Diagnostikk og behandling av symptomer fra GI-traktus - sett fra en onkologs side Morten Brændengen, MD PhD Overlege, seksjonsleder Avd for kreftbehandling Oslo universitetssykehus, Ullevål GI tractus • Øsofagus • Ventrikkel } Øvre • Pancreas • Lever • Galleveier } Midtre • Colorectal • Anal } Nedre Epidemiologi • Mage / tarm kreft utgjør ca. 1/5 av alle krefttilfeller i Norge pr. år • Ofte sen symptomdebut - viktig med tidlig diagnostikk og behandling • 5-års overlevelse totalt : ca.45 % Epidemiologi Incidens i Norge • Øsofagus 239 • Ventrikkel 470 • Tynntarm 158 • Lever /galle 402 • Pankreas 773 • Colon 2717 • Rectum/anus 1304 • Annen GI 154 ___________________________ Totalt 6217 (av 30 099 Kreftregisteret 2012) 5-års overlevelse (totalt, vil avhenge veldig av stadium) • • • • • • • • Øsofagus Ventrikkel Tynntarm Lever /galle Pankreas Colon Rectum Anus 15% 24% 19% 5% 60% 67% 80% Kreftregisteret 2013 Symptomer Passasjehinder • kvalme • oppkast • forstoppelse • subileus/ileus • icterus Symptomer Blødning • blodig oppkast (hemoptyse, hematemese) • blod i avføringen (melena) • anemi – OBS! Jernmangelanemi Nedsatt almenntilstand • dårlig matlyst • vekttap • slapphet Smerter Diagnostikk • Primær utredning hos egen lege (anamnese, klinisk us inkl rectal ekspl, blodprøver, evt hemofec) • Sekundær utredning ved lokalsykehus • • • • • endoskopi CT abdomen / bekken UL lever rtg. Thorax blodprøver (inkl. SR, tellinger, elektrolytter, leverprøver, nyreprøver, CEA?) Tumormarkører CEA = Carcinoembryonalt antigen • Tumormarkør for ADENOCARCINOM, uspesifikk • Kan brukes for primærtumor i colon/rectum, mammae, lunge m.fl. • Parameter for behandlingseffekt CA-19-9 CA 125 AFP Hematologi • Kan ha komplett normal hematologisk status og samtidig disseminert malign sykdom • Kan ha uttalt patologisk hematologisk status uten å ha malign sykdom • CRP : ikke spesifikk for bakteriell infeksjon, kan være forhøyet pga. utbredt kreftsykdom • Patologiske leverprøver under cellegiftbehandling forventes Stadieinndeling Kolorektal cancer • Rammer spesielt de eldre, 10% under 55 år • 30% lokalt voksende, 40% har lymfeknutespredning, 20-30% har fjernspredning ved diagnosetidspunkt. • De fleste utvikles fra polypper, men kun 5-10% blir maligne. Kolorektal cancer Behandling Avgjørende faktorer for behandling: • svulstens lokale utbredelse • lymfeknutemetastaser / fjernmetastaser • pasientens alm. tilstand / alder Eksempel: Utredning CRC Sykehistorie Klinisk undersøkelse (palpasjon, rectal eksplorasjon) Blod i avføringen Blodprøver, CEA Endoskopier (øsofagoskopi, gastroskopi, rectoskopi, kolonoskopi Biopsi Røntgenundersøkelser : CT, MR , ultralyd CT colografi Nucleærmedisinske undersøkelser, PET Colonoskopi - polypp CT abdomen CT lever med metastaser UL lever med metastaser PET undersøkelse av lever og lymfeknute Kolorektal cancer - behandling • Kirurgi • primærtumor (Nye teknikker: TME) • Metastaser (lever, lunge) • Strålebehandling • preoperativ • adjuvant / postoperativ • palliativ » inoperabel tumor » metastaser (skjelett, hjerne, bløtvev/lymfeknuter) » stereotaktisk strålebehandling (lunge, lever, hjerne) • Cytostatika • adjuvant • palliativ Strålebehandling Kurativt (analcancer) • 2 Gy x 27-29 (+MiFu x 1-2) Kombinert med kjemoterapi Pre (post) opr ved ca recti • FLv kur uke 1, 3 og 5 av behandlingen • Capecitabine (Xeloda®) tabletter mand-fred Palliativt • 3 Gy x 10-12 • Studie i Kr sand, Marte Cameron • 4 Gy x 5 • 8 Gy x 1 Strålebehandling - mange trinn på veien Før strålebehandling Etter strålebehandling Framskritt i medikamentell behandling av metastatisk kolorektal cancer 1995 En mulighet 5-FU 2000 Flere alternativer 5-FU Orale fluoropyrimidiner Irinotecan Oxaliplatin Førstelinje effekt, i studier RR 20% TTP 4−6 mnd OS 9−12 mnd RR 35- 50% TTP 6−9 months OS 15-21 months 2005 Mange alternativer 5-FU Orale fluoropyrimidiner Irinotecan Oxaliplatin Bevacizumab Cetuximab RR 50%+ TTP 9+ months OS 20+ months Framtid: Optimalisering av kombinasjoner og sekvens Nye medikamenter Individualisert behandling basert på prediktive faktorer ”Ikke alle skritt fremover er et fremskritt” Regorafenib Aflibercept Nye medikamenter Bedret overlevelse totalt sml med BSC ca 1,4 mnd Palliativ kjemoterapi Sørbye et al Cancer 2009 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm Tarm obstruksjon? Malign tarmobstruksjon tynntarm tykktarm Malign tarmobstruksjon Symptomer Ulike symptomer avhengig av nivå: abdominal smerte (konstant, kolikk, krampe lignende) abdominal distensjon kvalme med eller uten oppkast manglende luftavgang diarre (bakterielt indusert) obstipasjon Tarmobstruksjon Diagnose High obstructi on Small bowel obstruction Low obstruction +++ ++ + Distension - ++ +++ Pain, colicky - ++ -/+ Vomiting Tarmobstruksjon CT • årsak • utbredelse – metastaser? • CT > 90% spesifisitet og sensitivitet for nivå og utbredelse • avgjørende for å planlegge behandling Tarmobstruksjon Differensial diagnoser Inflammatorisk tarmsykdom (Mb Crohn, Ulcerøs colitt) Stråle enteritt Brokk Infeksjoner (divertikulitt) Volvulus Fremmed legemer Gallesten Paralytisk ileus Ischemiske strikturer Endometriose Arrvev/sammenvoksninger Radiotherapy and adhesions Radiotherapy and adhesions Distension Adhesions Obstruction Behandling Nasogastrisk tube Redusere sekresjon og kvalme, før evt kirurgi. Mest aktuelt de første par dagene Bør bare brukes i begrenset omfang hos inoperable pasienter, hvis symptomene ikke kan kontrollers medikamentelt. Stomi Ileostomi (loop) versus colostomi Temporært versus permanent Viktige faktorer Ileostomi med høy sekresjon QoL • hudirritasjon, smerte, prolaps • utfordringer i dagligliv og seksualliv Stent Photo from Lene Larssen Photo from Truls Hauge Self-expandable metal stents (SEMS) Andre indikasjoner: – Øsofagus – Galleveier – Ventrikkel (Ø-V overgang) Percutan endoscopisk gastrostomi (PEG) Høye obstruksjoner, ikke mulig med kirurgi Endoskopisk prosedyre PEG kan benyttes til ernæring, væske og medisinering Siste lysbildene blir på engelsk…. Treatment strategy MBO Palliative intent Important factors to discuss: (preferably in a multidisciplinary setting with surgeon, radiologist, specialist in palliative medicine and oncologist) stage of disease and prognosis degree of obstruction, single vs multiple localisations mechanically versus functional etiology comorbidity age nutritional status the patients thoughts and wishes after information Peritoneal carcinomatosis Tumour deposits Peritoneal carcinomatosis Treatment strategy Pharmacological treatment Analgesics Antiemetics Motility stimulating agents Antisecretory agents Steroids Treatment strategy Pain - analgetics constant, continuous pain → strong opioids (according to WHO guidelines) • continuous subcutanous infusion • continuous intravenous infusion • transdermal treatment (Fentanyl) colicky or crampy? → combination with anti-cholinergics to reduce spasms and peristalsis • scopolamine butylbromid (Buscopan) Treatment strategy Nausea - antiemetics Haloperidol (Haldol) • the drug of choice in patients with complete obstruction. Works at the chemoreceptor trigger zone. Administered subcutanously. • Alternatively Levopromazine (Nozinan) given subcutanously or as infusion in the evening. Metoclopramide (Afipran) • Can be used in patients with functional or partial obstruction without colic. Mediates bowel activity and gastrointestinal transit. • OBS! Contraindicated when complete obstruction Treatment strategy Nausea - antiemetics HT3 (serotonin) antagonists (Zofran, Navoban) • when chemical or mechanical stimulation of the gut lumen provoces excessive release of serotonin, inhibition of serotonin reduces nausea and vomiting. Steroids (Medrol, Dexamethasone, Prednisolone) • antiemetic effect, synergistic with other antiemetics, especially serotonin antagonists. • antinflammatory effect, reducing peri-tumour and perineural infammatory oedema → improvement in intestinal transport and less pain. Treatment strategy Nausea - antiemetics Octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR) • Its inhibitory effect causes a decrease in water and sodium secretion of the intastinal epithelium. • The overall effect leads to a disruption of the ”distension-intestinal secretion-peristalsis cycle” Effect as anti-secretory drug and against nausea and vomiting. Studies have shown shorter length of hospital stay and improved quality of life Can be given as ”immidiate release” Octreotide the first two weeks - therafter long acting Octreotide LAR. Treatment strategy Hydration In patients with a curative intent correction of dehydration and electrolyte abnormalities are very important Most patients with bowel obstruction are dehydrated, and intravenous fluid may reduce nausea and drowsiness (toxins in non-working bowel) Terminally ill patients • • No impact on dry mouth or thirst (better effect with sips of water, aerosol, ice cubes) Intravenous fluids can prevent dehydration that may cause agitated confusion or pre-renal failure with accumulation of matabolites resulting in delirium and involuntary muscle contractions. Treatment strategy Nutrition The role of total parenteral nutrition (TPN) should be considered on the basis of diseaseand disease related factors The use of TPN in advanced incurable cancer patients is a very controversial issue • in patients with a better prognosis, and who may be suitable for chemotherapy or radiotherapy, TPN can improve QoL and prolong life. Treatment strategy Nutrition Terminally ill patients with MBO: • About 50% will not experience hunger or thirst • A central venous catheter ment for TPN can be associated with complications (infection, pneumothorax) • Terminally ill patients in this setting should not have TPN Treatment strategy Terminal ileus Important to use optimal pharmocological and supportive treatment ”Ileus-pump” - with morphin, haloperidol and scopolamine butylbromid is often very effective. Resö Bohuslän