avsättas för sådan utbildning. Målbeskrivningen för ST kirurgi har förändrats och som den är upplagd kommer kraven på vad en nyfärdig kirurgspecialist ska kunna vara lägre än tidigare. Då kompetensnivån inom vissa områden blir lägre som nyfärdig specialist kommer det att ställa större krav på efterutbildning vilken måste få ta tid och kosta pengar. Svensk Kirurgisk Förening har under de senaste åren utvecklat en bakjoursskola för nuvarande och kommande bakjourer. Detta har varit en strukturerad utbildning inom olika kirurgiska subspecialiteter och angränsande specialiteter ex. neurokirurgi och thoraxkirurgi. Förutom ovan angivna bakjourskurser är det för närvarande ont om vidareutbildningsmöjligheter inom många subspecialiteter för kirurger efter avslutad ST-utbildning. Delvis bedöms detta bero på att det saknas finansieringsmöjligheter för tex lärare. Bl.a. vill RMPG att sydöstra sjukvårdsregionen i samverkan med Uppsala och Stockholm ska kunna erbjuda specialister inom bl.a. övre GI-kirurgi en 3-årig (telemedicinsk?) utbildning med 5 dagar per år och 2 lärare per utbildningsdag. Med all sannolikhet finns detta behov inom alla subspecialiteter. RMPG-kirurgi understryker att denna utbildning måste finansieras separat tex med medel från landstingen/regionerna (se ”Ersättning för utbildning som tidigare finansierades av industrin). Utbildning för omvårdnadspersonal Kirurgisk omvårdnad har blivit och kommer att bli allt mer specialiserad. För att upprätthålla och utveckla verksamhet och kunna vara attraktiva arbetsgivare krävs därför dels att bra 4 utbildningar kan erbjudas, dels att attraktiva arbetsförhållanden, inklusive lön, kan erbjudas. På RMPG-kirurgis initiativ har i flera år en uppdragsutbildning till specialistsjuksköterska i kirurgi givits av HU i samarbete med kirurgklinikerna i regionen. Denna utbildning har varit mycket lyckosam och rönt stort intresse. Upp till 25 % av sjuksköterskorna på vissa kliniker har uppnått denna kompetens och av dessa har endast ett fåtal lämnat sin tjänst. Målet på flera kliniker är att man skall nå en 50% nivå. Nurse practitioner Som en speciell utveckling av sjuksköterskors arbetsroll har vi sedan några år utrett och utvärderat om vi i regionen inom kirurgin kan införa en yrkesroll som motsvarar den amerikanska ”Nurse practitioner”. Nurse Practitioners – avancerad specialistsjuksköterska som kan utföra vissa avancerade arbetsuppgifter för att frigöra tid för läkare och tillföra en ny specifik kompetens som baseras på såväl sköterskans omvårdnadskompetens som den medicinska kompetens som en högskoleutbildning på mastersnivå med denna inriktning kan tillföra. På initiativ av RMPG kir har det nu genomförts en sådan utbildning i HUs program och utexaminerat den första gruppen på 15 personer den 10/1 2014. Beslut har tagits om en utvärdering av projektet och kommer att delfinansieras av bl.a RMPG, Akademiska sjukhuset Uppsala och HU. Behovet av denna funktion är troligtvis olika på de olika sjukhusen i regionen och tex i Kalmar satsar man i första hand på en ökning av andelen specialistsjuksköterskor då bristen på erfarna sjuksköterskor i nuläget är större än bristen på tex STläkare. Trauma; vårdkedjor i regionen Trauma är fortfarande den vanligaste orsaken till död hos personer under 40 års ålder. Då de som drabbas av trauma ofta är unga blir bestående funktionsnedsättningar långvariga för den drabbade och dyra för samhället. Då trauma sker under dygnets alla timmar och på alla platser är en fungerande traumavård 24h/dygn grunden för alla regionens sjukhus oavsett storlek, då omhändertagandet måste kunna ske omedelbart. Därför har den av RMPG kirurgi anordnade ersättningen för vistelse på traumacenter i Philadelphia varit mycket viktig och bör fortsätta. ATLS som grunden för traumavården på akutmottagningen är väl förankrat på samtliga sjukhus men den motsvarande DSTC utbildningen för bakjourer måste även på samma sätt spridas i regionen. Även inom traumavården förs diskussioner om nivåstrukturering nationellt och regionalt, i dag är det ffa sekundära rekonstruktiva åtgärder som centraliserats både inom och utom regionen. Diskussioner om att även tidigare transportera traumafall till större center efter initial stabilisering förs, men detta begränsas i dag huvudsakligen av ett alldeles för dåligt utnyttjande av helikopterresurser i regionen vilket är en förutsättning för den typen av centralisering. Sammanfattningsvis står traumaverksamheten i framtiden inför svåra diskussioner om regional- och nationell centralisering som måste vägas mot ett fortsatt fullgott traumamottagande på alla sjukhus i regionen. Frågan är om man på sikt har möjlighet att kunna ha tillgång till ett level 1 sjukhus i sydöstra regionen. 5 Nivåstrukturering inom allmän kirurgi På uppdrag av RCC har diskussioner inom RMPG kirurgi förts under en tid. Ett arbete som syftar till en adekvat nivåstrukturering av den cancerkirurgiska vården. För rektalcancerkirurgin har den centraliserats i Jönköpings län till Ryhov. I Kalmar län görs detta både i Västervik och Kalmar. I Östergötland bedrivs också rektalcancerkirurgi både i Linköping och Norrköping. Koloncancerkirurgi finns kvar på alla sjukhus i regionen, dvs, Västervik, Kalmar, Linköping, Norrköping, Värnamo, Jönköping och Eksjö. Alla patienter i regionen med analcancer och sarkom remitteras till US för behandling. En fortsatt dialog pågår inom RMPG vad gäller en nivåstrukturering som kan leda till en fortsatt livskraftig kirurgisk verksamhet i regionen. Parallellt med detta arbete bedrivs ett regeringsuppdrag ”Utredning om högspecialiserad vård” med Måns Rosen i spetsen. Måns Rosens uppfattning är att varje klinik ska utföra minst 100 operationer av en viss typ. Kärlkirurgisk kompetens inom regionen Inom regionen föreligger generellt en brist på kärlkirurgisk kompetens. RMPG kirurgi betonar att man centralt måste verka för att det bildas ett kärlkirurgiskt kompetenscentrum, eventuellt utlokaliserat på flera sjukhus, för att kunna tillgodose utbildningsbehovet inom detta område, speciellt inom endovaskulär kärlkirurgi. Detta kommer att bli än mer viktigt då STutbildningen inom kärlkirurgi troligtvis inom kort kommer att kräva viss tjänstgöring vid en dylik enhet. 2. Medicinska resultat Kvalitetsregister Allt mer vikt läggs på arbete med och uppföljning av kliniska resultat i kvalitetsregister. Register finns nu bl.a. för traumavård (Swetrau), gallsten och ERCP (Gallrix), kärlkirurgi (Swedevasc), inflammatorisk tarmsjukdom (Swibreg), obesitas (SOREG), bråck, melanom, bröst, esofagus och ventrikel (NREV), lever och gallvägar (SweLiv), pankreas, kolorektal cancer samt palliativ vård. Detta arbete framhålls såväl av professionen, myndigheter och huvudmän som väsentligt för utveckling av vården. Arbetet med kvalitetsregister tar och måste få ta tid. I kirurgklinikernas slimmade organisationer är det svårt att möta behovet av detta arbete med samtidiga krav på arbete med tillgänglighet. En för låg registreringsgrad gör att data inte blir tolkningsbara varför det är av största vikt att resurser finns så att en närmast fullständig registrering blir möjlig. Vi anser att en resursförstärkning för detta viktiga arbete är nödvändigt. En stor del av arbetet kan läggas på vårdadministrativ personal med stöd av läkare vid behov. • • PROM/PREM kraven införs nu också i alla register vilket ökar kraven på administrativt arbete. RCC har ökat kraven i alla avseenden, men vi saknar ett långsiktigt ekonomiskt stöd för detta. Vad gäller aktuella kvalitetsregister, se ”5. Riktlinjer och vårdprogram”. 6 3. Öppna jämförelser Se bilaga 4. Tillgänglighet Medan några av kirurgklinikerna har god tillgänglighet har andra betydligt sämre. Det finns inget särskilt utvecklat samarbete mellan klinikerna för att hjälpa varandra med köer. 2013 års tillgänglighet för alla kirurgiska klinikerna i regionen har hämtats ur nationell databas Signe. Se bilaga. PET-CT Är infört som utredning av vissa tumörsjukdomar. I förslaget för de nya nationella riktlinjerna för kolorektal cancer ses en ökad indikation för PET CT vid lokalt avancerade tumörer samt tumörer som är spridda vid diagnosen, stadium 4. Detta kommer att leda till en klart ökad belastning och ökade kostnader för denna verksamhet. Å andra sidan kommer utredningarna bättre kunna avgöra vilka patienter som har nytta av operationer och annan behandling. Beslut att införskaffa cyklotron till US Linköping har tagits. Detta kommer medföra att ett ökat utbud av undersökningsprober som ökar indikationerna för PET-CT. Trots detta föreligger en risk att denna undersökning kommer att bli en trång sektor när de standardiserade vårdförloppen införs. 5. Riktlinjer-vårdprogram. Förekomst/användande av nationella rekommendationer och gemensamma vårdprogram Ämne Kvalitetsregister Nationellt Regionalt vårdprogram vårdprogram Esofaguscancer X X X Ventrikelcancer X X X Levertumör X X X Gallblåse- och gallgångscancer X X(2014) Coloncancer X X, riktlinjer X Rektalcancer X X, riktlinjer X Analcancer X GEP-NET X Sarkom X Pancreascancer X Kärlkirurgi X X X 7 Obesitaskirurgi X Plastikkirurgi efter obesitaskirurgi (plastikkir!) X X X Gallkirurgi X Inflammatorisk tarmsjukdom X X Ljumskbråck X X nat indik Se nationellt Bröstcancer X X, riktlinjer X Malignt melanom X X X Thyreoideacancer X X(arb pågår) Obesitaskirurgi Under 2010 fastställdes ett regionalt vårdprogram för obesitaskirurgi. Dessutom finns nu nationella riktlinjer framtagna av arbetsgruppen Nationella Medicinska indikationer för primär fetmakirurgi. RMPG har nu antagit det nationella gränsvärdet för BMI gällande operation till 35 även i sydöstra regionen. Under året har ett avtal skrivits mellan Region Östergötland och Kalmar gällande gastric bypass operationer. Kirurgklinikerna i regionen är fortsatt överens om att Norrköping är regionalt kompetenscentrum för komplikationer till obesitaskirurgi, mer komplexa fall i samband med obesitaskirurgi samt revisionsoperationer. Komplikationerna kan indelas i tidiga och sena där opererande klinik oftast handlägger sina egna tidiga komplikationer vid läckage, blödning eller dylikt. Norrköping har någon enstaka gång varit "bollplank" för frågor kring denna problematik. Långsiktiga komplikationer är exempelvis interna hernieringar men även metabola komplikationer. Interna hernieringar är exempel på urakuta tillstånd som måste kunna handläggas på hemmaklinikerna. Vid mera persisterande problem kan Norrköping hjälpa till med frågor men kan också ta emot patienter för inneliggande vård om man så önskar. Eventuella förändringar av signeringskrav av journalanteckning Utredningen om rätt information i vård och omsorg lämnade under våren 2014 ett slutbetänkande till regeringen med en rad skarpa förslag. Utredningen föreslår bl.a. att kravet på signering av journalanteckningar ska tas bort. Ett moment som är en tidskrävande stoppkloss i arbetet enligt Lena Lundgren. Men hon betonar samtidigt att ett slopat signeringskrav inte innebär att det är fritt fram för slarviga journalanteckningar. Trots att signering av journalanteckningar mm kräver en hel del resurser kan RMPG kirurgi ej stödja ett slopat signeringskrav. 8 ERAS Samtliga kliniker i regionen anser att ERAS-konceptet vid kolorektal kirurgi är av värde. Om ERAS-registret i sig är av värde att använda fortsättningsvis är dock inte uppenbart. Registret i sig är tämligen kostsamt men den största kostnaden för att driva detta register utgörs troligen av den arbetstid som läggs ner för att föra in data i registret. Rimligtvis borde det ordinarie kolorektalregistret kunna fylla även den funktion som ERAS-registret nu har. 6. Hälsoperspektiv Studie gällande screening för kolorektal cancer har startats upp under 2014. 7. Investeringar Troligtvis kommer en robot att införskaffas till Kalmar län. Sammanfattning Det vi särskilt vill framhålla är: • • • Centrumrådets och RMPG’s interaktion måste bli mer tydlig så att punkter som tas upp av RMPG i årsrapporten och belyses ytterligare vid mötena mellan centrumråd och RMPG hanteras. Att ytterligare klargörande görs vad gäller standardiserat vårdförlopp. Utbildning gällande kirurgi på alla nivåer och för alla yrkesgrupper. Sydöstra sjukvårdsregionen 2015-03-15 Claes Hjalmarsson Ordförande i RMPG-kirurgi i Sydöstra regionen Bilagor: Bilaga 1 PP RMPG-kirurgi. Årsrapport 2014 9
© Copyright 2024