1. No category

Fra akutt til kronisk smerteMekanismer- forebygging?
Audun Stubhaug, avd.leder, professor,
Avd. for smertebehandling, OUS
Stavanger, mai 2015
Pasientfoto
Fra akutt til kronisk
•
•
•
•
Omfang av problemet
Mekanismer
Risikofaktorer
Evidens for forebygging?
• Sekundær forebygging?
Akutt til kronisk
Modeller for prospektive studier
Acute
postoperative
pain
Persistent
postoperative pain
Acute low back
pain
Chronic low back
pain
Acute zoster
Postherpetic
neuralgia
Langvarig post-kirurgisk smerte
en human eksperimentell modell!
En postoperative modell
• En human
eksperimentell
kirurgisk modell
• Etisk komite
godkjenning
• Preoperativ
undersøkelse mulig
• Standardisert traume
• Postop oppfølging
En postoperativ modell
A mareritt: brystene er såre
og kalde og føles som
to store sår
Den kirurgiske modellen
Pre-op
assessment
Acute postoperative
pain
SURGERY
Persistent neuropathic postsurgical pain
3/6 months
1 year
Secondary prevention
Prevention
Pre-op
assessment
Acute postoperative
pain
SURGERY
Risk
factors
Persistent neuropathic postsurgical pain
3/6 months
1 year
Secondary prevention
Prevention
Pre-op
assessment
Acute postoperative
pain
SURGERY
Risk
factors
Persistent neuropathic postsurgical pain
3/6 months
1 year
Plastisitet
Individuell variasjon
Almen observasjon:
Ekstremt stor variasjon i ”smerteterskel”:
Smerteintensitet ved:
- eksperimenter
- etter operasjoner
- kroniske tilstander
varierer svært mye mellom individer
Eksperimentell smerte
Stigende temp
5 sekunders
stimulus på underarm
Tilfeldig
rekkefølge
Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. Characteristics
and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy.
Pain. 2001 Feb 15;90(3):261-9.
Self-registered daily overall pain after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy
Persistent postsurgical pain
Kehlet, Jensen, Woolf.
Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention.
Lancet 2006;367:1618-25
Smerte-karakteristika
Pasientfoto
Hypoaesthesia
Trigger område- hypereksitabelt
Allodynia-område
Spontan brennende smerte
Utvikling av kroniske
smertesyndromer etter
skade:
Var: ”Inger 14 år gammel
fotballspiller med vondt i
kneet”
Er: 16 år gammel
idrettsinvalid
!
•
•
•
•
•
64 % hadde kronisk smerte > 1 år etter skaden
Økonomien forverret hos 85%
Skadegrad påvirket ikke graden av kronisk smerte
Inntektstap korrelerte med kronisk smerte
Det egentlige behandlingsmål er ikke nådd ved
utskrivelse fra sykehus
Individuell variasjon
Plastisitet
Kan akutt smerte lage varige spor?
Skade
Smerterespons ved
vaksinasjon
• 4-6 mndrs alder
• Videofilming
• Blindet vurdering av
blant annet
– ansiktsuttrykk
– gråt-varighet
• Gutter > jenter
• Hvorfor?
Lager akutte smerter varige spor?
Omskjæring av
nyfødte gutter
Øket smerterespons ved
vaksinasjon i
4-6 mndrs
alder ??
Prospektiv, randomisert, blindet studie
Taddio et al (1997) Lancet; 349:599-603
Effect of neonatal circumcision on pain
response during subsequent routine
vaccination
87 nyfødte
32
55
29
Rutine-vaksinasjon 4-6 mndr
Standardisering, videofilming,
blindet scoring av “smerte”-reaksjoner
26
Taddio et al (1997) Lancet; 349:599-603
Effect of neonatal circumcision on pain response during
subsequent routine vaccination
Omskjæring-ingen anestesi
Omskjæring + EMLA
Ingen omskjæring
Skjematisk framstilling av nociseptiv smerte.
Smerteopplevelse
Vevsskade (trykk,
varme, lav pH)
Signal videre til
thalamus og cortex
Receptorer på
nociceptoren
åpner ionekanal
og starter
elektrisk impuls
(transdukssjon)
Tractus
spinothalamicus
Synapser i ryggmargens bakhorn
Fig 2. Mekanismer og signalveier ved nociceptiv smerte
Plastisitet
Impulsen fører til
frigjøring av
substans P
Vevs-skadelige
stimuli (trykk,
varme, lav pH)
Elektrisk
Impuls til
ryggmarg og
til sidegren
Aktiverer mastceller som frigjør:
-histamin,
-serotonin,
-bradykinin mm
Dilatasjon avog ekstravasjon
fra kar
-ødem
-inflammasjon
Svakt
stimulus
nociceptor
Kraftig
impuls
Elektrisk
impuls
videre til
ryggmargen
Fig. Figuren viser hvordan nociceptor aktivering fører til nevrogen
inflammasjon og perifer sensitisering.
Swelling on day 3 after two sessions with
”identical” bilateral 3rd molar surgery
Operated side
Foto : Per Løkken
Endringer langs neuronet ved
nerveskade
Andre Natrium-kanaler
Spontant aktive
Risikofaktorer
• Preoperative
• Perioperative
• Postoperative
Preinjury risk factors
•
•
•
•
•
•
Psyko-sosiale
Nociceptive funksjon
Andre smertetilstander
Smerte i operasjonsområdet
Genetiske faktorer
Demografiske faktorer
– Kvinner > Menn
– Økende riskio med lavere alder – eller omvendt?
• Cytostatika
• Strålebehandling
Clin J Pain, 2012, EPub ahead of print
The
overall pooled odds ratio, on the basis of 15 studies, ranged from
1.55 (95% confidence interval, 1.10-2.20) to 2.10 (95% confidence
interval, 1.49-2.95). Pain catastrophizing might be of higher predictive
utility compared with general anxiety or more specific painrelated
anxiety.
Clin J Pain, 2012,
14 different instruments for anxiety & catastrophizing
Pooled OR 1.55 - 2.10
Pain catastrophizing might be of higher predictive utility compared with
general anxiety or more specific pain-related anxiety.
Helserelatert livskvalitet 6-12 mnd etter kirurgi(N=400)
Risikofaktorer som kan forebygges:
Postoperativ smerteintensitet
Preoperativ angst
British J Surgery 2011
Preoperative pain
•
•
N=111
30% reported persistent pain median 64 months after surgery
• Preoperativ smerte ga 5 ganger øket risiko for
langvarig smerte, odds ratio 5.17, 95%
confidence interval [CI] 1.79 - 14.97, P 0.002);
•
chemotherapy conferred a threefold increased risk (OR 3.004,
95% CI 1.22-7.40, P 0.017).
Preoperativ smerte i området for
kirurgi
• Risikofaktor for flere typer kirurgi:
– Lyskebrokk
– Galleoperasjoner - kolecystektomi
– Hysterektomi
– Ett eksempel!!
Langvarig smerte etter
scolioseoperasjon som 13 åring.
Nå arrkorreksjon , 7 år senere
(dagkirurgi) Allodynia. Area with
Spontaneous burning pain
Pinprick hyperalgesia and
Temporal summation
Cold and heat allodynia
Pasientfoto
Anaesthesia
Reinnlagt med ekstreme smerter
samme natt
Other pain syndromes
Numerous studies have shown that
patients with other pain syndromes (like
fibromyalgia and back pain) have higher
risk for chronification.
Importance of pain
comorbidity
Johansen A et al, Pain, 2014
Nociceptive function
• Preoperative QST assessments may predict
up to 54% of the variance in postoperative
pain experience, particularly after cesarean
section, and in development of persistent
postsurgical pain.
• The predictive ability of thermal methods
requires stimuli of suprathreshold intensity,
Postoperative pain following anterior cruciate ligament repair
Estimated risk (%) for
PPP related activity
impairment
NRS pain score during 47 deg C stimulation
2015
Conditioned pain modulation
• Participants
– 496 volunteer patients of occupational health clinics
– acute, work-related LBP (<14 days)
– Texas, Massachusetts, Rhode Island
• Procedure
– Completion of screening questionnaire
– 3-month follow-up
• Cluster analysis
• Relate subgroups to 3-months outcome
– Identify risk factors and possible preventive strategies
11 domains
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pain intensity
Functional limitations
Pain catastrophizing
Kinesiophobia
Depression
Organizational support
Life impact of pain
Recovery expectations
Co-worker support
Physical demands at work
Work satisfaction
(Bio)-psycho-social model
Reme et al. (2012). J Occup Rehabil
Reme et al. (2012). J Occup Rehabil
Reme et al. (2012). J Occup Rehabil
Reme et al. (2012). J Occup Rehabil
Pain intensity – 3 months
Reme et al. (2012). J Occup Rehabil
Disability – 3 months
*
*
Reme et al. (2012). J Occup Rehabil
RTW – 3 months
Subgroups
OR
95% CI
P-value
Low risk
1
Work
1.96
0.91-4.23
0.086
Physical
1.47
0.69-3.11
0.316
Emotional
5.88
2.80-12.35
<.001
Reme et al. (2012). J Occup Rehabil
Early interventions only in high risk group guided by individual risk factors
Screening
High Risk
Physical
Work
Low Risk
Emotional
Genetic factors
Lav smerteterskel – sitter årsaken
mellom ørene eller i genene?
Konklusjon så langt:
• Genene forklarer en veldig stor del av
variansen i smertefølsomhet:
Kuldesmerte – 60% arvelighet
Varmesmerte– 25 % arvelighet
• Forskjellige gener involvert ved
forskjellige smertetyper
Nielsen et al, Pain, 2007
Migraine
56 papers included
≈ 50 % heritability for
migraine,
headache and
chronic
widespread pain
≈35 % heritability for
back and neck
pain
Complexity of genetic studies
• Single nucleotide polymorhisms
– Candidate genes
• Genome wide association studies
– Mapping, 1 million SNP-chip
– Large samples and advanced statistics
needed
Individual genes of special
interest
• Catechol-metyl-O-tranferase gene (COMT)
• Melanocortin gene
• µ-opioid receptor gene(OPRM1)
• GTP cyclohydrolase gene (GCH1)
• sodium-channel gene SCN9A
• CACNJ2-gene
Natrium kanalene eksempel på
genetisk variasjon som kan få
store følger
Spenningsregulert natrium kanal 1.7
Drenth and Waxman 2007
Operasjon + Stråling + herpes infeksjon
Pasientfoto
One new and ”promising” genetic risk factor- a
potassium channel subunit
Risk allele prevalence is high, with 18–22% homozygous,
and 50% heterozygous.
Risk allele prevalence is high, with 18–22% of the population
homozygous, and an additional 50% heterozygous.
Other pre/postoperative
riskfactors
• Radiotherapy
• Cytostatics
Several simultaneous ”blows” to the nerve
Inaktivitet
4 uker gipset underarm hos friske
N= 21
Etter 4 uker gips:
21/21 Temperaturforskjell
16/21 redusert bev tommel
12/21 endret følesans
4/21 ”temporal summasjon”
7/21 spontan smerte
Forandringene varte i opptil 5 uker etter
Butler SH et al, 2000
gipsfjernelse
Opioider
Er morfinbehandling risikosport?
Er nyfødte beskyttet mot
langvarige problemer?
Microglia and T-cells
Fra akutt til kronisk smerteMekanismer- forebygging?
Audun Stubhaug, avd.leder, professor,
Avd. for smertebehandling, OUS
Stavanger, mai 2015