Sykehusets rolle og ansvar Line Kathrine Lund Barnelege Barne- og Ungdomsavdelingen Sykehuset-Innlandet Elverum Rammene omkring et barn Helsevesenet • Helsestasjon • Fastlege • Skolehelsetjenesten • Helsestasjon for ungdom • Sykehusene • BUP • DPS Andre • Familien • Barnehagen • Skolen • Nabolaget • Frivilligheten – For eksempel idretten • Sosialtjenestene – Barnevern – Andre sosialtjenester Barnehusene og Rettsvesenet/Politi Utfordringene • Oppgavefordelingen • Samarbeidsformer og arenaer • • • • Tørre å se og høre Bekymring Utredning Tiltak Reguleringene • FNs barnekonvensjon: – Staten skal beskytte barnet mot fysisk og psykisk mishandling, forsømmelse osv... • Medisinsk: – Trøste, lindre og noen ganger helbrede.... • Juridisk: – Straffeloven – Barnevernsloven – Helsepersonell loven Historikk • 1842: Barn omfattet av egne rettsregler • 1891: lov om innskrenkelse av legemlig revselse forbød ikke straff • 1902: kriminell lavalder ble hevet til 15 år og ga barn beskyttelse mot seksualisert vold – Utuktig omgang, samleie eller samleieliknende handlinger kunne straffes med inntil 10 års fengsel • 1915: De Castbergske barnelover – En trygghetslov og fem vernelover Forts historikk • 1936: Fysisk straff ble forbudt i skolen – men tillat i barnehjem, arbeidsstuer og feriekolonier fram til 1954 • 1972:Refselseretten for foreldre ble opphevet • 1979: FNs internasjonale barneår • 1981/87 lov og forskrift som skjerpet inn forbud mot vold i oppdragelsen • 1989: FN vedtok Barnekonvensjonen om menneskerettigheter – Ratifisert av alle FNs medlemsland foruten Sudan og USA • 2003: Barnekonvensjonen tatt inn i menneskerettsloven • 2005: Høyesterett frikjente en far for klapsing – Innskjerping fra departementet etter dette • 2007: Bispemøtet uttaler at det er ukristelig med vold og overgrep mot barn og tar ut tukt fra bibeloversettelser • 2010: Alle former for fysiske vold mot barn ble forbudt, også som ledd i oppdragelsen • 2014:Grunnlvosrevisjonen: – Barn har krav på respekt for sitt menneskeverd. De har rett til å bli hørt i spørsmål som gjelder dem selv, og deres mening skal tillegges vekt i overenstemmelse med deres alder og utvikling. Ved handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn. Straffeloven • Kap 19: – seksual forbrytelser – egne lover som omhandler barn • Kap 20: – familieforhold • Kap 22. – liv legeme og helbred – i liten grad lover som særskilt beskytter barn • § 139: – den som bryter meldeplikten kan straffeforfølges med bøter og fengsel inntil 1 år – kriminaliserer unnlatt anmeldelse eller annen unnlatelse av avvergelse av alvorlige straffbare forhold – avverger plikt, senket fra pålitelig kunnskap til mest sannsynlig • §224: – starter etterforskning – rimelig grunn til å etterforske Ubetinget offentlig tiltale når det gjelder barn og familie vold Helsepersonelloven • §21 Taushetsplikten – opplysninger i og utenfor arbeidsforholdet – opplysningene mottas i egenskap av å være helsepersonell • § 23 pkt 4 – opplysningsrett uten samtykke eller uten grunnlag i lovhjemmel for å avverge skade ikke for å oppklare en sak – terskelen tenkt ved "liv og helse" Opplysningsplikt • § 31: – Til nødetater – nødvendig for å avverge skade på person og eiendom – konkret vurdering i hver enkelt sak – Ikke behov for visshet, men tilstrekkelig med adekvat forsøk på å få visshet • § 33: – til barnevernet – 1. ledd: • den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernstjenestens side – 2. ledd - grunn til å tro... – 3. ledd • pålegg om å gi ut relevant informasjon Hva Helsetilsynet har vurdert • Advarsler i relasjon til § 21: – ingen for å ha meldt "for mye" – 5 advarsler for å ha unnlatt å melde politi – 10 advarsler for å ha unnlatt å melde barnevern • Terskelen for å sette taushetsplikten til side er lav selv om det i ettertid vil vise seg at bekymringsforholdene er mindre alvorlige enn fryktet/antatt • I avveiningen veier meldeplikten tyngre enn taushetsplikten • Drøftingene / vurderingene bør fremkomme i journalen • Tilsynet er opptatt av at det er et ledelses ansvar å drille virksomheten i å være bevisste i når noe utløser aktiviteten å melde Lov om barnevernstjenester • § 4-2 – Barnevernet skal senest ila 1 uke gjennomgå innkomne meldinger • § 4-3 – Rett og plikt til å undersøke • § 4-10: – medisinsk undersøkelse • §4-11 – Behandling av barn som har særlige behov • §4-12 – Vedtak om å overta omsorgen for barn • Ad 4-10, 4-11, 4-12: – Meldeplikten gjelder – vold/mishandling – omsorgssvikt – alvorlige atferdsforstyrrelser • Barnevernet kan henlegge når kapasiteten er presset og det ikke er §4-12. Det er derfor viktig med gjentatte meldinger. Utlevering av opplysninger • §6-4: – 1 - alt må med –2• etter samtykke fra foreldrene • ikke hele journalen men det som er relevant Barnevernet er avhengig av tips Barnevernet varsles Saken henlegges Sakens overføres annen hjelpeinstans feks psykisk helsevern Utredning i løpet av 3 mnd Saken henlegges Barnevernet setter inn frivillige tiltak Barnevernet vurderer å ta barnet ut av hjemmet Barnet plasseres i fosterhjem eller barnehjem Saken henlegges • De fleste meldingene kommer fra foreldre selv • Helsepersonell melder 0,5-2% av meldingene • Vaktmestre har vært den yrkesgruppen som melder mest Hvilke barn leter vi etter • Omsorgssvikt • Barn utsatt for vold • Barn utsatt for seksuelle overgrep Barnemishandling: • • • • • • • Fysisk vold Psykisk vold Seksuelle overgrep Omsorgssvikt Forgiftning Brannskader Drukning Ulykke Mishandling Neglect Overgrep og omsorgssvikt = child maltreatment brudd hjerneskader bløtdelsskader forbrenninger FYSISK mat / klær skole sikkerhet medisinsk tilsyn (SEKSUELT) OVERGREP OMSORGSSVIKT terrorisere dumme ut sammenligne fornærme kjærlighet støtte anerkjenne stimulere PSYKISK KRENKELSER Polyvictimisering – barnet utsatt for flere typer traumer Bakteppet i en barneavdeling • De fleste barn blir ikke utsatt for omsorgssvikt • De fleste barn feiler vanlige ting og lever i vanlige familier • De fleste foreldre gjør godt og mener vel • Ansatte ønsker å være gode hjelpere • Vi ser barn i korte (intensive) øyeblikk Hvordan avdekkes omsorgssvikt/vold/overgrep • Fall/skade/ulykke osv som innleggelsesårsak – «små « skader – Intensivtilfellene • Innleggelse for noe annet? – Men noe er anderledes • Henvendelse fra barnevern – Ber om undersøkelse av et barn • Henvendelse fra politi Risikofaktorer hos barnet • • • • • ”Kolikkbarn” Mental retardasjon Prematuritet Kronisk syke barn Barn med atferdsproblemer • Men ingen er beskyttet Risikofaktorer hos omsorgsperson • • • • Arbeidsledighet Rus, psykiatri ( også fødselsdepresjon) Opplevd vold selv Umodne foreldre: – Lite kunnskap om barns behov – Stiller urealistiske krav • Fattigdom og sosial isolasjon • De fleste er ikke psykisk syke – De fleste er tilsynelatende helt vanlige Hva vekker vår mistanke? Skader: Passer historien? Gjør barnets utvikling det mulig? Skadens alvorlighet Bruddskader • Hodeskallen: – Fall fra stellebord gir nesten aldri brudd – Skallbrudd ved fall fra høyder < 1 m – Barnemishandling er den vanligste årsaken til hodeskade for barn <2 år • Armer og ben: – 80% av tilfellene er påført ved brudd i lange rørknokler hos barn < 1år – 1/3 av tilfellene er påført ved brudd i lange rørknokler hos barn < 4 år • Andre brudd: – – – – Brystbeienet Skulderbladet Ribben En hel del brudd har typiske tegn på påført skade Blåmerker etter lek «Alle» barn har slike blåmerker etter lek Blåmerker suspekt på påført skade Dette er blåmerker som bekymrer. Dette er blåmerker en ikke får ved vanlig lek/aktivitet Hodeskadene • «shaken baby syndrom» = filleristingsskader – Akutt påført hodeskade hos barn < 3 år • De fleste barna er < 1 år – Presenterer seg på alle vis og i alle grader • Svært alvorlig: – 1/3 dør – 1/3 får varige skader – 1/3 helbredes av skaden Andre skader • Kutt • Kloremerker • Bittmerker – Sier mye om overgriper • Hodebunnsskader – Slag, lugging • Rift i tung og rift i leppebånd • stikkmerker Utredningen i en barneavdeling • Den største barrieren er å tenke tanken • Sikre sykehistorien – Aktuell skade/situasjon – Andre forhold • Kliniske undersøkelse – Evt sporsikring • Radiologiske undersøkelser • Medisinsk utredning – Sikkerhet for at annet ikke kan forklare situasjonen Vel 7000 avgangselever i Videregående fra hele landet ble spurt. Milde (beføling og onanering, ikke blotting) 22% jenter og 8% gutter Grove (alle andre former for uønsket sex) 15% jenter og 7% gutter Kjønnsdimensjonen: Offer: 85% jenter, 15% gutter Utøver: 99% menn vsv. jenter 50 – 50 vsv. gutter Majoriteten av offer i tenårene (83%) Mange utøvere i tenårene (44%) Tre momenter om seksuelle overgrep • Mange flere enn du tror blir utsatt – ½ av oss kjenner noen utsatt for seksuelle krenkelser • Har store konsekvenser for helse og andre forhold senere i livet – Giftig stress – Seksuelle krenkelser ledd i større krenkelser • Majoriteten blir ikke oppdaget • For barn under 12 år er oftest overgreperen kjent og har ikke utøvd trusler eller vold – Dette gjør ikke krenkelsen mindre! – Sviket er enormt Kjønnslemlestelse • Globalt omskjæres 3 millioner jenter årlig – Ved FGM type 3 er dødeligheten 10% • Helsestasjon skole og barnehage får kjennskap til at risikobarn skal reise til utsatte områder uten at dette kan hindres – Disse jentene undersøkes ved hjemkomst Tidslinjer som verktøy Aktuelle treffpunkter med barnet. Tørre og se bakover. Stemmer det retrospektivt. Kommer ny kunnskap og forståelse til ? Medisinsk kartlegging av omsorgssvikt ikke etterforskning Potensielle hendelser Når er nok nok til å melde til barnevern eller politi eller begge? Logg for hendelser Tidspunkt – hendelse Hvem Hva Hvor Viktig for å rekonsturere et forløp Nyttig ved omsorgssvikt hvor noen ikke evner å sette barnas behov høyt nok xx.Xx møter ikke Xy.xx mor forteller at Xz.xx høylytt krangel Veieldning gis forstås ikke Osv osv Oppsummeres i rapport/bekymringsmelding e.l "A safe place to grow" 15% av koblingene i hjernen er klare ved fødsel, resten er avhengig av aktivering – "use it or loose it" • Barns utviklingssystem må møtes av omsorgssystemet: – svekkes av: • • • • • frykt og redsel traumatisering depresjon annen psykisk sykdom rus gir uforutsigbarhet • Forsømte barn: – har utviklingsproblemer – begrenser potensialet sitt – størst innhentingspotensiale ved bedring før 6 mnds alder, neste skille ved 2 års alder – får lav toleranse for motstand og stress – et plyndret indre disponerer for belastende "sosial arv" • Dynamikk i utforskning og overlevelse/trygg base • Diskriminerende tilknytning kan gi desorganisert tilknytning – ALVORLIG!!!! • Skader på arbeidsmodellene i tilknytning – fryktbasert – stoler bare på seg selv – dette vedvarer i stor grad selv ved omplassering i fosterhjem • Eksternalisering – underkontrollert – et buldrende ytre kan skjule et trist indre – "uvær under oppkoblingen" kan gi ADHD – Guttene er mer deprimerte enn utagerende • Internalisering: – overkontrollert Husk at det er mange sårbare faser i hjernens utvikling – emosjonelt – kognitivt • Aldri gi opp, det vil alltid finnes løvetannbarn • Barn under harde betingelser tåler mye om det emosjonelle samspillet er godt • God tilknytning beskytter • Hvor mange krenkelser skal et barn tåle før vi tørr å ta vårt ansvar • Det skal mer enn fravær av vold og overgrep til for å ha en god barndom • Barn må få blomstre • Du skal ikke vite, det holder å bekymre seg så får andre (barnevern og politi) finne ut Melde til barnevernet? • Helsepersonelloven § 21 og §33: – Uten hinder av taushetsplikt meldes til barnevernet ved: • Mistanke om mishandling • Alvorlig omsorgssvikt • Lov om barnevernstjenester: – § 4-10, § 4-11, § 4-12 • Vedvarende og alvorlige atferdsvnasker • Oppmerksomhetsplikt: – Ikke nødvendig med sikker viten, men begrunnet mistanke • Anbefaler at en informerer foreldrene samtidig som en melder, men hvis det anmeldes kan en konferere med politiet først med tanke på bevisforspillelse. • Hastemøte for muntlig gjennomgang med barnevernet er nyttig Meldeplikt I (alvorlige) barnemishandlingssaker er det fare for gjentagelse. Det er straffbart å unnlate å melde alvorlige forhold som har sannsynlig gjentagelsesfare – Jfr straffelovens § 139 • Helsepersonellovens § 23 – Har rett til å opplyse om forhold som kan føre til at et barn blir alvorlig skadet • Helsepersonelloven § 31 – Har plikt til å varsle politi der dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom Tankekors • Intensivtilfellene: – Lettest å avdekke vanskeligst å tro • 25% har hatt kontakt med spesialisthelsetjenesten tidligere • Kutt er oftere knusningsskade med rift • BM gir alvorligere skader, mer hypoksi og sekveler Referanser • • • • • • J trauma 1991 Pediatrics 2009 feb 123(2)e 247-52 Clin radiol 2009 may: 64 (5) 473-83 Epubl. Lancet 68-81 03.01.09 www.nkvts.no Barnemishandling en veiledning for helsepersonell • www.barnehuset-hamar.com • Med flere