‫תאריך ‪____________ :‬‬ ‫תצהיר על עזיבת עבודה ללא טופס ‪161‬‬ ‫לכבוד‬ ‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬ ‫צוות מס' ‪____ -‬‬ ‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,‬‬ ‫הנדון ‪ :‬תצהיר על עזיבת עבודה ללא טופס ‪161‬‬ ‫הנני הח"מ ______________ ת‪.‬ז‪ .‬מס' _______________ ‪ ,‬לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את‬ ‫האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪,‬‬ ‫מצהיר‪/‬ה בזה בכתב כדלקמן ‪:‬‬ ‫‪ .1‬תצהיר זה ניתן בתמיכה לבקשתי לפדות את כספי הפיצויים המופקדים על שמי בפוליסת ביטוח‬ ‫מנהלים מס' _____________ אצלכם‪ ,‬בהעדר טופס ‪. 161‬‬ ‫‪ .2‬התחלתי את עבודתי אצל המעביד_________________________ בתאריך ___________‬ ‫וסיימתי אותה בתאריך _______________ ‪.‬‬ ‫‪ .3‬המעביד ____________________ ‪ -‬אינו פעיל עוד ולא ניתן לאתרו‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנני זכאי לקבל פיצויי פיטורין‪.‬‬ ‫‪ .5‬לא קבלתי פיצויים או טובות הנאה מלבד הסכומים הצבורים בפוליסות בחברתכם שמספריהן‬ ‫______________ בגין סיום העבודה‪.‬‬ ‫‪ .6‬לאור האמור לעיל‪ ,‬אבקש לפדות את כספי הפיצויים שנצברו בפוליסות שעל שמי בחברתכם‬ ‫מבלי המצאת מסמכי עזיבת עבודה‪ ,‬שכאמור אין באפשרותי להמציאם‪.‬‬ ‫‪ .7‬אם יוודע כי קבלתי לידי את הסכומים האמורים בסעיף ‪ 5‬לעיל ו‪/‬או אם יגרם למנורה מבטחים‬ ‫ביטוח בע"מ )להלן‪" :‬מנורה"( נזק כל שהוא כתוצאה מתשלום סכומים אלו‪ ,‬אשפה אתכם‬ ‫ואשלח לכם מיד – על פי דרישתכם הראשונה‪ ,‬כל סכום שתידרשו לשלם כאמור בצרוף ריבית‬ ‫והצמדה ובצרוף ההוצאות שתגרמנה לכם‪ ,‬וזאת מבלי להטיל עליכם חובה להוכיח או לנמק את‬ ‫דרישתכם ובלי שתהיו חייבים לנקוט באמצעים משפטיים ו‪/‬או אחרים‪ ,‬ומבלי שתהיו חייבים‬ ‫לשלם תחילה סכומים של שהם על פי הדרישה הנ"ל‪.‬‬ ‫‪ .8‬זה שמי וזו חתימתי וכל האמור לעיל אמת ‪.‬‬ ‫_______________________‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת בזה כי ביום ____________ הופיע‪/‬ה בפני במשרדי ב‪___________ -‬‬ ‫מר‪/‬גב' _____________ אשר זוהה‪/‬תה ע"י תעודת זהות ‪__________________ :‬‬ ‫ואחרי שהזהרתי כי עליו‪/‬ה להצהיר את האמת וכי י‪/‬תהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‬ ‫אם לא י‪/‬תעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות הצהרתו‪/‬תה הנ"ל עליו‪/‬ה‪.‬‬ ‫חותמת‪________________ :‬‬ ‫חתימת עו"ד‪_________________ :‬‬