1. No category

Behandling av
komplekst regionalt
smertesyndrom
(CRPS)
KURS I SMERTEBEHANDLING B-28905
BERGEN 3. NOVEMBER 2015
SARA MARIA ALLEN SPESIALFYSIOTERAPEUT, MSC
AVDELING FOR SMERTEBEHANDLING
OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS
Innhold
Diagnostisering, Budapestkriterier
Beskrivelse, symptomatologi. type I og II
Epidemiologi
Spredning av symptomer
Psykologiske faktorer, risikofaktorer
Beh. Tidl? Sympaticus blokader, bev i anestesi
Immobilisering (Butler 2000, Terkelsen 2008)
Beh nå: Aktivitet, SCS, med for NP
Speil, GMI (neglect)
PEPT (van de Meent, Pain 2011)
2
Vanligste symptomene på CRPS
Smerte
Sensoriske forstyrrelser
Motoriske symptomer
Forstyrrelse av autonom kontroll i affisert ekstremitet
Trofiske forandringer
Starter distalt og sprer seg utover nevroanatomisk område
Symptomene endres under veis ved CRPS
3
Akutt fase
Inflammatoriske symptomer
4
Kronisk fase
5
Symptomer relatert til mer sentrale nevroplastiske forandringer
Hyperalgesi
Redusert sensorikk
Typiske CRPS bevegelseshemninger
Endret kroppsoppfattelse
Symptomer på autonom forstyrrelse
(Birklein&Schlereth Pain, 2015)
6
7
8
9
10
Epidemiologi
Mange har CRPS lignende symptomer etter frakturer men
symptomene går spontant tilbake
Ca 3-5% av radiusfrakturer utvikler CRPS (Moseley J Pain 2014)
Insidens: 5,5-26,2 av 100 000 / år (de Mos, Pain 2007).
Kvinner > menn (2-4:1)
Overekstremitet > underekstremitet (2:1) (Sandroni, Pain 2003)
Gjennomsnittsalder 40-60 år
Ingen korrelasjon mellom alvorlighetsgrad av skade og utvikling av
CRPS (Stanton-Hicks, 1995)
11
Mekanismer
Perifer sensitisering
Na-kanal akkumulering
og endret ekspresjon,
fenotype-switch
Sentral sensitisering
Sympatikus aktivering
Redusert inhibisjon /Øket
eksitasjon
Cortikale mekanismer
Bedside sensorisk testing
Perifert ”drevet” smerte??
Diagnostisering av CRPS (Birklein AA Neurology 2014)
14
Misstanke om CRPS:
Symptomutvikling etter
auma/skade (ca i løpet av 4-6 uker)
Symptomer kan ikke lengre forklares
v skade
Symptomer affiserer:
a) distal ekstremitet
b) utover skadeområde
c) utover nerve/nerverot innervert
mråde
Andre sykdommer og tilstander er
telukket
Diagnose, ulike typer:
CRPS type I: erstatter begrepet refleksdystrofi (RSDreflex sympathetic dystrophy)
CRPS type II: erstatter begrepet causalgia
*
Type 2 har en påvist nerveskade, men øvrige
symptomer er like og behandlingen den samme.
Er gjeldende kriterier for CRPS diagnosen oppfylldt?
Budapestkriterier (akseptert av IASP)
Symptomkategorier:
1
Hyperalgesi, allodyni
2
Asymmetri av hudtemperatur og farge
3
Asymmetri av svette og ødem
Redusert bevegelsesutslag utover skadeområde
dystoni, tremor, muskelsvakhet, endret hår- og
neglevekst
4
Krav:
Smerte
Beskrivelse
av minst 1 symptom fra 3 av
symptomkategoriene over i historien.
Minst
1 tegn fra 2 av symptomkriteriene over
CRPS II
15
16
Økt svette
Avgrenset
område med
allodyni
Økt svette og beskyttelse av
kroppsdel
17
Annen differentiering
Primært varm 70% (inflammatorisk type)
Primært kald 30%(mulig dårligere prognose, (Vaneker Eur J Pain 2006)
(Eberle, Neurology 2007)
18
Psykologiske faktorer
Ingen psykologiske faktorer eller personlighetstrekk predisponerer for
CRPS (Geertzen, Clin J Pain 1998).
Men større førekomst av personligheter med unnvikelses adferd og
angstlidelse (Harden, Pain 2003)
CRPS er ingen psykisk eller psykiatrisk tilstand og man skal derfor ikke
kun behandle de psykiske aspektene alene (Harden, Pain 2003)
Men psykiske reaksjoner på smerte og funksjonstap er nesten alltid er
tilstede og må tas med i vurderingen og behandling av pasienten
for å få en forståelse av hele pasientens smerteproblem (Harden, Pain
2003)
19
Few psychological differences between CRPS and other
chronic pain patients
Forekomst av angst og depresjon hos CRPS pasienter 24-65%
Langvarige CRPS pasienter scorer lavere på ”health related quality of
life” tester sammenlignet med andre kroniske lidelser
Scorer høyt på somatisering, katastrofetanker og bevegelsefrykt.
(Bruehl et al. 1996, 2001)
10.11.2015
Sara Maria Allen
20
Barn og unge
21
Bedre prognose
CRPS oppstår oftere spontant en hos voksne
Biopsykososial og tverrfaglig tilnærming (Rajapakse, Arch Dis Child 2014)
Aktiv mobilisering med desensitisering, styrketrening og normalisering
av funksjon. (Kathholi, PM&R 2014)
Psykologiske intervensjoner for å påvirke kognitive, affektive,
atferdsmessige, sosiale og familiære faktorer og for å gjennomrette
utviklingsmessige, for alderen riktige aktiviteter.
(Liossi, BMJ 2015)
Behandling og smertelindring ved
CRPS
Lite evidens
22
Behandling av CRPS
Symptomlindring (Inflammasjon i akutt fase)
Smertelindring
Normalisering av funksjon og funksjonsforbedring
Psykologisk tilnærming for å bedre mestring og behandle ev
komorbiditet
23
Behandlingsutfordringer
Store multisenterstudier savnes
Primære effektmål for smerte, funksjon og livskvalitet er ikke
sammenligningsbare
Varierende patofysiologi, krever individuell tilnærming (problem
med metaanalyser og veiledere, guidlines)
24
25
26
Systematiske oversikter - 6 Cochrane og 13 andre.
Effekt på smerte og/eller funksjon
27
Intravenøs Ketamine, daglig, kan gi effektiv smertelindring men ofte
uakseptable bivirkninger Lav grad av evidens
Bisphosphonater, Calcitonin, og Graded Motor Imagery (GMI) kan
ha effekt på CRPS og at annen speilbehandling kan ha effekt på
CRPS etter hjerneslag – Lav kvalitet på evidens
28
Lav evidens på at Fysio- eller ergoterapi har klinisk nyttig effekt etter
ett år.
Sympatiske nerveblokader med lokal anestesi har ingen effekt
Moderat kvalitet på evidens at intravenøse regionale blokader
(guanethidine) ikke har effekt og at det kan medføre
komplikasjoner.
29
Det finnes ingen egen behandling for CRPS
Medikamenter mot nevropatisk smerte kan ha effekt
Dworkin m fl Pain 2007, Mayo Clin Proc 2010
Smertelindrende medikamenter
ved nevropatisk smerte
Antiepileptika
gabapentin (Neurontin®)
1.valg i denne gruppen av prishensyn (unntatt ved trigeminusnevralgi
der karbamazepin er 1.valg av effekthensyn)
pregabalin (Lyrica®)
karbamazepin (Tegretol®) ved trigeminusnevralgi
Tricycliske antidepressiva (TCA)
amytriptylin (Sarotex®)
Serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SSNRI)
duloxetin (Cymbalta®)
venlafaxin (Efexor®)
Opiater og tramadol
bare aktuelt som 1.valg ved intense smerter mens de andre
trappes opp, akutt nevropatisk smerte, nevropatisk cancer smerte
Capsaicin krem og plaster og lidokain salve
aktuelt ved lokaliserte nevropatier
30
31
Pain is typically the leading symptom of CRPS and is often
associated with limb dysfunction and psychological distre
For those in whom pain persists, psychological symptoms
(anxiety, depression), and loss of sleep are likely to develo
even if they are not prominent at the outset.
Interdisciplinary treatment approach is recommended,
tailored to the individual patient. The primary aims are to
reduce pain, preserve or restore function, and enable pat
to manage their condition and improve their quality of life
Royal College of Physician
Medikamentell behandling
Ingen medikamenter i UK er godkjente for behandling av
CRPS
Medikamenter mot nevropatisk smerte kan brukes
Begrenset bruk av Intravenøs regional sympatikusblokade, ca
4 kontrollerte studier (RCT) har ikke klart å vise til noen positive
effekter
Royal College of Physicians 2011
32
Annen behandling
Pasientinformasjon
Enighet mellom pasient og lege om behandlingsplan
Ved mangel på progresjon skal planen revalueres
SCS kan ha effekt men effekten kan reduseres over tid
33
Royal College of Physicians 2011
Ulike tilnærminger ved
behandling
34
35
Medical treatment with anti-inflammatory agents
(steroids) or bisphosphonates is most effective in the
early stages and DMSO cream might also be beneficial.
Administration of i.v. ketamine has been proven
effective against CRPS pain.
Physical therapy with behavioral components, such as
pain exposure helps to overcome central reorganization
and functional impairment.
Psychotherapy should be offered if there are significant
comorbidities.
All other forms of treatment are more or less empirical.
Invasive treatment should be restricted to selected cases
and should only be offered in specialized centers.
(Birklein & Schlereth 2013)
Cortical reorganisation
36
36
37
UMC St Radboud
eglektlignende symptomer (Galer
5,1998), Reinersmann 2010)
st laterality, Recognise program, neglect
ore)
dret kroppsoppfattelse (Lewis 2012, Peltz
1)
wo-point-discrimination-thresholds. Ask the
tient to draw the affected limb)
39
40
Fear and catastrophizing
(de Jong 2005, 2010)
(TAMPA Scale for Kinesiophobia,
Pain Catastrophizing Scale, PCS,
Fear avoidance Belief FABQ)
Immobilisering
Friske forsøkspersoner: 28 dagers immobilisering i gips gav signifikant
økning av:
Leddsmerte
ved bevegelse
Kuldehyperalgesi
Asymetrisk
Redusert
hudtemperatur
lokal smerteterskel
Alle symptomer foruten smerte hadde gått tilbake 28 dager etter at
gipset var fjernet.
Terskelsen m fl 2008
41
4 ukers immobilisering av uskadet
håndledd hos 21 frivillige
Butler SH (2000): ”Immobility in volunteers transiently produces signs and symtoms of
CRPS”
Alle 21 hadde
temperatur-forskjell sml.
med ikke-mobilisert
håndledd (0,5-2,7°).
Hos tre varte forskjellen
mer enn 2 uker
Øket generell
leddstivhet: 18 (Tommel
spesielt: 14)
Neglectlignende
tilstand: 14
Endret sensorikk : 12
Smerter: 12
Unormal svetting: 6
Trofiske forandringer: 7
(hud, negl og/eller hår)
42
43
«Physical therapy is the cornerstone and first line treatment for CRPS»
CRPS guidelines, Pain Medicine Harden m fl 2013
44
Tverrfagelig tilnærming
Medikamentell behandling (Kortikosteroider i akutt fase. Antiepileptika)
Nevromodulerende behandling:
- Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS)
- Nevrokirurgisk behandling med ryggmargssstimulering (SCS)
Kognitiv behandling
Normalisering av funksjon
Eksponering til aktivitet
Speilbehandling
(Harden, N m fl 2013)
Selv tanken om en bevegelse
eller handling , kan øke
smerteopplevelsen
Speilbehandling
Bruk av visuell feedback som hjelp
i opptreningen av pasienter med
unilateral smerte og redusert
funksjon.
Speilbehandling
Mc Cabe, C. S., Haigh, R. C., (2003). A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment
of complex regional pain syndrome (type 1).
Moseley, G.L., (2004). Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a
randomised controlled trial.
Rosen, B., & Lundborg, G. (2005). Training with a mirror in rehabilitation of the hand.
Moseley, G.L.,(2006). Graded motor imagery for pathologic pain. A Randomised ed Trial.
Behandling med et speil gir
en illusjon/ oppfattelse av
funksjon i en manglende
eller ikke-fungerende
hånd/ fot.
Smertereduserende: Øker
samsvaret mellom
proprioceptiv input og
motorisk output, koblet mot
den sensoriske
oppfattelsen (hva man ser)
Speilbehandling
Indikasjon
Fantomsmerter (Ramachandran 1996, Hunter 2003, Chan 2007,Mercier 2009, Foell
2014)
Smerter
etter stroke (Altschuler 1999, Yavuzer 2008, Sutbeyaz 2007, Dohle 2009)
CRPS (McCabe 2003, Selles 2008, Altschule 2008, Moseley 2004, 2005, 2006)
3 protokoller for behandling av
CRPS
•
Bath (McCabe -11)
•
St Gallen (Grünhert-Plüss -08) Først en lengre periode med tenkte bevegelser
•
GMI (Moseley -06) Begynner med å se forskjell på høyre og venstre
Direkte med speil
Bath «Little and often»
Fjern smykker
Pasienten må tro at det er den affiserte kroppsdelen han ser i
speilet.
Mange og korte økter for å trene opp konsentrasjonen
Minst 5 ggr per dag max 5 min hver gang
30 min en gang om dagen eller i uken har ikke vist å ha effekt.
Pasienten bør føle noen positive tegn de første ukene
(Bath protocol, McCabe 2011l)
St Gallen
Strukturert
Kun se på affisert kroppsdel i speilet først
Langsom progresjon, dager, uker
Passer best for de som ikke kan bevege affisert kroppsdel
Pasienten bør føle noen positive tegn de første ukene
Graded motor imagery
1.
Gjenkjenne lateralitet – se forskjell på høyre og venstre
ekstremitet? (Recognise ®)
2.
Forestille seg bevegelse av affisert kroppsdel.
3.
Trening med speil (mirror visual feedback)
https://www.youtube.com/watch?v=bzZNYqRXqIo
Rekkefølgen i GMI er ikke vilkårlig
Gradvis aktivering av først pre-motor cortex og det motoriske
nettverk av nevroner, før selve bevegelsen skal skje.
Deretter forene motorisk output med sensorisk feedback ved hjelp
av speilbevegelser.
1. GJENKJENNE OG IDENTIFISERE
2. FORESTILLE
3. BEVEGE
Men så lett er det ikke (GMI)
10 min en gang i timen i studier. Compliance?
Hvor mye og hvor lite kan man øve for å nå effekt? Min 5 ggr/dag
rekomnderes i klinikken.
Hva om de får mer vondt?
Hva om de ikke klarer neste trinn etter 2 uker?
Når i forløpet passer GMI?
Dosering
Uenighet bland forskere om
Hvor lenge
Hvor ofte
Hvordan
Anbefales å individualisere bl a etter hvor lenge pasienten klarar å
bruke speil per gang.
Konsentrasjon avgjørende
Små doser men hyppig
Pasienten må øve hjemme
Motivasjon- Må føle at det er hans kroppsdel han ser
I rolig lokale med optimal mulighet for
konsentrasjon
Stort nok speil for kroppsdelen som behandles
Pain exposure physical therapy
may be a safe and effective
treatment for longstanding
complex regional pain syndrome
type 1: a case series
Jan-Willem Ek, Jan C van Gijn, Han Samwel, Jan van Egmond,
Frank Klomp and Robert TM van Dongen
Clinical Rehabilitation 2009;23:1059-66
Safety of ‘‘pain exposure’’
physical therapy in patients with
complex regional pain syndrome
type 1
Henk van de Meent, Margreet Oerlemans, Almar Bruggeman,
Frank Klomp, Robert van Dongen, Rob Oostendorp, Jan Paul
Frölke
Pain 2011 (52);6:1431-1438
Pain Avoidance Behaviour
(Kinesiophobia/catastrophizing)
Disuse
Pain
Central sensitisation
Cortical re-organisation
Trofic changes
Limited/ changed movement
PAO CRPS bijscholing maart
2013
Pain avoidance
(Kinesiophobia/catastrophizng)
Pain
PEPT
Central sensitisation
Cortical reorganisation
Trofic changes
Limited/ altered movement
PAO CRPS bijscholing maart
2013
Disuse
PEPT PROTOCOL
. Explain pain
1
2. Reduction and cessation of analgesics and CRPS related
medication
3. Progressive excercise and stress-loading;
treatment of kinesiofobia:
Improve function and activity; no pain treatment.
PAO CRPS bijscholing maart
2013
65
66
67
68
Ge ikke opp
2013
69
2015 Syklet Birkebeinerrittet 9,2 mil
Smertelindring med transkutan elektrisk
nervestimulering (TENS)
Nevromodulerende teknikk
for å stimulere kroppens
egne smertehemmende
mekanismer
Elektrisk stimulering av
nervefiber via overflate
elektroder
70
S
71
nskutan elektrisk
vestimulering)
frequency TENS
0-120Hz) may be better
an placebo (level C)
hough worse than
ectroacupuncture
vel B)
EFNS guidelines, Crucco m
72
adialis
10.11.2015
Sara Maria Allen
72
73
medianus /n. ulnaris
10.11.2015
Sara Maria Allen
73
74
ved nevropatiske smerter - elektrodene legges
malt for smerten, langs nervens forløp
N. peroneus
10.11.2015
N. tibialis
Sara Maria Allen
74
Ryggmargsstimulering, SCS
75
Spinal cord stimulation (SCS) is
efficacious complex
regional pain syndrome (CRPS)
type I (level B
recommendation).
Kemler m fl 2000 og 2006, EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain 2007
SCS
76
SCS
mulering i epiduralrummet
bakstreger i ryggmargen.
77