Samhandling innen rehabiliteringsfeltet PROSJEKT

PROSJEKT
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet
Prosjektrapport med anbefalinger
BIRKENES
IVEL AND
På oppdrag fra Regionalt samarbeidsutvalg
Knutepunkt Sørlandet
Finansiert av Helsedirektoratet
Mars 2015
K R I S T I AN SAN D
L IL L ESA N D
SO N GDA L EN
SØGN E
V E NNE S L A
2
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Illustrasjonsfoto
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 3
Innhold
Tabeller............................................................... 3
Figurliste............................................................. 3
Forord................................................................. 4
Forkortelser........................................................ 5
1.0 Innledning..................................................... 6
2.0 Prosjektgjennomføring og metode............... 9
2.1.Prosjektorganisering.............................. 9
2.2 Metode................................................... 10
3.0 Hovedutfordringer i rehabiliteringsfeltet..... 13
4.0 Oversikt over anbefalinger........................... 15
5.0 Resultater med anbefalinger........................ 16
5.1 Kartlegging............................................. 16
5.2 Kompetanse........................................... 30
5.3 Særskilte pasientgrupper....................... 41
5.4 Nye tjenester.......................................... 44
6.0 Referanser.................................................... 49
Tabeller
Tabell 1 Oppsummering av vesentlige forskjeller mellom kommunehelsetjenesten
og spesialisthelsetjenesten................................................................................................ 25
Tabell 2 Forskjell på hverdagsrehabilitering og annen rehabilitering i hjemmet............................ 31
Tabell 3 Forventet forekomst av diabetes, kreft, KOLS, demens og slag......................................... 45
Figurliste
Figur 1. Pasientforløp.......................................................................................................................... 6
Figur 2. Organisasjonskart................................................................................................................... 9
Figur 3. Kunnskapsbasert praksis...................................................................................................... 10
Figur 4. Mestringshjulet.................................................................................................................... 17
Figur 5. Flaskehalser som hindrer god samhandling innen rehabiliteringsfeltet............................... 21
Figur 6. Ordsky: Hvordan samarbeidsavtalene kan utvikles til levende verktøy for samhandling..... 24
Figur 7. Ansvar og oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten..... 24
Figur 8. Rehabiliteringspyramiden.................................................................................................... 26
Figur 9. Samarbeidsnivå i rehabiliteringsfeltet.................................................................................. 27
Figur 10.Spesialisert rehabilitering i SSHF.......................................................................................... 28
Figur 11.Ordsky: Områder med størst behov for kompetanseutveksling mellom kommuner
og helseforetak..................................................................................................................... 16
4
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Forord
Med dette prosjektet ønsket Sørlandet sykehus
jektgruppe sammensatt av brukere og ansatte i
HF og kommunene i Knutepunkt Sørlandet å utre-
kommunene i Knutepunkt Sørlandet og Sørlandet
de hva som kan gi bedre rehabiliteringstilbud til
sykehus. Mange aktører har bidratt med innspill
innbyggerne i regionen gjennom bedre informa-
i ulike faser av prosjektet. Det har vært arbeids-
sjon, bedre samhandling og bedre tjenester.
grupper på sykehuset hvor alle lokalisasjoner har
vært involvert, arbeidsgrupper i kommunene og
Tidlig rehabilitering i akutt fase gir bedre funksjon
ikke minst gjennomføring av workshop og fagdag
på kort og lang sikt. Sømløse tilbud på tvers av
i rehabilitering med mange deltakere og gode og
nivå og sektorer gir tryggere og mer fornøyde
nyttige innspill fra hele Agder regionen.
brukere. Kompetent kartlegging av hva som er
viktig for brukeren tidlig i rehabiliteringsforløpet,
Vi vil takke alle som har bidratt, både ved å dele
utløser motivasjon hos bruker og hjelpeapparat,
kunnskap og erfaringer med oss og gjennom
som igjen gir det beste resultat for brukeren.
forslag til bedre måter å jobbe på. Dere har
Rett tilbud til rett tid. God informasjon om hvilke
hjulpet oss med å sette fingeren på hva som kan
tjenester som finnes og hva som virker, gjør det
gjøres bedre, slik at vi har et bredt grunnlag for
lettere for brukeren å gjøre sitt rehabiliterings-
å komme med anbefalinger. På bakgrunn av
valg.
dette arbeidet kan Regionalt Samarbeidsutvalg i
Knutepunkt Sørlandet fatte gode beslutninger om
Prosjektrapporten gir anbefalinger til tiltak på
veien videre for rehabiliteringsfeltet i regionen.
bakgrunn av ett års prosjektarbeid med pros-
Silje Bostrøm Gitlestad
Olga Rugsland Espegren
Prosjektleder - SSHF
Prosjektleder - Knutepunkt Sørlandet
Mars 2015
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 5
Forkortelser
ARA
AFR
ART
BEON ESD
ESR
HSØ
IP
KE
KOLS
KPH KnpS
NAV
NCD
Nivå
OSS
RKE
RKR
RS Sektor
SRE
SSA
SSB
SSF SSHF
SSK
USHT
ØHD
Avdeling for rus og avhengighet, ved SSHF
Avdeling for forebygging og rehabilitering, SSHF
Ambulant rehabiliteringstjeneste for hjerneslag og hodeskade
Best effektive omsorgs nivå
Early supported discharge
Enhet for spesialisert rehabilitering (Kongsgård), SSHF
Helse Sør-Øst
Individuell plan
Koordinerende enhet for rehabilitering og habilitering
Kronisk obstruktiv lunge sykdom
Klinikk for psykisk helse, SSHF
Knutepunkt Sørlandet
Ny arbeids- og velferdsforvaltning
Noncommunicable Chronic Diseases, på norsk: ikke-smittsomme folkesykdommer;
hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft. Definert av Verdens helseorganisasjon.
Kommunehelsetjenesten er “lavere nivå” på helsetjeneste enn spesialisthelsetjenesten
Overordnet strategisk samarbeidsutvalg
Regional koordinerende enhet
Regional kompetansetjeneste rehabilitering
Regionalt samarbeidsutvalg
Mener da ulike sektorer i tjenesteyting, som psykisk helse, rus, somatikk, teknisk, frivillig
Sørlandets rehabiliteringssenter Eiken
Sørlandet sykehus, Arendal
Statistisk sentralbyrå
Sørlandet sykehus, Flekkefjord
Sørlandet sykehus helseforetak
Sørlandet sykehus, Kristiansand
Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester
Øyeblikkelig hjelp døgn
Kommentarer til illustrasjon på forsiden
TEGNINGEN ILLUSTRERER 3 VIKTIGE SATSINGSOMRÅDER I HELSEVESENET
Sammenhengende tjenester:
De forskjellige nivåene i pasientforløpene blir illustrert med forskjellige farger på figurene. Armen fra det ene
nivået strekker seg ned på neste nivå og viser at tjenestene henger sammen og at det ene nivået tar vare på det
neste og gir det trygghet når ansvaret blir overført.
Trygge pasientforløp:
Pilene illustrerer at pasienten får være «i armkroken til» de forskjellige tjenestenivåene. Når de trenger det skal
de føle seg ivaretatt av det nivået som har ansvar for å følge dem opp, og de skal trygges i overgangene mellom
nivåene. Samtidig er det en dynamikk og utvikling i illustrasjonen ved at pilene peker fremover.
Egenmestring:
Etter et trygt og sammenhengende pasientforløp der de forskjellige tjenestenivåene har støttet hverandre, skal
pasienten ha blitt rehabilitert til et nivå der han eller hun har blitt i stand til å gå ut av pasientrollen og klare seg
på egen hånd. Råd og kunnskap som har blitt tilført gjennom møtene med de forskjellige tjenestene, gjenfinnes
i fargene på stokkene som gjør det trygt for han/henne å bevege seg på egen hånd.
Illustrasjon
av Erling Ytrehus
6
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
1.0 Innledning
Til tross for nasjonal satsing på rehabilitering
kunne ikke Riksrevisjonen i 20121 måle en styrking av rehabilitering i perioden 2005-2010 på
nasjonalt nivå. Norge står ovenfor en demografisk
utfordring om få år som ikke kan løses med å
fortsette å tilby helse- og omsorgstjenester på
samme måte som vi kjenner i dag.
Gjennom et års prosjektperiode er det klart at rehabilitering gjennom tidlig innsats og helsefremmende og forebyggende tjenester, kan være en
av nøklene til å møte morgendagens utfordringer.
Det er viktig med rett tilbud til rett tid med høy
kvalitet og sømløse pasientforløp. Helsevesenet
må gjøre en tydeligere prioritering, slutte med
det som ikke virker og bli flinkere på det som
virker!
“Hverdagsrehabilitering” har klart noe av dette
for aktuelle målgrupper. Grundig systematisk
jobbing med et hovedfokus: å finne ut hva som er
viktig for brukeren og planlegge rehabilitering ut
fra det. Foreløpige tall fra Kristiansand kommune
viser at det virker! Brukeren er mer fornøyd og
flere blir selvhjulpne. Viktigst av alt, er muligens
motivasjonen hos bruker og ansatte når de kan
fokusere på brukers egne mål. Kunsten å utforske
sammen med bruker krever trygge rammer, godt
verktøy og en god relasjon. Det blir spennende
å se resultatene fra den nasjonale følgeforskningen3 til hverdagsrehabilitering.
Rehabilitering2
er «tidsavgrensede,
planlagte prosesser
med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører
samarbeider om å gi
nødvendig bistand til
brukerens egen innsats
for å oppnå best mulig
funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og
deltakelse, sosialt og i
samfunnet».
Figur 1. Pasientforløp
Kompetansebygging i kartlegging og brukermedvirkning øker treffsikkerheten i å gi rett tilbud på
rett tid. Utført med grunnleggende respekt for
brukeren og helsefremmende perspektiv (eller
ryggmargsrefleks) hos ALLE ansatte i helsetjenesten, kan vi nærme oss en bærekraftig tjeneste.
Venstreforskyving, dreining av tjenester og prioritering mot forebygging og tidlig intervensjon,
ble lansert som begrep i samhandlingsreformen4
(Figur1). Målet er å dreie fokus mot venstre i utviklingen med mer helsefremming og forebygging,
slik at innbyggerne holder seg mest mulig friske
og har minst mulig behov for hjelp. Utfordringene
er så store at man må venstreforskyve på mange
måter. Endre fra passiv til aktiv behandling,
igangsette rehabilitering tidligere i forløpet, men
kanskje viktigst av alt, i starten på livet. Trygg
oppvekst forebygger sykdom5.
Spesialisthelsetjenesten er i endring. Ny teknologi og mer effektiv behandling fører til raskere
utskriving fra sykehus. Samhandlingsreformen og
delavtaler mellom sykehuset og kommunene har
medført endringer i rutiner og mer hensiktsmessig organisering av disse tilbudene. Det kan se
ut til at finansieringsmodellene ikke er med på å
fremme fokus på forebygging og rehabilitering.
Forskjell i kommunestørrelse, organisering og
kompetanse gjør at oppgaver løses ulikt i kommunene i Knutepunkt Sørlandet.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 7
Til tross for digitalisering av samfunnet vårt, hvor
snart alle er «på nett», er det ikke lett for verken
fagperson eller bruker å finne ut av hvilke tilbud
som finnes, og dermed kunne gjøre egne valg i
et rehabiliteringsforløp. SSHF og kommunene må
samarbeide om å finne de beste løsningene for
å sikre sømløse tilbud og derved muligheter for
reelle rehabiliteringsvalg.
fagperson må kunne det som er nødvendig for å
være trygg i sin yrkesutøvelse, men også vite når
annet fagpersonell kan bidra like godt eller bedre
på overlappende og tilgrensende fagområder.
Helse- og omsorgspersonell trenger også
kunnskap om andre deler av det totale tjenestetilbudet (inklusive NAV) for bedre samhandling og
bedre forståelse av helheten i pasientens forløp.
«Kompetanse er ansett å være en av de viktigste,
kanskje den aller viktigste, driveren av verdiskapning i helsesektoren. Dette gjelder verdiskapning i
form av kvalitet, pasientsikkerhet, tilgjengelighet,
arbeidsmiljø, og effektiv ressursbruk»6. Det foreligger ingen total oversikt over ressursbruk knyttet til kompetanseutvikling, verken hva gjelder
nivå eller prioriterte spesialområder. Inntrykket
er mangel på en helhetlig oversikt over hvilke
ressurser som blir brukt til dette formålet, hvor
ressurser blir brukt, og om ressursbruk gir ønsket
effekt. Knapphet på kompetent helsepersonell
er blant de viktigste utfordringene helsesektoren står overfor i årene fremover. Et systematisk
arbeid med kompetanseutvikling blant ansatte i
helse- og omsorgstjenesten blir derfor et viktig
tiltak.
Et av kriteriene for å kunne rekruttere og beholde
kvalifisert helsepersonell er at det foreligger
gode muligheter for kompetanseutvikling. Mange
kommuner erfarer at de har lettere for å tiltrekke seg dyktige søkere når de er kjent for å drive
utviklingsarbeid. Innovasjonsaktive kommuner vil
derfor ha større sjanse for å tiltrekke seg kompetent arbeidskraft7. Økt kompetanse og deling av
kompetanse er en forutsetning for en vellykket
samhandlingsreform og implementering av raskt
økende teknologisk, medisinsk og faglig utvikling.
Graden av spesialisering i spesialisthelsetjenesten
øker stadig. En av de viktigste forventningene til
spesialisthelsetjenesten er å bidra i en gjensidig
kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging overfor en forsterket kommunal helse- og
omsorgstjeneste.
Helse- og omsorgstjenesten blir aldri bedre enn
summen av hvert enkelt møte mellom bruker og
fagpersonell. Hver enkelt medarbeider må først
og fremst ha kunnskap om eget fag. Den enkelte
Prosjektmål
Bedre rehabiliteringstilbud, med fokus på
helsefremming og
egenmestring, for befolkningen i Knutepunkt
Sørlandet. Rett tilbud til
rett tid.
8
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Det er foretatt mye kartlegging innen somatisk
rehabilitering de siste årene gjennom flere prosjekter; Områdeplan for rehabilitering8. Lokalmedisinske tjenester9 og forprosjekt rehabilitering i
Knutepunktet. Slik kartlegging er «ferskvare»
og oppgaven må implementeres i drift gjennom
gode nettsider med informasjon som vedlikeholdes.
Som følge av samhandlingsreformen og nytt
lovverk for kommunal helse- og omsorgstjenester
ble det gjort en kartlegging i spesialisthelsetjenesten knyttet til hvilke spesialiserte rehabiliteringstilbud som skal beholdes, og kommunene ble
utfordret på å overta oppgaver innen rehabiliteringsfeltet. Som følge av dette ble prosjekt ”Samhandling innen rehabiliteringsfeltet” igangsatt for
å gjøre en kartlegging av dagens situasjon og vurdere hensiktsmessig organisering av tjenestetilbud i fremtiden. Prosjektet skulle også identifisere
kjerneområder innen rehabilitering, gi anbefalinger
for økt samhandling og se på prioriterte satsingsområder innen rehabiliteringsfeltet. I tillegg til
kartlegging fikk prosjektet i oppdrag å gjøre en
vurdering av kompetansebehov innen rehabiliteringsfeltet, og bidra med et kompetanseløft på
Agder. Det siste punktet definert i prosjektdirektivet er å identifisere særskilte pasientgrupper
hvor samhandlingsutfordringene er spesielt store,
og det er behov for god koordinering av tjenester.
Som følge av dette har det også vært behov for å
se på nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet.
Det skjer mye i rehabiliteringsfeltet fremover, med
opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering, samt ny veileder til forskrift om habilitering
og rehabilitering, individuell plan og koordinator,
som kommer i løpet av 2015. Det blir mer fokus
på kunnskapsbasert tilnærming med utvikling av
kvalitetsindikatorer, revidering av nasjonal retningslinje for hjerneslag og prioriteringsveiledere
for sykehus10. Helseminister Bent Høie sier at
organisering, kompetanse og ledelse er nøkkelbegreper i primærhelsemeldingen som kommer11.
Uavhengig av fremtidas kommunestruktur og ny
nasjonal sykehusplan, må helsetjenesten jobbe
smartere for å imøtekomme velferdssamfunnets
utfordringsbilde og å bidra til at flere mestrer sine
liv. Kloke hoder og god organisering er viktige faktorer for at Agder skal bli en offensiv og fremtidsrettet region innen rehabiliteringsfeltet.
Videre i rapporten vil nøkkelord og anbefalinger
være uthevet med fet skrift i teksten. Den
ansvarlige for oppfølging av anbefaling er
merket i fet kursiv. Begrepene pasient og
bruker blir brukt om hverandre.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 9
2.0 Prosjektgjennomføring og metode
2.1.Prosjektorganisering
Startdato: 14.01.2014
Sluttdato: 31.03.2015
Link til prosjektdirektiv12
Oppdragsgiver: RS i KnpS
Oppdragstakere:
• Virksomhet for helsefremming og innovasjon, Helse og sosial sektoren, Kristiansand
kommune
• Avdeling for fysikalsk medisin og
rehabilitering, SSHF.
Finansiert av prosjektmidler fra Helsedirektoratet
2.1.1 Prosjektgruppe
Prosjektgruppa har vært tverrfaglig sammensatt av ansatte på ulike nivå i kommunene i
Knutepunkt Sørlandet og SSHF, med brukerrepresentant fra kommunen og brukerutvalget på
Sørlandet sykehus. Prosjektgruppa har hatt syv
møter, og arrangert en workshop og en fagdag.
2.1.2 Arbeidsgrupper
Det har vært arbeidsgrupper på Sørlandet
sykehus og i alle kommunene. Prosjektlederne
har hatt møter og samarbeid med brukerutvalget
og koordinerende enhet på sykehuset, eldrerådet
og råd for funksjonshemmede i Kristiansand
kommune, sykepleierutdanningen ved UiA,
Fylkeskommunen og Kvadraturen skolesenter om
helsefagarbeider utdanningen. Fylkesmannen
i begge Agder fylkene har bidratt økonomisk til
gjennomføring av en vellykket fagdag13 med over
200 deltagere fra hele Agder.
Figur 2. Organisasjonskart
PROSJEKTLEDERE:
Silje Bostrøm Gitlestad
Olga Rugsland Espegren
SSHF
KnpS
PROSJEKTGRUPPE:
Svein Jarle Aas
Anne Grete Erdal Bodin
Johanne Seim
Inger Lise Sørensen
Anita Vatne
Atle Kristensen
Åse Frigstad Pedersen
Randi Damgård
Marit Sofie Oseland
Ragne Quinteros
Brukerrepresentant
Brukerrepresentant
SSHF
SSHF
SSHF
Songdalen
Kristiansand
Lillesand
Tillitsvalgt, SSHF
Tillitsvalgt, KnpS
2.1.3 Referansegruppe
Fagutvalg for somatisk rehabilitering i Knutepunkt
Sørlandet14
2.1.4 Styringsgruppe
Regionalt samarbeidsutvalg Knutepunkt
Sørlandet15
2.1.5 Rammebetingelser og føringer
Prosjektet er avgrenset til somatisk rehabilitering,
og sees i sammenheng med eksisterende
planverk, avtaler og utviklingsarbeid, både
kommunalt og i spesialisthelsetjenesten.
Prosjektet har forholdt seg til dagens definisjon
av rehabilitering (jfr. s.3).
10
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
2.1.6 Avgrensninger
Følgende prinsipper fra Områdeplan
i rehabilitering er førende8
•
•
•
•
•
•
Best mulig hjelp til riktig tid
Sammenheng og helhet i tjenestene
Klar ansvars- og oppgavefordeling
mellom brukere, kommuner,
helseforetak og private leverandører
av spesialisert rehabilitering
Styrket brukermedvirkning
Møtearenaer for å diskutere retning
og utvikling
Individuell tilpasning
•
•
•
•
Habilitering
Rus/psykiatri
Barn
Prosjektet omhandlet Knutepunkt
Sørlandets kommuner. Muligheten
for videreføring til øvrige kommuner
på Agder kan være aktuelt.
210
40
12
18
13
32
30
5
10
10
Fagdag
Workshop
Prosjektgruppe
Styringsgruppe
Referansegruppe
Arbeidsgrupper i 7 kommuner
Arbeidsgrupper/møtedeltagere SSHF
UiA
Andre
Ulike brukerorganisasjoner
2.2 Metode
2.2.1 Kunnskapsbaserte anbefalinger16
Prosjektet har ønsket å bygge anbefalingene
i tråd med kunnskapsbasert praksis. Dette
innebærer at anbefalingene er basert på
summen av forskningsbasert kunnskap,
erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap satt i en meningsfylt sammenheng.
Anslagsvis 300 personer har bidratt inn i
prosjektet i samtaler, diskusjoner og prosessarbeid. Noen har deltatt flere ganger, andre
kun en gang.
Litteratursøk ved bruk av PICO skjema
og retningslinjer fra Helsebiblioteket.
Litteratur formidlet via sekundære
kilder.
Møter i prosjektgruppa og arbeidsgrupper (n=74). Workshop
med brukerrepresentanter og fagansatte fra kommunen i KnpS,
UiA og SSHF (n=40). Fagdag med deltakere (n=210) fra
kommunene på Agder, brukerorganisasjoner, UiA, fylkeskommunene, SSHF.
Brukerrepresentanter med i prosjektgruppa, arbeidsgruppe, Workshop og
Fagdag. Møter med brukerutvalget,
rådet for funksjonshemmede.
Figur 3. Kunnskapsbasert praksis16
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 11
Workshop
40 deltagere fra kommunene i KnpS, SSA, SSK,
SSF, SRE, Evjeklinikken, brukerrepresentanter og
UiA har deltatt på workshop.
Innledning ved ARA, rask psykisk helsehjelp
Kristiansand kommune, og geriatrisk daghospital i Flekkefjord.
Gruppearbeid med tema:
• Felles kartleggingsverktøy
• Funksjonsfokus møter diagnosefokus
•Veiledningsplikten
• Kapasitetsutfordringer
• Kompetanseløft i rehabiliteringsfeltet
• Tidlig rehabilitering
• Sekundær forebygging etter endt
rehabilitering
• Samhandling med private rehabiliterings institusjoner.
Gruppearbeid særskilte pasientgrupper:
•Ortogeriatri
•Osteoporose
•ME
• Psykisk helse hos somatisk pasient
•Hjernesvulst
• Kognitiv rehabilitering
Fagdag
Prosjektet arrangerte en fagdag, finansiert av prosjektmidler
og tilskudd fra Fylkesmennene i Aust- og Vest Agder. Det var
210 deltagere fra hele Agder. Fagdagen var gratis og ble
gjennomført på Quality Hotel & Resort Kristiansand
Forelesninger fra fagdagen17
Gruppespørsmål
• Kriterier for god samhandling
• Brukerperspektivet gjennom hele pasientforløpet
• Hinder for god brukermedvirkning
• Gode overganger mellom tjenester
• Satsingsområder de neste 5 årene
• Modeller for samhandling
• Tjenester med behov for mer samarbeid
• Rolle og behov i KE
• Hvordan øke attraktivitet i hospiteringsordningen
• Hvordan øke mestringsfokus og ansvarliggjøring av pasient/bruker
• Betydning av oppgaveendring
• Hensiktsmessig måte å heve kompetanse
• Minoritetshelse
• Tverrfaglige team
Formål med fagdagen
•
•
•
Erfaringsutveksling, dialog og nettverksbygging
Bidra til å skape engasjement for utvikling
av god samhandling og gode rehabiliteringsforløp
Formidle kunnskap om paradigmeskifte i
rehabiliteringsfaget med den moderne pasienten i førersete
12
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
2.2.2 Forskningsbasert kunnskap
2.2.4 Erfaringsbasert kunnskap
Aktuell forskning og litteratur er funnet gjennom
litteratursøk i aktuelle databaser, formidlet på
nasjonale og lokale kurs og konferanser, og formidlet av deltagere i prosjektperioden. Sentrale
rapporter, både lokale og nasjonale, samarbeidsavtaler og lovverk er lagt til grunn for prosjektarbeidet.
Prosjektgruppen var tverrfaglig sammensatt av
fagpersoner med ulik yrkesbakgrunn, erfaring
og arbeidssted. Det har vært arbeidsgrupper i
SSHF og i alle kommunene i KnpS. Diskusjoner og
dialog har dannet retning for innhold i rapporten
og for prosjektets fremdrift. Det har vært gjort
kartlegging i gruppene knyttet til koordinerende
enheter og flaskehalsproblematikk i forhold til
overganger mellom tjenester.
Workshop og fagdag, hvor det ble jobbet med
konkrete aktuelle oppgaver, ga gode faglige
innspill fra fagfolk med ulik bakgrunn, erfaring og
arbeidssted.
2.2.3 Brukerkunnskap
Fagdagen var godt representert av brukere og
brukerorganisasjoner, som bidro med innspill til
anbefalingene i rapporten. To av prosjektmedlemmene er brukerrepresentanter som har medvirket
gjennom hele prosjektperioden, også på workshop
og fagdag. Det har i tillegg vært møte med brukerutvalget i SSHF og Råd for funksjonshemmede
i Kristiansand kommune. Representasjon fra
eldrerådet i Kristiansand i arbeidsgruppen og
brukerrepresentasjon i noen av arbeidsgruppene
i kommunene.
Det er foretatt en ringerunde til sentralbord i alle
kommunene og ulike helseforetak i landet, for å
kartlegge hvordan kjennskap til koordinerende
enhet er, og hvordan det fungerer å få svar på
konkrete spørsmål.
Litteratursøk
med bruk av PICO
skjema og retningslinjer
fra Helsebiblioteket.
Viktige søkeord:
rehabilitering, tverrfaglig, samhandling,
pasientforløp.
Det har vært møter med enheter ved SSHFs tre
lokalisasjoner, med ulike enheter i kommunene,
UIA og helsefagarbeiderutdanningen ved
Kvadraturen skolesenter.
Fagutvalg somatisk rehabilitering har bidratt
med veiledning og innspill.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 13
3.0 Hovedutfordringer i rehabiliteringsfeltet
Sikre brukermedvirkning
Reell brukermedvirkning og brukerstyring krever
kompetanse og evne til å lytte og reflektere.
Pasientrollen er i endring til å bli mer aktivt
deltakende i egen behandling og eget rehabiliteringsforløp. God metodikk, gode systemer og
gode samtaleevner er verktøy som kan sikre at
brukers egne mål står i fokus.
Samhandling. Ansvar og oppgavefordeling
Rehabiliteringsforløp er individuelle og basert på
den enkelte brukers behov og mål. Det utføres
tverrfaglig, på tvers av nivå, sektorer og kommunegrenser med offentlige, private og frivillige
aktører. Rehabilitering krever derfor god kommunikasjon, gode strukturer og at de ulike elementene danner en helhet.
Herunder ligger kommunikasjonsutfordringer på
mange arenaer; internt i sykehus, overgang fra
sykehus til kommune (hjem og/eller institusjon), dialog med bruker, pårørende og nærmiljø,
fastlegen, den privat praktiserende fysioterapeuten og arbeidsplassen. En særskilt utfordring
er knyttet til elektronisk overføring av pasientopplysninger, med ulike datasystemer på ulike
nivå (SSHFs, fastlegenes og kommunenes).
Det er en uklar ansvarsfordeling knyttet til deler
av rehabiliteringsforløpet og noen diagnosegrupper. Riktig ressursutnyttelse ved overføring
av oppgaver, og treffsikkerhet med å gi rett tilbud
til riktig tid er en utfordring.
Det å sikre kvalitet og kompetanse ved overføring
av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten er utfordrende, med mange
kommuner og mange aktører i hver kommune.
Mange ulike aktører i fagfeltet
Koordinerende enheter både i kommunene og
spesialisthelsetjenesten er forskriftsfestet, men
ser ikke ut til å fungere etter intensjonen. Det er
vanskelig både for fagfolk og brukere å få oversikt
over aktuelle rehabiliteringstilbud. Informasjonen
på offentlige nettsider er vanskelig tilgjengelig og
det er ressurskrevende å holde informasjonen
oppdatert.
Forskning og kompetanse
Rehabilitering er et relativt nytt og sammensatt
fagfelt. Rehabilitering har en streng definisjon
på norsk (jfr. side 6) sammenlignet med engelsk,
hvor opptrening, uavhengig av plan og tverr-
faglighet, også benytter begrepet «rehabilitation». Det gir noen utfordringer i å utvikle en
felles forståelse av begrepene. Det har også
betydning ved litteraturgjennomgang.
Rehabilitering er sammensatte tjenester og tiltak.
Det kan derfor være en utfordring å sammenligne
institusjoner eller kommuner, da innholdet ofte
er ulikt. Det er også relativt få pågående forskningsprosjekter innen faget. Dette kan skyldes at
det er en stor forskningsmessig utfordring å måle
effekt av slike sammensatte tjenestetiltak.
Prioritering og status av fagfeltet
Rehabiliteringsfeltet framstår med en lavere
status innen de fleste helsefag: «Habilitering og
rehabilitering omtales ofte som den tapende part
i helsetjenesten, et felt som hevdes å ha lav status
og oppmerksomhet i medisinske miljøer, og et felt
som i liten grad følges opp med økte bevilgninger,
verken fra statlig hold eller fra de som skal prioritere pengebruken nedover i behandlingskjeden.
I tillegg kommer at feltet ikke har en enhetlig organisering, men er i større grad enn de aller fleste
andre helsetjenester er preget av ulik organisering, forskjellige tilbud og ulik tilnærming der hvor
man har etablert tilbud (s. 104).» 18
Prosjektet har gjennomgått nasjonale, regionale og lokale styringsdokumenter og har funnet
svært få treff på søkeordet «rehabilitering»19 20.
Rehabilitering har tidligere sannsynligvis blitt
styrt mer etter interessefelt enn kunnskapsbasert
praksis. Det er behov for mer forskning og gode
effektstudier.
14
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Volum på pasientgrupper og kvalitet i tjenesten
For å sikre tilfredsstillende kvalitet innen rehabiliteringsfeltet er det behov for spesialisering
og samlokalisering. Det er en kjennsgjerning
at det er nødvendig med et visst pasientvolum
dersom fagpersonellet skal få erfaring og utvikle
kompetanse. Dette er spesielt viktig innenfor de
smale diagnosegruppene.
Uforutsigbare pasientforløp innen rehabilitering,
ventetid på rehabilitering og ulike brukergrupper – gir ulike tilbud
Det finnes ikke en generell nasjonal veileder for
rehabilitering som angir standarder. De veilederne som eksisterer er knyttet til bestemte diagnosegrupper. Det er derfor behov for en nasjonal
veileder i rehabilitering som kan angi generelle
kvalitetsindikatorer og kriterier.
Fastlegens rolle
Fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle, samarbeide med andre relevante
tjenesteytere om egne listeinnbyggere og medvirke i utarbeidelse av IP21. Fastlegene forteller
at dette utgjør en utfordring i en travel hverdag:
«Fastlegen står alene, pasienten føler seg alene.
Mye unødig energi og tidsbruk der allerede
mange er involvert» (Sola, 2014)22. Fastlegene
ønsker seg tydelige bestillinger fra hjemmebaserte
tjenester, i god tid, og også tilbakemeldinger fra
ALLE (inkludert fysioterapeuter).
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 15
4.0 Oversikt over anbefalinger
KARTLEGGING
1 Øke brukermedvirkning gjennom mitt rehabiliteringsvalg
2 Opprette fungerende koordinerende enheter i Sørlandet sykehus og kommunene i
Knutepunkt Sørlandet
3 Iverksette rutiner og holdningsendring for bedre samhandling og
overganger mellom rehabiliteringstjenester
4 Videreutvikle definerte kjerneområder for kommunal- og spesialisert rehabilitering
5 Igangsette videre utredning og gjennomgang av rehabiliteringstilbud til pasientgrupper omtalt i delavtale 1
Kommunene i Knutepunkt
Sørlandet og SSHF
Kompetanse
6 Øke kompetansen innen rehabiliteringsfeltet i kommunehelsetjenesten
Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
7 Øke kompetansen innen rehabiliteringsfeltet i spesialisthelsetjenesten
SSHF
8 Etablere arenaer for gjensidig kompetanseoverføring Kommunene i Knutepunkt
9 Gjennomføre felles kompetanseheving for aktuelle områder
Sørlandet og SSHF
10 Øke bruken av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt
11 Prøve ut mestringshjulet som felles kartleggingsverktøy
12 Evaluere og følge opp endring i kompetanse innen rehabiliteringsfeltet. Utarbeide kriterier for dette
Særskilte pasientgrupper
13 Beskrive pasientforløp for pasienter i vegetativ tilstand
14 Etablere og videreutvikle tilbud om kognitiv rehabilitering til flere pasientgrupper
15 Utrede behov for spesialisert rehabilitering i SSHF til pasienter
med svulst i sentralnervesystemet
16 Gjennomgang av pasientforløp for pasienter med ryggmargsskade
17 Etablere samhandlingsorgan og samarbeid rundt sekundærforebyggende tiltak for
pasienter med sammensatte lidelser innen somatikk, rus og psykiatri
Kommunene i Knutepunkt
Sørlandet og SSHF
SSHF
SSHF
Nye tjenester
18 Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet i kommunene, blant annet økt fokus på bruker- og pårørendeopplæring, tverrfaglige team og tilbud innen nevrologi
19 Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet ved Sørlandet sykehus, blant annet økt ambulant virksomhet og tilbud innen ortogeriatri
20 Vurdere muligheter for bruk av telemedisinsk oppfølging innen rehabilitering
Kommunene i Knutepunkt
Sørlandet
SSHF
Kommunene i Knutepunkt
Sørlandet og SSHF
16
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.0 Resultater med anbefalinger
Forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert
kunnskap og brukerkunnskap danner grunnlag
for anbefalingene i prosjektet. Anbefalingene er
knyttet opp mot de tre hovedpunktene prosjektet
fikk i oppdrag å utrede: Kartlegging, kompetanse
og særskilte pasientgrupper.
Prosjektet har på bakgrunn av kartleggingsarbeidet definert følgende viktige punkter for å sikre
god samhandling:
•
•
•
•
Økt brukermedvirkning
Koordinerende enheter og informasjon
Gode overganger mellom de ulike tjenestene
Definerte kjerneområder for kommunal- og
spesialisert rehabilitering
• Økt kompetanse på rehabilitering
• Særskilte pasientgrupper og manglende tilbud
• Nye tjenester og samhandling om tjenester
Prosjektet vurderer økt brukermedvirkning som
en sentral og viktig del av prosjektets underliggende målsetting og gir konkrete anbefalinger
knyttet til økt brukermedvirkning.
Kunnskapssenteret gjennomfører jevnlige nasjonale brukererfaringsundersøkelser25. Pasienterfaringer ved norske sykehus i 2013, viser at
SSHF kommer dårligst ut på områdene utskriving, samhandling, organisering og ventetid.
Også en internasjonal undersøkelse publisert av
Kunnskapssenteret26 viser at norske helsetjenester skårer dårlig på mange områder.
Følgende forbedringsområder blir utpekt:
• Brukerorientering og involvering
• Samordning mellom tjenester
• Ressursutnyttelse i form av bedre utnyttelse
av brukerens egne ressurser
• Tilgjengelighet i form av redusert ventetid.
Kartlegging i prosjektet samsvarer i stor grad med
Kunnskapssenterets brukererfaringsundersøkelse.
5.1 Kartlegging
Prosjektet fikk i oppdrag å gjennomføre kartlegging av somatisk rehabilitering i Knutepunkt
Sørlandet, med fokus på hva som finnes av rehabiliteringstilbud, se på kjerneområder for rehabilitering og å definere områder med behov for økt
samarbeid.
Funnene i denne delen av kartleggingen har
resultert i fem anbefalinger.
5.1.1 ANBEFALING 1
Øke brukermedvirkning gjennom mitt
rehabiliteringsvalg
Kommunene og Helse Sørøst skal sørge for at den
enkelte pasient/bruker kan medvirke ved gjennomføring av eget rehabiliteringstilbud gjennom
planlegging, utforming, utøving og evaluering23.
Ansvaret til helsepersonell24 er å sørge for at den
enkelte pasient og bruker kan medvirke.
Gjennom prosjektets kartlegging fremkommer
det at vi ikke er gode nok på å sette pasient/
bruker i forsetet. Tilbakemeldingen er at vi ikke
lytter godt nok til deres egne ønsker og mål, at
overgangene skjer uten deres medvirkning, og at
vi til tider er for opptatt av system på bekostning
av individuelle hensyn og brukermedvirkning.
Individuell brukermedvirkning kan skje gjennom
ordninger eller arbeidsmetodikk27. Et systematisk
litteratursøk28, for å identifisere hvordan aktiv
brukermedvirkning i møte med helse personell
kan måles, fant 10 mål. Oppsummert med områdene myndiggjøring (empowerment) og tro på
å nå egne mål (self-efficacy), terapeutisk allianse
og tilfredshet. God relasjon og den ansattes
forståelse av brukers behov kan øke brukermedvirkning29. Det er nødvendig med forbedret
informasjon og rutiner for at bruker skal kunne
gjøre reelle valg og medvirke i sin rehabiliteringsprosess30, kalt “mitt rehabiliteringsvalg” i
prosjektet. Tverrfaglig kartlegging av pasienter og
brukere med antatt behov for rehabilitering bør
etableres som standard prosedyre i saksbehandlingskjeden31.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 17
Mestring gir
muligheter
På fagdagen delte Marco
Elsafadi egne erfaringer
fra å være i pasientrollen.
Figur 4. Mestringshjulet32
5.1.1.1 Mitt rehabiliteringsvalg
Prosjektet har definert følgende minimumsbehov
for å gi mulighet for individuelle rehabiliteringsvalg:
• Gjøre eksisterende nettsider på sykehuset
og i kommunene gode, med oppdatert
informasjon om eksisterende tilbud
• Velfungerende koordinerende enheter
• God kartlegging av brukers ønsker, mål og behov, for eksempel ved bruk av mestrings hjulet, omtalt mer under anbefaling 9.
• Trygge rammer og god kommunikasjon med bruker, pårørende og samarbeidspartnere
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og
SSHF
5.1.1.2 Prioritere det «første» møte med bruker
Det første møtet mellom bruker og hjelper/institusjon er viktig for å bygge en god relasjon. «En
god relasjon tåler at man ikke alltid er på topp»
(Elsafadi, 01.12.14, brukerhistorie).13 Relasjonsbygging er en svært viktig del av en rehabiliteringsprosess. «Det å være tilstede og få til en god
kommunikasjon med pasienten er viktig for å
kunne finne ut hva som virkelig er viktig for den
enkelte, og det er ikke alltid det samme som vi
selv tenker» (Elsafadi).13
18
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Prioritere tid og tilstedeværelse i «første møte»
med bruker. Hvordan man blir møtt og hvem man
blir møtt av, er viktig for effekten av en rehabiliteringsprosess. Å vise oppriktig interesse for
brukeren, å være åpen og lyttende, og personlig
uten å være privat33. Det er gjort mest forskning på dette feltet innen behandling av psykisk
lidelse. Relasjonen mellom behandler og pasient
er en direkte prediktor på pasienttilfredshet og
en indirekte prediktor på «etterlevelse» (adherence)34. «Allianse målt tidlig i terapi predikerer
utfall bedre enn senere mål i samme prosess».
Sentrale mekanismer for terapeuten, målt tidlig i
samspillet, er sensitivt og oppmerksomt tilstede,
empatisk holdning og å tåle eget ubehag, hvor
den siste mekanismen er svært sentral.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
og SSHF
Fokusområde for fagavdelingen i SSHF
5.1.1.3 Kontaktinformasjon for bruker
Prosjektet anbefaler at det utarbeides skriftlig
informasjon for pasient/bruker med navn og
telefonnummer til kontaktperson ved det nye rehabiliteringstilbudet. Da har pasienten mulighet
for selv å ta kontakt i forkant av overflytting. Det
er behov for at pasientene ansvarliggjøres mer i
sin egen prosess, og settes i stand til å inneha en
mer aktiv rolle. Det må likevel gjøres individuelle
hensyn, da ikke alle pasienter/brukere vil være i
stand til å nyttiggjøre seg den type informasjon.
Informasjonen vil følge bruker videre i neste del
av rehabiliteringsforløpet, og vil kunne være
nyttig også for koordinator eller innsatsteam.
Prosjektet anbefaler at pasient/bruker får
kontaktinformasjon med navn og telefonnummer
til kontaktperson ved stedet han utskrives fra.
Dette for enklere å kunne ta kontakt etter utreise.
Det bør utarbeides informasjonsskriv om ulike
tilbud, tilgjengelig på internett via koordinerende enhets nettsider, som kan skrives ut og gis
til bruker så tidlig som mulig for å gi reelle valg i
rehabiliteringsforløpet.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
og SSHF
5.1.2 ANBEFALING 2
Opprette fungerende koordinerende enheter
og koordinatorroller i Sørlandet sykehus og
Knutepunkt Sørlandet
I Spesialisthelsetjenesteloven35 og Helse- og
omsorgstjenesteloven36, er det lovfestet at
helseforetak og kommuner er pålagt å ha koordinerende enheter. Ny veileder til forskrift om
habilitering og rehabilitering, individuell plan
og koordinator ventes å komme i 2015, og vil gi
detaljerte føringer for hva koordinerende enheter
skal inneholde. Koordinerende enhet i sykehus og
kommuner har vært lovpålagt siden 2001, men
kartlegging i prosjektet viser at det ikke fungerer
optimalt etter intensjonen i kommunene og SSHF.
Nasjonale rapporter37 38 og kartlegging i prosjektet viser at koordinerende enheter har behov
for forbedringer. Koordinerende enheter blir
ytterligere nødvendig dersom mer av ansvaret
for rehabilitering og hjelpemidler blir overlatt til
kommunene39. Prosjektet anbefaler:
5.1.2.1 Felles modell for koordinerende enhet i
kommunene
§ 7-3 i lov om helse- og omsorgstjenester påpeker at kommunene er pålagt å ha en koordinerende enhet. Det anbefales å etablere modell
for koordinerende enhet som kan være felles for
knutepunktets kommuner. Plassering, mandat og
ansvar for KE vil kunne avhenge av hvordan
tjenester og tjenestetildeling for øvrig er organisert i kommunen. Felles oppgaver for de koordinerende enhetene i kommunene bør være:
•
•
•
•
•
•
Etablere nettbasert og brukervennlig
informasjon på hver kommunes nettside
Lage rutiner for å sikre tilgang og god kvalitet på informasjon til brukere
Etablere felles plan og rutiner for systematisk kompetansebygging for koordinatorer og annet relevant fagpersonell i kommunene
Nettverk mellom koordinerende enheter i kommunene og i Sørlandet sykehus
Koordinerende enhet må være lett tilgjengelig for pasienter, pårørende og helsepersonell. Servicetorg og sentralbord må vite om funksjonen og kjenne til innholdet. Telefonnummer bør tilknyttes funksjon og ikke enkeltpersoner
Utarbeide felles metodikk, retningslinjer og rutiner knyttet til individuell plan og
koordinator i kommunene
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 19
•Godt samarbeid mellom kommunen og NAV
er særdeles viktig. NAV er en viktig aktør i
rehabiliteringsfeltet, og har andre virkemidler
enn kommunene. Jobbstrategien ble iverksatt i
2012 og har mange aktuelle virkemiddel40. NAV
har også et bredt spekter av tilbud og tiltak for
å hjelpe personer med psykiske helseproblemer som sliter i arbeidslivet41. NAV er ansvarlig
part i arbeidsrettet rehabilitering. NAV bør
ha representasjon i KE i kommunene for å se
sammenheng i forløpet til beste for brukeren.
Godt samarbeid tidlig i forløpet vil bidra til mer
treffsikkerhet i rett tilbud til rett tid. Ny opp gavefordeling foreslått i kommunereformen42
taler for tettere samhandling mellom NAV og
kommunen.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
5.1.2.2 Ny organisering av koordinerende enhet
i Sørlandet sykehus
For å ivareta og imøtekomme krav i spesialisthelsetjenesteloven, må det være definert(e)
person(er) som har funksjonen. Koordinerende
enhet skal ha oversikt over rehabiliteringstilbud
og kontakt med øvrige koordinerende enheter.
Funksjonen kan ikke ivaretas av merkantilt
personale, da deler av hensikten er å skulle være
rådgiver for tilbud, følge opp koordinatorer og
lage rutine for koordinatorrollen35 43. Det anbefales å legge Koordinerende enhet til Samhandlingsenheten.
Koordinerende enhet må være lett tilgjengelig for
pasienter, pårørende og helsepersonell. Servicetorg og sentralbord må vite om funksjonen og
kjenne til innholdet. SSHF har samarbeidsavtale
med NAV Aust-Agder og NAV Vest-Agder, med
mål om helse- og velferdstilbud som i størst mulig
grad er tilpasset den enkeltes behov og i henhold
til nasjonale føringer. Informasjon om samarbeid
ned NAV og andre formelle og aktuelle samarbeidspartnere bør også være lett tilgjengelig inn
under KE. RKR og RKE er opptatt av koordinatorrollen44.
Ansvar: SSHF
5.1.2.3 Tydelig koordinatorrolle i spesialisthelsetjenesten
Koordinatorrollen er lovfestet36 2 for å ivareta
pasienter som har behov for koordinerte tjenester. Rollen innebærer å sikre samordning av
pasientens tjenester, fremdrift av individuell plan
og generell oppfølging av pasienten. Ansvaret
for å ivareta inneliggende pasienter bør ligge på
avdelings- eller enhetsnivå, for å sikre at aktuelle
pasienter blir fulgt opp. Videre bør koordinerende enhet sørge for at det er laget en rutine for
hva koordinatorrollen skal innebære og hvordan
den skal ivaretas ved Sørlandet sykehus for å sikre
lik oppfølging.
Ansvar: SSHF
Samhandlingsenheten/Koordinerende
enhet lager rutine.
Avdelingsleder ansvarlig for oppnevning
av koordinator i avdelingen
5.1.2.4 Tydelig koordinatorrolle i kommunehelsetjenesten
Det er behov for å utarbeide retningslinjer og
systematisere opplæring for koordinatorer, og
bruk av individuell plan i kommunene36 2. Denne
kompetansehevingen anbefales gjennomført i et
interkommunalt samarbeid.
Behov fra de som er koordinatorer i kommunene
i dag er:
• Avsatt og prioritert tid til å være koordinator
• Tydelige retningslinjer og opplæring
Studier viser til at nettbasert elektronisk verktøy
for IP øker brukerstyring og brukerdeltakelse i
arbeid med IP45. Valg av elektronisk verktøy for
IP bør ses i sammenheng med arbeid om felles
modell for koordinerende enhet i kommunene.
Videre arbeid med utprøving og valg av elektronisk verktøy er godt egnet for interkommunalt
samarbeid. Det elektroniske verktøyet må kunne
kommunisere med både Profil og Gerica.
20
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Prosjektet anbefaler at det vurderes å prøve ut
spesialiserte koordinatorfunksjoner. Dette kan
være knyttet til aktuelle brukergrupper eller
problemstillinger. Spesialiserte koordinatorfunksjoner kan være aktuelt i større kommuner,
eller organisert i et interkommunalt samarbeid.
Koordinatorene bør være gode relasjonsbyggere,
gode motivatorer og kjenne godt til tilbud på
tvers av nivå og sektorer, inkludert NAV, nærmiljø
og frivillig sektor.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
5.1.3. ANBEFALING 3
Iverksette rutiner og holdningsendring for å
bedre samhandling og overganger mellom
rehabiliteringstjenester
Fagdag og workshop arrangert av prosjektet har
dannet grunnlag for anbefalinger knyttet til økt
samhandling og planlagte overganger. Prosjektet
har utredet hvilke flaskehalser som er til hinder
for god samhandling, og sett på hvilke overganger
som beskrives som vellykkede.
Prinsipper for god samhandling
Prinsipper for god samhandling er hentet fra
gruppearbeid på fagdagen.
Det er en oppsummering av
alle eksempler på god samhandling som ble innlevert
fra gruppene.
Kartlegging viser at overgangene har vært best er når de er planlagte,
det har vært god kommunikasjon mellom fagpersoner på ulike nivå i
form av felles møter, hjemmetrening, pasient/pårørende er inkludert,
man har respekt for hverandres fagområde og informasjon hele veien
er god.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 21
Flaskehalser som hindrer god samhandling
innen rehabiliteringsfeltet
Det er brukt mye tid på
diskusjoner i prosjektgruppemøter, arbeidsgrupper, workshop og
fagdag for å kartlegge
faktorer som er til hinder
for god samhandling
innen rehabiliteringsfeltet, med mål om å
forbedre disse.
Internt i
SSHF
Kapasitet ESR
Inntakspraksis ESR
Akuttavdelingens
vurdering av
rehabiliteringsbehov
Kort liggetid
Ufullstendig kartlegging
Kriterier ukjent
Ventepasienter
Søknadspraksis
Ulik vurdering av
rehabiliteringsbehov
Endring i ART oppgaver
Ulik vurdering av
rehabiliteringsbehov
Koordinatorrollen
Figur 5. Flaskehalser som
hindrer god samhandling
innen rehabiliteringsfeltet
Overgang
mellom SSHF og
KnpS kommunene
Kommunikasjon:
Ulikt fokus
Tillit mellom nivå
Ulik kartlegging
Epikriser
Ulikt “språk”
Informasjon:
Kjennskap til tilbud
Manglende oversikt
Koordinerende enhet
Brukers forventninger
Kapasitet
Kort liggetid
«Sene» vedtak
Uklart grensesnitt
Ulik vurdering av rehabiliteringsbehov
Internt i
kommunene
Kartleggingskompetanse
Kartleggingsrutine
Vedtaksprosess
IP verktøy
Kommunikasjon
Mange aktører
For liten tid
Korte frister
Manglende epikrise
Medisinsk avklaring
Multimorbiditet
Reinnleggelse
Hjelpemidler
Kompetanse
Koordinator
Tverrfaglig team
Lite ergoterapiressurser
Mangel på logoped
De viktigste funnene er
oppsummert i flaskene.
22
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.1.3.1 Vedtaksrutiner i kommunene gir
rom for samhandling og planlagte utskrivelser
På bakgrunn av kommunal betalingsplikt for
utskrivningsklare pasienter har kommunene blitt
motivert til å finne løsninger på raskere å fremskaffe institusjonsplasser46. Delavtale 547 pålegger
kommunene å svare på «om pasient kan mottas
eller ikke» når sykehuset sender kommunen
«Melding om utskrivningsklar pasient». Kommunen skal da «så snart som mulig opplyse hvor
pasienten skal sendes per PLO melding». Beskjed
om plass kommer veldig sent i enkelte tilfeller,
noen ganger samme dag som pasienten utskrives.
Dette gjør det uforutsigbart og utrygt for bruker,
og vanskeliggjør planleggingen av utskriving. Det
er behov for en gjennomgang av vedtaksrutiner
i kommunene for å se om rutinen kan forbedres,
spesielt i forhold til brukere med sammensatte
behov, slik at overgang mellom tjenester blir
best mulig. Ved evaluering av delavtale 249, bør
teksten om overføringsrutiner kvalitetssikres slik
at rutinene bidrar til trygge pasientforløp for den
enkelte pasient. Det bør være et krav at man for
brukere med sammensatte behov har avklart
hvor brukeren skal videre, senest dagen før
utskrivelse. Dette vil være viktig for å planlegge
overgangen, sette bruker i sentrum og sikre god
samhandling.
Ansvar: Forvaltningskontor i kommunene i
Knutepunkt Sørlandet og SSHF
OSS
5.1.3.2 Tydelig rutine ved kapasitetsproblemer i
Sørlandet sykehus
Periodevis er det kapasitetsproblemer ved Enhet
for spesialisert rehabilitering (ESR). Utfordringen
er at enkeltpasienter, som skulle hatt spesialisert
rehabilitering, overføres til kommunal rehabilitering når det er kapasitetsutfordringer ved ESR.
I enkelte tilfeller følger ambulant rehabiliteringstjeneste disse pasientene i overgangsfasen, men
ikke rutinemessig.
I utgangspunktet er disse pasientene spesialisthelsetjenestens ansvar, men prosjektet mener
det vil være til pasientens beste at spesialistog kommunehelsetjenesten sammen kan se på
hvordan denne utfordringen best kan løses.
Juridisk sett kan ikke spesialisthelsetjenesten
avslå pasienter som har behov for spesialisert
rehabilitering. BEON prinsippet skal benyttes i
vurderingen av hvor i sykehuset pasienten skal
vente ved kapasitetsproblemer. Uenigheter
må løses mellom enhetene på sykehuset, og
om nødvendig ved å løfte avgjørelsen på et
høyere ledelsesnivå. For pasienter som ikke skal
overføres til kommunal rehabilitering blir utfordringen at medisinsk stabile pasienter opptar
akutte senger, som igjen fører til sekundære
kapasitetsutfordringer.
Hovedgruppene av pasienter dette gjelder er
pasienter med hodeskade og hjerneslag, som skal
til ESR (SSHF), og tverrsnittskadde som venter på
plass ved Sunnaas. For å sikre god ivaretakelse av
brukerne blir det viktig at dette vurderes i arbeid
med pasientforløp for disse gruppene.
Ansvar:
Intern rutine lages på klinikknivå i SSHF.
Fagutvalg somatisk rehabilitering gjør en
gjennomgang av hvilke pasientgrupper som kan
overføres kommunal rehabilitering i påvente av
plass ved spesialisert rehabilitering, som
tas tilbake til RS.
5.1.3.3 Akuttavdelingens vurdering av
rehabiliteringsbehov
Liggetiden ved akutte enheter i SSHF er redusert
den siste tiden, og det er økt press på at ferdigbehandlede pasienter raskt trenger å videreføres
til rehabiliteringstilbud. Det hender at søknader
sendes til kommunal og spesialisert rehabilitering samtidig, uten en grundig nok vurdering av
pasientens behov. Fokuset på redusert liggetid i
akuttavdelingene, kombinert med tidvis begrenset kapasitet ved ESR, kan føre til at pasienter
som burde blitt avdelingsoverflyttet til ESR utskrives til kommunene. For å sikre at pasientene
får en lik vurdering av rehabiliteringsbehov og et
riktig tilbud, må det gjøres en vurdering av om
pasienten har behov for spesialisert rehabilitering på bakgrunn av kriterier ved ESR, og sentrale
føringer for spesialisert rehabilitering48. Tidligere
var det tettere dialog mellom legene i vurdering
av pasienter som var aktuelle for spesialisert
rehabilitering, gjennom en visiteringsordning
hvor overlege ved ESR visiterte ortopedisk enhet
og slagenheten i Kristiansand.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 23
Prosjektet anbefaler:
• Økt kompetanse på å vurdere rehabiliterings-
behov ved akutte enheter i SSHF
• Økt kjennskap til eksisterende spesialiserte rehabiliteringstilbud, inkludert kriterier.
• Rutine for å sikre vurdering av rehabiliterings-
behov
• Sikre at søknad sendes til riktig tilbud
Ansvar: SSHF
5.1.3.4 Gjennomgang av inntaksrutiner ved ESR
Enheten har fortløpende inntak, men det
oppleves ikke alltid slik for de akutte enhetene.
Dette bør kommuniseres tydelig. Det ukentlige
møtet knyttet til inntak er for å koordinere flyten.
Anmodninger om overflytting bør besvares
samme dag for at akutte enheter skal kunne søke
kommunal oppfølging ved avslag ESR.
Pasienter som ikke faller inn under hovedgruppene for rehabilitering ved ESR kan få plass
dersom det er ledig kapasitet. Det er i dag for
tilfeldig om disse gruppene får tilbud om spesialisert rehabilitering eller ikke. Det bør sees på en
ordning hvor disse pasientene sikres oppfølging
på lik linje med andre pasienter som har behov
for spesialisert rehabilitering.
Ansvar: Avdeling for fysikalsk medisin og
rehabilitering, SSHF
5.1.3.5 Felles møteplasser ved utskrivelse av
pasienter med sammensatte behov
Gruppearbeid fra fagdag og workshop viser at
felles møteplasser er nødvendig for at pasient og
helsepersonell opplever overgangene som gode
og planlagte. Når man treffes, kan pasient og
helsepersonell fra begge nivå bidra med sin
kompetanse, og sammen enes om en god
løsning. Det vil variere hva som er hensiktsmessig møteplass. Aktuelle møteplasser er:
•Samarbeidsmøte
•Hjemmetrening
• Hospitering med enkeltbrukere
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
og SSHF
5.1.3.6 Økt bevissthet og systematisk bruk av
rutiner beskrevet i delavtaler i praksis
Delavtale 249 og 547 beskriver gode rutiner i
forbindelse med innleggelser og utskrivelser. Det
er en utfordring for god samhandling at de som
jobber i klinikken, og daglig er involvert i pasientoverganger, ikke er kjent med delavtalene. Dette
bør systematiseres i rutiner.
Implementering av delavtale 2 og 5 i begge nivå
kan gjøres med informasjon/implementering
gjennom internkontrollsystem, e-læringskurs og
informasjon på personalmøter.
Ansvar: SSHF og Knutepunkt kommunene
24
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.1.3.7 Fokus på helhetlige og sammenhengende behandlingslinjer ”hjem til hjem”
Hensikten med behandlingslinjer er å sikre høy
faglig kvalitet, strømlinjeformede pasientforløp
og skape forutsigbarhet. Videre å bidra til god
samhandling og effektiv ressursutnyttelse, som
kan bidra til bedre planlegging, utvikling og
styring i helsetjenesten52.
Det er sterke føringer for økt fokus på behandlingslinjer ”hjem til hjem”, og det er viktig at behandlingslinjene skal være et samarbeid mellom
spesialist- og primærhelsetjenesten. Dette er et
viktig tiltak i god samhandling, i sikringen av gode
overganger og ivaretakelse av særskilte pasientgrupper. Optimale behandlingslinjer bør være
sømløse, kunnskapsbaserte og inneholde aktiv
brukermedvirkning både på individ- og systemnivå. Koordinerende enhet og individuell plan bør
være en del av behandlingslinjene48.
Figur 6. Ordsky: Hvordan
samarbeidsavtalene kan
utvikles til levende verktøy for samhandling
Ordskyen viser resultat av
gruppearbeid på nasjonal
helsekonferanse om
samhandling i helse- og
omsorgstjenestene i
januar 201551 på
spørsmålet: Hva må
gjøres for at samarbeidsavtalene skal utvikles til et
levende verktøy for samhandling? At avtalene må
være kjent på alle nivå ble
høyt prioritert i svarene.
Figur 7. Ansvar og
oppgavedeling mellom
spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten
48
Det er stor variasjon i innhold og utforming av de
ulike behandlingslinjene utarbeidet av Sørlandet
Sykehus. Det er anbefalt at det skal være helhetlige behandlingslinjer som går fra ”hjem til hjem”,
men det gjelder ikke for alle utarbeidede behandlingslinjer per i dag. Flere er utdaterte og har
behov for revisjon. I hvilken grad behandlingslinjene sier noe om rehabilitering, og samhandling innen dette feltet, varierer også. Flere av
behandlingslinjene henviser til interne håndbøker
og retningslinjer, og er da ikke tilgjengelige for
andre enn ansatte i SSHF.
I forslag til strategiplan 2015-2017 for Sørlandet
sykehus HF53 er det tydelige føringer for en
satsing på helhetlige og sammenhengende
behandlingslinjer ”hjem til hjem”. Det er behov
for å se sammenhengen mellom behandlingslinjer ved SSHF og KS læringsnettverk «gode
pasientforløp i kommunene»54. Prosjektet anbefaler videre arbeid med gjennomgang, forbedring
og videreutvikling av behandlingslinjer med sterkere involvering av kommunene i dette arbeidet,
som ledd i bedre samhandling. Det er viktig med
gode rutiner som ivaretar individuelle ønsker og
behov hos bruker.
Ansvar: SSHF og KnpS kommunene
5.1.4 ANBEFALING 4
Videreutvikle definerte kjerneområder for
kommunal- og spesialisert rehabilitering
Spesialisthelsetjenesteloven35 og Helse- og omsorgstjenesteloven36 (§ 3-1 til 3-9) legger føringer
for å kunne definere grensesnitt for kommunalog spesialisert rehabilitering. Det er utarbeidet en
modell48 til hjelp i avklaringen, men det legges til
grunn at det skal være dialog mellom nivåene i de
ulike regioner for å se hva som er mest hensiktsmessig fordeling av oppgaver innen rehabilitering. Det er en utfordring i seg selv å skulle lage
et helt definert skille for hvilke grupper som skal
rehabiliteres hvor. I møte med pasienter/brukere
vil det alltid være nyanser som må tas hensyn
til i vurderingen av hva som er best egnet sted
for rehabilitering. Rehabilitering vil alltid være
et område hvor samhandling mellom nivå eller
sektorer står sentralt.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 25
Tradisjonelt har kommunene hatt funksjonsfokus
i rehabilitering, mens spesialisthelsetjenesten har
hatt fokus på diagnosespesifikke tjenester. Felles
for begge har vært metodikken og bruk av ulike
verktøy i rehabiliteringsprosessen. Det er vesentlige forskjeller i forutsetninger og målsetting
mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, tydeliggjort i Grimsmos figur,
Tabell 1. Denne forskjellen kan gjøre det utfordrende
å utarbeide pasientforløp og behandlingslinjer fra
hjem-til-hjem. Tidligere utskriving fra sykehus og
overføring av flere oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, i tråd
med medisinsk utvikling og implementering
av kunnskapsbasert praksis, medfører at kommunene øker kompetanse og diagnosefokus.
Nasjonale føringer og anbefalinger og NCDstrategi55 med mer, støtter utviklingen. Intensjonen i samhandlingsreformen er å legge vekt på
forebygging, tidlig intervensjon og understøtting av egenmestring. Nylige nasjonale funn fra
KS rapport46 argumenter for at veksten i hjemmesykepleie skyldes at kurative oppgaver er prioritert framfor forebygging, og sosial og praktisk
bistand til de yngre eldre, og at kommunene har
hatt nok med å håndtere de nye yngre gruppene
av tjenestemottakere og de dårligste eldre.
er det gode erfaringer med ambulant oppfølging
gjennom ACT team58, hvor deler av modellen er
overførbar til somatisk rehabilitering.
Et av prinsippene i rehabilitering er nærhet til
hjemmet, og forstås slik at rehabilitering skal
foregå hjemme eller i kommunal regi hvis det er
mulig. Helsedirektoratet og regjeringen anbefaler
økt ambulant tjeneste i spesialisthelsetjenesten27
57
, men dagens finansieringsmodell motiverer
ikke til dette. Rehabilitering vil fortsatt kreve
overlapping og samhandling mellom kommuneog spesialisthelsetjeneste. Innen psykisk helse
Mennesker med sammensatte lidelser:
rus, psykisk helse og somatisk funksjonsnedsettelser
5.1.4.1 Kjerneområder for somatisk
rehabilitering
En måte å eksemplifisere kjerneområdene på er
ved å dele brukerne i rehabiliteringsfeltet inn i
fem hovedgrupper, selv om endel brukere vil ha
andre forløp eller en blanding av flere nevnte
forløp.
Ervervede skader:
Multitraume, amputasjoner, hjerneskader,
hjerneslag og hjerteinfarkt, tverrsnittsskader og
ikke smittsomme sykdommer (KOLS, diabetes,
kreft, hjerte-kar).
Progredierende kroniske lidelser:
Parkinsons, leddgikt, MS og sykelig overvekt
Hjemmeboende eldre:
Endring i funksjonsnivå hos hjemmeboende
Akutt oppståtte/eller planlagte
kirurgi/ortopedi:
Lårhalsbrudd, hofteopererte og kneopererte
Mange av gruppene vil ha behov for spesialisert
rehabilitering i noen faser av sykdomsforløpet, og
kommunal rehabilitering videre i forløpet, eller
før og etter spesialisert rehabilitering. Det er også
brukere som kan ha behov for tjenester fra begge
nivå samtidig.
tekst el bildefil - kan den
oversendes?
Tabell 1. Oppsummering av
vesentlig forskjeller mellom
kommunehelsetjenesten
og spesialisthelsetjenesten,
Grimsmo56
26
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.1.4.2 Kjerneområder for rehabilitering
i kommunehelsetjenesten
Innbyggere bor i sitt hjem i kommunen det meste
av livet. Opphold i spesialisthelsetjenesten er til
sammenligning kortvarig. Noen vil ha behov for
oppfølging etter utskrivelse fra sykehus, andre
klarer seg selv. Felles mål for hele helsetjenesten
er å motivere og tilrettelegge for at innbyggerne
kan leve selvstendige liv, og selv forebygge ny
sykdom eller forverring i funksjon.
Når det er behov for oppfølging fra flere faggrupper, og det er planlagt og tidsavgrenset med klare
mål kalles dette for rehabilitering. Det meste av
rehabilitering som foregår er i kommunal regi.
Mange mottar enkelttjenester eller får oppfølging
for eksempel hos en privat praktiserende fysioterapeut eller hos fastlegen. Satt i system, vil
dette være deler av et rehabiliteringsforløp.
Rehabiliteringspyramiden, utviklet i Kristiansand
kommune59, viser ulike nivå av rehabilitering i
kommunen. Rehabiliteringstilbudene som finnes
kan framstilles som en pyramide, med mange
personer og lite spesialisert tilbud på det nederste trinnet, og stadig færre personer og mer
spesialisert høyere opp i pyramiden.
Figur 9 på neste side angir en grafisk fremstilling
av samarbeidsnivået i rehabiliteringsfeltet, etter
modell fra lokalmedisinske tjenester. Kompetanse-, modell- og utviklingsarbeid vil ligge på
tvers av alle nivå, også når tjenesten etableres i
den enkelte kommune. Kulepunkt til venstre i
figuren viser eksempler på tjenester det er
naturlig å samarbeide med på de ulike nivåene.
Spesialisert
rehabilitering
Rehabilitering i
institusjon,
kommune
Rehabilitering i hjemmet,
Rehabiliteringsteam
Hverdagsrehabilitering
Figur 8.
Rehabiliteringspyramiden 59
Helsefremming og hverdagsmestring
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 27
Figur 9. Samarbeidsnivå i
rehabiliteringsfeltet
5.1.4.3 Kjerneområder for rehabilitering i
spesialisthelsetjenesten
Spesialisthelsetjenesten skal tilby spesialisert
rehabilitering til alle som har behov for det. Helse
Sørøst har ansvar for å ha et tilbud til alle brukergrupper. Det er en rettighet som alle definerte
brukere har. For innbyggerne i KnpS tilbys dette
på flere steder; lokalt i SSHF, ved SRE og Evjeklinikken. Noen diagnosegrupper får spesialisert
rehabilitering ved andre private rehabiliteringsinstitusjoner i Norge. Noen helseforetak har
landsdekkende funksjon på spesialisert rehabilitering av enkelte diagnoser. Denne organiseringen
er helt nødvendig for at det skal være pasientgrunnlag nok til å utvikle kompetanse innenfor et
smalt fagfelt.
Kriterier for hva spesialisert rehabilitering skal
inneholde er intensitet, spesialisert kompetanse
og kompleksitet1 48. I Områdeplan for rehabili-
tering 2011-20208 og herunder arbeidsgruppenes
rapporter, knyttet til somatiske rehabiliteringstilbud, fremkommer anbefalinger for spesialisert
rehabilitering i Sørlandet sykehus. Prosjektet har
tatt utgangspunkt i rapportene og støtter anbefalingene. På generelt grunnlag vil det være viktig
at pasienter som har behov for og utbytte av
spesialisert rehabilitering, men som ikke faller inn
under hovedkriteriene, vurderes ut fra prinsippet
om behov for intensiv, kompleks og spesialisert
diagnosespesifikk rehabilitering. Dette for å sikre
at individuelle hensyn ivaretas, og for å sikre at
pasienter med behov for spesialisert rehabilitering blir vurdert. Det samlede rehabiliteringstilbudet som tilbys i Sørlandet sykehus HF er
organisert i en modell for å vise en tydelig
oversikt, (neste side, Figur 10).
28
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
SPESIALISERT REHABILITERING
I SØRLANDET SYKEHUS HF
DAGPOLIKLINISKE REHABILITERINGSTILBUD
Enhet for fysikalsk medisin og forebygging
Muskel- og skjelettlidelser
Sykelig overvekt
Hjerte/lunge
Skulder
Rygg
Nakke
Enhet for spesialisert rehabilitering
Ambulant oppfølging
Senfase (hjerneskade/hjerneslag)
Lett hjerneskade
Dagopphold
Gåskole
Kontrollopphold
Geriatrisk daghospital Flekkefjord
og Farsund
Geriatrisk rehabilitering
SSHF Arendal
Hjertetrening
Gåskole for benamputerte
Revmatisk rehabilitering
ELEKTIVE REHABILITERINGSTILBUD PÅ HELDØGN
Enhet for spesialisert rehabilitering
Benamputerte
Multitraume
Hjerneslag
Hjerneskade
Andre nevrologiske/ortopediske diagnoser
SSHF Flekkefjord
Slagenheten
Geriatrisk avdeling, SSK
Tverrfaglig geriatrisk tilbud
REHABILITERINGSTILBUD VED AKUTTE INNLEGGELSER (HELDØGN)
SSHF Flekkefjord
Slagenheten
SSHF Arendal
Ortopedisk avdeling
Slagenheten
SSHF Kristiansand
Ortopedisk avdeling
Nevrologisk avdeling
Geriatrisk avdeling
PRIVATE REHABILITERINGSTILBUD I REGIONEN (Avtale med Helse Sørøst)
Sørlandet rehabiliteringssenter Eiken
Ortopedi, brudd og slitasjeskader
Muskel/bløtdel-smertetilstander
Kreftrehabilitering
Sammensatte lidelser
Rehabilitering med arbeid som mål
Evjeklinikken
Sykelig overvekt
Figur 10. Spesialisert rehabilitering i SSHF
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 29
5.1.5 ANBEFALING 5
Igangsette videre utredning og gjennomgang av
rehabiliteringstilbud til pasientgrupper omtalt i
Delavtale 1
Det vil være nyttig å utrede hva som finnes av rehabiliteringstilbud til store diagnosegrupper først,
som de definerte fire ikke-smittsomme folkesykdommene (NCD strategi; hjerte- og karsykdommer, diabetes, KOLS og kreft), samt hjerneslag og
sykelig overvekt. Dette vil gi mye informasjon og
enklere rehabiliteringsvalg for mange brukere.
Det en utfordring å få med alle momenter i arbeidet med behandlingslinjer og pasientforløp.
Det pågår en kontinuerlig forbedring i helsesektoren. Nye teknikker for kirurgi, medisinsk
behandling og rask teknologisk utvikling, fører
til at rehabiliteringstilbud og organisering av
det, stadig vil være i endring. Prosjektet har
vurdert tilbudene til noen av diagnosegrupper
som omtales. Delavtale 1 lister opp en rekke
diagnoser hvor ansvars- og oppgavefordelingen
mellom sykehuset og kommunene er uklar, og
hvor partene er enige om at det er behov for at
dette utredes.
til den aktuelle diagnosen som utredes, og fagfolk
fra SSHF, rehabiliteringssentre og kommunene.
God og strukturert samhandling med private
fysioterapeuter som har driftstilskudd fra
kommunen er viktig, slik at disse inkluderes og
ansvarliggjøres til å være en del av det totale
rehabiliteringstilbudet i helsetjenesten. Det har
pågått samarbeid i KnpS om dette temaet, og
Kristiansand kommune jobber med å utvikle og
videreføre dette samarbeidet etter modell fra
Tromsø kommune.
Prosjektet mener at det bør lages en aktivitetsplan for videre utredning, i Delavtale 1. Det
bør nedsettes arbeidsgrupper som, i henhold til
prosedyre i delavtale 1, tar for seg å rydde i listen
og synliggjøre hvor det er mangelfulle eller
unødvendige tilbud, og tilstrebe kunnskapsbaserte anbefalinger. Prosjektet har gjennom
kartlegging definert ”særskilte pasientgrupper”
som ikke har et klart definert ansvarsforhold.
Ansvar: RS løfter saken til OSS
Delavtale 1 skisserer avtalt prosess og prosedyre
som ligger til grunn ved utredning og endring av
ansvars- og oppgavefordeling mellom partene.
Denne må følges. Ved slik utredning er det viktig
å få med andre aktuelle samarbeidspartnere,
som fastleger og privatpraktiserende fysioterapeuter, brukere og/eller pårørende som kjenner
Delavtale 1 skisserer pasientgrupper hvor ansvars- og oppgavedeling er uklar
• Behandling og oppfølging av eldre med sammensatte lidelser og akutt funksjonssvikt.
• Førerkortvurdering/trafikkmedisin
• Hofterehabilitering
• Kreftpasienter
• Myalgisk encefalopati (ME) – pasienter
• Sykelig overvekt
• Pasienter med muskel- og skjelett plager
• Psykosomatiske lidelser
• Rehabilitering av pasienter med nevrologiske lidelser
• Slagrehabilitering
•Smertepasienter
30
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.2 Kompetanse
Prosjektet har fått i oppdrag å gjøre en gjennomgang av kompetansebehov, vurdere hospiteringsordningen, lage kompetanseplan for rehabilitering, se på samhandlingsarenaer og nettverk og
vurdere veiledningsplikten. Kartlegging i prosjektet, samt tidligere kartlegginger og utredninger,
danner grunnlag for videre anbefalinger.
5.2.1 ANBEFALING 6
Øke kompetansen innen rehabiliteringsfeltet i
kommunehelsetjenesten
5.2.1.1 Økt kompetanse på institusjonsrehabilitering
Kartleggingen viser behov for økt kunnskap om
rehabilitering blant ansatte, økt bemanning
innenfor noen faggrupper og behov for flere
faggrupper. Lokal og nasjonal26 kartlegging viser
at pasientene som skrives ut fra sykehus til kommunal rehabiliterings- eller korttidsplass, er mye
dårligere nå enn de var før samhandlingsreformen trådte i kraft. Pasienter skrives ut fra
SSHF når de er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. Erfaring fra arbeidsgruppene er at
flere pasienter har behov for tettere medisinsk
oppfølging og har stort hjelpebehov i kommunen
etter utskrivelse. Mange av disse skrives ut til
kommunal korttidsplass eller rehabiliteringsplass,
fordi flere har medisinske problemstillinger og
behov for mer medisinsk oppfølging. Dette gir
behov for økt bemanning og økt kompetanse
hos de ansatte ved institusjoner. I 2014 ble antall
plasser ved ESR redusert, noe som kan føre til at
flere har behov for rehabilitering i kommunen.
rehabilitering i sykehuset. Det er også færre
yrkesgrupper representert ved kommunal
institusjonsplass.
Ny forskning viser bedre resultater av rehabilitering ved kommunale rehabiliteringsinstitusjoner
enn ved korttidsplasser i sykehjem60. Det er en
utfordring å få dette til i små kommuner.
Interkommunalt samarbeid om døgntilbud for
rehabilitering bør vurderes (økonomisk modell
for finansiering av felles interkommunal døgnrehabilitering bør utredes). Dette sammenfaller
med anbefaling fra prosjekt Lokalmedisinske
tjenester9. Kartlegging så langt har ikke vist
interesse for dette i Knutepunkt kommunene.
Spørsmålet er om det er en fysisk egen kommunal enhet som er suksessen, eller om det er
tverrfaglig, strukturert og intensiv døgnbasert
rehabilitering? Kompetansen hos ansatte i
rehabilitering vil nødvendigvis bli bedre når
de kun jobber med rehabilitering.
Eksempler fra andre kommuner viser at tverrfaglige team med generalistkompetanse også har
fått til god rehabilitering på korttidsplasser. Dette
er mulig å få til i KnpS kommunene gjennom å
øke rehabiliteringskompetansen og terapeutressurser ved korttidsenhetene. Samtidig viser
erfaring fra brukere og fagpersoner at rehabiliteringstilbud i små kommuner kan fungere svært
godt. Dette er muligens fordi de samarbeider mer
på tvers, og er flinkere til å etterlyse den
kompetansen de trenger.
Bemanning ved kommunal rehabiliteringsinstitusjon er lavere enn ved spesialisert
Studien (2013, s.11) til Inger Johansen60 viser at:
«Eldre pasienter med funksjonssvikt, som mottok tverrfaglig, strukturert og intensiv døgnbasert rehabilitering
i primærhelsetjenesten i egen kommunal enhet (PCDIR), forbedret evnen til å mestre dagliglivets aktiviteter til
nesten det dobbelte i løpet av ned mot halve rehabiliteringstiden, sammenliknet med standard rehabilitering i
korttidsplasser på sykehjem (PCNHR). Forskjellen i effekt mellom modellene var fortsatt tilstede 18 måneder etter
rehabiliteringen.
Pasientene i PCDIR trengte mindre hjemmetjenester. De tilbragte færre dager i korttidsplasser på sykehjem frem
til 18 måneder etter rehabiliteringen, og andelen pasienter bosatt i omsorgsleilighet eller sykehjem var stabil,
mens den ble doblet i PCNHR. Alle omtalte effekter var statistisk signifikante. Rehabiliteringen i PCDIR var både
mer effektiv og kostet mindre enn rehabiliteringen i PCNHR. Eldres ønske om å bo hjemme med størst mulig grad
av selvstendighet og samfunnets ønske om å redusere helsekostnader og behovet for sykehjemsplasser er sterke
grunner for å ta PCDIR modellen i bruk i hele landet.»
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 31
Det jobbes med en nasjonal opptrappingsplan for
rehabilitering på bakgrunn av regjeringsplattformens standpunkt: «Etablere en opptrappingsplan for rehabiliteringsfeltet og hindre nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før
tilsvarende kapasitet og kompetanse er bygget
opp i kommunene»61. Det er viktig at SSHF og
kommuner samarbeider slik at brukerne på Agder
får gode rehabiliteringsforløp.
5.2.1.1.1 Institusjonsrehabilitering i Kristiansand
kommune
Arbeidsgruppa i Kristiansand kommune mener
det er behov for økt fysioterapi- og ergoterapi
ressurser på Valhalla, slik at man kan kartlegge og
komme tidligere i gang med enkel rehabilitering
og mestring på korttidsplass. Det bør vurderes
om det vil være hensiktsmessig med egne rehabiliteringsvedtak på korttidsplass, eventuelt kortere varighet på vedtakene.
På Kløvertun er det behov for lege, med spesialiteten fysikalsk medisin, sosionom, og flere sykepleiere. Dette for å gi et godt nok tilbud til de som
har behov for rehabilitering i institusjon. Pasienter skrives ut fra spesialisthelsetjenesten tidligere
enn før, og er dermed ofte sykere enn før. Det
medfører økt bemanningsbehov. Tilbakemeldinger fra spesialisthelsetjenesten, er at brukere
innenfor rus og psykisk helse får bedre hjelp, enn
brukere med utelukkende somatiske diagnoser i
kommunen, når det gjelder utfordringer i forhold
til NAV, arbeid og bolig. Det bør vurderes om
tjenester fra noen faggrupper, som sosionom, kan
brukes på tvers av fagområdene rus og somatikk i
Kristiansand kommune.
5.2.1.2 Økt kompetanse på rehabilitering i
hjemmet
Hverdagsrehabilitering omtales ikke spesielt i
prosjektet. De fleste kommunene i KnpS er i gang
eller i startgropen av igangsetting av hverdagsrehabilitering. Det er godt ivaretatt i egne prosjekt
og Kristiansand kommune deltar i nasjonal følgeforskning av hverdagsrehabilitering.
Rehabilitering i brukers eget hjem ser ut til å ha
god effekt for flere brukergrupper. Erfaring fra
hverdagsrehabilitering i Danmark og Norge viser
gode resultater62 63 64 65, men det er også behov
for annen type rehabilitering i hjemmet. Det
anbefales at alle kommunene har tilbud om
hverdagsrehabilitering og annen rehabilitering i
hjemmet.
En fersk kvalitativ studie om tidlig støttet utskriving til hjemmet etter milde og moderate hjerneslag, synliggjør at støtte fra helsepersonell med
gode kommunikasjonsegenskaper og individuelle
tilpasninger er viktig for brukeren. Studien viser
også til gode erfaringer med samhandling mellom
ulike aktører, og fleksible og skreddersydde
pasientforløp66.
Prosjektet anbefaler at «annen rehabilitering
i hjemmet» styrkes og systematiseres på en
bedre måte. Det er behov for tverrfaglige team
som kan følge opp brukerne i tidlig fase, og være
rettet mot pasientgruppene som faller inn under
kriteriene for “Annen rehabilitering i hjemmet”
(Figur 12.). Et slikt tverrfaglig rehabiliteringsteam
er heretter kalt innsatsteam.
Tabell 2. Forskjell på hverdagsrehabilitering og annen rehabilitering i hjemmet
HVERDAGSREHABILITERING
ANNEN REHABILITERING I HJEMMET (Innsatsteam)
Funksjon og aktivitetskompetanse
Diagnose, funksjon og aktivitetskompetanse
Kort intervensjon (3-6 uker)
Rehabilitering over lengre tid
Utgangspunkt i hjemmetjeneste. Få aktører jobber sammen
Utgangspunkt i flere virksomheter, tjenester og sektorer.
Flere aktører involvert. Hovedvekt eldre
Flere yngre brukere, arbeidsfør alder, familie
Rehabiliteringsplan
Individuell plan og koordinator
Kommer fra sykehus eller kommunale instanser
Kommer fra spesialisert rehabilitering eller opplæring
32
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Arbeidsgruppa i Kristiansand kommune har innhentet erfaringer Bergen67 og Trondheim kommune har med innsatsteam. Innsatsteam tar imot
pasienten og igangsetter rehabilitering i hjemmet
basert på brukers behov og ønsker. Videre bygger
man på systematisk kartlegging og tidlig igangsetting. Aller helst at en representant fra innsatsteamet møter bruker hjemme samme dag eller
dagen etter utskrivelse fra sykehus. Det vil være
med på å gi trygge overganger, bedre samhandling og sikre at brukers behov blir ivaretatt.
Nasjonal retningslinje for hjerneslag anbefaler at
teamet består av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt ev. logoped og sosionom.
Prosjektet anbefaler at det vurderes å ha med
psykiatrisk sykepleier for å ivareta behov hos
brukere med lette til moderate psykiske symptomer.
Målgruppe for innsatsteam er brukere med behov for oppfølging over 4-6 uker, men som kan bo
hjemme. Det kan være pasienter med hjerneslag
og andre nevrologiske diagnoser, eller pasienter
med sammensatte lidelser. Det kan være aktuelt
å inkludere brukere med behov for koordinert
rehabilitering utenfor somatisk rehabilitering,
for eksempel rus og psykiatri. Det krever annen
sammensetning av kompetanse i teamet. Det vil
være hensiktsmessig at innsatsteamet har god
kommunikasjon med forvaltning, og samarbeider
om å sikre god kartlegging og reell brukermedvirkning. Innsatsteamet må samarbeide tett med
hjemmetjenestene i kommunene, spesialisthelsetjenesten og øvrige aktører. Det er naturlig med
et tett samarbeid mellom innstasteam og ART.
Det anbefales å prøve ut innsatsteam i kommunene. Det er mange muligheter for organisering og hvilke pasientgrupper som inkluderes.
Det bør utredes om det er hensiktsmessig å ha
felles innsatsteam for somatikk, rus og psykiatri
i noen kommuner, samt å se på interkommunale
løsninger og samarbeid.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
5.2.1.3 Økt diagnosefokus
En forutsetning for god samhandling er at man
kjenner til hverandres arbeidsfelt. I så måte vil
det være en fordel om kommunene utfordres på
sitt tradisjonelle funksjonsfokus, og øker diagnosefokuset noe. Kommunene er avhengige av
diagnosekompetanse for å gi rett oppfølging til
pasientene, selv om tjenestene i hovedsak er
organisert ut fra funksjonsfokus. Dette kan gjøres
på følgende måte:
• Økt kompetanse innen diagnoseområder
via hospitering
• Delta på diagnose spesifikke kurs
• Holdnings- og kulturendring
• Inkludere diagnosekompetanse i kommunenes kompetanseplan
• Sikre diagnoseregistrering i fagsystem
• Opplæringstiltak internt i samarbeid
med USHT
• Felles arbeid med pasientforløp og
behandlingslinjer på tvers av nivå
Det anbefales at fysio-, ergoterapeuter og
sykepleiere i kommunene spesialiserer seg i
ulike fagområder. Dette kan gjerne være ansatte
i sonene, men som kan inngå i team utenfor sin
«sone» ved behov. Det kan også være ansatte i
innsatsteam. Diagnosespesifikk kompetanse bør
inngå i kommunens kompetanseplan slik at man
sikrer tverrfaglig kompetanse på ulike områder og
kan bidra til å rekruttere og beholde ansatte med
ulik kompetanse. Ansatte med økt kompetanse
på spesifikke fagområder bør kunne behandle
brukere i et større geografisk område.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og
SSHF
5.2.1.4 Økt basiskompetanse innen rehabilitering og helsefremming
Ansatte i omsorgssektoren er utdannet til god
omsorg og pleie. Dette er fremdeles viktig, men
like viktig er det å fremme mestring og selvstendighet hos bruker når det er mulig. En slik
endring i grunnholdning tar tid å endre i en stor
organisasjon. Sykepleier Johanne Klovning i motorteamet i hverdagsrehabilitering, Kristiansand
kommune, formidlet dette på fagdagen: «Jeg har
jobbet som sykepleier i 26 år og møtt brukere
med Hva kan jeg hjelpe med? Etter jeg begynte
i hverdagsrehabilitering spør jeg bruker Hva er
viktig for deg? Det snur fokus både hos bruker
og hos meg selv». Kristiansand kommune har
utarbeidet en veileder68 til ansatte, hvor Klovning
intervjues om hvordan denne endringen har
vært:
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 33
«Å gå fra å være en hjemmesykepleier til sykepleier i hverdagsrehabilitering, handler veldig mye om å
slippe hjelperrollen. Vi lar brukerens mål styre arbeidet vårt, og det er et spennende og annerledes
utgangspunkt. Når brukeren formulerer sine mål selv , har han bedre motivasjon for å oppnå
målene.» (Johanne Klovning). 68
Det handler veldig mye om å slippe hjelperrollen, og å la
være å overta. Vi pleier å si at vi skal holde hendene på
ryggen. Ikke fordi vi ikke vil gjøre noe, men fordi vi skal hjelpe
brukerne med å klare det selv. Vi arbeider for at brukeren blir
mest mulig selvhjulpen for eksempel med hensyn til dusj og
annen personlig hygiene. Hvis jeg hjelper for mye, så mister
hun evnen til å gjøre det selv.
Hva krevde det av deg da du startet å jobbe med
hverdagsrehabilitering?
Tid og trening. Jeg synes det var veldig positivt å starte med
dette, men det var også en omstilling. Man skal ha helt andre
briller på. Det gjelder for alle. Både brukere, pårørende og vi
selv trenger å se dette med nye øyne. Mange av oss jobber i
omsorg fordi vi har “velutviklede omsorgsgener”.
Vi er snille og hyggelige og mener at brukeren skal ha den
hjelpen han eller hun trenger. Men nå skal vi holde fingrene
av fatet. Dessuten skal vi forstå at å gi hjelp ikke nødvendigvis er det samme som å være snill med brukeren. Det er mye
bedre at brukeren gjør det hun eller han klarer selv.
Jeg kan godt forstå at bruker eller pårørende reagerer når de
tror jeg bare står og ser på. Men det gjør jeg ikke. Jeg følger
med og skal hele tiden hjelpe bruker et skritt videre i å nå
sine mål.
Hva er det mest vanskelige?
Det er en stor utfordring å være i dialog med pårørende som
trenger å forstå hvordan det fungerer. Mange pårørende
blir trist av å se en forelder, ektefelle eller partner være så
hjelpeløs og de tror ikke alltid at det går an å trene seg opp
igjen. Der har vi en stor utfordring i vårt arbeid.
Hva er det beste?
Det tverrfaglige samarbeidet. To ganger i uka møter vi i det
tverrfaglige teamet de andre i hjemmetjenesten i sonen og
diskuterer hva vi kan gjøre for at brukere kan oppnå sine mål.
Dette er utrolig viktig for oss. De ansatte i hjemmetjenesten
er tettest på brukerne, og det kan være deres observasjoner som åpner øynene for oss andre i teamet. Sparringen
i teamet kan være med på å rette opp ting som vi gjør av
gammel vane. For eksempel så vil det i mange tilfeller være
bedre å ringe på og vente på at brukeren åpner selv, enn at
vi bare låser oss inn». 68
34
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Kartlegging i prosjektet viser at det er relativt få
ansatte med videreutdanning i rehabilitering og
/eller helsefremming i kommunenes helse- og
omsorgs tjeneste i KnpS. Det er behov for å øke
basiskompetanse i rehabilitering og mestringstankegang. Dette må også formidles til sykepleiestudenter og lærlinger som tar helsefagarbeiderutdanning. Flere måter å gjøre dette på:
• E-læringskurs i geriatrisk rehabilitering til
alle ansatte. Følge med når det utvikles nye e-læringskurs.
• «Learning by doing», gode tilbakemeldinger fra sonepersonell hvor motorteam i hverdags-
rehabilitering jobber tett på og de er delaktige i hverdagsrehabiliteringsforløp hos enkelt brukere. Samtale om mestring hos enkelt brukere på møter i sonen.
• Undervisning på personalmøter
• Kortvarige lokale kurs og fagdager med
aktuelle tema slik at mange kan delta
• Digitale medier har åpnet for nye metoder for kompetanseheving og diskusjonsforum. Innen hverdagsrehabilitering er det for eksempel egen nettside69 og egen Facebook gruppe70. RKR og RKE har initiert et åpent kunnskaps forum, wikirehab.no71.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
5.2.2 ANBEFALING 7
Øke kompetanse innen rehabiliteringsfeltet i
spesialisthelsetjenesten
Regional kompetansetjeneste for rehabilitering
(RKR) har som formål å øke den faglige kvaliteten
på rehabiliteringstjenestene i HSØ44.
5.2.2.1 Økt funksjons-, mestrings- og
rehabiliteringsfokus i SSHF
Økt funksjons-, mestrings- og rehabiliteringsfokus blant ansatte i Sørlandet sykehus er viktig
for å begynne forebygging tidlig, slik at ytterligere reduksjon av helsen eller gjentakelse av
sykdom/ulykke kan unngås/reduseres. Figur 11
med oversikt over rehabiliteringstilbud i SSHF,
viser hvilke enheter som driver rehabilitering. Ved
disse enhetene er rehabiliteringstankegangen og
tverrfaglig fokus en del av fagområdet, men prosjektet mener likevel det vil være av verdi å ha økt
fokus på funksjon og mestring som ledd i bedre
samhandling. Det er viktig at kompetanseløftet
inkluderes i enheter som ikke har rehabilitering
som del av sitt tilbud, da anbefalingen vil føre til
forbedret samhandling med kommunene, tidlig
rehabilitering i spesialisthelsetjenesten og økt
brukermedvirkning.
Økt funksjons-, mestrings- og rehabiliteringsfokus
vil kunne stimulere pasienten til raskest mulig å
oppleve mestring og kontroll i sitt eget liv, fremfor
en rolle som institusjonalisert pasient. Følgende
tiltak kan dreie fokus:
•Hospitering
• Student følger pasient
• Fokus på ”Hva er viktig for deg?”
• Undervisning om tidlig rehabilitering og
funksjonsfokus
• Holdnings- og kulturendring
Ansvar: SSHF
5.2.3 ANBEFALING 8
Etablere arenaer for gjensidig kompetanseoverføring
5.2.3.1 Samarbeidsarenaer som fungerer bra i
dag videreføres
Det finnes flere arenaer for samhandling og kompetanseoverføring mellom SSHF og kommunene
på Agder. Fagutvalg for kompetansedeling, som
er et samarbeid mellom SSHF, kommunenes
utviklingssentre (USHT) og UiA, er særdeles viktig
å bygge videre på. Det anbefales at følgende
arenaer videreføres og videreutvikles i henhold til
nasjonale føringer:
•
•
•
•
•
•
•
•
OSS (Overordnet Strategisk Samarbeidsutvalg)
RS i Knutepunkt Sørlandet
(Regionalt samarbeidsorgan)
Praksiskonsulentordningen (PKO)
Fagutvalg for Kompetansedeling (Agder)
Lærings- og mestringssenter (LMS)
Fagutvalg somatisk rehabilitering (RS, KnpS)
Samarbeidsavtaler og delavtaler mellom
SSHF og kommunene
Overføringsrutiner, daglig kontakt mellom
de ulike aktører, samarbeidsmøter
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 35
5.2.3.2 Viktige arenaer for samhandling
Kartleggingen slår fast at samhandlingsarenaer er
viktig for å sikre gode overganger, å sette pasienten i sentrum og er et møtested for kompetansedeling. Det er i møtet mellom pasient/bruker og
fagpersoner at samhandling i realiteten skjer.
kunnskap og erfaring om samhandling mellom forvaltningsnivåene, og økt kunnskap om
pasientforløp. Den enkelte hospitant får også økt
kunnskap innen et arbeidsområde og blir kjent
med personer det er naturlig å samarbeide med
73
. Det vil være viktig med økt bevissthet omkring
økt kompetanse på funksjon/diagnose. Ansatte
som jobber i spesialisthelsetjenesten vil kunne
øke sin kompetanse på funksjons- og mestringsfokus, og ansatte i kommunene på blant annet
diagnose. Dette vil bidra til at overgangen for
pasienten kan bli mer sømløs.
PÅ KORT SIKT
• Årlig fagdag i rehabilitering for hele Agder: Arrangeres i samarbeid mellom Sørlandet
sykehus, KnpS kommuner og Fylkesmannen
i Aust- og Vest-Agder.
• Fagnettverk på tvers av nivåer
• Undervise på hverandres fagmøter
• Åpen dag AFR, Kongsgård og andre instanser
• Samkonsultasjoner på individnivå mellom helsepersonell i kommunen og SSHF: Konsultasjonen skjer i kommunen og helsepersonell fra kommunen har dokumen
tasjonsansvar. Fastlegene er sentrale i
rehabiliteringsprosessen, dette må tydeliggjøres
• Samarbeidsmøter og/eller hjemmetrening
i forkant av utskrivelse fra sykehus
• Utvikle og ta i bruk allerede eksisterende
løsninger for samhandling, for å ha lavere terskel for å ta kontakt
• «Bedre bruk av ny teknologi i forebygging, behandling og rehabilitering» anbefales i NCD- strategien72.
Praksiskonsulentene ved SSHF har laget et hospiteringsopplegg for fastleger ved Sørlandet sykehus
med kalender hvor det er oversikt over hvilke
dager det tilbys hospitering og hvor man kan melde seg på. Fastleger kan melde seg på hospitering
på praksisnytt.no74, men ordningen er lite brukt.
Tilbakemeldinger i prosjektet viser at det er ønskelig fra fastleger å bli mer delaktige i samhandling
og overganger, men at det er en utfordring med
mange aktører og å prioritere tid til det.
PÅ LANG SIKT
• Felles journalsystem/ elektronisk pasient journal med gode IKT- systemer som sikrer et mer helhetlig pasientforløp og forenkler diagnostikk av pasienten.
• Samlokalisering av tjenester der det kan være hensiktsmessig. Dagrehabilitering, og institu sjonsrehabilitering på samme sted er hensikts messig innen nevrologi.
Både i spesialist- og kommunehelsetjenesten er
det vanlig å tilrettelegge for hospitering ut i fra
individuelle ønsker og behov, slik at det er mulig å
hospitere utenom fastsatte tider, samt i forbindelse
med enkelt pasienter fra den aktuelle kommunen.
For pasienter med sammensatte behov vil det
være et viktig samhandlingstiltak at det prioriteres
hospitering i forkant av overflytting til nytt nivå når
det er endringer i behov og oppfølging.
Ansvar: Fagutvalg for kompetansedeling, Kommunene i Knutepunkt Sørlandet, SSHF og USHT
Prosjektet anbefaler følgende:
• Ha gode program for hospitering hvor rehabi-
litering er inkludert i kommunene og SSHF.
• Det anbefales å implementere hospitering i budsjetter og årshjul i avdelinger for å sikre at ordningen blir benyttet.
• Enhetsledere har ansvar for å oppfordre til å legge til rette for at ansatte kan delta på
hospiteringsordningen
5.2.3.3 Hospitering
En stor utfordring for god samhandling er at vi ikke
kjenner til hverandre, hverandres rehabiliteringstilbud og innholdet i tilbudene. Prosjektet mener
at økt fokus på hospiteringsordningen vil føre til
økt kjennskap til rehabiliteringstilbud, innhold og
fagpersoner på det andre nivået. Det vil oppleves
trygt for både pasienter og fagpersoner når man
kjenner til hva innholdet i et nytt tilbud er.
Målene for hospiteringsordningen er økt
Kristiansand kommune har hatt en gjensidig
hospitering med SSHF for sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter siden 2010, i tråd med
samhandlingsreformen og delavtale 650. Denne
ordningen skal nå videreføres til de øvrige kommunene i Knutepunkt Sørlandet.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og
SSHF
36
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.2.3.4 Danne forskningsnettverk på tvers av
nivåene for å styrke utviklingsarbeid
I delavtale 750 har partene blitt enige om å
tilstrebe felles deltakelse på arenaer hvor man
kan utvikle og initiere forskningsprosjekt, fag- og
kunnskapsutvikling, samt innovasjonsprosesser
på områder av felles interesse, relevans og nytte.
for pasientene. Forpliktende samarbeid i forhold
til behandlingslinjer er inngått i delavtale 1 og 650.
Endring i medisinsk behandling og teknologi,
forskning og erfaringer fra helsepersonell og
brukere, bidrar alle til et fagfelt som hele tiden
er i utvikling. Det er ønskelig at man skal arbeide
kunnskapsbasert, men det tar tid å implementere
ny kunnskap i praksis. Arbeid med behandlingslinjer og pasientforløp bidrar til en slik utvikling,
men er også ressurskrevende. Det er behov for
flere nasjonale helhetlige pasientforløp fra hjem
til hjem, som for eksempel pakkeløp for kreftpasienter utarbeidet av Helsedirektoratet75. Det
er behov for å se sammenheng mellom forløp i
kommunene og sykehuset. Mer lik representasjon fra begge nivå kan være en tilnærming. Det er
behov for bedre rutiner for beslutningsprosesser
ved innføring av behandlingslinjer/pasientforløp
og implementering av disse. SSHF har utarbeidet
mange behandlingslinjer76, og noen av disse
ivaretar hjem- til- hjem tanken. Knutepunkt prosjektet «Lokalmedisinske tjenester» utarbeidet anbefalt pasientforløp for KOLS77, demens og kreft78.
Kristiansand kommune deltar i læringsnettverk i
pasientforløp i regi av KS kommunene54.
Gjennomføre felles kompetanseheving for
aktuelle områder
Det arbeides på nasjonalt nivå med felles retningslinjer for hvordan forløp skal utformes79 80,
ettersom det er stor variasjon. Behandlingslinjer/
pasientforløp nevnes i de fleste dokumenter som
omhandler samhandlingsreformen, og anses som
svært viktig for sømløse overganger og trygghet
Figur 11. Ordsky:
Områder med størst
behov for kompetanseutveksling mellom
kommuner og helseforetak108
Ansvar:
SSHF i samarbeid med kommunene i Knutepunkt
Sørlandet
5.2.4 ANBEFALING 9
Ordskyen beskriver områder hvor det er størst
behov for kompetanseutvikling og kompetanseutveksling mellom kommuner og helseforetak
(Gruppearbeid ved nasjonal konferanse om
samhandling i helse- og omsorgssektoren).108
Rehabilitering er et område hvor det er stort
behov for felles kompetanseutvikling mellom
kommunene og sykehuset. Det bør være et fokusområde i fagutvalg kompetansedeling og ha fokus
ved utviklingssentrene. De viktigste områdene for
felles kompetanseutvikling fremheves i ordskyen.
108
5.2.4.1 Basiskompetanse i rehabilitering, samhandling, helsefremming og forebygging
Prosjektet mener det er behov for å styrke
kompetansen i en rehabiliterende tankegang i
alle nivå av rehabiliteringsforløpene. Rehabilitering må bli en sterkere del av sykepleie- og
helsefagarbeiderutdanningene. Mestringstankegang hos ansatte vil føre til mer forebygging og
rehabilitering tidligere i forløpet. Det er behov
for økt fokus på mestring ved enheter i Sørlandet
sykehus og i kommunehelsetjenesten. Dette er et
omfattende arbeid og bør gjøres i samarbeid med
utviklingssentrene, bachelor i sykepleie ved UiA
og helsefagarbeiderutdanninger.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 37
5.2.4.2 Kompetanse om psykisk helse
Økt kompetanse om psykisk helse og symptomer
er viktig da personer med somatisk sykdom har
overhyppighet av angst/depresjon. Det er viktig
at helsepersonell kan foreta enkel kartlegging av
brukers psykiske helse og gjenkjenne symptomer,
slik at de som har behov kan henvises til aktuelle
tilbud. Det er behov for grunnleggende kompetanse om hvordan man kan møte pasienter på
en god måte, hvordan gi råd ved søvnproblemer,
hvordan man forholder seg til pasienter med
angst/depresjon og hvordan tiltak som fremmer
psykisk helse kan integreres i rehabiliteringen. Det
vises til reformen i Storbritannia med slagordet
«no health without mental health», der gode
modeller81 for en slik satsing er utviklet.
Erfaringer fra kartleggingen i prosjektet viser at
det er utfordrende å få til gode rehabiliteringsforløp i somatikken for pasienter som har tilleggsdiagnoser innen rus og/eller psykiatri. Enkelte
pasienter har tilleggsdiagnoser fra tidligere. Andre
får tilleggsutfordringer gjennom sykdomsforløpet.
Det er behov for økt kompetanse på psykisk helse
og økt samarbeid på tvers av nivå innen somatikk
og rus/psykiatri, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten.
5.2.4.3 Andre områder med felles behov for
kompetanseløft
• Samtalemetodikk og verktøy, «hva er viktig
for deg» og mestringsfokus
• Delavtaler og hva som skal til for gode
overganger
•Koordinatorrollen
• Videreutdanninger innen rehabilitering og helsefremmende/forebyggende
arbeid på både universitets/høyskolenivå
og videregåendenivå.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
og SSHF
5.2.5 ANBEFALING 10
Øke bruken av spesialisthelsetjenestens
veiledningsplikt
En grunnleggende forutsetning i samhandlingsreformen er at veksten i bruk av spesialisthelsetjenester skal dempes, ved at en større
del av helse- og omsorgstjenestene ytes av
den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det
forutsetter imidlertid at kommunen har den nød-
vendige faglige kompetanse og kapasitet slik at
helsehjelpen kan utføres forsvarlig. Kommunene
skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven36
sikre forsvarlige tjenester, nok kompetanse, ha
oversikt over helsetilstanden i befolkningen og
utarbeide mål og strategier for å løse disse. Behovet for å avklare og øke bruken av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er svært aktuell.
Kartlegging i prosjektet viser at det er usikkerhet
knyttet til hvor veiledningsplikten starter og hvor
den ender. Hva er behovet fra et kommunalt
ståsted? Hvordan følges dette opp fra spesialisthelsetjenestens side?
5.2.5.1 Veiledningsplikten vedrørende enkeltpasienter (spesialisthelsetjenesteloven § 6-3)35
Plikten som er definert for den enkelte helsepersonell ansatt i statlige helseinstitusjoner, gjelder
først og fremst veiledning om helsemessige
forhold vedrørende enkeltpasienter eller brukere.
Helsepersonell i den offentlige spesialisthelsetjenesten er i prinsippet forpliktet til å yte
veiledning utover det som fremgår av samarbeidsavtalene inngått med kommunen. Gode
eksempler på ivaretakelse av individuell veiledningsplikt ved SSHF i dag, er ART, samarbeidsmøter, hospitering og telefonkontakt knyttet til
enkeltpasienter.
For å sikre veiledningsplikten vedrørende
enkeltpasienter etter utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten er det viktig med lav terskel for å
ta kontakt og lett tilgjengelig kontaktinformasjon.
Anbefalinger: Utvide ambulant rehabiliteringstjeneste til å gjelde flere diagnosegrupper.
Prøve ut samkonsultasjoner mellom spesialist
og fastlege, eller andre faggrupper der det er
knyttet usikkerhet til medisinsk avklaring,
rehabilitering eller videre forløp.
38
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.2.5.2 Generell veiledningsplikt
Behovet er størst der det er overlappende
grenseflater mellom kommunehelsetjenesten og
spesialisthelsetjenesten, og hvor kommunen skal
kunne utføre mer kompliserte helse- og omsorgstjenester. Gode eksempler på ivaretagelse av
veiledningsplikten ved SSHF i dag er fagdager og
kurs, hospiteringsordningen, samt arbeid med
pasientforløp og behandlingslinjer.
Prosjektet anbefaler at det utarbeides en
oversikt over ressurspersoner i spesialisthelsetjenesten knyttet til ulike fagområder. Enkel
liste med kontaktinformasjon og fagområde kan
utarbeides.
Anbefaling: Ansvarsavklaring av diagnosegrupper
skissert i delavtale 1. Lett tilgjengelig kontaktinformasjon til fagpersoner man kan kontakte
for generell veiledning om aktuelle diagnosegrupper. Bruk av telemedisin og elektroniske
kommunikasjonsformer, som Lync, kan forenkle
og effektivisere veiledningen. Kommunehelsetjenesten oppfordres til å etterspørre veiledning
hyppigere.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og
SSHF
5.2.6 ANBEFALING 11
Prøve ut mestringshjulet som felles kartleggingsverktøy
Kristiansand kommune har utarbeidet mestringshjulet etter inspirasjon fra Esbjerg kommune i
Danmark. Dette er gjort i forbindelse med prosjekt hverdagsrehabilitering 68. Mestringshjulet er
laget på bakgrunn av kanadisk kartleggingsverktøy (COPM)82. Man ønsker å utvide bruken av
mestringshjulet til å gjelde i flere nivåer, og prøve
det ut som felles kartleggingsverktøy for økt
brukermedvirkning og økt mestringsfokus i aktuelle enheter. På den måten vil også rehabiliteringsfokuset være gjenkjennbart for brukeren
i overgangen mellom SSHF og kommune.
Det anbefales en felles kompetanseheving og
innføring i bruk av mestringshjulet for å utvikle
en lik forståelse av dette. En måte å oppnå en
felles forståelse kan være å utvikle en helsefilm
i samarbeid med kommunen til bruk i opplæring
av personell.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet og SSHF
5.2.7 ANBEFALING 12
Utarbeide kriterier for å evaluere og følge opp
endring i kompetanse innen rehabiliteringsfeltet.
Det er en utfordring å objektivt måle resultater
eller effekter av kompetanseheving. Den samlede
kompetanse hos hvert enkelt helsepersonell,
i form av formell og uformell kompetanse er
ervervet gjennom utdanning, kurs og egne erfaringer. Samlet kompetanse på en avdeling eller i
en kommune er også av betydning, men man er
til syvende og sist avhengig av den samlede kompetansen hos den enkelte, og sammensetning av
helsepersonell med ulik kompetanse. Systematikk, gode rutiner og god ledelse, kan til en viss
grad kompensere for varierende kompetanse
hos ansatte, og bidra til mindre avhengighet av
enkeltpersoner.
“Strategisk kompetansestyring innebærer planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak for
å sikre virksomheten og den enkelte medarbeider
nødvendig kompetanse for å nå definerte mål”
Linda Lai 83
Arbeidsplassen er den viktigste arenaen for
læring, gjennom erfaring og anvendelse av
kunnskap, med veiledning og refleksjon om
egen praksis og arbeidssted (taus kunnskap). Det
utarbeides kompetanseplaner i både sykehus og
kommuner som må inkludere områdene rehabilitering, forebygging og helsefremming.
Felles kompetanseplan innen rehabiliteringsfeltet for hele Agder
Felles kompetanseplan innen rehabiliteringsfeltet
for Agder er utarbeidet. Denne bør følges opp
av fagutvalg for kompetansedeling, i samarbeid
med fagutvikler rehabilitering ved USHT og ESR.
Fagutvalg for kompetansedeling bør også vurdere
hvordan kompetansen i regionen kan evalueres.
I tillegg til å registrere gjennomførte kurs og
videreutdanninger, bør det følges med på endring
i sammensetning av faggrupper, både i SSHF og
i kommunene. Kommunene bør årlig melde sine
kompetansebehov (i henhold til egne kompetanseplaner) til representantene i fagutvalg for
kompetansedeling.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
og SSHF
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 39
40
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 41
5.3 Særskilte pasientgrupper
Prosjektet fikk i oppgave å definere særskilte
pasientgrupper som har behov for rehabilitering.
Med særskilte pasientgrupper menes her pasienter som har behov for sammensatte tjenester, og
hvor samhandling er særlig vesentlig for utfallet
av rehabiliteringen. Pasientgruppene er i målgruppen for de som har behov for koordinator og
dermed hjelp til å få koordinerte tjenester. Grunnlag for anbefalingene er delavtale 1, IS-194748 og
kartlegging gjort på fagdag, workshop og møter
med enheter, fagpersoner og brukere.
5.3.1 ANBEFALING 13
Beskrive pasientforløp for pasienter i vegetativ
tilstand
«Vegetativ tilstand er en tilstand hos en pasient
med alvorlig hjerneskade, hvor koma har utviklet
seg til en tilstand av våkenhet uten sporbar
selvbevissthet.
Vegetativ status: komplett ubevissthet om seg
selv og omgivelsene, med bevart søvn-våken
rytme og med bevarte autonome hjernestammeog hypotalamiske funksjoner.
Minimalt bevisst tilstand: inkonsistent, men tydelig oppførselsmessig bevis på bevissthet»84.
I dag vurderes pasienter i vegetativ tilstand til
ikke å ha et rehabiliteringspotensiale før en
minimal bevisst tilstand er oppnådd. Praksis i dag
er at denne pasientgruppen overføres direkte
fra akuttsykehus til hjemkommune i påvente av
økt bevissthet. Det kreves særskilt kompetanse
for å diagnostisere denne pasientgruppen og å
kjenne igjen tegn på økt bevissthet. Prosjektet
har følgende anbefaling knyttet til videre arbeid
for denne pasient gruppen:
1.Pasienter i vegetativ tilstand overføres
direkte fra akuttpost til ESR for 1-2
ukers vurderingsopphold før overføring til hjemkommune. ART visiterer på aktuell avdeling ved SSHF før overflytting til ESR.
2.Pasientene visiteres av ART og lege eller
nevropsykolog under innleggelse i Ortopedisk
eller nevrologisk avdeling ved kapasitets problemer ved ESR. Hensikt er først og fremst å avklare bevissthetstilstand gjennom kart leggingsverktøyet CRS (coma recovery state) og andre observasjoner fra personal og
pårørende. Det er aktuelt å ha et pårørende-
møte for god ivaretakelse av pårørende med
informasjon og avklaring av oppfølging fra spesialisthelsetjenesten og ART v/ESR.
3.Spesialisthelsetjenesten bør ha et spesielt ansvar for medisinsk behandling og sam arbeid med pasientens fastlege/tilsynslege ved omsorgssenteret. Utover et vurderings opphold på ESR følges pasientene, pårørende og hjemkommune opp av ART, med fokus på undervisning, råd og veiledning.
4.Dersom det ikke er ledig kapasitet ved ESR, er dagens praksis at man overflyttes til hjemkommune/omsorgssenter i påvente av plass ved ESR.
5.Det bør lages en behandlingslinje for å sikre rutiner, overganger og kompetanse knyttet til denne pasientgruppen. Pårørende
til denne pasientgruppen bør være med på å
utarbeide en slik behandlingslinje.
Kommuner med erfaring med denne pasient
gruppen bør også delta i dette arbeidet.
Ansvar: SSHF
42
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.3.2 ANBEFALING 14
5.3.3 ANBEFALING 15
Etablere og videreutvikle tilbud om kognitiv
rehabilitering til flere pasientgrupper
Utrede behov for spesialisert rehabilitering i
SSHF til pasienter med svulst i sentralnervesystemet
Enhet for spesialisert rehabilitering ved Sørlandet sykehus har tilbud til pasienter med kognitive utfordringer som følge av hjerneslag og
ervervet hjerneskade. Pasienter med kognitive
utfordringer av annen årsak har et mangelfullt tilbud. Det gjelder for eksempel kognitive
utfordringer på grunn av epilepsi, encephalitter
og andre årsaker. Disse pasientene følges opp
ved nevrologisk poliklinikk, men har ikke tilbud
om spesifikk kognitiv rehabilitering. Den enkelte
pasient har ofte utfordringer knyttet til arbeid,
sosialt og deltakelse i samfunnet generelt.
Utredning og iverksetting av tiltak innen kognitiv
rehabilitering for de nevnte pasientgruppene er
et spesialisert fagfelt som bør tilhøre til spesialisthelsetjenesten. Videreføring av tiltak må skje i
kommunen, men det krever at kommunen får økt
kompetanse på dette området. Det bør utredes
om og hvordan disse gruppene kan inkluderes i
eksisterende dagtilbud ved ESR.
Ansvar:
SSHF: Finne egnet tilbud til pasientgruppen
Kommunene i Knutepunkt Sørlandet: Økt satsing
og økt kompetanse på kognitiv rehabilitering
Sørlandets rehabiliteringssenter Eiken har kreftrehabilitering i sykehusområdet i dag. Prosjektets
kartlegging viser at flere pasienter rammet av
svulster i sentralnervesystemet har nevrologiske
utfall som gjør at de vil ha større utbytte av rehabilitering med nevrologisk fokus, fremfor generell
kreftrehabiliteringsfokus. Pasienter med både
gode og dårlige prognoser bør få tilbud om rehabilitering, da det har betydning for muligheten til
å komme hjem og fungere i hjemmet. Nærhet
til hjemmet og faglig kompetanse på nevrologi er
argumenter for at denne pasientgruppen bør få
rehabiliteringstilbud ved ESR. Det vil være behov
for økt kompetanse om kreft ved ESR hvis dette
tilbudet skal bygges opp. Behovet for spesialisert
rehabilitering ved SSHF til pasienter med svulst
i sentralnervesystemet bør utredes i forbindelse
med pakkeforløp for kreft75.
Ansvar: SSHF
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 43
5.3.4 ANBEFALING 16
5.3.5 ANBEFALING 17
Gjennomgang av pasientforløp for pasienter
med ryggmargsskade
Etablere samhandlingsorgan og samarbeid rundt
sekundærforebyggende tiltak for pasienter med
sammensatte lidelser innen somatikk, rus og
psykiatri
Sunnaas sykehus har regionsfunksjon for rehabilitering av pasienter med ryggmargsskade. Det
har ved flere anledninger vært utfordringer knyttet til lang ventetid ved Sunnaas, og usikkerhet
om hvor pasientene skal vente. Den første perioden etter skade er viktig for det videre forløpet
og det er viktig at pasienter som venter blir godt
ivaretatt og kommer i gang med rehabilitering.
ESR er presset på plasser og må prioritere
pasienter i hovedgruppene. Det er heller ikke
hensiktsmessig at pasientene venter på en
akuttpost når den medisinske tilstanden er stabil.
Det bør utredes om Sunnaas kan ivareta pasientgruppen i ventetida, med evt ambulant virksomhet, eller om kompetanse på rehabilitering av
ryggmargsskader skal bygges opp ved Sørlandet
sykehus.
Ansvar: SSHF
Somatiske pasienter med tilleggsdiagnose rus og/
eller psykiatri er en pasientgruppe hvor samhandlingen mellom klinikkene ikke er god nok.
Pasientene kan risikere å bli henvist fra det ene
fagområdet til det andre, siden somatikkfeltet
ikke har god nok kompetanse på å håndtere
større utfordringer knyttet til rus/psykiatri og
motsatt. Dette gjelder for både spesialist- og
kommunehelsetjenesten.
Det anbefales at det lages en behandlingslinje for
denne pasientgruppen for å sikre god samhandling. Det blir viktig med en koordinatorfunksjon
som koordinerer tjenestene, og at ikke pasientene blir sendt mellom tilbudene.
Det er behov for å utvide fagområdet til dagens samhandlingsorgan mellom ARA, KPH og
Kristiansand kommune, eller etablere et nytt
samhandlingsorgan, til å håndtere utfordrende
enkeltsaker. Alternativt bør det utformes en
modell for hvem som skal møtes i enkeltsaker, på
hvilket nivå det skal avklares og vurdere behovet
for samarbeidsavtaler. Det er viktig at de som
møtes har beslutningsmyndighet og at gode
pasientforløp legges til grunn for avgjørelser.
Ansvar: RS i KnpS
«Den forventede levetid er
omkring 20 år kortere for
mennesker med alvorlige
psykiske lidelser enn for
befolkningen for øvrig.
Nesten 60 % av overdødeligheten kan tilskrives
somatiske sykdommer
med stort potensial for
forebygging» 86.
44
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
5.4 Nye tjenester
5.4.1 ANBEFALING 18
Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet i kommunene, blant annet økt fokus på
bruker- og pårørendeopplæring, tverrfaglige
team og tilbud innen nevrologi
5.4.1.1 Tydeliggjøre rehabiliteringstilbudet til
brukere med KOLS
Det skjer mye innen KOLS behandling og rehabilitering i regionen og nasjonalt. Rehabilitering
av denne pasientgruppen overlappes mellom
SSHF og kommunene. Utredning ved SSHF i 2013
om lærings- og mestringstilbud ved sykehuset,
konkluderte med at personer med KOLS grad 2
med komorbiditet, KOLS grad 3 og 4 kan delta en
gang. Ved gjentatte forverringer må det være et
funksjonsfall for å delta på et nytt kurs i regi av
sykehuset. Kristiansand kommune har opprettet
mestringstilbudet PULS og KOLS, for brukere med
KOLS grad 1 og 2, men hvor flere med KOLS grad
3 også har deltatt. Det kan se ut til at rekruttering
til mestringstilbud er enklere i kommunen enn
i spesialisthelsetjenesten. Delavtalen skisserer at SSHF og kommunen skal samarbeide om
læring- og mestringstilbud til personer med KOLS.
Nasjonal retningslinje og NCD strategi anbefaler å
ha lærings- og mestringstilbud både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
I Nasjonalfaglige retningslinjer er det beskrevet
hvor pasientopplæring bør skje, både på sykehuset og kommunen87. Det er utarbeidet en behandlingslinje for KOLS på SSHF i samarbeid med
Kristiansand kommune, ferdig i desember 201488,
men den inneholder ingen tydelig beskrivelse av
målgruppe for mestringstilbud knyttet opp mot
de ulike gradene av KOLS.
Kristiansand kommune har organisert tilbudet til
personer med KOLS som lavterskeltilbud. Fokuset
har vært på funksjonsnivå, det å lære om KOLS
og å komme i gang med trening. Mange har også
behov for re-opplæring, og en del av deltagerne
har deltatt på andre tilbud før, men opplever fortsatt behov for opplæring og treningstilbud. Det
er kommet ny behandlingsalgoritme (2012) som
viser at det er andre faktorer i tillegg til FEV1,
som er avgjørende for hvordan en pasient med
KOLS fungerer i hverdagen.
Anbefaling:
Sykehuset har ansvar for grad 3 med komorbiditet og grad 4, som har en alvorlig grad av KOLS
og behov for spesialisert oppfølging. Ved hyppige
forverrelser er det behov for gjennomgang av
medisiner og O2 måling under aktivitet. Mange
av disse pasientene legges inn på sykehuset
med akutt forverring. Kommunen gir lavterskel
trenings- og mestringstilbud til personer med
KOLS. Eksklusjonskriterier er KOLS grad 4, kognitiv svikt og nedsatt gangfunksjon. Kommunen
gjennomfører også læring- og mestringstilbud
om KOLS.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
og SSHF
Beslutningsgrunnlag fra PULS og KOLS prosjektrapport89,
ansvar og oppgavefordeling:
Sykehuset har ansvar for den spesialiserte rehabiliteringen av personer med KOLS. En
arbeidsgruppe på sykehuset beskrev høsten 2012 at spesialisthelsetjenesten hadde ansvar
for personer med KOLS grad 3 og 4, tilknyttet deres lungerehabiliteringstilbud. Det betyr
indirekte at kommunen har ansvar for grad 1 og 2, samt videre oppfølging etter endt lungerehabilitering for de med mer alvorlig grad av KOLS. Flere personer med grad 3 av KOLS har
deltatt på «PULS OG KOLS». De har selv ønsket å delta, og gitt utrykk for at de har trivdes
og opplevd det som nyttig, det har også vært mulig å tilpasse treningen til denne gruppen.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 45
2010 20202030
Vest- Aust- Vest- Aust- Vest-AustAgder Agder Agder AgderAgderAgder
Diabetes
Kreft
Kols
Demens*
Slag
ProsentAntall AntallProsent Antall Antall ProsentAntallAntall
6,60%
3,90%
4,10%
1,40%
1,20%
11 250
6 650 7 000
2 450
1 950
7 150
4 250
4 450
1 550
1 250
8,20%
4,80%
5,60%
1,40%
1,60%
5.4.1.2 Rehabilitering etter hjerneslag
Hjerneslag er en pasientgruppe hvor man forventer stor økning av forekomst de neste årene. Cirka
en tredjedel av de som blir rammet av hjerneslag
gjenvinner full eller tilnærmet full funksjon, og
en tredjedel dør. Den siste tredjedelen har en
varig funksjonshemning som påvirker dagliglivets aktiviteter og kan medføre avhengighet av
andre81. Mange av de som overlever et hjerneslag
vil derfor trenge rehabilitering. Pasienter med
hjerneslag er en stor gruppe som krever ulik
oppfølging, og er til dels ressurs- og kompetansekrevende. SSHF har god kompetanse på
rehabilitering etter hjerneslag, men har til tider
kapasitetsutfordringer slik at en del brukere som
ville ha nytte av spesialisert rehabilitering, ikke
får tilbud om det.
Forskning viser god effekt av tidlig igangsetting av
rehabilitering etter hjerneslag92, og i dag settes
dette i gang ved slagenheten, med tverrfaglig
team (utenom i ferier). Disse tverrfaglige teamene tilbyr noe lengre rehabilitering til pasienter
der, når det er kapasitetsproblemer ved ESR.
Pasienter rammet av slag med lettere utfall kan få
forlenget opphold ved slagenheten noen dager,
slik at de kan skrives direkte ut til hjemmet. Inntrykket er at det hos enkelte eldre personer ser
ut til å være en fordel med færre institusjoner å
forholde seg til.
Kartleggingen fra prosjektet viser at det er
mangelfull kompetanse innen nevrologi og nevrologisk rehabilitering i knutepunktkommunene.
Det er behov for kompetanseheving innen dette
fagfeltet for flere yrkesgrupper. Det er også behov
for tettere samarbeid med privatpraktiserende
fysioterapeuter og lærings- og mestringstilbud
om disse pasientene. Det er stor mangel på logopeder for denne gruppen i kommunen, og flere
kommuner mangler ergoterapeut. KnpS prosjek-
15 550
9 100
10 600
2 650
3 050
9 950
5 900
6 750
1 700
1 950
9,90%
5,00%
7,00%
1,90%
2,05%
20 050
10 150
14 200
3 850
4 150
12 800
6 500
9 050
2 450
2 650
tet «Trygg og slagsterk» har et svært etterlengtet
og godt tilbud for slagpasienter, med tilpasset
trening, læring og mestring. Dette antas å ha
sekundærforebyggende effekt.
Det er dokumentert at rehabilitering av hjerneslag
i hjemmet også har god effekt93, men prosjektet
anbefaler ulike former for rehabilitering i hjemmet
ut fra den enkeltes behov. For enkelte vil hverdagsrehabilitering være veldig bra, mens andre trenger
mye lengre oppfølging av tverrfaglige team og
rehabilitering med fagpersoner med kompetanse
innen nevrologisk rehabilitering.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
5.4.2 ANBEFALING 19
Igangsette nye tjenester innen rehabiliteringsfeltet ved Sørlandet sykehus, blant annet økt
ambulant virksomhet og tilbud innen ortogeriatri
5.4.2.1 Ortogeriatrisk tilbud ved SSK
Eldre pasienter er utsatt for bruddskader, og
behandlingen krever en annen og bredere
tilnærming enn hos yngre pasienter med de
samme skadene. Årsaken til bruddet bør utredes
og behandles om mulig. Pasientgruppens øvrige
sykelighet og funksjonssvikt kan medføre andre
konsekvenser enn selve bruddet. Hoftebruddet er
ofte en markør for annen helsesvikt, blant annet
osteoporose. Nylig er to randomiserte kontrollerte studier av ortogeriatriske modeller i Norge
publisert94,95. Disse to studiene gir indikasjon
på at et ortogeriatrisk tilbud til hjemmeboende
pasienter med hoftebrudd har en klinisk betydningsfull positiv effekt på mobilitet og gangfunksjon minst ett år etter bruddet. Helsetilsynet
påpeker at ortogeriatri tradisjonelt har hatt lav
status i ortopediske miljøer96.
Tabell 3. Forventet
forekomst av diabetes,
kreft, KOLS, demens
og slag 90
46
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
SSHF har utviklet en behandlingslinje innen
ortogeriatri i samarbeid mellom SSA og SSK,
men denne er kun operasjonalisert i Arendal.
Det anbefales at denne også tas i bruk på SSK97.
Behandlingslinjen bør gjennomgås med geriater,
fastleger, forvaltning og annet fagpersonell i
kommunen for å avklare hvor pasientene skal
utredes, dersom de skrives ut før dette er ferdig.
Det kan tenkes at det bør skje ambulant dersom
en utredning er påbegynt, eller i samarbeid med
institusjonslege eller fastlege. Det er viktig at
pasienter er medisinsk klarert før rehabiliteringsprosessen settes i gang. Det er også viktig å
igangsette sekundærforebyggende og helsefremmende tiltak hos pasientgruppen.
Anbefaling på lang sikt:
Etablere en 1 ½ linjetjeneste innen geriatrisk og
ortogeriatrisk behandling, utredning og rehabilitering med fokus på mestring og helsefremming. Dette kan være i tilknytning til kommunens korttidsplasser og ØHD plasser. Det bør
være tilgjengelig ambulante og telemedisinske
tjenester.
Ansvar:
SSHF
5.4.2.2 Økt ambulant virksomhet
For å møte kravene om kortere liggetid i spesialisthelsetjenesten, økt rehabiliteringsvirksomhet
nær brukers hjem og vante miljø og intensjonen
i Samhandlingsreformen4, må bruk av ambulant
virksomhet økes. Spesialisthelsetjenesten har
spisset diagnosespesifikk kompetanse og skal
veilede kommunehelsetjenesten ved behov.
Helsedirektoratet anbefaler følgende innen
201527
• Økt samhandling med kommunene
• Ambulante tjenester fra institusjoner i
spesialisthelsetjenesten.
• Markant aktivitetsøkning innen ambulante
tjenester (både individuell oppfølging og
kompetanseoverføring) innen utgangen av 2015
• Finansiering som understøtter ambulante tjenester og andre samhandlingstiltak
• Økning i registrering av samhandlingsrelaterte prosedyrekoder
Dette er i tråd med det Helseministerens uttalte
på nasjonal konferanse om primærhelsetjenestemeldingen, kommunereformen og ny nasjonal
sykehusplan i januar 2015.
Fra akuttavdelingene beskrives det at pasienter
blir utskrevet til hjemmet før all kartlegging er
ferdigstilt. Et likhetstrekk både for geriatriske-,
ortogeriatriske- og hjerneslagspasienter er at det
kan være forvirringstilstander under akuttoppholdet. Dette kan føre til utsatt oppstart av
kartlegging og utredning. Det bør samtidig
unngås at pasienter er innlagt sykehus når den
medisinske tilstanden er ferdigbehandlet.
Det anbefales gjennomgang i SSHF knyttet til
behovet for å opprette ambulant oppfølging
innen ortopedi, geriatri (inkludert ortogeriatri)
og nevrologi.
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 47
5.4.2.3 Opprettelse av ”Early supported
discharge” for pasienter med hjerneslag.
Pasienter rammet av hjerneslag med tilsynelatende kun sensomotoriske utfall (ca. 150
pasienter hvert år på Agder) blir i dag sendt rett
hjem, med eventuelt kommunal oppfølging etter
utskrivning fra akuttavdeling/slagenhet. Mange
av disse sliter med kognitive problemer som følge
av skaden i sin hverdag og inn mot arbeidslivet.
Arbeidsgruppe nevrologisk rehabilitering (SSHF)
diskuterte i sin utredning optimal oppfølging for
denne pasientgruppen. Det ble anbefalt å tilby
”Tidlig støttet utskrivning” (Early Supported
Discharge = ESD) som en del av det ordinære
tilbud ved Avdeling for fysikalsk medisin og
rehabilitering98, i samarbeid med slagenheten og
kommunene.
Et systematisk litteratursøk (Cochrane review)99
av forskning på tiltak for å redusere tiden for sykehusinnleggelse hos slagpasienter gjennom ESD,
med tilsammen 1957 pasienter, viste følgende:
• Lengden på sykehusopphold ble betydelig redusert ved ESD tjenester.
• Utfall: Det var større sjanse for at slag pasientene i ESD-gruppen bodde hjemme 6 måneder etter slaget enn de som
fikk tradisjonelt behandlingsopphold.
• ESD pasientene scoret bedre ved ADL
funksjoner.
• Tilfredshet: ESD-gruppen uttrykte større
tilfredshet enn de i den andre gruppen.
• De beste resultatene ble oppnådd der ESD teamet var bra organisert, og der pasientene hadde slag med lettere utfall.
• Det typiske ESD teamet bestod av lege, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, assistent, assistent og sosialarbeider samt sekretær-tjeneste.
På lang sikt er det aktuelt å utrede mulighet for
1,5 tjeneste for en del av disse brukerne. Gjerne
interkommunalt og i samarbeid med spesialisthelsetjenesten.
Ansvar: SSHF
5.4.3 ANBEFALING 20
Vurdere muligheter for bruk av telemedisinsk
oppfølging innen rehabilitering
Rask teknologisk utvikling gir nye muligheter
innen rehabiliteringsfeltet. Lovverk, kompliserte
og dyre tekniske løsninger gir utfordringer sett i
et samhandlingsperspektiv. Ny pasientjournallov100 og helseregisterlov101 gjør samarbeid om
tekniske løsninger mellom kommuner og helseforetak enklere.
Det foregår mange prosjekter innen telemedisin
verden over med varierende effekt og erfaringer.
Sørlandet sykehus er med i EU prosjektet United
4 Health102, og pasienter innlagt på SSHF med
KOLS forverring kan inkluderes i prosjektet. Dette
har foreløpig vært begrenset til kommuner i KnpS
og Lister regionen. Pasientene får med seg et
nettbrett hjem, og måler daglig oksygenmetning,
samt svarer på 6 daglige spørsmål. I tillegg gjennomføres videokonsultasjon med telemedisinsk
sentral i kommunen.
En studie fra Japan viser til utprøving av digitalt
fjernsyn i interaktiv oppfølging av enkle hjemmetreningsprogram for eldre103. Pilotstudier fra
Canada av hjemmetrening etter overarmsfraktur
og kneprotese, ved bruk av videokonferanse utstyr, viser lovende resultater104 105
106
. I Australia foretas en randomisert kontrollert
studie i oppfølging av pasienter med kneprotese
med hjemmetrening med Nintendo Wii107.
Knutepunkt kommunene og SSHF bør samarbeide om videre om telemedisinsk oppfølging
innen rehabilitering.
Ansvar: Kommunene i Knutepunkt Sørlandet
og SSHF
48
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 49
6.0 Referanser
1
Rambøll, 2011. Undersøkelse om rehabilitering i kommunene.
Oppdrag for Helsedirektoratet. Hentet fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/undersokelse-om-rehabilitering-i-kommunene/Sider/default.aspx
16
Kunnskapsbasertpraksis [bilde]. (2012). Hentet fra http://
kunnskapsbasertpraksis.no/wp-content/uploads/2012/05/
KBP-modell.png
17
2
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og
koordinator. (2011). Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/SF/
forskrift/2011-12-16-1256
3
Helsedirektoratet. Følgeforskning til hverdagsrehabilitering.
http://www.helsedirektoratet.no/tilskudd/Sider/modeller-for-hverdagsrehabilitering-2014.aspx
4
Meld. St. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen — Rett
behandling – på rett sted – til rett tid. Tilgjengelig fra: https://
www.regjeringen.no/nb/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/
id567201/
5
Jakobsen, S. E. (2015). Tøff barndom slår tilbake. Hentet fra:
http://forskning.no/2015/02/barndommen-slar-tilbake
6
McKinsey & Company (2011). Investeringer i spesialisthelsetjenesten i Norge. Bygg, IKT, MTU, Kompetanseutvikling.
På oppdrag av DNLF og NSF. Hentet fra: https://www.nsf.no/
Content/598840/Investeringer_i_spesialisthelsetjenesten_i_
Norge_pdf.PDF
7
Ringholm, T. Teigen, H. & Aarsæther, N. (red). (2013). Innovative
kommuner. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.
8
SSHF (2011). Områdeplan for rehabilitering 2011-2020. Hentet
fra: http://www.sshf.no/omoss_/styret_/Documents/Styredokumenter%202012/2012-04-26/Styresak%20046-2012%20
Vedlegg%201%20Omr%C3%A5deplan%20rehabilitering-e.
pdf#search=omr%C3%A5deplan
9
Dagsvik, G og Enoksen, H.T. (2014). Hovedrapport for prosjekt
«Utvikling av modell for Lokalmedisinske tjenester i Knutepunkt
Sørlandet». Ett treårig prosjekt fra 2011-2013. Tilskuddsmidler
fra Helsedirektoratet. Hentet fra: http://www.knutepunktsorlandet.no/Handlers/fh.ashx?MId1=27&FilId=1029
10
Kateraas, L.H og Gjønnes, S. (2014). Helsedirektoratet: Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Foredrag
01.12.14. Hentet fra: https://kristiansand.kommune.no/helse-ogomsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/
11
http://www.delta.no/po/forside/helseministeren-vil-fra-handling-til-samhandling
12
Prosjektdirektiv samhandling innen rehabiliteringsfeltet.
Hentet fra: https://www.kristiansand.kommune.no/globalassets/
helse-og-omsorg/innovasjon-planer-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/prosjektdirektiv-samhandling-innen-rehabiliteringsfeltet.pdf
13
Fagdag i rehabilitering. Hentet fra: https://kristiansand.
kommune.no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/
14
Representanter til Fagutvalg og Faggrupper i Agder, i regi av
OSS og RS. Utarbeidet 19.03.2014 http://www.sshf.no/fagfolk_/
samhandling_/Fagutvalgfaggrupper_/Documents/Oversikt%20
fagutvalg%20i%20Agder%20pr%2018%2002%202015%20(2).pdf
15
http://www.sshf.no/fagfolk_/samhandling_/regionale-samarb-utvalg_/Sider/side.aspx
Forelesninger fra fagdag i prosjekt samhandling innen rehabiliteringsfeltet. Arrangert 01.12.2014. https://kristiansand.
kommune.no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/
18
Helse- og omsorgsdepartementet (2003): NOU 2003:1. Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. Oslo, Helse- og
omsorgsdepartementet, NOU 2003:1. Hentet fra: http://www.
nsd.uib.no/polsys/data/forvaltning/litteratur/2733
19
Meld. St. 1 (2014-2015) Statsbudsjettet 2015. Hentet fra:
http://www.statsbudsjettet.no/Statsbudsjettet-2015/Dokumenter-NY/
20
SSHF Utviklingsplan 2030. Prosjektrapport. Hentet fra: http://
www.sshf.no/omoss_/utviklingsplan-2030_/horingsrapport_/
Sider/Utviklingsplan-2030-05-01-2015.aspx
21
Forskrift om fastlegeordning i kommunene (2011). Hentet fra:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842
22
Sola, K. (2014). Fastlegens rolle i et rehabiliteringsforløp.
Foredrag 01.12.14. Hentet fra: https://kristiansand.kommune.
no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/
23
Pasient- og brukerrettighetsloven. (1999). Lov om pasient- og
brukerrettigheter. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/
lov/1999-07-02-63
24
Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell m.v. Hentet
fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64
25
Holmboe, O., Bjerkan, A.M. & Skudal, K.E. (2014). Pasienterfaringer med norske sykehus i 2013. Nasjonal resultater.
PasOpp-rapport nr.2 (2014). Hentet fra: http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/pasienterfaringer-med-norske-sykehus-nasjonale-resultater-i-2013
26
Hentet fra: http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/
norsk-helsetjeneste-skarer-darlig-pa-mange-omrader
27
Haukelien, H., Møller, G. & Vike, H. (2011). Brukermedvirkning i
helse- og omsorgssektoren. TS rapport på oppdrag fra KS. Hentet
fra: https://dspace01.hit.no/bitstream/handle/2282/1117/1911.
pdf?sequence=1
28
Mavis, B., Holmes Rovner, M., Jorgenson, S., Coffey, J., Anand,
N., Bulica, E., Gaulden, C. M., Peacock, J. and Ernst, A. (2014),
Patient participation in clinical encounters: a systematic review to
identify self-report measures. Health Expectations. doi: 10.1111/
hex.12186.
29
Nordin, C., Gard, G. & Fjellman-Wiklund, A.C. (2013). Being
in an Exchange Process: Experiences of Patient Participation in
Multimodal Pain Rehabilitation
Journal of Rehabilitation Medicine, Vol. 45 (6), s. 580-586(7).
Hentet fra: http://www.ingentaconnect.com/content/mjl/
sreh/2013/00000045/00000006/art00011
30
Homlong, L. (2015). Intervju med Bent Høie. Pasienten i sentrum. Tidsskrift for Den norske legeforeningen. Vol 6, 135:523-4.
Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/3306753/
50
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
31
Statens helsetilsyn(2014). Tilsynsmelding 2013, Hentet fra:
https://www.helsetilsynet.no/no/Toppmeny/Presse/Nyhetsarkiv/
Tilsynsmelding-2013-er-klar/
32
Hverdagshjulet. [bilde]. (2012). Hentet fra: https://kristiansand.
kommune.no/helse-og-omsorg/behandling-og-rehabilitering/
rehabilitering/
33
Berg, E. (2005). Det skapende mellomrommet. Oslo: Gyldendal
Akademisk.
34
Fuertesa, J.N., Anandb, P., Haggertyb, G. & Kestenbaum, M.
(2014). The Physician–Patient Working Alliance and Patient
Psychological Attachment, Adherence, Outcome Expectations, and
Satisfaction in a Sample of Rheumatology Patients. Behavioural
medicine, Vol 41 (2), s.60-68. Hentet fra: http://www.tandfonline.
com/doi/full/10.1080/08964289.2013.875885#abstract
35
Spesialisthelsetjenesteloven. (1999). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/NL/
lov/1999-07-02-61
36
Helse- og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov om kommunale
helse- og omsorgstjenester m.m. Hentet fra: https://lovdata.no/
dokument/NL/lov/2011-06-24-30
37
Helsedirektoratet. (2010). Knutepunkt for koordinering –
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i fem
kommuner. IS-1841. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/
publikasjoner/knutepunkt-for-koordinering-koordinerende-enhet-for-habilitering-og-rehabilitering-i-fem-kommuner
38
Helsedirektoratet. (2010). Perspektiver på god praksis – En
undersøkelse av koordinerende enhet for habilitering og
rehabilitering i kommuner. IS-0288. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/perspektiver-pa-god-praksis-en-undersokelse-av-koordinerende-enhet-for-habilitering-og-rehabilitering-i-kommuner
39
Meld. St. 14 (2014-2015). Kommunereformen – nye oppgaver
til større kommuner Hentet fra: https://www.regjeringen.no/nb/
dokumenter/meld.-st.-14-2014-2015/id2401505/
40
Arbeidsdepartementet (2012). Jobbstrategi for personer med
nedsatt funksjonsevne. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/
nb/dokumenter/jobbstrategi/id657116/
41
Informasjon fra NAV (2015). Hentet fra: https://www.nav.no/
no/Person/Arbeid/Oppfolging+og+tiltak+for+%C3%A5+komme+i+jobb/Psykiske+helseproblemer
42
Meld. St. 14 (2014-2015). Kommunereformen – nye oppgaver
til større kommuner Hentet fra: https://www.regjeringen.no/nb/
dokumenter/meld.-st.-14-2014-2015/id2401505/
43
Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering/koordinerende-enhet-for-habilitering-og-rehabilitering-i-kommuner-og-helseforetak
44
Informasjon hentet fra: http://www.sunnaas.no/omoss_/avdelinger_/regional-kompetansetjeneste-rehabilitering_/aktuelt_/
nyheter_/Sider/Blikk-mot-prim%C3%A6rhelsetjenesten.aspx
45
Hollingen, A. (2008). Masteroppgave. Brukererfaringer med
nettbasert individuell plan. Hentet fra: http://brage.bibsys.no/
xmlui/bitstream/handle/11250/153323/master_hollingen.
pdf?sequence=1
46
Abelsen, B., Gaski, M., Nødland, S.I. & Stephansen, A. (2014).
Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleieog omsorgstilbudet. Rapport på oppdrag fra KS. Hentet fra:
http://www.ks.no/Documents/IRIS%202014-382%20Samhandlingsreformens%20konsekvenser.pdf?epslanguage=no
47
Delavtale 5. Om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenesteretter
utskriving fra institusjon. Hentet fra: http://www.sshf.no/FAGFOLK_/SAMHANDLING_/AVTALER_/Sider/side.aspx
48
Helsedirektoratet. (2012). Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet. IS-1947. Hentet fra: https://helsedirektoratet.
no/publikasjoner/avklaring-av-ansvars-og-oppgavedeling-mellom-kommunene-og-spesialisthelsetjenesten-pa-rehabiliteringsomradet
49
Delavtale 2. om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskriving, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud
for å sikre helhetlige og sammenhengende omsorgstjenester til
pasienter med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte
tjenester:
http://www.sshf.no/fagfolk_/samhandling_/Avtaler_/Lillesand/
Documents/Signert%20delavtale%202%20mellom%20SSHF%20
og%20Lillesand%20kommune%20om%20inn%20og%20utskriving%20for%20pasienter%20med%20sammensatte%20behov.pdf
50
Lovpålagte avtaler mellom SSHF og kommunene på Agder.
Hentet fra: http://www.sshf.no/FAGFOLK_/SAMHANDLING_/
AVTALER_/Sider/side.aspx
51
KS og Helse-og omsorgsdepartementet. (2015). Nasjonal helsekonferanse. Samhandling i helse- og omsorgstjenesten. 15 januar
2015. Hentet fra: http://www.ks.no/tema/Helse-og-velferd/
Samhandlingsreformen/Nasjonal-helsekonferanse-om-samhandling-i-helse--og-omsorgstjenestene/
52
Hentet fra: http://www.helsebiblioteket.no/verkt%c3%b8y/
pasientforlop-behandlingslinjer
53
SSHF (2015). Strategiplan 2015-2017. Hentet fra: http://www.
sshf.no/om-oss/m%C3%A5l-og-strategier/strategiplan-2015-17
54
KS læringsnettverk gode pasientforløp. Hentet fra: http://www.
ks.no/tema/Helse-og-velferd/Samhandlingsreformen/Gode-eksempler/Laringsnettverk-helhetlige-pasientforlop/
55
Helse- og omsorgsdepartementet (2013). NCD-strategi
2013 – 2017 For forebygging, diagnostisering, behandling
og rehabilitering av fire ikke-smittsomme folkesykdommer;
hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft. Hentet fra:
https://www.regjeringen.no/contentassets/e62aa5018afa4557ac5e9f5e7800891f/ncd_strategi_060913.pdf
56
Grimsmo (2012). Veien frem til helhetlig pasientforløp. Hentet
fra: http://www.kunnskapssenteret.no/190677/pasientforlop
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 51
57
Helsedirektoratet (2009). IS 1712 Prioriteringsveileder
fysikalsk medisin og rehabilitering. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/prioriteringsveileder-og-veiledertabell-fysikalsk-medisin-og-rehabilitering
58
Haugen, C. (2012). Samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten: ACT-team bygger broer og sprer kompetanse.
Masteroppgave. Hentet fra: http://www.diva-portal.org/smash/
get/diva2:542350/FULLTEXT01.pdf
71
72
https://www.regjeringen.no/contentassets/e62aa5018afa4557ac5e9f5e7800891f/ncd_strategi_060913.pdf
73
Hentet fra : http://www.sshf.no/SiteCollectionDocuments/
Samhandling/Kompetanseprosjekt/Prosjektrapport%20kompetanseprosjektet.pdf
74
59
Helsefremmingsplanen i Kristiansand (2013). Hentet fra:
https://www.kristiansand.kommune.no/globalassets/politikk-og-administrasjon/samfunnsutvikling/planer-a-til-a/helsefremmingsplan-2013.pdf
60
Johansen, I., Lindbæk, M., Stanghelle, J. K., Brekke, M. (2012):
Structured community-based inpatient rehabilitation of older
patients is better than standard primary health care rehabilitation
− an open comparative study. Disability & Rehabilitation, 2012;
34(24): 2039–2046
http://praksisnytt.no/index.php?handling=hospitere
75
Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/kreft/pakkeforlop-for-kreft
76
Behandlingslinjer utviklet ved SSHF. Hentet fra: http://ek.sshf.
no/start.aspx?ID=Linjer&Main=1
77
Hentet fra: https://www.kristiansand.kommune.no/lokalmedisinske-tjenester
61
Politisk plattform for en regjering utgått av Høyre og Fremskrittspartiet (2013). Hentet fra: http://www.hoyre.no/filestore/
Filer/Politikkdokumenter/plattform.pdf
78
62
Tuntland, H. & Ness, N. E. (red). (2014). Hverdagsrehabilitering.
Oslo: Gyldendal Akademisk
79
63
80
Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Ved prosjektgruppe ”Hverdagsrehabilitering i Norge” Hentet fra: http://
ergoterapeutene.org/Ergoterapeutene/aktuelt/Nyhetsarkiv/
Rapporten-Hverdagsmestring-og-hverdagsrehabilitering-overlevert-departementet
Informasjon hentet fra: http://wikirehab.no/index.php/Forside
Link til 3 pasientforløp i kommunene (kols, demens, kreft):
https://www.kristiansand.kommune.no/lokalmedisinske-tjenester
http://www.ks.no/tema/Helse-og-velferd/Samhandlingsreformen/Pasientforlop/
http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/samhandling/metoder-og-verkt%C3%B8y/behandlingslinjer
81
64
Department of health, U.K. (2011).Talking therapies: A four-year
plan of action. A supporting document to No health without
mental health: A cross-government mental health outcomes
strategy for people of all ages. Hentet fra: http://webarchive.
nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/
prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_123985.pdf
65
82
http://www.ergoterapeutene.org/Ergoterapeutene/om-ergoterapi/Verktoey-og-redskap/Redskap/Vurderingsredskap-C-F#COPM
Socialstyrelsen (2013): Kortlægning af kommunernes erfaringer
med rehabilitering på ældreområdet Danmark. Hentet fra: http://
shop.socialstyrelsen.dk/collections/aeldre/products/kortlaegning-af-kommunernes-erfaringer-med-rehabilitering-pa-aeldreomradet
Socialstyrelsen (2013): Evidens for effekten af rehabilitering for
ældre med nedsatt funktionsevne. Litteraturgennemgang – Hentet
fra: http://shop.socialstyrelsen.dk/collections/aeldre/products/
evidens-for-effekten-af-rehabilitering-for-aeldre-med-nedsat-funktionsevne-en-litteraturgennemgang
83
Lai, L. (2013). Strategisk kompetanseledelse, 3. utgave. Oslo:
Fagbokforlaget.
84
66
Taule, T., Strand, L. I., Sture Skouen, J & Råheim, M. (2015).
Striving for a life worth living: a qualitative study of experiences of
stroke survivors undergoing home rehabilitation. Scand J Caring
Sci. Hentet fra: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/
scs.12193/references
67
Bergen kommune (2011). Rapport fra et utviklingsprosjekt. Dag
- og oppsøkende rehabilitering. Hentet fra: https://www.bergen.
kommune.no/bk/multimedia/archive/00127/Evalueringsrapport__127205a.pdf
68
Kristiansand kommune (2014). Mestring gir muligheter! Hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten. Veileder for ansatte. http://
ergoterapeutene.org/Ergoterapeutene/aktuelt/Nyhetsarkiv/
Rapporten-Hverdagsmestring-og-hverdagsrehabilitering-overlevert-departementet
Hentet fra: http://nevro.legehandboka.no/alle-sykdommer-alfabetisk-oversikt/vegetativ-status-35898.html
85
http://www.sshf.no/omoss_/avdelinger_/medisinsk-klinikk_/
handlingsplan-for-kreftbehandling_
86
Lien, L., Huus, S. G. & Morken, G. (2015). Psykisk syke lever
kortere. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:246 – 8. doi: 10.4045/
tidsskr.14.0831. Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/3289159
87
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-og-veileder-for-forebygging-diagnostisering-og-oppfolging-av-personer-med-kols/Sider/default.aspx
88
89
69
Informasjon hentet fra: http://hverdagsrehabilitering.no/oftebrukte-redskaper
70
https://www.facebook.com/groups/441685639191444/
http://www.sshf.no/Fag/Utvikling-og-Utdanning/kols
Kristiansand kommune (2014). Puls og kols
Gruppebasert trenings- og mestringstilbud til personer med kols,
Kristiansand. Hentet fra: https://www.kristiansand.kommune.no/
helse-og-omsorg/frisklivssentralen/kols/
52
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
90
Agderforskning (2011). Monitor levekår i Agder. (FoU-rapport
nr.2). Hentet fra: http://www.agderforskning.no/reports/fou022011_monitor_levekaar_mars2012.pdf
100
91
101
Helsedirektoratet. (2010). Hjerneslag. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. IS-1688.
Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-behandling-og-rehabilitering-ved-hjerneslag
92
USA. Gillen, G., Nilsen, D. M., Attridge, J., Banakos, E., Morgan,
M., Winterbottom, L., & York, W. (2015). Effectiveness of interventions to improve occupational performance of people with
cognitive impairments after stroke: An evidence-based review.
American Journal of Occupational Therapy, 69(1), 6901180040p16901180040p9.Hentet fra: http://ajot.aota.org/article.aspx?articleID=2087149
93
Walker MF, Leonardi-Bee J, Bath P, Langhorne P, Dewey M,
Corr S, et al. Individual patient data meta-analysis of randomized
controlled trials of community occupational therapy for stroke
patients. Stroke 2004;35(9): 2226-32.
94
Prestmo A, Hagen G, Sletvold O et al (2015). Comprehensive
geriatric care for patients with hip fractures: a prospective,
randomised, controlled trial. Lancet E-publisert 4.2. Hentet fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25662415?dopt=Abstract
95
Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S et al. (2014). The effect
of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive
function in patients with hip fracture: randomized controlled trial
(Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med 2014; 12: 63. Hentet fra:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24735588?dopt=Abstract
96
Helsetilsynet (2013). Oppsummering av landsomfattende tilsyn i
2011–2012 med spesialisthelsetjenesten:
behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd “Ikke
bare ett helseproblem………” Hentet fra: http://hera.openrepository.com/hera/bitstream/10143/285319/1/helsetilsynetrapport3_2013.pdf
97
Johnsen, L. G, Watne, L.O, Frihagen, F., Helbostad, J.L., Prestmo,
A., Saltvedt, I., Sletvold, O. & Wyller, T.B. (2015). Hvorfor ortogeriatri?. Tidsskrift for Den norske legeforeningen. Vol 6, 135:523-4.
Hentet fra: http://tidsskriftet.no/article/3306410/
Pasientjournalloven. (2014). Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. Hentet fra: https://lovdata.no/
dokument/NL/lov/2014-06-20-42
Helseregisterloven. (2014). Lov om helseregistre og behandling
av helseopplysninger. Hentet fra: https://lovdata.no/dokument/
NL/lov/2014-06-20-43
102
103
Miyoshi, H., Kimura, Y., Tamura, T., Sekine, M., Okabe, I., &
Hara, K. (2015). Smart Living-Home Rehabilitation Training System
Using an Interactive Television. In 6th European Conference of the
International Federation for Medical and Biological Engineering
(pp. 661-665). Springer International Publishing. Hentet fra:
http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-111285_165#page-1
104
Tousignant, M., Giguère, A. M., Morin, M., Pelletier, J., Sheehy,
A., & Cabana, F. (2015). In-home Telerehabilitation for Proximal
Humerus Fractures: A Pilot Study. International Journal of Telerehabilitation, 6(2), 31-38.
105
Tousignant, M., Boissy, P., Moffet, H., Corriveau, H., Cabana, F.,
Marquis, F., … Simard, J. (2011b). Patients’ satisfaction of healthcare services and perception with in-home telerehabilitation and
physiotherapists’ satisfaction toward technology for postknee
arthroplasty: An embedded study in a randomized trial. Telemedicine Journal and e-Health, 17, 376-382.
106
Tousignant, M., Moffet, H., Boissy, P., Corriveau, H., Cabana, F.,
Marquis, F. (2011a) A randomized controlled trial of home telerehabilitation for post-knee arthroplasty. Journal of Telemedicine
and Telecare 17, 195-198.
Tousignant, M., Giguère, A. M., Morin, M., Pelletier, J., Sheehy,
A., & Cabana, F. (2015). In-home Telerehabilitation for Proximal
Humerus Fractures: A Pilot Study. International Journal of Telerehabilitation, 6(2), 31-38.
107
Negus, J. J., Cawthorne, D. P., Chen, J. S., Scholes, C. J., Parker,
D. A., & March, L. M. (2015). Patient outcomes using Wii-enhanced rehabilitation after total knee replacement–The TKR-POWER study. Contemporary clinical trials,40, 47-53. Hentet fra: http://
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1551714414001621
108
98
SSHF (2013). Gjennomgang av spesialiserte nevrologiske
rehabiliteringstilbud i SSHF. Hentet fra: http://www.sshf.no/SiteCollectionDocuments/AFR%20Rapport%20%20Nevrologisk_rehabilitering_.pdf
99
Fearom P, Langhorne P. (2012). Cochrane Collaberation Review.
”Services for reducing duration of hospital care for acute stroke
patients.” Eary supported Discharge Trialists. The Cochrane
Library, Issue 9.
Hentet fra: http://www.united4health.no/
http://www.ks.no/tema/Helse-og-velferd/Samhandlingsreformen/Gode-eksempler/Nasjonal-helsekonferanse-20133/
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 53
54
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT
Samhandling innen rehabiliteringsfeltet – PROSJEKTRAPPORT 55
Layout / trykk: Gevir / 07.
Foto: Sørlandet sykehus HF / Kristiansand kommune
https://kristiansand.kommune.no/helse-og-omsorg/utvikling-og-prosjekter/samhandling-i-rehabilitering/