1. No category

Paal Naalsund-Solstrandkurset 28/5-15
LEGEMIDDELVURDERING VED
KONSULTASJON ELLER INNLEGGELSE
 Innhent medisinlister:
Pasient, fastlege, hjemmesykepleien, epikriser/medisinlister fra sykehus.
-E-resept/Kjernejournal vil bli svært viktig redskap.
 Sikre korrekt oversikt over de medisiner pasienten virkelig bruker:
Anamnese, komparentopplysninger.
 Ta med alle medisinene?
 Gjennomgang av pasientens egen medisinliste sammen med pasienten evt
også pårørende.
MEDIKAMENTGJENNOMGANG
 Multifarmasi?
 Interaksjoner?
 Foreligger indikasjonen fortsatt?
 Finnes uheldige medikamentkombinasjoner?
 Medikamenter som motvirker hverandre?
 Unødig(dobbelt)medikasjon?
 Har pasienten bivirkninger i betydelig grad?
 Kan noen doser reduseres? Obs alder/BMI/nyrefunksjon
 Kan/bør noen preparater seponeres?
SEPONERING:
 Vær alltid våken for seponering!
 Forklar og motiver pasienten. Instruer om evt nedtrapping.
 Informer om mulige fysiske reaksjoner på seponeringen
 Seponer helst et medikament i gangen-unntatt når flere
medikament må seponeres av akuttmedisinske grunner.
 Prioriter rekkefølgen, hvis mistenkt at tilstand i stor grad skyldes
medisinering, seponer det mest sannsynlige medikamentet først.
 Forsiktig med bråseponering av enkelte medikamenter.
DEN AKUTT SYKE PASIENTEN
 Ved akutt sykdom må man ofte seponere eller «nulle» flere medikamenter
samtidig.
 Alle medikamenter som påvirker den akutte sykdomstilstanden negativt
må tas bort umiddelbart.
 Viktige tilstander:
-Delirium: ta bort all potensiell antikolinerg medikasjon, generelt minst
mulig medikamenter.
-Ved nyresvikt: alle nyreskadelige medikament, varig eller midlertidig
-Ved blødning, alle medikament som gir økt blødningsfare.
-Ved oppstart antibiotika: spesielt obs statiner og Marevan
START/STOPP Irland 2008





1.
2.
3.
4.
Evidensbasert screening
Utvalgte LRP, versjon 2: 34 STOPP og 80 STOPP
Enkel i bruk, 3-5 min.
På norsk geriatrisk forenings hjemmesider, og på
www.pasientsikkerhetskmpanjen.no.
Tar hensyn til
komorbiditet/klinikk
doseringsregimer
interaksjoner
fravær av indisert legemiddel
Vanligste treff i START
 Kalsium/vit.D ved osteoporose
 Statin ved cerebrovaskulær sykd.
 Statin ved dia og ≥1 kardiovaskulær risikofaktor
 ACE-hemmer ved hjertesvikt
 Marevan/antikoagulantia ved atrieflimmer
 ASA el. klopidogrel ved cerebrovaskulær sykd.
 Med. beh. ved moderat-alvorlig depr. ≥ 3 mnd.
Vanligste treff i STOPP
PPI i full terapeutisk dose i >8u ved ulcussykdom
ASA uten koronar, cerebral eller perifer karsykdom i sykehistorien
Bzd til personer med falltendens (≥1 fall siste 3 mnd)
Dobbeltforskrivning
Langtidsbeh. (>1 mnd) med langtidsvirkende bzd/metabolitter
Slyngediuretikum førstevalg monoterapi ved hypertensjon
Langtidsbruk NSAID (>3 mnd) mot milde leddsmerter ved artrose
Langtidsbruk av opiater hos pasienter med falltendens
Nevroleptika hos personer med falltendens
SEPONERING AV ULIKE MEDIKAMENT HYPPIG BRUKT HOS ELDRE
 Demensmedisiner
 Nevroleptika
 Antidepressiva
 Benzodiazepiner/hypnotika
 Opiater og opiatderivater
 Enkelte somatiske medisiner
BENZODIAZEPINER/HYPNOTIKA
 Valiumgenerasjonen…..
 Heller redusere enn å seponere?
 Endre fra diazepam til alopam hvis mulig.
 Hvis seponere: bruke lang tid, viktig med motivasjon og tett oppfølging.
 Også krevende å slutte med hypnotika.
 Alternativ?
 Eldre mindre tilgjengelig for søvnterapi, men forsøke å korrigere betydelig
patologi i søvnhygienen.
 Circadin lite utprøvd.
 Antidepressiva som sovemedisin?
SEPONERING AV DEMENSMEDISINER?
 Kolinesterasehemmere og memantin
 Studier og klinisk erfaring viser effekt hos ca 50%, viktigst en stabilisering
av sykdomsforløp.
 Gjennomsnitt «virke»tid på 1-2 år
 Resteffekt?
 Bytte til den andre medikamentgruppen?
 Ved seponering: Informer de pårørende!
-Observer pasienten i ca 2 uker, hvis klinisk forverring: gjeninnsett
medikament i minst et halvt år før nytt seponeringsforsøk
NEVROLEPTIKA
 For mange eldre og spesielt demenspasienter blir stående varig på
nevroleptika. Mange har betydelige bivirkninger!
 Hvis oppstart med nevroleptika på grunnlag av APSD ved demens, eller
akutt vrangforestilling eller hallusinose hos ikke dement pasient,
anbefales seponeringsforsøk etter 3-6 måneder.
 Ved en kronisk psykiatrisk lidelse kan det være indikasjon for varig bruk
av nevroleptika, men ofte kan dose reduseres når men blir eldre.
 Hos kronikeren har ofte psykiater startet behandling, men følges sjelden
opp av spesialist over tid. Det gjør dosereduksjon eller seponering
vanskeligere.
SEPONERING AV ANTIDEPRESSIVA
 Man vegrer seg ofte for å seponere hvis pasienten har hatt en betydelig
depresjon med god effekt av medisineringen, da man er redd for residiv.
 Pasient og ikke minst pårørende ønsker ofte å ikke seponere
 Seponeringsforsøk etter 1 år?
 Trappe ned dose før full seponering.
 Ved sesongdepresjon vurder tidligere seponering, med lav terskel for
oppstart neste «sesong»
 For mange pasienter blir stående på nærmest livslang antidepressiv
behandling.
OPIATER
 Indikasjon ved oppstart?
 Tilvenning og overforbruk også hos eldre
 Psykogene faktorer opprettholder opiatbehov: antidepressiv behandling
som alternativ?
 Lite effekt ved nevropatiske smerter
 NSAIDs ikke alternativ for de fleste.
 Norspan og Paracet best ved reelle nosiceptive smerter?
 Reduksjon evt seponering krever tid, selv når årsak til smerter er
redusert/fjernet ved annen behandling.
NOEN SOMATISKE MEDISINER
 Betablokkere: unngå bråseponering pga reflekstachykardi
 Hvor lenge er det indikasjon for statiner??
 Unødige inhalasjonsmedisiner?
 Valg av platehemming/antikoagulasjon hos de eldste, livslang behandling
uansett? NOAC vs Marevan.
 Mer offensiv holdning til å redusere antihypertensiva-eldre trenger ofte
lavere dose og/eller færre medikamenter.
 Lavere dose generelt av profylaktiske medisiner ved økende alder, redusert
vekt og/eller redusert nyrefunksjon?
TAKK FOR MEG!
 De gamle pasientene er betydelig mer utsatt for medikamentbivirkninger
og komplikasjoner(LRP), men er samtidig den pasientgruppen som
bruker klart mest medisiner.
 Ved multifarmasi viktig med kritisk og systematisk
medikamentgjennomgang- se etter mulige dosereduksjoner og evt
seponeringer
 Profylaktisk behandling må veies opp imot risiko for bivirkninger,
komplikasjoner og redusert livskvalitet over tid.
 Samtidig skal ikke den gamle fratas symptomforbedrende og
livsforlengende behandling, så lenge man tolererer behandlingen godt!