1. No category

GOD PÅ BUNNEN?
Litt om meg 
 fysioterapeut, spesialist i kvinnehelse MNFF
 driver nettstedet www.bekkenbunnen.no
 laget Tren Bekkenbunnen DVD
 underviser på ulike helsefagutdanninger
 medeier og privatpraksis Rosenkrantz Fysioterapi &
Manuell Terapi DA
 utdannet sexolog fra UiA, MNFKS
 faglig rådgiver i Quintet AS, www.quintet.no
PÅVIRKENDE FAKTORER
• eksisterende og anvendt
SAMFUNN
Fysiske forhold:
• funksjon bekkenbunn
• hormonelle faktorer
• livsstil
• helse
INDIVID
kunnskap (helsepersonell)
• holdninger/normer
• lovverk
Psykososiale forhold:
• mestring
• motivasjon
• erfaring
• sosial arv
• seksualitet
NÆRMILJØ
• nærmeste familie
• nettverk
• arbeidsplass
Terapeut
Motivere
Informere
Evaluere
Nøkkelordet for behandling
slik jeg ser det
A vspenning
K unnskap
S elvinnsikt
E mpati
P ust
T rygghet
Norske data
• Smerter ved samleie hos kvinner i 1987: 45 % MMI (av 22 %)
• Smerter ved samleie hos kvinner i 1997: 40 % MMI (av 12 %)
• Smerter ved samleie hos kvinner i 2007: 42 % MMI (av 10 %)
• Lyst hos kvinner i 1987: 38 % MMI (av 22 %)
• Lyst hos kvinner i 1997: 52 % MMI (av 12 %)
• Lyst hos kvinner i 2007: 31 % MMI (av 10 %)
• Overgrep jenter 0 - 12 år: 5 % Pedersen 2005
• Overgrep jenter > 12 år: 10 %
• 1 av 5 norske jenter < 18 år utsatt for SO Nasjonal rapport 2014
Sammenheng mellom somatiske
symptomer og fysisk og seksuell vold
• 2730 norske kvinner 18 – 40 år
• 1.8% somatiske symptomer, 0.5 % sykdommer
hos ikke-voldsutsatte
• 6.0% somatiske symptomer, 1.5 % sykdommer
hos de som har vært utsatt for både fysisk og
seksuell vold
Eberhard-Gran et al 2007
Det limbiske system – styrer følelser, motivasjon og
assosiasjon mellom følelser og minne, spesielt sterke
følelser knyttet til lagret minne av fysiske opplevelser
→ sympatikus aktivitet = bl.a. øket spenning i
lukkemuskler
Fenton BW,
Limbic
associated pelvic pain:
a hypothesis to explain
the diagnostic relationships and features of
patients with CPP,
Med Hypotheses 2007
Hormonell påvirkning
Østrogen:
 vaginale slimhinner og lubrikasjon
 klitorisorganets svampvev
 analapparatet østrogen receptorer i glatt (Frantz 1996),
tverrstr.muskl. (Haadem 1991), bindevev og blodårer (Elbanna 2010)
Oxytocin:
 nærhet, berøring, orgasme
Testosteron:
 seksuell lyst og aktivitet, muskelmasse
Anatomi 1
Regio urogenitalis
• M.
Bulbospongiosus/bulbo
cavernosus (m. sfinkter
vaginae)
• M. transversus perinei
profundus
– Med omgivende fascie
dannes diafragma
urogenitalis
Nerveforsyning bekken
Hvor finner vi nociceptorer
som kan gi opphav til smerte?
 hud
 slimhinner
 muskelvev
 bindevev
 arrvev
 endometriosevev
 organer
 benhinner
NOEN «NØTTER»
pudendal nevralgi
- forårsaket av langvarig trykk (eks. sykling),
graviditet, arrvev, obstetrisk/kirurgisk traume
- forverres ved sitting, bedres ved ståing og sitting
på toalett, brennende, stikkende smerte med
nummenhet i genitalia og/eller inkontinens
 genito-femoral nevralgi
- mest vanlig etter lyskebrokkoperasjon/traume
mot lyske/abdomen/malignitet, unilateral smerte i
lyske/genitalia/innside av lår
HOVEDINNDELING
Vulvodyni
Dyspareuni
Vaginisme
Noen beskrivelser av tilstander
• kroniske underlivssmerter/CPP: asykliske, > 6 mndr varighet
• vulvodyni/vestibylodyni: brennende,sviende smerte begrenset til
vestibulum > 6 mndr varighet, uttalt v/ berøring, varierende grad
av erythem i vestibulum, Q-tip test kl 16-20, provosert/generell
• vaginisme: variable grad av refleksiv muskelspasme ytre 1/3 av
vagina, fravær av fysiske funn, ledsaget av smerte/frykt, problemer
m innføring av tampong, finger eller penis til tross for ønsket
innføring. Partiell vaginisme ledsager ofte vulvovestibylodyni
• dyspareuni: variabel smerte v/innføring eller forsøk på innføring
• perineale smerter: smerter i perineum
overlapping med CPP: de Kreiff 00, van Lankveld 95
GYNEKOLOGISK UTREDET FØRST!
Etiologi
 Endometriose
 Lichen sclerosus /genital dermatitt
 Residiverende UVI, painful bladder syndrome (IC)
 Irritabel tarm (IBS)
 Hemorroider/fissurer, stråleskader
 Hormonell årsak, PCOS, obstetrisk/kirurgisk skade
 Herpes genitalia, kjønnsvorter (SOS)
 Seksuelle overgrep (R Postma 2013, JJ Beck 2009)
Forekomst av ulike tilstander
• vulvodynia: 18% (Bachmann GA 06), 9-12% (Petersen CD
08), provosert vestibulodyni (PVD): 12-15%
• levator ani ømhet: 22% n=987 (Tu FF 06)
• dyspareuni: 29% n=1036 (Clarkson J 01)
• endometriose: ca. 38% av CPP, 2-20% av kvinner i fertil
alder
• ofte komorbiditet
Vulvodyni - uklar etiologi
Hyperinnervasjon
Halperin 05
Hyperinnervasjon og øket antall inflammasjonsceller
Bornstein 04
Nedsatt mekanisk smerteterskel i vestibulare slimhinner
hos kvinner som bruker kombinasjons-pille Bohm Starke 04
Forstyrret vaginal syre/basebalanse etter
antibiotikabehandling? Empiri
Gjentatte samleier uten tilstrekkelig lyst eller lubrikasjon
Gianotten
Typisk klinisk bilde:
• Ung kvinne 18-25 år
• Oftest fast kjæreste
• Startet etter antibiotikabehandling
• Brennende, sviende
smerte ved forsøk på
samleie
• Flink pike, engstelig type
• Fortvilet
• Møtt liten forståelse
Smertesirkelen
Kartlegging av smerten
•
•
•
•
•
•
utbredelse: merke av på tegning, beskrive
variasjon: døgn, belastning, syklus
samleie: start, støt, under, etter
intensitet: Numeric Rating Scale (NRS)
påvirkning: aktivitet, hvile, blære, tarm, sex
medikamenter: analgetica, hormoner,
antidepressiva
Multidisiplinær behandling ønskelig!
Relasjon diafragma
og diafragma uro –
genitale
Ved dyp inspirasjon
går begge i kaudal
retning = palpabelt
og synlig strekk i
bekkenbunnen via
perineum
Bekkenbunnens dysfunksjon
Reissing et al 05:
Pelvic floor muscle functioning in women
with vulvar vestibulitis syndrom (VVS)
 hypertoni (forøket spenning)
 nedsatt avspenningsevne
 nedsatt kraft
 mindre vaginalåpning
Ved provosert vestibulodyni (PVD)
• Pelvic floor muscle function in women with
provoked vestibulodynia and asymptomatic
controls. Næss I og Bø K
Funn:
 signifikant høyere hviletrykk i PVD gruppen
 signifikant lavere utholdenhet i PVD gruppen
 signifikant lavere toleranse for trykk i introitus
i PVD gruppen
Mål for behandling
•
redusere angst/frykt
•
redusere smerte
•
øke avspenningsevne
•
normalisere tonus
•
øke kraft og fleksibilitet
Hvordan behandle og hvorfor
• Informasjon → nedsatt smerte Mosely 03
• Elevert bekken → lavere hviletrykk i bb + venøs
tilbakestrømning Bø og Finckenhagen 03
• Varme → vasodilatasjon +bedret sirkulasjon Chou 07
• Dyp abd.pust → avspenning+tøyning bb+øket
kroppsbevissthet Haugstad 06
• EMGbiofeedback → nedsatt smerte McKay 01
• Xylocain krem → nedsatt smerte Danielsson 06
• Ovesterin krem → normaliserer irriterte slimhinner Goldstein I,
Alexander JL 05
• Manuell massasje → nedsatt smerte Chou 07
• TENS → nedsatt smerte Murina 08
• Kognitiv adferdsterapi → nedsatt avverge Engman 10, ter Kuile 10
TLC = Tender Love and Care, ingen evidens…
Ulike tiltak
• ryggliggende med hevet bekken/venepumpeøvelser !
• varmepakning fremre bekken + perineum
• abdominal pust med egenpalpasjon:1 hånd nedre
abd,1 hånd perineum (hånd sternum, hånd abd)
• manuelle massasjeteknikker og/eller tøyninger av
affisert muskulatur via vagina eller anus
• Neurotrac EMGbiofeedback/PO1/ObstetricTENS
• dilatorsett og/eller vibrasjonsterapi, www.quintet.no
• lokalt analgetikum/lidocain(Xylocain gel 2%, salve 5%)
• lokal østrogenkrem eller vagitorier (Ovesterin)
• bekkenbunnstrening og muskeltøyninger
Feminaform dilatorsett –
refusjonsberettiget via NAV
Vulvodyni: dokumentert effekt
• Treating vulvar vestibulitis with EMG biofeedback of pelvic floor
musculature McKay et al 01
• Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with EMG biofeedback of pelvic
floor musculature Glazer et al 95
• The result of treatment on vestibular and general pain thresholds in
women with provoked vestibulodynia Bohm-Starke et al 07
• Transcutaneous electrical nerve stimulation to treat vestibulodynia: a
randomized controlled trial Murina et al 08
• Use of transcutaneuous electrical stimulation and biofeedback for the
treatment of vulvodynia: result of 3 years of experience Dionisi et al 08
CPP: dokumentert effekt
• Psychosomatic group treatment helps women with chronic
pelvic pain Albert et al 99
• Mensendieck somato-cognitive therapy as treatment
approach to chronic pelvic pain Haugstad et al 06
• Distension of painful structures in treatment for chronic pelvic
pain Heyman et al 06
• Intravaginal electrical stimulation for the treatment of chronic
pelvic pain de Oliveira Bernandes et al 05
• Electrical stimulation in the treatment of pelvic pain due to
levator ani spasm Fitzwater et al 03
Sammenheng?
• Antibiotikabehandling → sopp → soppbehandling → endret
overflatekjemi vaginale slimhinner = vestibulodyni
• Nedsatt lyst → mindre lubrikasjon → mer friksjon → smerte =
vulvodyni Gianotten
• Mer engstelig + negativt kroppsbilde → vulvodyni Granot 03,05
• Flinke piker → vestibulodyni
• Lavt østrogen → tynnere vaginale slimhinner → mindre
lubrikasjon → smerte = dyspareuni
Lavterskelbehandling
 Informasjon og instruksjon i avspenning
 Bekkenbunnsøvelser/venepumpeøvelser
 Ovesterin, Vagifem (postpartum/postmenopause
 Laktobassili for vaginal pH Ecovag e.l.
 Xylocain gel 2%, Xylocain krem 5 % 5 uker
 Omega 7 fettsyre Erkkola R og Yang B 2003
 E-vitaminolje
 Yogatrening for dyp pust og tøyning
 Replens/Repardina plus
Nyttige kilder
• Blogg på www.quintet.no:
- ”Betydningen av berøring”
- ”Hormoner til glede og besvær”
• www.vaginismus.com
• www.gynzone.dk - bekkenbunnstrening
1. Goldstein, Goldstein, Pukall 2011: When sex hurts
ISBN: 978-0-7382-1398-9
2. Rosenbaum TY 2005:
Physiotherapy Treatment for Sexual Pain
Disorders
3. Nasjonalt kompetansesenter for bekkenbunnssykdom UNN/Tromsø, Bekkensenteret Ahus
EVALUERING AV EFFEKT
Bedring = fravær eller reduksjon av smerte ved ADL
og samleie  Numerisk smerteskala ved behov
Evalueringsverktøy
• Numeric Rating Scale (NRS): 11 punkts
numerisk skala fra 0 -10 for gradering av
smerte fra ingen (0) til verst tenkelig (10)
• EMG: vaginal eller anal måling av hviletonus,
knipekraft, utholdenhet og avspenningsevne
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN