‫תצהיר‬ ‫אני הח"מ ______________ נושא‪/‬ת ת‪.‬ז‪ .‬מס' _______________ לאחר שהוזהרתי כי‬ ‫עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‬ ‫מצהיר‪/‬ה בזאת‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .1‬הנני מבקש‪/‬ת שינוי תכנית מפורטת‪/‬תשריט חלוקה שמס' ________________‬ ‫‪ .2‬אני מצהיר‪/‬ה‪ ,‬כי ביצעתי את כל התנאים להפקדת התכנית עפ"י החלטת הועדה המקומית‬ ‫לתכנון ובניה באר שבע ובהתאם לכל דין‪.‬‬ ‫‪ .3‬אני מצהיר‪/‬ה‪ ,‬כי פירסמתי בעיתונים‪ ,‬עפ"י דרישת הועדה המקומית ועפ"י נוסח פרסום‬ ‫שנמסר לי ע"י נציג הועדה‪ ,‬את ההודעה בדבר הפקדת התכנית‪.‬‬ ‫מצ"ב צילום הפרסום בעיתונות‪.‬‬ ‫‪ .4‬אני מצהיר‪/‬ה‪ ,‬כי הודעה בדבר הפקדת התכנית‪/‬תשריט חלוקה הוצגה במקום בולט‬ ‫בקרקע‪/‬בבנין שעליהם חלה התכנית וכן בלוחות המודעות בשכונות שנקבעו ע"י הועדה‬ ‫המקומית וכן בלוח המודעות שברשות המקומית‪.‬‬ ‫מצ"ב צילום ההודעות שהוצגו‪.‬‬ ‫‪ .5‬אני מצהיר‪/‬ה כי נמסרה הודעה בדבר הפקדת התכנית לכל הגורמים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫א‪ .‬לכל הבעלים והמחזיקים בקרקע‪ /‬בבניין שלגביהם הוגשה התכנית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬לכל הבעלים והמחזיקים בקרקע‪/‬בבניין הגובלים בקרקע‪/‬בבניין שלגביהם הוגשה‬ ‫התכנית ‪.‬‬ ‫ג‪ .‬לכל הבעלים והמחזיקים בקרקע‪/‬בבניין שלדעת הועדה המקומית ייפגעו או עלולים‬ ‫להיפגע מאישור התכנית‪.‬‬ ‫‪-2-‬‬ ‫‪ .6‬אני מצהיר‪/‬ה כי ההודעה כאמור לעיל נמסרה‪/‬נשלחה לפי מענם הידוע של הבעלים‬ ‫והמחזיקים‪.‬‬ ‫‪ .7‬אני מצהיר‪ ,‬כי ידוע לי שהועדה המקומית דנה בבקשה על סמך תצהירי זה ואם יתברר‪ ,‬כי‬ ‫אין האמור בתצהיר אמת‪ ,‬תהא הועדה המקומית רשאית לבטל את ההיתר ולא תהא לי‬ ‫אפשרות להתנגד‪.‬‬ ‫‪ .8‬זהו שמי‪ ,‬זו חתימתי ותוכן תצהירי זה אמת‪.‬‬ ‫_____________________‬ ‫מבקש ההיתר‬ ‫אישור‬ ‫הנני מאשר בזה כי ביום _____________ הופיע בפני מר‪/‬גב' _____________ אשר‬ ‫זיהיתיו‪/‬ה עפ"י תעודת זהות שמספרה ________________ ואחרי שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה‬ ‫להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן‪,‬‬ ‫אישור‪/‬ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם‪/‬מה עליה בפני‪.‬‬ ‫_____________________‬ ‫עו"ד‬