‫עיריית באר‪-‬שבע‬
‫אגף הפיקוח העירוני‬
‫מחלקת חניה‬
‫לכבוד‬
‫מחלקת חניה‬
‫אגף הפיקוח העירוני‬
‫עיריית באר‪-‬שבע‬
‫בקשה למתן‪/‬חידוש "תו דייר" ‪ -‬אזור _____‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‪( ,‬שם משפחה) ____________ (שם פרטי) ____________ (מס' זהות) _____________ (כולל ספרת בקורת)‬
‫רחוב ____________ בית מס' _____ דירה מס' ________ מיקוד _________ ‪ ,‬באר ‪ -‬שבע‬
‫טלפון בבית ___________________ טלפון נוסף _________________‬
‫בעל רכב מס' ___________ תוצר ______________ שנת יצור ___________ צבע ____________‬
‫מס' חשבון ארנונה ______________ מבקש לאשר ולהנפיק עבורי תווית חניה עפ"י סעיף ‪(4‬ב) לחוק העזר לבאר‪-‬שבע‬
‫(העמדת רכב וחנייתו) התשנ"א ‪ ,1331‬ומתחייב בזאת להשתמש בתווית בהתאם להוראות חוק העזר האמור‪.‬‬
‫*‬
‫יש‬
‫אין‬
‫לי חניה בחצר ביתי (סמן ‪ X‬במשבצת המתאימה)‬
‫יש‬
‫אין‬
‫לי ברשותי תווית חניה לשנת קודמת‪-‬מצ"ב‬
‫* הנני מצהיר בזה כי כל הפרטים המפורטים בבקשה זאת נכונים‪.‬‬
‫תאריך ______________‬
‫חתימה ________________‬
‫___________________________________________________________________________________‬
‫עיריית באר‪-‬שבע‪ ,‬אגף הפיקוח העירוני‪ ,‬רחוב הרצל ‪ 23‬באר‪-‬שבע‪ ,‬טלפון ‪ ,80-5386111‬פקס ‪80-5386123‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫על מנת שנוכל לאשר את בקשתך‪ ,‬עליך לצרף לבקשה את המסמכים הבאים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫רישיון רכב בתוקף‬
‫תעודת זהות‪ ,‬כולל צילום ספח המעודכן לכתובת המגורים באר שבע‬
‫דייר הגר בדירה שכורה‪ ,‬בנוסף למסמכים הנ"ל‪ ,‬יצרף חוזה שכירות בתוקף למגורים בלבד‪ ,‬כשחתימות‬
‫הצדדים מאומתות ע"י עו"ד או רשם בית משפט‬
‫שובר חיוב תשלום ארנונה אחרון‪ ,‬ע"ש מבקש הבקשה‬
‫אם ברשותך ושימושך הבלעדי רכב מטעם העבודה עליך להוכיח במסמכים‪ ,‬כי הרכב אשר הועמד לרשותך ולשימושך‬
‫הבלעדי על ידי מעבידך‪ ,‬נמצא כי לפחות שליש מהשימוש בו בידיך‪ ,‬וכי אין בשימושך הפרטי רכב אחר‪.‬‬
‫צילום קבלה על תשלום אגרת תו דייר אזורי‬
‫את טופס הבקשה והאסמכתאות יש להגיש במשרדי אגף הפיקוח העירוני בלבד!‬
‫הפקה‪/‬חידוש תו דייר מותנה בתשלום אגרה של ‪ ₪ 133‬עד שנתיים או עד סיום תוקף חוזה השכירות עם‬
‫אופציה להאריך את התו ללא תשלום עד סיום התוקף התקופתי של התו‪.‬‬
‫___________________________________________________________________________________‬
‫עיריית באר‪-‬שבע‪ ,‬אגף הפיקוח העירוני‪ ,‬רחוב הרצל ‪ 23‬באר‪-‬שבע‪ ,‬טלפון ‪ ,80-5386111‬פקס ‪80-5386123‬‬