1. No category

STAN evidens
Branka M. Yli
STAN : ST-ANalyse av foster-EKG
•  Kontinuerlig overvåkning
•  Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk
ST-intervall analyse av fosterets EKG i overvåkning av
fullbårne fostre under fødsel
ST elevasjon (episodiske og baslinje)
ST senkning (Bifasisk ST)
ST-intervall forandringer (eventer)
ST-intervall elevasjon
Episodisk ST event < 10 min
Baslijie ST event >10 min
ST-intervall senkning
Bifasiske eventer
Patologisk CTG
1. CTG klassifisering
Intervensjon
ST informa+on ST eventer – 2 nivåer avhengig av CTG klassifisering
Ø Preterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs!
Patologisk CTG uten ST flagg i utdrivnigstiden:
Avvente maksimum 60 min : Forløs!
Barnet bør bli født innen 90 min!
STAN testet + anbefaling i Norge
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Aktiv fødsel, etter vannavgang
Graviditet ≥36+0
Risiko svangerskap og fødsel
Senest start avslutning av åpningstid
Startes helst fra normal CTG (siste 30 min),
Hvis start med patologisk CTG-ikke vist nytte av STAN
CTG/STAN
•  Kontinuerlig overvåkning
•  Definert intervensjons tid
J  Normalt CTG:
se bort fra ST henelser
K  Avvikende CTG:
STAN retningslinje
K  Patologisk CTG:
STAN retningslinje
L  Preterminal:
forløs umiddelbart
Inklusjons kriterier
74,39%
ekskludert
Populasjon:
Ikke nevnt risiko
Lav risiko
60% P1+, unge , relativ
slanke, uten arr på uterus
INDUSERT 60 %!
Største del av populasjon!
60 % induksjon
57% P0, eldre ,
12% med arr på uterus
INDUSERT 41% !
Westerhuis, et al Obstetrics & Gynecology. 2010.
Norsk CTG veileder: 4 klasser
USA CTG veileder:3 klasser
Hvor ofte forekommer MA hvis avvikende CTG+ ST indikasjon?
Malin M et al.BJOG. 2008
Changes in the ST-interval segment of the fetal electrocardiogram in relation to acid-base status at birth.
Norsk ST veileder: ut fra 4 klasser CTG
Patologisk CTG uten ST hendelse i utdrivnigstiden: forløsning
startes etter 60 min, barnet bør bli født innen 90 min
Preterminal CTG- når som helst- umidelbær forløsning
US RCT
Baselinje
T/QRS
elevasjon
STAN klinisk
veileder
CTG nonreassuring
( avvikende+
patologisj)
CTG
Avvikende
CTG
Patologisk
>0.05
>0.10
>0.05
US RCT
Baslinje
T/QRS
elevasjon
STAN klinisk
veileder
CTG nonreassuring Grade
I
CTG
avvikende
CTG
Patologisk
>0.05
>0.10
>0.05
Intervenere på
lavere ST elevasjon
The primary outcome:
Composite of:
•  Intrapartum fetal death
•  Neonatal death
•  Apgar score < 3 at 5 min
•  Neonatal seizure
•  Intubation for ventilation at delivery
•  Neonatal encephalopathy
•  Umb.artery pH < 7.05 and BD>12 mmol/l
Horfor brukes fødselsovervåking?
Oppdage
PÅGÅENDE
HYPOKSI
Hvis det er mange
forskjellige frukter i en
kasse blir det vanskeligere
å finne epler!
Mortalitet:
Trengs minst 56000 fødsel: Cochrane
15.363 EU studier+11.108=26.471
Rekrutering
Det ble 4 år!
Pasientsrekrutering
Plymoth Swedish
Westgate
et al, 1993
Amer Wåhlin
et al ,2001.
2011
Finish French Ducht
Westgate
Ojala et al,
et al, 1993
2006
Westrhuis
et al, 2010.
2011
US
Belfort et
al, 2015
Number of
centers
1
3
1
2
9
26
Months
of study
18
18
14
27
30
48
Recruitment
/ center/
month
135
94
106
15
21
5
% of total
population
36
36
33
8
26
26
Det er ikke nok å kjøpe piano. For å kunne spille bra må du øve!
Power calculation
Composite adverse outcome rate 1.75% in FOX Trial (Bloom et al. NEJM 2006) – but only nulliparous women
11,000 randomized à power >85% to detect a 40% reduction in adverse outcomes
Det var 0.83% Power calculation
Study underpowered
US RCT Protocol
US RCT Protocol
Protokoll:
•  Dvs: STAN gruppen forløs på CTG alene
”Do not rely solely … ”
Randomization
CTG
Guidelines
CTG+STAN
CTG only
STAN
Guidelines
CTG
Guidelines
Outcome
Outcome
Is this CTG+ST vs. CTG ???
Ekstern validering?
1.  Populasjon: alle i fødsel, 2-7 cm: Lav risiko
2.  CTG veileder- forskjellig
3.  STAN veileder – forskjellig
4.  Rekrutering: 5,2 STAN/ sykehus/ mnd- Erfaring?
5.  CTG alene i STAN gruppen.
6.  Intervesjonstid- forskjellig
7.  Styrke- ikke nok kasus for primær utkomme
Hva har vi lært fra studien?
•  STAN er ikke metode som kan brukes
med USA CTG/STAN veileder
•  MA
OR 0.64; 95% CI 0.46-0.88
-“Surrogat som ikke er viktig”
•  OVD
RR 0.92; 95% CI 0.86-0.99
–  “Ubetydelig reduksjon”
–  Norge (2013) 493 mindre per år!
•  FBS
RR 0.59; 95% CI 0.45-0.79
STAN
Clinical studies
•  16 published studies/ 6 abstracts
•  11 land (S, N, F, DK, NL, B, D, I, GB,USA, Singapore)
ca 45 000 patients
•  Positiv experiance – comfirmed results from RCT
•  Aksepted by health care personal and og patients
Kwee et al. 2004,
Doria et al. 2007,
Welin et al. 2007
Devoe et al.2006 ,
Massoud et al. 2007,
Mansano et al.2007,
Vayssiere et al. 2007
Gyselaers et al.2007,
Palmgren et al 2007,
Melin et al. 2008
Norén et al. 2004, 2006, 2010
Doret et al. 2011
Kessler et al 2012
Lilja et al.2007, Sharif et al 2008, Timonen 2008,2012, Kessler et al 2008,2010
Haukland UH, Bergen (n=5997, high risk population)
Acid-base data
Acidemia
pH<7.15
P=0.005
Metabolic
acidosis
P=0.003
(%)
J Kessler J ACTA 2010
STAN systemet
§  Påstand: ”STAN er for komplisert”
§  Ikke problem å lære STAN hvis vi kunne fysiologi og
CTG
§  Konsistent, felles nasjonal CTG tolking
§  Definert intervensjonstid
§  Generell økt fokus på intrapartum foster fysiologi
§  Bedre forståelse av fysiologiske bakgrunnen bak
forskjellige CTG mønstret
§  Bedre kommunikasjon mellom jordmor og lege
STAN – fysiologi og tolkning
EKG Komplekset
ST intervallet
STAN : ST-ANalyse av foster-EKG
•  Kontinuerlig overvåkning
•  Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk
ST-itnervall analyse av fosterets EKG i overvåkning av
fullbårne fostre under fødsel
ST økning
ST senkning (Bifasisk ST)
ST analyse av fetal EKG
EKG komplekset
Hvordan identifiseres en ST- intervall økning?
CTG
T/QRS
QRS
T
T/QRS ratio
T/QRS = 5/50 = 0,10
T/QRS = 10/50 = 0,20
•  CTG
R-R avstand
•  STAN
PQRST-komplekset
30 aksepterte EKG:s
Gjennomsnitt EKG
T/QRS ratio
bifasisk ST
ST-intervall forandringer (eventer)
ST-intervall økning
ST-intervall senkning
ST- økning : Baslinije /episodiske eventer
Ved hypoksi
•  ST segment: repolarisering av
ventrikler
•  Hypoksi, stress hormoner
•  ß-adrenoreceptor stimulering
•  Anaerob glycogenolyse
– 
– 
– 
– 
Energi 2 ATP/ glukose
H+ jon
Laktater
K+
ST- økning : Baslinije /episodiske eventer
Fysiologisk ”stress”:
•  Stress hormoner utskylles
ved ”arousal” ”( den generelle
trykking og klemming under
fødsel) *, P0*
•  ß-adrenoreceptor stimulering
•  Glycogenolyse
Siden hypoksi ikke foreligger kan
glykogen kontinuerlig lagres, og
CTG er normal
*Nylund L, et al 1979
*Yli B, et al 2008
Husk :
•  De fleste ST eventer skjer på normal CTG:
fysiologisk stress- fetal arousal!
•  Du skal alltid se bort fra ST events hvis
normal CTG!!
Hvor ofte forekommer ST hendelser?
Total study group: 1088 cases
Diabetes
mellitus
(DM)%
Gestation
diabetes
(GD)%
DM+GD%
High risk
controls%
No
ST event
32%
41%
39%
48%
ST depression
23%
15%
17%
12%
ST elevation
45%
44%
44%
40%
100%
100%
100%
100%
Total
Yli BM et al. JPM 2008
ST-senkning kalles Bifasisk
Bifasisk ST
Hjertemuskelen er eksponert for faktorer
som kan redusere hjertes pumpeevne ischemi :
grad 2
grad 3
mal-adaptaptasjon
ikke nok tid til å mobilisere
forsvarsmekanismer mot hypoksi
eller ikke i stand til å reagere
ST-senkning dvs. Bifasiske
• 
Tidlig fase av akutt hypoksi
• 
Prematuritet (mindre kontraktilitet i muskulaturen,
redusert mulighet til glycogenolyse)
• 
Infeksjon (påvirker hjerte pumpefunksjon)
• 
Økende krav (mors feber)
• 
Myocardial dystrophy (Cardiomyophaty), DM*
• 
Hjertemisdannelser
• 
Kronisk hypoksi ( langvarig stress, reduserer
hjertemuskulens mulighet for raskt tilpassning for
akut hypoksi) obs. foster dekompensering
Yli BM et al.2008
ST eventer
ST-økning (basislinje og episodiske)
-hypoksi
-fetal “arousal”
ST-senkning ( bifasiske)
- hypoksi / ischemi
hjertet ikke i stand til utøve sin pumpefunksjon
- morbiditeter
DM
GD
DM or GD
ST depression
ST elevation only
OR (95% CI)
p
OR (95% CI)
p
0.002
1.4 (0.9–2.3)
0.18
2.6 (1.4–4.7)
1.3 (0.9–2.0)
0.13
1.1 (0.9–1.5)
0.34
1.5 (1.1–2.2)
0.02
1.2 (0.9–1.5)
0.19
Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST-changes versus no ST-changes, DM or GD
versus controls. Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), birthweight and parity.
Yli BM et al. JPM 2008
Nytte av STAN overvåkning i Diabetisk populasjon:
overvåking startet med normal eller ikke normal CTG
Umbilical artery pH < 7.15
OR (95% CI)
CTG
CTG (1+2) ST- indication to intervene
normal
No indication to intervene
CTG(3+4)
CTG
ikke
normal
ST- indication to intervene
No indication to intervene
p
3.65 (1.33-10.05)
1.0 (reference)
0.01
1.51 (0.33-6.99)
1.0 (reference)
0.59
Results obtained from multiple logistic regression analyses adjusting for trial (SRCT and EU-trial),
DM and GD
Yli BM et al JPM 2011
Total study group: 1088 cases
ST depression
ST elevation
OR (95% CI)
p
OR (95% CI)
p
Birthweight* *
0.85 (0.73-0.99 )
0.04
1.02 (0.9–1.4) 0.7
Nullipara
1.16 (0.81-1.66)
0.4
1.42 (1.1–1.8)
0.006
Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST depression versus no ST depression or baseline ST.
OR for ST elevation versus no baseline ST or ST depression. Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), DM and
GD.
* per 500g in birth weight
Yli BM et al. JPM 2008
ST tolkning
ST analyse
ST-økning – fetus som svarer på hypoksi
ST-senkning – ischemi på grunn av reduserer hjertets
pumpeevne
Signifikant T/QRS stigning innen 10 min
Episodisk
Signifikant T/QRS stigning > 10 min
Basislinje
Basislinje stigning regnes etter 10 min vinduer
18:15
Vinduer:
•  20 kryss innen 20 minutter
•  10 kryss innen 10 minutter
•  Siste 3 timer median av
20 minutter vinduer
Bifasiske forandringer
Bifasiske ST episode
1 episode
1 episode
2 episoder ved
patologisk CTG
Tiltak
episode
3 episoder ved
avvikende CTG
Ikke en episode
Tiltak
Bifasiske
1.  bifasisk event :
XXX X
3 3
3
2. bifasisk event:
XXX
3 3 3
3. bifasisk event :
XXX
3 3 3
Mindre en 1 kryss/min eller ingen kryss på 4 minutter
Når kan STAN begynne å varsle?
•  Bifasiske: allerede etter 3 kryss,
hvis det foreligge signifikant (2
eller 3) ST senkning
•  Basislinje og episodiske: etter
at baslinje er bestemt : Trengs
10 kryss innen 10 min.
•  Tidspunkt når baslinje er
bestemt står i loggen
ST klassifikasjon
Ø Preterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs!
Patologisk CTG uten ST flagg i utdrivnigstiden:
Avvente maksimum 60 min : Forløs!
Barnet bør bli født innen 90 min!
CTG/STAN
•  Kontinuerlig overvåkning
•  Definert intervensjons tid
J  Normalt CTG:
se bort fra ST events
K  Avvikende CTG:
STAN retningslinje
K  Patologisk CTG:
STAN retningslinje
L  Preterminal:
forløs umiddelbart
Det fungerer slik:
• 
Aktiver hendelseloggen
• 
Hvis ekstern CTG :
- Bruk US1
- US2 for tvilling 2 eller hvis mor er adipøs
(Etter Tv1 er forløst, bruk US1 på TV2)
• 
STAN
-Skalpelektrode på foster
-Hudelektrode på mors lår
-Toco på maven
-Ttilkobling: senest i slutten åpnings, senere avhengig av CTG
-Otimalt: Normal/ avvikende CTG( nylig blitt patologisk)
Tidsfaktor i forhold til neonatal utkomme
Odds for neonatal morbidity (cord artery pH<7.05 and/or 5 min Apgar score<7 and/or transfer to NICU) depending on the time
interval from indication for intervention to delivery, and stratified by type of indication according to STAN clinical guidelines.
STAN monitored deliveries without indication to intervene serve as a reference.
Kessler J et al. ACTA 2013
ü 142 med feber (≥38.0°C) under vfødsel
ü  141 normal temperatur
ü Maternal intrapartum fever is not associated with ST-segment
changes of the fetal electrocardiogram.
ü Interpretation of ST-changes in labouring women with fever should
therefore not differ from other situations.
Becker JH,et al BJOG 2012
ü  2459 analysert median baseline T/QRS
–  0.12 ( 0.00-0.52) i ukompliserte kasus
–  0.12 (0.00-0.42) uønskede utkomme
–  0.13 (0.00-0.39) operative forløsninger for truende
asfyksi
ü  Baseline T/QRS has no added value in the prediction of
adverse neonatal outcome or interventions for suspected
fetal distress.
Backer JH et al ACTA 2012
Viktig: Intervensjonstid
Indikasjon for tiltak eller forløsning: Pat/Avikende CTG+ST
Åpningstiden: 20 minutter : Tiltaket skal hjelpe innen 20 min,
hvis ikke CTG bedre seg – bør det forløses!
Andre stadiet (10 cm): Forløsning: barnet bør bli født fortest mulig(20min)
Trykketiden: Umiddelbart forløsning!
Indikasjon for forløsning: Patologisk CTG alene
Andre stadiet (10 cm): Start forløsning ved 60 min.
Barnet bør bli født innen 90 min!
Indikasjon for forløsning: Preterminal CTG når som helst
Umiddelbart forløsning!
Viktig
q  Start STAN registrering mens fosteret har optimale resurser. (Åpningstid/
normal /avvikende CTG)
q  Startet med patologisk CTG: usikker status- får du akselerasjon ved
palpasjonà godt tegn, gjør tiltak som kan bedre CTG, evaluer:
forverring / forbedring av CTG? dokumenter, forsiktig med stimulering,
tenk på tid!
q  Fosteret som har vart utsatt for hypoksi har nedsatte resurser
(IUGR, inflammasjon)
q  Det finnes situasjoner med metabolsk acidose uten STAN indikasjon
(1,6-8 /1000)
q  Mulig å ha overgang fra normal/avvikende/patologisk CTG til preterminal
CTG uten å få ST hendelser - særlig ved overstimulering
q  Pass på!!! Tenk på tid!! Ha en plan!! Handle!!
Take home massage!
•  Differensiering er mangefult!
•  Tilstedeværelse, omsorg og kommunikasjon er
veldig viktig!
•  Lære seg CTG/STAN /FBS
•  Forstå klinikken
•  Forstå når en normal fødsel går til patologi og
handle ut fra dette
•  Diskutere med kollega- klar hvem som ”eier”
pasient
•  Overvåke helt til slutten av fødsel
•  Handle rask hvis det er indikasjon
•  Vurderer alltid hele pasient!
Ha en plan!
Handle!