VEKTREDUSERENDE KIRURGI OG KOMPLIKASJONER PÅ KORT OG LANG SIKT Dr. med. og seksjonsleder Rune Sandbu gastrokirurgisk avdeling Sykehuset i Vestfold SYKDOMSFORLØP BARIATRISKE (FEDME) OPERASJONER • • • • • • • • Gastrisk bypass 1966 >200 000 operasjoner i USA i 2007 Store pasientmaterial fulgt opp > 15 år ++ livskvalitet +++ komorbiditet (DM2, HT, søvnapne, belastningslidelser) Bestående og kraftig vektreduksjon Laparoskopisk teknikk Få komplikasjoner SOS-STUDIEN ÅRETS MEDISINSKE GJENNOMBRUDD DAGENS MEDISIN 2012 • Overvektskirurgi er effektiv behandling av type 2-diabetes (Randomized trials in NEJM, Mingrone 2012 og JAMA, Ikramuddin 2013) • International Diabetes Federation anbefaler overvektskirurgi som behandling for type 2 diabetikere helt ned til BMI 30 • I Sverige utføres 8000-9000 overvektsoperasjoner per år SCANDINAVIAN OBESITY REGISTRY INDIKASJON FOR BARIATRISK KIRURGI • BMI ≥ 40 kg/m2 • BMI ≥ 35 kg/m2 med komorbiditet • Alder 20-60 år RELATIVE KONTRAINDIKASJONER • alvorlig sykdom (hjerte/lunge svikt) • alder? • manglende evne til å legge om spisevaner (compliance) • avhengighetsproblem • tidligere gjennomgått slankeoperasjon PRINSIPPER FOR BARIATRISK KIRURGI • RESTRIKSJON Begrenser matinntaket. Avhenger sterkt av pasientens egeninnsats for å lykkes. • MALABSORBSJON Nedsetter tarmens evne til næringsopptak. Risiko for feilernæring. • KOMBINASJON AV BEGGE + GASTROINTESTINALE HORMONSIGNALER HVA SKJER ETTER OPERASJON? • Tidligere mett • Mindre sulten • Endrede hormonelle signal • Nedsatt opptak av næringsstoffer • Økt fysisk aktivitet Gastorintestinale hormoner Fig Torsten Olbers GASTRISK BYPASS • SIKKER (0,05% MORTALITET) • GOD VEKTNEDGANG • GOD SPISEKVALITET • IKKE TILSTREKKELIG EFFEKTIV? • POSTPRANDIAL HYPOGLYKEMI • INTERNE BROKK SLEEVE GASTREKTOMI • LEKKASJE • REFLUKS • SEKUNDÆR VEKTØKNING? FORBEREDELSE TIL OPERASJON • Lavkalori diett (900 kcal/dag) 2-3 uker før operasjon – Minsker størrelse på lever og intraabdominalt fett – Lettere og tryggere operasjon • Alle må slutte å røyke HVA SKJER UNDER OPPHOLDET? • Innleggelse samme dag som operasjon • Operasjon • Ca en time, mellom kl 08 og kl 15 • Etter operasjonen • Mobiliseres raskt, og drikke etter 6 timer (sleeve får ikke drikke samme dag) • 1. dag etter operasjon • Drikke fritt, små mengder av gangen, > 1 liter • Reise hjem hvis formen er god • Kontroll • Hos fastlege ca 10 dager og etter 4-6 uker • 2 mnd første kontroll SSO (gruppesamtale ernæringsfysiolog) RUTINER Å KJENNE TIL: PREOPERATIV POLIKLINIKK • Viktig å ha med oppdatert medisinliste med preparatnavn og dosering. • Støttestrømper forebygger blodpropp. Man tar mål og anbefaler rett størrelse på preoperativ poliklinikk, men pasientene må selv kjøpe strømpene på Apoteket. • Alle kvinner i fertil alder og som har partner, må gjøre gravitest før de kommer til prepol slik at man er sikker på at man ikke er gravid før operasjonen. KOMPLIKASJONER . Høyrisikopasienter har lite å gå på Alle må slutte å røyke. • Kort sikt (under oppholdet) Blødning Lekkasje Allmenne kirurgiske komplikasjoner (blodpropp, hjertesvikt/infarkt, pneumoni, sårinfeksjon, UVI) • Lang sikt Dødsfall Striktur (ulcus, refluks) Stomalt sår (sår i gastroenteroanastomose) Tarmslyng, indre brokk Ernæringsproblemer Kroniske magesmerter Lavt blodsukker Tilbakefall av grunnsykdom (= vektoppgang) TARMSLYNG, INTERN HERNIERING B. Carmody et al. / Surgery for Obesity and Related Diseases 1 (2005) 543–548 BEHANDLING AV SYKELIG OVERVEKT (KIRURGI) • Mål: • • • • • Balansere vektnedgang og bivirkninger Hvilken operasjon passer for den enkelte pasient? Er normalisering av vekt et riktig mål? Nødvendig å vite hva som er ”prøvd” før Forutsigbar effekt Lav mortalitet • Langtidsoppfølging og forskning Tynntarmbypass, 1.versjon, 1960 tallet • • Kraftig vektnedgang Ukontrollerbar diaree • Alvorlig væske og forstyrrelser • elektrolytt Leversvikt • Komplikasjonene gjorde at flere måtte opereres om og raskt gikk opp i vekt 2. Versjon tynntarmbypass, (Payne JIB 1969) • • Blind loop syndrom (bakterieovervekst) Diaree • 10% pasienter med manglende vektnedgang • Regurgitasjon og absorpsjon via blind loop? Biliopankratic diversion with duodunal switch BPD/DS (Hess/Marceau) • Stort og komplisert kirurgisk inngrep • 2-stage operasjon? • EWL >70% • ikke dumping • illeluktende løse avføringer • fare for hyproteinemi, vitamin og mineralmangel. • osteoporose Finsk fotograf Hvordan kommer framtidens leger til å vurdere overvektskirurgi? 1. 2. 3. Oj, oj, oj, hvordan kunne dere være så dumme? Det var jo ikke bra, men i mangel på annen behandling var det vel OK Det var et medisinisk gjennombrudd der vi oppdaget at kirurgi kunne endre fysiologiske signalsystem som leder til vektnedgang og bedre livskvalitet. Overvektskirurgi = METABOLSK KIRURGI Rune Sandbu, Senter for Sykelig Overvekt, Helse Sør-Øst (Tønsberg) Resepten