SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI
Etterutdanningskurs for
operasjonssykepleiere OUS
20. Oktober 2015
Arvid Steinar Haugen
Fagsjef sjukepleie/Postdoktor
Kirurgisk serviceklinikk, HUS
Oversikt
• Litt om sjekklister
• Sjekkliste for Trygg kirurgi
• Effekt på komplikasjoner?
• Erfaringer – operasjonssykepleier
• Diskusjon/spørsmål?
Retningslinjer
Prosedyrer
Sjekklister
Prototype Boeing Model 299
30. Oktober 1935 – Wright Field, Dayton, Ohio
Kilde: Public Domain, USAF
Sjekklistebruk
«Medisin var enkel, ineffektiv og relativ trygg
– nå er den kompleks, effektiv og potensielt
farlig» Cyril Chantler, Lancet 1999
Kilde: WHO, 2009
Operasjonsteamet:
 Rett pasient, rett prosedyre/side
 Forebygge skade pga. anestesi
 Livstrugande luftveis- og respirasjonsproblem
 Risiko for stort blodtap
 Risiko for allergi
Risiko for infeksjon
 Telle instrumenter og kompressar
 Merke og sikre identitet på prøver
 Utveksle og kommunisere kritisk informasjon
Sykehuset
 Registrere kirurgisk kapasitet, volum/resultat
Postoperative sårinfeksjoner
Overfladisk – Dype – Organ/Hulrom
Tiltak:
Antibiotika (adm. innen 60 min)
Hårklipping
S-glukose kontroll
Normotemperatur
Mangram et al. Guideline for prevention of Surgical Site infection.
Am J Infect Control 1999;27:97-132.
Effekt av sjekkliste for Trygg kirurgi
eksempel
fra
Helse Førde
FØR
ETTER
SAFE SURGERY CHECKLIST GROUP:
Eirik Søfteland, Senior Consultant, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS
Arvid Haugen, Post-doctor/Head Nurse, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS
Anette Storesund, Intensive Care Nurse, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS; PhD candidate, University of Bergen
Hilde Valen Wæhle, Advisor, Dept of Resarch and Development, HUS; PhD candidate, University of Bergen
Stian K Almeland, Senior Consultant, Dept Surgery, Helse Førde
Øyvind Thomassen, Senior Consultant, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS
Hans Flaatten, Professor, Senior Consultant, Dept of Anaesth&Intensive Care, HUS
Geir Egil Eide, Professor, Biostatistician, UIB, and Centre for Clinical Research, HUS
Monica Wammen Nortvedt, Professor, Dean, Bergen University College
Stig Harthug, Professor, Manager of Patient Safety Unit, HUS
Collaborating Surgeons:
Barthold Vonen, Professor, UIT, Project leader Safe Surgery WHNRA/Førde/UNN
Kjell Matre, Director, Dept of Orthopedic Surgery, HUS
Jonas Fevang, Senior Consultant Dept of Orthopedic Surgery, HUS
Rune Haaverstad, Professor, Director Section for Cardiothoracic Surgery, HUS
Turid Aas, Senior Consultant Endocrinologic Surgery, HUS
Heidi Thornhill, Senior Consultant, Obstetric and Gynecology Surgery, HUS
Ruby Mahesparan, Director, Dept of Neurosurgy, HUS
Nils Sletteskog, Senior Consultant, Dept of Surgery, Førde Central Hospital
National and International Collaboration:
Karina Aase, Professor, Quality and Safety in Health Care Systems, Dept of Health Studies Univ. Stavanger, Norway
Charles Vincent, Professor, University of Oxford, UK
Nick Sevdalis, Professor, Patient Safety Research, Kings College, London, UK
Marja Boermeester, Professor, Dept of Surgery, AMC Amsterdam, the Netherlands
Studier HUS & SUS – UIB/UIS/HIB
Høyland S, Hollund JG , Aase K,
Haugen AS. What Is It About
Checklists? Exploring Safe Work
Practices In Surgical Teams. 2013.
Haugen AS, Storm M
Sikkerhetskultur i sykehus
2015
Sikkerhetskultur
Prospektive kohort studie
Operasjonspersonell
(n=349/292)
HSOPS (12 faktorer)
Sjekkliste for Trygg kirurgi
The effects of safety checklists in medicine: a systematic review
• compliance til guidelines
• Forbedrer menneskelige faktorer
• forekomst av hendelser
• dødelighet og komplikasjoner
•
•
•
•
‘Hard’ outcome measures: n=7
Adherence to guidelines: n=6
Human factors n = 16
Reduction of adverse events n = 5
• Ingen negative effekter
Thomassen, Ø et al Acta Anaesth Scand 2014; 58(1): 5-18
SYSTEMATISK LITTERATUR
GJENNOMGANG
WHO sjekkliste:
 positiv effekt på sikkerhetskultur
(Haynes 2010, Kawano 2013 – Haugen 2013)
 reduserer morbiditet og mortalitet i lavkostnadsland
(Haynes 2009, Weiser 2010, Kwok 2013)
 effekt på morbiditet i høykostnadsland
(Sewell 2010, Lübbeke 2013, Morgan 2013, Tillman 2013, Urbach 2014 – Haynes 2009, Weiser 2010, de Vries 2010, Haugen 2014)
 effekt på mortalitet i høykostnadsland
(Haynes 2009, Sewell 2010, Urbach 2014 – de Vries 2010, Weiser 2010, van Klei 2012, Haugen 2014)
Randomiserte studier etterspørres
(Ko 2011, Fudickar 2012)
Haugen AS, Impact of a surgical checklist on safety culture, morbidity and mortality. A
steppede wedge cluster randomised controlled trial. [PhD Dissertation] 2014. UIB: BORA.
Mortalitet OR: 0.84 (CI 0.75-0.94)
Sjekkliste eller perioperativ kvalitet?
8 sykehus – 8 land
3733 pasienter før
3955 pasienter etter
Komplikasjoner 11,0% vs. 7,0% p<0,001
Mortalitet
1,5% vs. 0,8% p=0,003
Postoperative sårinfeksjoner 6,2% vs. 3,4 % p<0,001
Haynes, et al. NEJM 2009;360:491-499
6 sykehus i Nederland
3760 pasienter før
3820 pasienter etter
Komplikasjoner 15,4% vs. 10,6% (p<0,001)
Mortalitetet
1,5% vs. 0,8% (p=0,003)
Postoperativ sårinfeksjon 3,8% vs. 2,7%
De Vries, et al. N Engl J Med 2010;363:1928-1937
101 Sykehus i Canada
109341 prosedyrer før
106370 prosedyrer etter
Komplikasjoner 3,86% vs. 3,82% p<0,12
Mortalitet 0,71% vs. 0,65% p=0,13
Postoperativ sårinfeksjon: 0,61% vs. 0,64% p=0,30
Urbach, et al. NEJM 2014; 370:1029-1038
Hypotese1: WHO sjekklisten reduserer
komplikasjoner, liggetid og dødelighet
Metode
‘Stepped-wedge cluster RCT’ i to sykehus
(Haukeland universitetssykehus, Førde sentralsykehus)
n=5295 operasjoner; n=3808 unike pasienter
Kirurgiske spesialiteter:
Ortopedi - Hjerte/lunge-kirurgi
Nevrokirurgi - Generell-kirurgi
Urologi
Metode
Primære utfallsmål
– Postoperative komplikasjoner (ICD-10)
– 30 dagers dødelighet etter operasjon
Sekundært utfallsmål
– Liggetid i sykehus
Stepped Wedge Cluster RCT design
Kontrollgruppe
ssc
Sjekkliste for Trygg Kirurgi
Brown CA, Lilford RJ BMC Med Res Methodol. 2006 Nov 8;6:54
Resultat
100 %
90 %
19,9
11,5
12,4
80 %
Prosent
70 %
Komplikasjon
60 %
50 %
40 %
80,1
88,5
87,6
Ingen
komplikasjon
30 %
20 %
10 %
0%
Kontrollgruppe
(n=2212)
Trygg Kirurgi
(n=2263)
Trygg Kirurgi og
ITT (n=3083)
Resultat
Postoperative
komplikasjoner
Kontrollgruppe
(n=2212)
Intervensjonsgruppe
(n=2263)
95% KI
P-verdi
19,9%
12,4%
(5,5-9,5)
<0,001
19,9%
11,5%
(6,3-10,5)
<0,001
1,6%
1,0%
(-0,2-1,3)
0,151
7,8 dager
7,0 dager
(0,11-1,45)
0,022
(Alle postoperative caser n=3083)
Postoperative
komplikasjoner
(Hele sjekklisten brukt)
Mortalitet (30 dager)
Liggetid i sykehus
Resultat
Kontrollgruppe
(n=2212)
Intervensjonsgruppe
(n=2263)
P-verdi
Respiratorisk
6,4%
3,2%
<0,001
Hjerte
6,4%
4,3%
<0,001
Infeksjon
6,0%
3,4%
<0,001
Sårruptur
1,2%
0,3%
<0,001
Blødning
2,3%
1,2%
0,008
Teknisk/mekanisk
1,1%
0,4%
0,005
Andre
2,0%
0,7%
<0,001
Ikke planlagt
reoperasjon
1,7%
0,6%
<0,001
Postoperative
komplikasjoner
Resultat
Postoperative
komplikasjoner
Kontroll
Intervensjon
(n=2212)
(n=2263)
P-verdi
Infeksjoner
6,0%
3,4%
<0,001
Sepsis
0,6%
0,3%
0,075
Sårinfeksjoner
2,2%
1,5%
0,149
UVI
2,8%
1,4%
0,001
Andre
0,7%
0,3%
0,089
Resultat
– Justert for mulige forklaringsfaktorer:
• Alder, kjønn, komorbiditet, type
kirurgi, elektiv/ØH, type anestesi,
måletidspunkter
• Odds ratio 1.95 (95%CI, 1.59-2.40)
Haugen et al, Ann Surg 2015
Robust reduksjon av komplikasjoner/infeksjoner
Redusert liggetid i sykehusene
Ingen generell reduksjon av dødelighet
Best effekt – når hele sjekklisten brukes
Sjekkliste effekt på sårinfeksjoner
Metaanalyse på postoperative sårinfeksjoner inkluderer studier 5 studier mellom 2009-2012
Bergs et al Systematic review and meta-analysis of the effect of the WHO Checklist. BJS 2014
Haugen AS, Impact of a surgical checklist on safety culture, morbidity,
and mortality. [PhD-dissertation] UIB, 2014
Oppsummering
 Metaanalyse
 Observasjonsstudier – èn randomisert studie
 Evidens kirurgiske sjekklister reduserer forekomst av
postoperative sårinfeksjoner
Erfaringer
Kvalitativ studie
Hva og hvordan?
Fokusgruppeintervju
Kirurger, operasjonssykepleiere, anestesileger og
anestesisykepleiere (N = 14)
Intervjuguide, pilotintervju, opptak og
transkribering
Innholdsanalyse
Graneheim, U.H. and Lundman, B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to
achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112
Optimaliserer sikkerheten
«erfaringen er at hvis teamet er konsentrert og hvis teamet
er giret på å gjøre sjekklisten så går det veldig bra. Da blir
den gjennomført ordentlig»
«jeg synes jo at den Time-out’en har gjort noe med teamet
da, … at vi får kontakt med hverandre. Vi starter en samtale,
sammen, før inngrepet begynner»
«jeg må si for min del da, så synes jeg det er blitt mye
kjekkere å assistere etter at sjekklisten har kommet.… får
vite litt mer om operasjonen før vi begynner……du blir en
større del av teamet»
Sikkerhet og effektivitet balanseres
«å ha en sjekkliste som et felles multiplum er utrolig
tidsbesparende i forhold til hva vi gjorde før»
«pasienten var merket og vi gikk gjennom sjekklisten, og
rett leie, rett side/merking, og alt sånt noe.. begynte å
operere og så var det feil side...så av og til synes jeg den
sjekklisten går litt sånn [illustrerer med klakk-klakk lyder]
uten å tenke igjennom det»
«jeg tror det at vi har sjekklisten, er veldig bra, men at vi
kanskje må begynne å tenke litt mere bevisst… nå
diskuterer vi også sjekklisten gruppene mellom»
Om operasjonssykepleieren
«..de har en aktiv rolle å fylle
(sjekklisten)»
«..savner litt at de tar rollen og setter
dagsorden»
«..en må være litt myndig og bestemt»
OPERASJONSSYKEPLEIER - rolle
Essensiell for gjennomføring
– Faglig engasjert
– Aktiv
– Tydelig og bestemt
– Pasientens advokater
?