3. Analysere bruken av kommunale døgnplasser
Kommunene i Vestfold RAPPORT Arbeidsgruppe for utvikling av KAD enhetene i Vestfold Side 1 av 35 Kommunene i Vestfold Innhold 1. Bakgrunn ....................................................................................................... 3 2. Nasjonale føringer ........................................................................................... 4 3. Beskrivelse av KAD enhetene i Vestfold .............................................................. 9 3.4.1 Aktivitetstall 2014 ..................................................................................10 3.4.2 Aktivitetstall første 5 måneder 2015 .........................................................12 4. KAD plassenes bidrag til å avlaste SiV ...............................................................13 5. Erfaringer fra Indre Østfold Lokalmedisinske senter i Askim .................................17 5.2.1. Bemanning ........................................................................................17 5.2.3. Hensikt med sløyfen ...........................................................................20 5.2.4. Målgruppe .........................................................................................20 5.2.5. Framgangsmåte .................................................................................20 6. Vurdering og drøfting ......................................................................................23 7. Arbeidsgruppens anbefalinger ..........................................................................27 8. Oppsummering ..............................................................................................32 Side 2 av 35 Kommunene i Vestfold 1. Bakgrunn En av de obligatoriske delavtalene i samhandlingsreformen omfattet kommunenes plikt til innen 2016 å ha etablert tilbud om døgnopphold til pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp (såkalte KAD plasser). Siktemålet med et slikt tilbud var å sikre at pasienter som ikke hadde behov for innleggelse i sykehus, skulle få et tilfredsstillende tilbud i kommunal regi. Dermed skulle helseforetakene avlastes for et betydelig antall innleggelser og døgnopphold. Det er per i dag etablert slike plasser 5 steder i Vestfold (Larvik, Sandefjord, Tønsberg, Nøtterøy og Horten), og det er inngått avtale mellom SiV og kommunene om driften av disse. Erfaringene så langt viser imidlertid at det er store variasjoner i bruken av plassene, men også at aktiviteten gjennomgående er lav. I Handlingsplanen for samhandling for 2015 ble det derfor nedsatt en arbeidsgruppe med oppgave å besvare følgende mandat: (1) (2) (3) Hvor mange innleggelse har det vært i 2014 på de 5 KAD enhetene i Vestfold? Hvor mange døgnopphold representerer disse innleggelsene? Hvordan fordeler disse innleggelsene seg på ulike pasientkategorier/diagnosegrupper (både absolutte tall og prosent)? Hvor kommer disse pasientene fra/hvor henvises de fra (både absolutte tall og prosent)? I hvilken grad oppleves de funn som framkommer gjennom punktene (1) – (4) å være i samsvar med det som var målet med å etablere plassene? Hvilke tiltak bør iverksettes for at KAD enhetene i større grad skal fylle den rollen de er tiltenkt i den akuttmedisinske kjeden; inkludert en tidsplan for dette? Besvares dersom analysen i punktene (1) – (5) gir grunnlag for det. Inkludert i dette ligger også en vurdering av om dagens struktur på KAD plassene er tilstrekkelig robust til å møte framtidens krav. Hvordan kan partene i fellesskap sikre at plassene blir brukt etter hensikten? (4) (5) (6) (7) Spørsmålene ovenfor skulle besvares både for hver av de 5 KAD enhetene og som en samlet vurdering for alle enhetene i Vestfold. Den arbeidsgruppen som ble nedsatt har bestått av følgende personer: Karen Kaasa, kommunalsjef Larvik kommune (leder) Anita Archer, leder Nøtterøy Helsehus Gerd Synne Eidnes, fastlege Nøtterøy kommune Niels Kirkhus, kommuneoverlege Horten kommune Per Grunde Weydahl, klinikksjef kirurgisk klinikk SiV Jon-Erik Steen Hansen, avdelingsoverlege prehosital klinikk, SiV Geir Magnussen, samhandlingsdirektør SiV (sekretær) Side 3 av 35 Kommunene i Vestfold 2. Nasjonale føringer 2.1. Lovmessig forankring 14. juni 2011 vedtok Stortinget ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester med mer (Helse- og omsorgstjenesteloven). Her pålegges kommunene et utvidet ansvar for øyeblikkelig hjelp tilbud på døgnbasis jfr. § 3-5. ”Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter som kommunen har mulighet til å utrede, behandler eller yte omsorg til”. Etablering av KAD plasser er et viktig virkemiddel i realiseringen av samhandlingsreformen, der pasienter i så stor grad som faglig forsvarlig skal få et helsetilbud nærmest mulig der de bor. Det presiseres at det tilbudet som etableres skal være bedre eller like godt som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Det nye tilbudet skal bidra til å redusere antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Kommunenes tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal utvikles og etableres gjennom et samarbeid mellom kommuner og helseforetak. Den nye loven trådte i kraft 1. januar 2012 og tilbudet skal innfases gradvis fram mot 2016. 2.2. Sentrale punkter i Helsedirektoratets veileder Helsedirektoratet har gitt ut flere veiledere knyttet til etablering av denne type plasser. Den siste utgaven er fra 2014. Nedenfor vil det ble referert noen punkter fra denne veilederen som har relevans for arbeidsgruppens mandat. 2.2.1. Pasienter som er aktuelle for KAD Loven legger ikke føringer med hensyn til hvilke pasientgrupper det kommunale tilbudet skal opprettes for. Veilederen slår fast at det avgjørende er hvilke pasienter det kan gis et faglig forsvarlig tilbud til. På et generelt grunnlag vil de pasientene som kan være aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold stort sett ha de samme diagnoser som pasienter som hyppig blir lagt inn i sykehus. Eksempelvis vil det ofte være pasienter med forverring av kroniske sykdommer som hjertesvikt, astma/KOLS, diabetes eller pasienter med behov for Side 4 av 35 Kommunene i Vestfold medikamentjusteringer fordi mange pasienter har flere diagnoser som virker inn på hverandre og som preges av multifarmasi. Pasienter med mer akutte, men avklarte lidelser som infeksjoner i lunger og urinveier, steinsmerter, fall og hjernerystelse vil også kunne ha nytte av kommunale døgnopphold. En vurdering av funksjon, alvorlighet og allmenntilstand, samt pasientens tidligere sykehistorie og psykiske og kognitive tilstand vil avklare om det er forsvarlig å legge pasienten inn i et kommunalt tilbud eller om pasienten trenger sykehusinnleggelse. I startfasen var det kun avklarte pasienter med kjent diagnose som var anbefalt inn i kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold, men erfaringer har vist at det er mulig å utvide dette til å gjelde følgende hovedgrupper av pasienter: 1. Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er: Akutt sykdom som kan undersøkes og behandles etter vanlige allmennmedisinske metoder Forverring av kjent kronisk sykdom med behov for justering av behandlingen 2. Stabile pasienter med uavklart diagnose som trenger observasjon og utredning, men som ikke oppfattes som alvorlig syke Veilederen har følgende kommentarer til hvert av de to punktene: Til punkt 1: Dette er pasienter med en avklart diagnose som har behov for observasjon og behandling i institusjon eller pasienter med forverring av en kjent tilstand. Pasienten må kunne diagnostiseres med allmennmedisinske metoder og hjelpemidler og pasientens tilstand må være slik at det er liten risiko for akutt livstruende forverring. Det etableres klare kriterier for innleggelse i det kommunale tilbudet som både innleggende lege og øvrig helsepersonell er godt kjent med Til punkt 2: Det kan også være aktuelt å legge inn pasienter som trenger observasjon og utredning av uavklarte tilstander som magesmerter og brystsmerter som ikke gir mistanke om hjerteinfarkt. Det kan også gjelde andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller relevant bakvakt ved sykehus, ikke anses for nødvendig med sykehusinnleggelse. Hvis det skulle tilkomme en forverring under pågående observasjon, vil dette kreve rask vurdering av lege eller overføring til sykehus. Behandling av denne pasientkategorien forutsetter enten nærhet til sykehus rent geografisk eller muligheter for legetilsyn innen rimelig og forsvarlig tid. Tilgjengelig kompetanse og medisinsk utstyr må vurderes i forhold til at dette er pasienter med uavklarte symptomer som kan representere alvorlig sykdom. Side 5 av 35 Kommunene i Vestfold Kommunale øyeblikkelig døgnopphold skal være forbeholdt akutte innleggelser, og for å få til dette må det være en viss sirkulasjon av plassene. Det kan derfor være fornuftig å ha som en mal en maksimal liggetid på 72 timer før pasienten enten skrives ut eller overføres til annen institusjon. Denne maksimumsgrensen må kun oppfattes som veiledende, og bør ikke være til hinder for at oppholdet forlenges for enkelte pasienter der det foreligger gode behandlingsmessige indikasjoner. 2.2.2. Pasienter som ikke er aktuelle for KAD Pasientgrupper som har en akutt forverring av kjent kronisk sykdom og der en vurdering av alvorlighetsgrad, komorbiditet og funksjonssvikt tilsier at et kommunalt døgnopphold ikke vil være tilstrekkelig dimensjonert for å ivareta pasienten, skal legges inn i sykehus. Dette vil også gjelde akutt funksjonssvikt hos eldre hvor det kan være vanskelig å finne årsaksforhold og hvor det er fare for rask forverring. Pasienter med allerede etablerte og definerte pasientforløp som akutte hjerneslag og hjerteinfarkt samt traumer med uavklart alvorlighetsgrad skal alltid legges inn i sykehus. 2.2.3. Personellbehov og tilgjengelighet Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og i tillegg utvikle og iverksette prosedyrer, systemer og rutiner for å forebygge overtredelse av lovgivningen, jf. 17 helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c) og internkontrollforskriften § 4 bokstav g). Kommunen må sørge for forsvarlig bemanning og at personalet har nødvendige kvalifikasjoner for å utføre de oppgaver de blir tildelt. Antall stillinger og kompetanse må sees i sammenheng med dimensjoneringen av tilbudet, antall senger og hvilke pasientkategorier som kan tas imot. Det må utarbeides en plan som beskriver legens funksjons- og ansvarsområder og tilstedeværelse. Det må også foretas en vurdering av nødvendig medisinsk faglig kompetanse i forhold til de aktuelle pasientkategorier. Pasienter som legges inn i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold, skal, som tidligere beskrevet, være vurdert av lege forut for innleggelse. Det skal derfor foreligge nødvendige og oppdaterte opplysninger om pasienten ved innleggelse. Hvis nødvendige opplysninger mangler, må virksomheten ha ordninger som ivaretar at opplysningene innhentes. Gjennomføring av faglig forsvarlig observasjon og behandling i øyeblikkelig hjelp døgnopphold forutsetter blant annet tilstedeværelse av sykepleier 24 timer døgnet. Alle pasienter må vurderes av sykepleier umiddelbart, og av lege i rimelig tid etter innleggelse. Hva som er rimelig tid vil måtte vurderes individuelt, og vil være avhengig av forhold som Side 6 av 35 Kommunene i Vestfold pasientens tilstand, hva som er gjort av utredning og igangsatt av tiltak forut for innleggelse, hvor lenge det er til neste planlagte legetilsyn, samt kompetansen til sykepleier på vakt. Bruk av vurderingsskjemaer som f.eks. Alert eller MEWS, vil være et nyttig verktøy i vurderingen av pasientens tilstand og ikke minst i kommunikasjonen mellom sykepleier og lege om den aktuelle pasient. Hvor omfattende utredning det er nødvendig å foreta ved innleggelsen må vurderes individuelt, da dette vil variere betydelig. I organiseringen av legetjenesten må det tas høyde for at akutte situasjoner og endringer i pasienters tilstand kan forekomme og dette åpner for å stille visse krav til responstid. Uavhengig av hvordan tilbudet er organisert må det være avklart hvilken lege som til enhver tid har det medisinsk-faglige ansvaret for pasienten. Tilgang til lege i det kommunale tilbudet utenom den faste legens daglige tilstedetid kan dekkes gjennom avtaler med fast tilsatte leger, sykehjemslege, fastlege eller legevakt så sant nødvendig kompetanse og responstid er sikret. Erfaringer viser at det i mange kommuner er legevakten som gis det medisinsk faglige ansvaret for pasientene i øyeblikkelig hjelp døgnopphold på kveld, natt og i helg og høytider. Ved inngåelse av avtalene må forhold som geografisk avstand til legevakt, legens responstid og konfereringsmuligheter for sykepleier vurderes. Kommuner som deltar i interkommunalt legevaktsamarbeid med en stasjonær legevakt som ligger langt unna, må for eksempel vurdere en lokal bakvaktsordning som kan sikre kortere tilkallingstid på lege. I et kommunalt tilbud som omfatter observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet. Erfaringene som er gjort med øyeblikkelig hjelp tilbudet så langt bekrefter at hensiktsmessig organisering av legetjenesten er sentral for å sikre faglig forsvarlighet i pasientbehandlingen. I en undersøkelse som Deloitte gjorde på oppdrag fra Helsedirektoratet i 2013, kommer det frem at flere av tilbudene har oppjustert legetjenesten i forhold til de opprinnelige planer. Tilgjengelighet til øvrige helsepersonellgrupper må vurderes opp mot de pasientene som skal observeres, utredes og behandles. Det bør også foreligge avtale om mulighet for dialog og konferering med kontaktpersoner i spesialisthelsetjenesten - enten med lege i bakvakt, sykepleier eller gjennom avtalte videomøter på dagtid. I Spesialisthelsetjenesteloven er det nedfelt en klar plikt til rådgivning og veiledning overfor kommunene, og dette gjelder også kommunale øyeblikkelige døgnopphold. I § 6-3 sier loven at «helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner …. skal gi den kommunale helse- og omsorgstjeneste råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.» Side 7 av 35 Kommunene i Vestfold Denne veiledningsplikten medfører ikke endringer i den gjeldende ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det blir spesielt viktig å ha avklarte ansvarsforhold mellom foretak og den enkelte kommune; ikke minst i forhold til hvilken kompetanse spesialisthelsetjenesten skal stille til rådighet for å ivareta de ulike pasientgruppene og hvilken kompetanse de ansatte i helse- og omsorgstjenesten må inneha for å sikre at pasientene får forsvarlige helsetjenester. 2.2.4. Kompetanse For å ivareta kravet til forsvarlighet skal kommunene tilrettelegge tjenestene slik at tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene er sikret, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav d). Hva som anses som forsvarlig fagkompetanse, vil avhenge av hvilke pasienter som skal få tilbud om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Avtalen mellom helseforetak og kommune må ta utgangspunkt i dette. Et faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgnopphold krever blant annet at personellet har observasjons-, vurderings- og handlingskompetanse. Det vil være nødvendig å styrke generalistkompetansen for alle faggrupper i behandling og oppfølging av de aktuelle pasientgruppene som tilbudet skal favne. I tillegg vil det være krav til prosedyrekunnskap for eksempel hjerte/lunge redning (HLR) og nødvendig bruk av medisinsk utstyr. Eksempler på dette kan være bruk av EKG og pulsoksymeter, O2- behandling, blodprøvetaking, kateterisering, administrering av intravenøs væske- og legemiddelbehandling, fortrinnsvis antibiotika. 2.3. Øvrige føringer Av øvrige føringer som er viktige for utvikling av KAD enhetene framover kan nevnes: Nasjonal veileder for organisering og drift av somatiske akuttmottak Ny akuttmedisinforskrift. Her står det blant annet at leger som skal ha vakt alene uten bakvakt, og helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt, skal ha gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Stortingsmelding om primærhelsetjenesten. Her står det blant annet at kommunene fra 2017 skal ha utvidet tilbudet om døgnplasser for øyeblikkelig hjelp til også å omfatte pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer. Side 8 av 35 Kommunene i Vestfold 3. Beskrivelse av KAD enhetene i Vestfold I dette kapitlet vil det bli gitt en kort beskrivelse av KAD enhetene i Vestfold. Hovedvekten er lagt på det som er felles for alle enhetene. I punkt 3.4. er det imidlertid presentert en del nøkkeltall for driften ved hver av de 5 KAD enhetene for 2014. 3.1. Spesielt nevnte pasientgrupper KAD enhetene skal ta imot alle pasientkategorier som kan nyttiggjøre seg tilbudet. Det avgjørende er pasientens allmenntilstand. I de avtalene om KAD enhetene som er inngått i Vestfold, er følgende pasientgrupper omtalt som særlig aktuelle: Lungepasienter Kroniske hjertesykdommer (for eksempel hjertesvikt) Kreft Akutt pleie Behandling av ukompliserte akutte tilstander Urinveisinfeksjoner Luftveisinfeksjoner Kvalme, oppkast, dehydrering, ernæringssvikt Obstipasjon Smertebehandling i forbindelse med fall uten brudd ved frakturer som ikke kan opereres (kompresjonsfrakturer i rygg, ribbensbrudd etc.) Sårbehandling Enklere diagnostiske avklaringer og observasjoner Lettere forvirringstilstander Polyfarmasi med behov for observasjon i forbindelse med utprøving/justering av medikasjon 3.2. Kompetanse og tilgjengelighet KAD enhetene har sykepleier til stede 24 timer i døgnet året rundt. Lege er til stede på dagtid. Resten av døgnet er lege tilgjengelig i bakvaktordning. Det gjelder alle årets dager. Side 9 av 35 Kommunene i Vestfold Når pasient legges inn på KAD enhet, overføres det medisinske ansvaret for oppfølging av pasienten til lege på KAD enheten – uavhengig av når på døgnet pasienten legges inn. 3.3. Utstyr Det er litt variasjon i hvilket utstyr de ulike KAD enhetene i Vestfold har, men følgende oversikt er nokså representativ: EKG Oxymeter Forstøverapparat Ernæringspumpe Oksygenkonsentrator Otoscop Oftalmoscop Blærescanner Doppler/ultralyd Microscop til urinprøver Sentrifuge urinprøver/blodprøver Avleser for urinstix Analyseapparater for diverse analyser 3.4. Nøkkeltall for driften 3.4.1 Aktivitetstall 2014 Tabellen nedenfor viser bruken av KAD-plasser ved de fem KAD-enhetene som har vært i drift i 2014. Innbyggertall hentet fra januar 2014 er brukt for å regne ut rater pr. 1000 innbyggere som sogner til KAD-ene. For enkelhets skyld er innbyggertallet fra Stokke fordelt på KADene i Sandefjord og Nøtterøy med 50% på hver. Side 10 av 35 Kommunene i Vestfold 2014 Innbyggergrunnlag Antall KAD-senger Antall innleggelser Innleggelsesrate* Liggedøgn Liggedøgnsrate* Liggedøgn pr. innlegg. Beleggs% pr. seng Horten 26.751 4 105 3,9 306 11,4 2,9 21 % Larvik 43.258 6 98 2,3 611 14,1 6,2 28 % 24 20 19 15 8 6 5 2 2 2 2 17 10 16 20 9 5 5 8 2 1 Sandefjord Nøtterøy Sum alle Andebu Tjøme KAD i Stokke(50%) Tønsberg Stokke(50%) Vestfold 56.450 41.550 32.085 200.093 3 6 3 22 180 63 88 534 3,2 1,5 2,7 2,7 182 248 386 1.733 3,2 6,0 12,0 8,7 1,0 3,9 4,4 3,2 17 % 11 % 35 % 22 % Diagnosegrupper Allmenn og uspes. Muskel-skjelett… Luftveier Endokrine… Urinveier Fordøyelsessystemet Nervesystemet Hjerte-karsystemet Psykisk Hud Psykososiale… Blod, blodd. org 12 16 17 12 8 36 6 28 40 0 5 5 0 98 180 11 3 6 12 15 2 3 5 1 5 51 23 1 115 72 58 66 43 49 19 44 46 4 13 88 5 534 7 3 1 2 Øye Øre Svangerskap… Kv. Kj.organer Ma. kj.organer Totalt 105 63 *pr. 1000 innbyggere Generelle trekk er at alle KAD-ene har ca 1/3- dels belegg eller mindre, at pasientene stort sett ligger få dager i avdelingene og at befolkningen benytter seg av tilbudet i tilnærmet like stor grad ved de ulike avdelingene. Variasjoner mellom avdelingene fremgår i tabellen. I forhold Side 11 av 35 Kommunene i Vestfold til innleggelsesdiagnoser skiller KAD som ligger i Sandefjord seg ut med relativt mange pasienter med fordøyelsesykdommer, hjerte- karsykdommer og psykiske lidelser. KAD Sandefjord har også betydelig kortere liggetid enn de øvrige. I Tønsberg brukes diagnosegruppen allment og uspesifisert på halvparten av innleggelsene, og dette kan gjøre sammenligninger med andre KAD-er vanskeligere. Denne gruppen kan f.eks. inneholde pasienter med luftveislidelser, noe som ellers ikke er registrert i Tønsbergs KAD. Figuren viser hvordan innleggelser på KAD enhetene i Vestfold samlet fordeler seg på ulike diagnoser. Denne kan sammenliknes med tilsvarende for Indre Østfold Lokalmedisinske senter (punkt 5.5.). Innleggelsesdiagnoser KAD i Vestfold Hud 1% Psykososiale… Blod, blodd. org 2% 1% Psykisk 9% Allmenn og uspes. 22 % Hjertekarsystemet 8% Nervesystemet 4% Fordøyelsessystemet 9% Urinveier 8% Endokrine… 12 % Muskel-skjelett… 13 % Luftveier 11 % 3.4.2 Aktivitetstall første 5 måneder 2015 Sammenlikner man 2014 med aktivitetstall for de 5 første månedene i 2015, ser vi at bruken av KAD plassene har økt. Samlet beleggsprosent for KAD-ene i Vestfold har gått opp fra 22 % til 48 %. Hvis vi legger aktivitetstallene for de 5 første månedene i 2015 til grunn for beregning av årsresultatet for 2015, får vi en økning av antall innleggelser fra 534 til 2064, og antall liggedøgn fra 1733 til 3859. Sandefjord har utvidet sitt tilbud fra påsken 2015, men innleggelser som har sammenheng med utvidelsen er ikke tatt med i disse beregningene for å gjøre sammenlikningen lettere. Side 12 av 35 Kommunene i Vestfold 3.5. Kostnader og ressursutnyttelse Det har ikke vært en del av arbeidsgruppens mandat å undersøke kostnader og ressursutnyttelse ved KAD enhetene i forhold til alternativkostnaden ved SiV. I tillegg til at KAD senger i kommunal regi for mange pasienter ville være et riktigere omsorgsnivå enn innleggelse på sykehus, var begrunnelsen også at dette ville være mer kostnadseffektivt enn å behandle disse pasientene i SiV. Arbeidsgruppen har ikke hatt tallgrunnlag som har gjort det mulig å gå inn i denne problemstillingen på noen fullgod måte. Gruppen mener det likevel er grunn til å anta at det fortsatt gjenstår en del før KAD i Vestfold er en mer kostnadseffektiv bruk av ressurser enn behandling i sykehus. Det kan være flere grunner til dette: Strukturen på KAD enhetene; med relativt mange og små enheter Kapasitetsutnyttingen i KAD enhetene; med relativt liten – men likevel økende – kapasitetsutnyttelse Andre driftsmessige forhold Arbeidsgruppen vil anbefale mottakerne av denne rapporten å ta initiativ til en utredning om ressursbruken ved KAD enhetene – med sikte på samfunnsoppdraget om effektiv ressursutnyttelse. 4. KAD plassenes bidrag til å avlaste SiV I mandatet står det at arbeidsgruppen skal vurdere ”på hvilken måte SiV har blitt avlastet gjennom etablering av disse plassene”. Dette er en vanskelig oppgave, da det er mange forhold som påvirker omfanget og typen av innleggelser på SiV. Arbeidsgruppen har derfor valgt to grep for å skaffe et grunnlag for å vurdere utviklingen framover når det gjelder et eventuelt redusert press på SiV: 1. For det første er det i punkt 3.4. gitt en oversikt over antall og typen pasienter som har vært lagt inn på KAD plassene i 2014. En god del av disse pasientene ville antakelig blitt lagt inn på SiV dersom det ikke hadde eksistert et KAD tilbud. Samtidig var det jo ikke flere enn 534 innleggelser totalt i 2014. Når vi ser dette tallet i sammenheng med tallene i oversikten nedenfor, blir jo uansett avlastningen relativt beskjeden (ca. 15 000 øhjelpsopphold for medisinske DRG-er). Tallene for de 5 første månedene i 2015 viser imidlertid en klar økning. Beregnet ut fra de 5 første månedene, får vi 2064 innleggelser i 2015. 2. For det andre er det i figuren nedenfor gitt en oversikt over øyeblikkelig hjelp opphold når det gjelder medisinske DRG – er ved SiV i perioden fra 2005 – 2014. Dette er DRG-er som er sentrale for KAD plassene. Figuren har også en egen oversikt for pasienter over 60 år. Disse aldersgruppene er særlig aktuelle for tilbud i KAD enhetene. Side 13 av 35 Kommunene i Vestfold Det anbefales å utarbeide tilsvarende oversikter for årene framover. Det vil gi et bedre grunnlag for å vurdere effekten av KAD enhetene når det gjelder omfanget av innleggelser på SiV. Tallene viser bare Vestfoldbefolkningens forbruk av helsetjenester ved SiV. Innleggelse av Vestfoldpasienter på andre helseforetak omfattes ikke av tallene/figuren. Personer fra 60 års alder og oppover står for ca. halvparten av innleggelsene vist i tabellen. Det pågikk en del strukturelle endinger i spesialisthelsetjenesten frem til 2010, noe som kan påvirke datagrunnlaget, og dette er derfor markert med stiplede linjer. Fra og med 2010 viser tabellen en svakt nedadgående trend i slike innleggelser for hele befolkningen, mens trenden er svakt stigende for gruppen 60+ Side 14 av 35 Kommunene i Vestfold Endringer i innleggelser ved sykehus vil også påvirkes av befolkningsgrunnlaget og figuren nedenfor er justert for dette: Tabellen viser innleggelsesratene pr. 1000 innbyggere for å ta hensyn til folketallsutviklingen. Trenden (fra 2010) er fortsatt svakt nedadgående for alle aldersgrupper, mens trenden er flat for gruppen 60+. Opprettelsen av KAD-plasser i Vestfold har foreløpig ikke gitt en nedgang av innleggelser på SiV for akutte medisinske tilstander i aldersgruppen (60+). Med en innleggelsesrate i 2014 på 2,7 pr. 1000 innbyggere på KAD sammenlignet med 148 (60+) (eller 63 alle aldersgrupper) på SiV, utgjør KAD-innleggelsene mellom 2 og 4% av SiV-innleggelsene. Med dagens bruk av KAD, vil det derfor være urealistisk å forvente store endringer i bruken av SiV. Det vil også være vanskelig å skille endringer som skyldes bruk av KAD-plasser fra tilfeldig variasjon i bruken av SiV. Tolkningen av trendene i tabellene vil derfor også være vanskelig. Det er naturlig å anta at flere av innleggelsene i KAD har vært av pasienter som ellers ville havnet på SiV. Generelt er tallmaterialet lite, og KAD enhetene er fortsatt i en innkjøringsfase. Det er derfor vanskelig å trekke klare konklusjoner, men det er neppe tallrunnlag for å konkludere med at innleggelsesraten ved SiV for aldersgruppen 60+ hadde gått opp uten KAD. Arbeidsgruppen mener at utviklingen i innleggelsesrater bør følges i årene fremover. Antallet innleggelser ved SiV påvirkes også av endringer i selve sykehusstrukturen/-tilbudet. Det kan derfor være nyttig å gi en kort beskrivelse av de viktigste strukturelle endringene som er gjennomført ved SiV i den perioden som omfattes av grafene ovenfor: Side 15 av 35 Kommunene i Vestfold 01.05.05: Gjenværende aktivitet i SiV Horten overføres SiV Sandefjord. SiV Horten avvikles. 01.10.05: 6.byggetrinn ved SiV Tønsberg er ferdigstilt. 01.03.06: All bløtdelskirurgi overføres fra SiV Larvik til SiV Tønsberg. Deler av ortopedisk ø-hjelp overføres fra SiV Larvik til SiV Tønsberg fra samme tidspunkt. Stenging av en operasjonsstue. 7-døgnsposten i SiV Sandefjord legges ned. De medisinske sengene overføres til SiV Larvik. De kirurgiske etterbehandlingssengene fjernes. 17.12.07: Styrevedtak som sier at SiV Larvik skal utvikles til et robust og fremtidsrettet lokalsykehus med elektive funksjoner, bestående av elektiv ortopedi + skadestue, samt generell medisinsk behandling og etterbehandling. 20.06.08: Akuttfunksjonen i medisin avviklet i Larvik og overført til Tønsberg. 26.06.08: Akuttfunksjonen i ortopedi avviklet i Larvik og overført til Tønsberg. 30.06.09: Aktiviteten ved Sandefjord opphørte Nedleggelse av akuttmottak medfører erfaringsmessig at i gjennomsnitt 40 % av pasientene ved det akuttmottaket som legges ned, ikke blir med over i nytt mottak. I tillegg vil sammenslåing av sykehus medføre at pasienter som legges akutt inn på et sykehus og som må videresendes til annet sykehus med bredere tilbud, ikke lenger telles som to akutte innleggelser. Ved sammenslåinger av sykehus, blir slike innleggelser telt som én akutt innleggelse. I tillegg til disse organisatoriske endringene med faglig innholdsmessig konsekvens, påvirkes datakvaliteten også av slike ting som: Skifte av pasientadministrativt system / elektronisk pasientjournal (2008) Utvidelse av ISF til også å omfatte poliklinikk (2009) Sammenslåing av pasientadministrative systemer (for ofte) Endret rapporteringsformat (2009) Endringer i DRG-systemet og endringer i medisinsk teknologi (flytter pasienter fra medisinske til kirurgiske DRGer og omvendt) Side 16 av 35 Kommunene i Vestfold 5. Erfaringer fra Indre Østfold Lokalmedisinske senter i Askim Den 20. mars gjennomførte arbeidsgruppen et studiebesøk til Indre Østfold Lokalmedisinske senter. Dette er et Interkommunalt selskap som eies av 6 kommuner med et samlet innbyggertall på ca. 50. 000 innbyggere. 5.1 Overordnet om Indre Østfold Lokalmedisinske senter Helsehuset inneholder i tillegg til KAD plasser blant annet også Legevakt og en døgnenhet for utskrivingsklare pasienter (USK). Det er felles bemanning for USK og KAD enheten. Det er 7 USK senger og 5 KAD senger ved senteret. De ansatte på KAD enheten driver også en god del opplæring av kommunalt ansatte i de 6 eierkommunene på temaer som de har særlige kunnskaper om. Det ble opplyst at tilliten til det faglige innholdet i KAD tilbudet blant LV leger og fastleger var den viktigste årsaken til at tilbudet blir så mye brukt. Mer om det nedenfor. Når man skal vurdere bruken av KAD sengene ved Indre Østfold Lokalmedisinske senter, må en sannsynligvis også ta i betraktning at det er 6 mil til nærmeste sykehus. 5.2 Kort om bemanning, utstyr og øvrige strukturelle forhold 5.2.1. Bemanning Legebemanning Det er 3,5 legeårsverk knyttet til KAD sengene. Legebemanningen er som følger: Kl. 08.00 – 16.00: 1 lege Kl. 16.00 – 08.00. 1 lege (hvilende vakt på natten) Det er altså alltid lege til stede på KAD enheten – enten i aktiv tjeneste, eller som hvilende vakt. Legene på KAD har også bakvakt på LV og rykker ut på rød respons (for eksempel på hjemmebesøk). Side 17 av 35 Kommunene i Vestfold Den relativt robuste legebemanningen anses for å være den viktigste suksessfaktoren for bruken av KAD sengene ved senteret, men den modellen de har valgt er også ressurskrevende. Samtidig var de bevisste på at legevaktlegene ikke samtidig skulle være KAD leger, men valgte en modell der KAD legene har bakvakt på LV. Pleiebemanning Pleiebemanningen er som følger: Dag: 4 pleiere, hvorav minst 3 sykepleiere Kveld: 3 pleiere, hvorav minst 2 sykepleiere Natt: 2 sykepleiere Denne bemanningen må ses i forhold til at pleiebemanningen er felles for KAD og USK. Ved Indre Østfold Lokalmedisinske senter har de også lagt stor vekt på å ha god kompetanse i sykepleierbemanningen, og KAD enheten har nå fått som oppgave å drive opplæring i ALERT og HLR for andre kommunalt ansatte. 5.2.2. Utstyr I dette punktet beskrives kort hvilke diagnostiske verktøy som finnes i senteret. Legevakten EKG Laboratorietjenester o Hb o CRP o Glu o Bactus o U stix o HCG o Strep KAD EKG Laboratorietjenester o Hb o Glu Side 18 av 35 Kommunene i Vestfold o INR o Na, K, CI og Kreat o ALAT, bili, amalyse o CRP o U-stix Blodgass (viktig i forhold til blant annet KOLS) Sykehuset Østfold Røntgen o Skjelettrøntgen (betjenes av SØ) o CT uten kontrast (betjenes av SØ) o Ultralyd. Brukes av KAD legene for blant annet å utelukke følgende tilstander: Gallestein Blødninger Laboratorietjenester o Blodbank 5.2.3. Andre strukturelle forhold I tillegg til bemanning og utstyr er det særlig to andre forhold ved Indre Østfold Lokalmedisinske senter som arbeidsgruppen har merket seg, og som den vil drøfte nærmere i kapittel 6: En såkalt ”diagnostisk sløyfe” via akuttmottaket på SØ (Sykehuset Østfold) tilbake til KAD Et Fagutvalg for KAD plassene Disse vil bli nærmere beskrevet i punktene 5.3. og 5.4. nedenfor. 5.3 Nærmere om ”diagnostisk sløyfe” Som nevnt i punkt 5.2.3., har man ved Indre Østfold Lokalmedisinske senter etablert en såkalt ”diagnostisk sløyfe” via akuttmottaket på SØ (Sykehuset Østfold) tilbake til KAD. Denne vil kort bli beskrevet nedenfor. Side 19 av 35 Kommunene i Vestfold 5.2.3. Hensikt med sløyfen Gi tilbud til henvisende lege om rask diagnostisk avklaring i akuttmottaket SØ på pasienter der det er tvil om pasienten kan innlegges på KAD. Sikre at sykepleiere og leger er kjent med sine oppgaver for å unngå unødvendig ventetid for pasienter som er «Diagnostisk sløyfe KAD kandidat» Det er viktig å presisere at dette ikke er hovedveien inn på KAD enhetene, men at den kan brukes i tilfeller hvor fastlegene er usikre på hva som er rette nivå for pasienten. 5.2.4. Målgruppe Leger /sykepleiere i akuttmottak SØ og fastleger/legevaktsleger som henviser pasienter til KAD. 5.2.5. Framgangsmåte Retningslinjen for bruk av den ”diagnostiske sløyfen” i Østfold ligger som vedlegg 1 til rapporten. Kort fortalt går denne sløyfen ut på følgende: Legevaktlege/fastlege/kommunal lege ringer KAD enheten og melder mulig pasient I samarbeid med ansvarlig lege på KAD enheten meldes pasienten til vaktansvarlig sykepleier i akuttmottaket som ”Diagnostisk sløyfe kandidat” Ved ankomst akuttmottaket triageres pasienten som normalt, men prioriteres foran andre i samme hastekategori Når pasienten er medisinsk avklart (skal skje innen 5 timer), meldes pasienten til KAD av pasientansvarlig lege Pasienten skrives deretter ut til KAD – dersom det er konklusjonen 5.4 Nærmere om Fagutvalg for KAD enhetene For KAD enhetene i Østfold er det etablert et felles Fagutvalg. Utvalget er nedsatt av Administrativt samarbeidsutvalg i Østfold, og utvalget har følgende oppgaver: Forvalte en felles retningslinje for KAD enhetene som er inngått mellom SØ og kommunene i Østfold (denne retningslinjen har mange fellestrekke med de avtalene som er inngått med de enkelte KAD enhetene i Vestfold), og bidra til mest mulig likt og likeverdig tilbud i det kommunale øyeblikkelig hjelp tilbudet. Beskrive pasientforløp med tilhørende prosedyrer og retningslinjer Risikovurdere pasienttilbudet med henblikk på kvalitet og pasientsikkerhet Beskrive indikatorer for medisinskfaglig og pasientvurdert kvalitet Side 20 av 35 Kommunene i Vestfold Beskrive kriterier og utvikle systemer for evaluering av tjenestetilbudet blant pasienter og behandlere Bidra til å fremme hensiktsmessige IKT-løsninger som letter samhandlingen og øker pasientsikkerheten Bidra til færre ø-hjelpsinnleggelser i spesialisthelsetjenesten, samt redegjøre for de økonomiske konsekvenser dette gir Utvalget har fullmakt til – på bakgrunn av klinisk erfaring – å vedta mindre endringer i den felles retningslinjen (jfr. kulepunkt én ovenfor) uten behandling i Administrativt samarbeidsutvalg. Administrativt samarbeidsutvalg skal orienteres om endringene i form av referat. 5.5 Nøkkeltall om driften Figuren nedenfor viser diagnosefordelingen på pasienter som legges inn ved Helsehuset i Askim. Som det framgår av oversikten, er den største gruppen pasienter med sykdommer i luftveiene, hvorav en stor andel av disse igjen er KOLS pasienter. Side 21 av 35 Kommunene i Vestfold D iagnos er HH Ø s tfold. I tillegg til den informasjon som framgår av figuren ovenfor, kan det gis følgende nøkkelopplysninger om driften: Det ble lagt inn 614 pasienter på de 5 sengene i 2014 KAD enheten har en beleggsprosent på over 80, og i 2015 har den ofte ligget på over 100 Gjennomsnittsalderen på pasientene er ca. 70 år Gjennomsnittlig liggetid er ca. 3 døgn Pasientene er gjennomgående ganske krevende – særlig hvis man sammenlikner med andre KAD enheter. KAD enheten ved Indre Østfold Lokalmedisinske senter har med andre ord stor aktivitet og krevende pasienter. Den viktigste enkeltfaktoren for å forklare det, synes å være en robust legebemanning. Men som vi kommer tilbake til nedenfor, er det også andre viktige forhold som drar i samme retning. Side 22 av 35 Kommunene i Vestfold 6. Vurdering og drøfting I dette kapitlet vil arbeidsgruppen foreta en kort drøfting på grunnlag av de erfaringer som så langt er gjort med KAD enhetene i Vestfold og studiebesøket til Askim. Målet med drøftingen er å få identifisert noen av de viktigste problemstillingene/temaene som det må arbeides med for å øke aktiviteten ved KAD enhetene i Vestfold, og sikre at de i størst mulig grad fyller den funksjonen de opprinnelig var tenkt – hvor det i forbindelse med lanseringen av samhandlingsreformen ble anslått en samlet avlastning av helseforetakene i Norge tilsvarende ca. 240.000 liggedøgn. I kapittel 7 vil det så bli foreslått noen konkrete tiltak som arbeidsgruppen mener kan være gode svar på de utfordringene som er beskrevet i dette kapitlet. Men aller først vil vi kort kommentere to forhold: I hvilken grad er aktiviteten ved KAD enhetene i Vestfold i samsvar med det som var intensjonene med å etablere dem? Hvem er det som i særlig grad må ha tillit til det faglige innholdet i KAD enhetene for at de skal bli brukt etter hensikten? 6.1. Kort vurdering av aktiviteten ved KAD enhetene i Vestfold Per utgangen av 2014 er det ikke dekning for å si at KAD enhetene i Vestfold har en aktivitet som er i samsvar med det som var målet med å etablere dem. Aktiviteten er fortsatt gjennomgående liten, selv om den varierer noe. Det er viktig å merke seg at den samlede beleggsprosenten for KAD – ene i Vestfold har gått opp fra 22 % til 48 % fra 2014 til de første fem månedene i 2015. Relativt sett har KAD enhetene på Nøtterøy, i Horten og i Sandefjord den høyeste aktiviteten. Typen pasienter som legges inn er også noe annerledes enn det som var forutsetningene. Det kan illustreres ved å sammenlikne med Indre Østfold Lokalmedisinske senter. Dette senteret har altså 5 KAD senger og betjener en befolkning på ca. 50 000. Her var det i 2014 614 opphold. Ved alle de 5 KAD enhetene i Vestfold samlet var det 524 opphold. Mens 23 % av oppholdene i Askim var pasienter med sykdommer i luftveiene, var det tilsvarende tallet i Vestfold 11. Samtidig skjer det en gradvis økning av aktiviteten ved KAD enhetene i Vestfold. Som det framgår av punkt 3.4.2., har aktiviteten de 5 første måneden i 2015 økt ganske bra, slik at beregnet antall innleggelser i 2015 vil være 2064. Sammenliknet med de tall som er vist for Indre Østfold Lokalmedisinske senter, er det imidlertid fortsatt et godt stykke igjen. Den viktigste enkeltforskjellen mellom enhetene i Vestfold og Indre Østfold Lokalmedisinske senter synes å være en betydelig bedre legedekning i Østfold. Men det er også andre forhold Side 23 av 35 Kommunene i Vestfold fra Østfold som det er verd å vurdere nærmere – hvis vi ønsker å øke utvikle KAD enhetene i Vestfold. Disse vil bli omtalt nedenfor. 6.2. Hvem er det særlig viktig at har tillit til det faglige innholdet i KAD enhetene? Dersom KAD enhetene skal fungere etter hensikten, er det særlig tre grupper som må ha tillit til det faglige tilbudet som gis: 1. Det er primært pasienter og pårørende. 2. Det er fastlegene, legene ved legevaktene og de kommunale legene, siden det er de som i hovedsak legger inn pasientene. 3. Den tredje viktige gruppen er legene på helseforetakene. Dersom de ikke har tillit til tilbudet, vil det lett smitte over på fastleger/legevaktleger og pasienter og pårørende. De tiltakene som vurderes, må derfor ha som siktemål å trygge ovennevnte tre grupper på at tilbudet ved KAD enhetene i Vestfold er faglig godt i forhold til de pasientkategorier de er ment å skulle håndtere. 6.2. Fem sentrale forhold/problemstillinger Arbeidsgruppen mener det er fem sentrale problemstillinger som bør drøftes for å styrke KAD enhetene i Vestfold. Disse vil kort bli omtalt nedenfor. Deretter vil det bli fremmet noen anbefalinger i kapittel 7, som arbeidsgruppen tror vil være gode svar på denne drøftingen. Medisinsk teknisk utstyr I punkt 3.3. er det gitt en beskrivelse av hvilket medisinsk teknisk utstyr det er på KAD enhetene i dag. Etter arbeidsgruppens oppfatning kan det være aktuelt å vurdere noe mer utstyr for å bedre tilbudet til særlig KOLS pasienter. Vi kommer nærmere tilbake til hva slags utstyr det kan være i kapittel 7. Det bør også vurderes om det kan være hensiktsmessig å anskaffe noe medisinsk teknisk utstyr for overvåking av pasienter. I så fall bør dette utstyret være kompatibelt med, eller helst Side 24 av 35 Kommunene i Vestfold identisk med, det utstyret som er i ambulansene. Dette er også slått fast i den nylig reviderte delavtalen om den akuttmedisinske kjeden. Her står det i punkt 5.8.: ”Partene må tilstrebe omforente standarder for overvåkingsutstyr i KAD - enheter, i ambulansetjenesten, i legevaktene og i sykehusets akuttmottak.” Legedekning/legebemanning God legedekning er antakelig den viktigste enkeltfaktoren for å skape et godt tilbud i KAD enhetene; et tilbud som både fastleger/legevaktleger, pasienter og sykehusleger har tillit til. Sammenliknet med KAD enheten i Askim er det lav legebemanning ved KAD enhetene i Vestfold. Som nevnt i punkt 2.2.3., utførte konsulentselskapet Deloitte i 2013 et oppdrag for Helsedirektoratet vedrørende de KAD enhetene som da var etablert. Her kom det fram at flere av tilbudene hadde oppjustert legetjenesten i forhold til de opprinnelige planene. Det er imidlertid ikke bare størrelsen og tilgjengeligheten på legebemanningen som det er verd å diskutere. Like viktig er kontinuiteten på legebemanningene og legenes kompetanse. I tillegg er det viktig å diskutere legenes rolle og eventuelle andre funksjoner enn å være KAD lege. Det er i de fleste KAD-avdelingene i Vestfold hele legestillinger; noe som gir god kontinuitet i behandlingen. Dette – sammen med høyt kompetente sykepleiere – er en viktig kvalitet ved KAD-avdelingene. I den Nasjonale veilederen antydes det at det kan være legevaktlege som også har det medisinskfaglige ansvaret for KAD plassene. Arbeidsgruppen mener det er riktig å ha et skille mellom legefunksjonene på legevakt og KAD. Det vil være utfordrende å være samme lege som legger inn på KAD og som skal ta imot og følge opp samme pasient. Dersom det er stort trykk på legevakten, vil en ikke kunne legge pasienter inn på KAD – fordi man ikke har tid til oppfølging der. Vi viser for øvrig til erfaringene fra Østfold i forhold til at robust legebemanning er en viktig suksessfaktor for KAD. Kompetanseutvikling for sykepleiere på KAD I diskusjonen om legebemanningen på KAD er det viktig også å understreke nøkkelrollen som sykepleierne på disse enhetene har. Det har vært gjennomført flere tiltak for å styrke kompetansen hos sykepleierne – ikke minst i forhold til KOLS pasienter. Dette må fortsatt ha et sterkt fokus. Side 25 av 35 Kommunene i Vestfold Muligheten for diagnostisk avklaring i tvilstilfeller Når en fastlege/legevaktlege står i en situasjon hvor vedkommende er i tvil om det er riktig å legge pasienten inn på enten en KAD enhet eller på SiV, vil konklusjonen i mange tilfeller bli at man ”velger SiV”. Det er ikke alltid den riktige konklusjonen, men den vil ofte framstå som den ”tryggeste” – både sett fra innleggende leges og pasientens synspunkt. I Vestfold er systemet slik at dersom pasienten først har kommet til akuttmottaket på SiV, er det i prinsippet ingen linje fra akuttmottaket til KAD enhetene. Det er imidlertid tatt et initiativ fra KAD enhetene for å undersøke hvorvidt det er mulig – i spesielle tilfeller – å få til en slik sløyfe. Dette må selvsagt ikke bli noen hovedregel, men en mulighet for å få gjort nødvendige avklaringer. Arbeidsgruppen vil komme tilbake til dette i punkt 7.3., og synes rutinen for en ”diagnostisk sløyfe” etter mønster av den de har i Østfold kan være aktuelt å vurdere også i Vestfold. Men det er viktig å understreke at det er snakk om tvilstilfeller, og hvor det er spesifikke undersøkelser man ønsker gjennomført for å få avklart om pasienten kan legges inn på KAD. Mest mulig enhetlig utvikling av tilbudet i KAD enhetene i Vestfold KAD enhetene i Vestfold har på eget initiativ etablert et forum som møtes med visse mellomrom for å diskutere spørsmål av felles interesse. Her møter også SiV, men så langt primært med samhandlingsenheten. Forumet har imidlertid verken noe mandat, eller noen fullmakter, og det møtes svært sporadisk. Siden KAD enhetene er en helt ny konstruksjon i helsevesenet, vil det lett oppstå en risiko for at de utvikler seg i ulike retninger, med ulike innleggelseskriterier og ulike faglige profiler. Det er ikke gunstig verken for fastleger, pasienter eller for SiV. Arbeidsgruppen er av den oppfatning at et Fagutvalg for KAD enhetene etter mønster av det de har etablert i Østfold vil kunne være et godt bidrag til å sikre et mest mulig enhetlig og faglig godt tilbud ved KAD enhetene i fylket, og kommer tilbake med et forslag om det i punkt 7.4. Side 26 av 35 Kommunene i Vestfold 7. Arbeidsgruppens anbefalinger Arbeidsgruppen vil i dette kapitlet oppsummere sine anbefalinger på fire områder, som alle vil kunne bidra til å videreutvikle KAD enhetene i Vestfold i den retningen som er forutsatt. 7.1. Medisinsk teknisk utstyr I tillegg til – og dels som erstatning for – det utstyret som er beskrevet i punkt 3.3., anbefaler arbeidsgruppen at KAD enhetene anskaffer følgende utstyr: Multimonitor/behandlingsenhet; identisk med den som finnes i ambulansene Dette utstyret har følgende funksjonalitet: EKG overvåking (hjerterytme) Pulsovervåking Oksygenmetningsovervåking (oksygen i blodet) Pustefrekvensovervåking Utpustet CO2 – overvåking Blodtrykksovervåking Temperaturovervåking 12-kanals EKG-taking (hjertediagnostikk) med maskinell EKG-diagnose og telemedisinsk sending av EKG til sykehuslege, samt utskriftsmulighet Halvautomatisk defibrillator (hjertestarter) Pacemaker Begrunnelsen for denne anbefalingen er følgende: Alt kritisk utstyr er kombinert i én enhet, som enkelt kan flyttes fra en pasient til en annen Kommunen kan oppnå samme innkjøpspris som ambulansetjenesten (over 40 % rabatt i forhold til veiledende pris) Det kan inngås avtale om service fra SiVs medisinsk tekniske avdeling (MTA). Utstyret foretar dessuten daglig selvtest, som sendes til MTA. Ambulansepersonell forventes å være regelmessig innom KAD enhetene, og vil derfor ofte kunne benyttes som uformell rådgiver om praktisk bruk av utstyret. Ikke minst gir enheten vesentlige forbedringer i overvåking av spesielle pasientgrupper. KOLS pasienter vil spesielt nyte godt av bedre overvåking, og vil derfor gi KAD personellet større trygghet i vurderingen av pasient og behandlingseffekt. Side 27 av 35 Kommunene i Vestfold For de KAD enhetene som allerede har disse komponentene, vil det være naturlig å vurdere ovennevnte anbefaling når eksisterende utstyr skal skiftes ut. CPAP Dette utstyret brukes til kontinuerlig overtrykkspusting. Begrunnelsen for å anbefale det er følgende: KAD enhetene vil være i stand til å ta imot pasienter som har fått moderat pustesvikt, men som har blitt vellykket behandlet (har blitt bedre) med CPAP i ambulansen Ambulansepersonell vil kunne benyttes som uformell rådgiver vedrørende praktisk bruk av utstyret Det kan inngås avtale om service med SiVs medisinsk tekniske avdeling (MTA) Utstyr for å måle blodgasser, lactat (melkesyre), troponiner (avdekke hjerteinfarkt) etc. Arbeidsgruppen mener det vil være naturlig at det foreslått Fagutvalget for KAD enheter får som en av sine oppgaver å vurdere de forslagene om medisinsk teknisk utstyr som er beskrevet ovenfor. Arbeidsgruppen vil også anbefale at det blir etablert et system for kvalitetskontroll for laboratorietjenesten ved KAD enhetene – enten via NOKLUS eller andre med tilsvarende funksjon. Dette har de fleste KAD-ene på plass. 7.2. Legedekning/-bemanning Som nevnt i punkt 6.2. – Legedekning/legebemanning -, er legedekning den kanskje mest avgjørende faktor for å skape tillit til – og dermed bruk av – KAD plassene. Legearbeidet som utføres ved KAD er beslektet med legearbeid på legevakt, men betingelsene og arbeidsoppgavene er likevel annerledes. At én lege i et travelt legevaktsdistrikt skulle ha ansvar for både legevakt og KAD gjør det vanskelig å ivareta viktige KAD funksjoner som mottak av innleggelser og visitter. Arbeidsgruppen har følgende anbefaling når det gjelder legedekningen på KAD enhetene: Ut fra pågangen av pasienter ved dagens legevakter i fylket virker det lite hensiktsmessig at én lege skal kunne håndtere alle KAD-funksjoner og alle Side 28 av 35 Kommunene i Vestfold legevaktsfunksjoner på samme tid. Dette gjelder særlig oppgaver knyttet til mottak av nye pasienter og planmessige visitter. En eventuell overlapping av legefunksjoner mellom KAD og legevakt må være nøye vurdert ut fra kvalitetshensyn og arbeidsmiljø. Eksempler på slik overlapping kan være: o Samarbeid om bakvaktsordninger o Utnyttelse av felles reservekapasitet o At legevakt bistår ved akutte hendelser på KAD Det bør være forsvarlig tilgjengelighet til lege på KAD. På dagtid bør det være fast ansatt lege som har ansvaret. Den viktigste perioden å ha egen lege tilgjengelig er mellom kl. 11.00 – 20.00. I tillegg til tilgjengelighet er kontinuitet og kompetanse på legesiden helt avgjørende. Det vil underbygge en langsiktighet og stabilitet i tilbudet dersom legeressursene tilknyttet KAD ikke står i et urimelig forhold til legeressursene ved de andre kommunale helsetilbudene. Arbeidsgruppen mener det bør gjennomføres en ny forankringsrunde blant fastleger og legevaktleger for å avklare – helt konkret – hvilket legetilbud/hvilken tilgjengelighet av lege det bør være på KAD enhetene for at de i større grad skal bruke det. I denne prosessen bør også leger fra SiV inkluderes; kanskje også pasienter (jfr. punkt 6.1. : Hvem må ha tillit til det faglige innholdet i KAD enhetene?). ALU (Allmennlegeutvalgene) vil kunne være egnede fora for en slik forankringsrunde. I tillegg vil arbeidsgruppen anbefale at det avholdes et tellende kurs om KAD tilbudet i Vestfold for fastleger. Kurset bør også være åpent for sykehusleger. På dette kurset fremlegges rapporten og leger og sykepleier presenterer tilbudene i Vestfold. Det presenteres også case som kan illustrere hvilke pasientforløp som med hell kan skje på KAD palsser. Det legges opp til dialog mellom deltagerne og foreleserne. 7.3. Kompetanseutvikling for sykepleiere på KAD enhetene Som nevnt i punkt 6.2., har sykepleierne en viktig funksjon ved KAD enhetene. Det er også gjennomført viktige kompetansetiltak for denne gruppen. Det er viktig fortsatt å ha et sterkt fokus på dette, slik at sykepleiergruppen hele tiden har den kompetanse som er nødvendig for å ta seg av de pasientgruppene som legges inn på KAD. Side 29 av 35 Kommunene i Vestfold 7.4. Muligheten for diagnostisk avklaring i tvilstilfeller Som nevnt i punkt 6.2., mener arbeidsgruppen at det også i Vestfold bør vurderes å etablere en ordning etter mønster av den såkalte ”diagnostiske sløyfen” de har i Østfold. Det vil si at pasienter man er usikker på om kan tas hånd om på KAD enheten kan få en rask diagnostisk avklaring i akuttmottaket på SiV. Som nevnt flere ganger i det foregående, er det viktig å presisere at en slik sløyfe må være unntaket og ikke hovedregelen. Det er grunn til å gjøre oppmerksom på at det er ulike oppfatninger av hvorvidt dette er en god ordning eller ikke. Arbeidsgruppen mener derfor det kan være hensiktsmessig at ”Fagutvalg for KAD” (jfr. punkt 7.3.) bør få som en av sine første oppgaver å vurdere en slik sløyfe, og hvilke premisser/kriterier den i så fall bør bygge på. Arbeidsgruppen vil imidlertid også for egen del gi noen vurderinger av hva som kan være mulige fordeler og ulemper med en slik ordning: Fordeler En slik ordning vil gjøre det mulig å hindre innleggelser i SiV av pasienter som kan håndteres på KAD enhet. Dermed vil presset på SiV kunne lettes. For pasientene vil det være en fordel å unngå innleggelse i sykehus dersom de kan få et like godt eller bedre tilbud på KAD. En slik ordning vil kunne bidra til kompetanseheving på KAD enhetene ved at de foretar diagnostiske avklaringer i samarbeid med legene på SiV. Ordningen vil kunne øke kunnskapen i SiVs akuttmottak om det tilbudet som KAD enhetene tilbyr. Gitt at ordningen brukes etter hensikten, vil det gradvis kunne bidra til å øke sykehuslegenes tillit til KAD enhetene. Ordningen vil kunne bidra til å få utnyttet KAD kapasiteten bedre for pasienter som det ville vært vanskelig å få avklart godt nok på KAD. Ulemper I en slik ordning vil det kunne ligge en risiko for at den diagnostiske sløyfen blir en hovedregel, slik at akuttmottaket belastes unødig med avklaringer som burde vært håndtert av KAD enhetene i utgangspunktet. Pasienter vil - med en slik ordning – kunne bli lagt inn på SiV også i tilfeller hvor det riktige nivået vil være en KAD enhet. Hvis pasienten først har kommet inn i Side 30 av 35 Kommunene i Vestfold akuttmottaket, kan veien videre inn i sykehuset være enklere (for beslutningstakeren) enn dersom pasienten initielt kommet til KAD enheten. Ordningen vil kunne innebære en risiko for unødige (ambulanse)transporter – ved at pasienter som ”egentlig” hører hjemme på en KAD enhet, først transporteres til akuttmottaket på SiV, og deretter tilbake til KAD. Ordningen vil kunne medføre at det tar lengre tid før KAD enhetene fyller den rollen de er ment å fylle. 7.5. Fagutvalg for KAD Arbeidsgruppen anbefaler at det etableres et rådgivende Fagutvalg for KAD enhetene i Vestfold. Utvalget bør ha følgende mandat: Utarbeide forslag til en felles retningslinje for KAD enhetene i Vestfold; inkludert samarbeidet med SiV, og bidra til mest mulig likt og likeverdig tilbud i det kommunale øyeblikkelig hjelp tilbudet i fylket. Anbefale pasientforløp med tilhørende prosedyrer og retningslinjer Risikovurdere pasienttilbudet med henblikk på kvalitet og pasientsikkerhet Beskrive indikatorer for medisinskfaglig og pasientvurdert kvalitet Beskrive kriterier og utvikle systemer for evaluering av tjenestetilbudet blant pasienter og behandlere Bidra til å gi råd om hensiktsmessige IKT-løsninger som letter samhandlingen og øker pasientsikkerheten Bidra til færre ø-hjelpsinnleggelser i spesialisthelsetjenesten, samt redegjøre for de økonomiske konsekvenser dette gir Utvalget bør i utgangspunktet være et rent rådgivende organ, og rapportere til Samhandlingsutvalget. Utvalget bør ha følgende sammensetning: Lege fra akuttmottaket ved SiV (skal også representere Prehospital klinikk) Lege fra Kirurgisk klinikk ved SiV Lege fra Medisinsk klinikk ved SiV Lege fra Radiologisk avdeling (Klinikk for medisinsk diagnostikk) ved SiV 2 fra leger fra KAD enhetene 1 sykepleier fra KAD enhetene Side 31 av 35 Kommunene i Vestfold 1 administrativ leder fra KAD enhetene 1 fastlege 1 brukerrepresentant Det vil være naturlig å evaluere utvalgets arbeid etter for eksempel 2 år. 7.6. Arbeidsgruppe for akuttplasser for pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer I den nye Stortingemeldingen om primærhelsetjenesten står det blant annet at kommunene fra og med 2017 skal ha utvidet tilbudet om døgnplasser for øyeblikkelig hjelp til også å omfatte pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer. Arbeidsgruppen vil anbefale at det blir nedsatt en ny arbeidsgruppe for å utrede hvordan et slikt tilbud i praksis bør se ut. 8. Oppsummering Per utgangen av 2014 er det ikke dekning for å si at KAD enhetene i Vestfold har en aktivitet som er i samsvar med det som var målet med å etablere dem. Aktiviteten er fortsatt gjennomgående liten, selv om den varierer noe. Relativt sett har KAD enhetene på Nøtterøy, i Horten og i Sandefjord den høyeste aktiviteten. Typen pasienter som legges inn er også noe annerledes enn det som var forutsetningene. Samtidig vil arbeidsgruppen understreke den positive aktivitetsutviklingen som har funnet sted de 5 første månedene i 2015. For å øke aktiviteten ved KAD enhetene i Vestfold, slik at den kommer mer i samsvar med det som var forutsetningene for å etablere plassene, foreslår arbeidsgruppen tiltak på fem områder: Medisinsk teknisk utstyr Det anbefales å anskaffe følgende utstyr: Side 32 av 35 Kommunene i Vestfold Multimonitor/behandlingsenhet; identisk med den som finnes i ambulansene CPAP Utstyr for å måle blodgass, lactat og troponiner Legedekning/legebemanning Arbeidsgruppen anbefaler at det som hovedregel ikke er samme lege som er legevaktlege og KAD lege Det er viktig at det er god tilgjengelighet, god kontinuitet og god kompetanse på legesiden. På dagtid bør det være fast ansatt lege på KAD. Den viktigste perioden å ha lege tilstede på er mellom kl. 11.00 – 20.00. Kompetanseutvikling for sykepleiere på KAD Arbeidsgruppen vil anbefale at det fortsatt holdes et sterkt fokus på kompetanseutvikling for sykepleiere ved KAD enhetene. Vurdere muligheten for å etablere en diagnostisk avklaring i tvilstilfeller Arbeidsgruppen anbefaler at det vurderes en mulighet for å etablere en diagnostisk avklaring i tvilstilfeller via akuttmottaket på SiV. Det er viktig at dette ikke blir noen hovedregel, men en mulighet for å få gjort nødvendige avklaringer i tvilstilfeller. Det foreslåtte Fagutvalget for KAD bør vurdere dette spørsmålet, og utvikle retningslinjer/kriterier for bruk av en slik sløyfe. Etablere Fagutvalg for KAD enhetene Arbeidsgruppen anbefaler å etablere et Fagutvalg for KAD enhetene i Vestfold. Innspill til mandat for – og sammensetning av - et slikt utvalg framgår av punkt 7.4. i rapporten. Side 33 av 35 Kommunene i Vestfold I tillegg til ovennevnte tiltak vil arbeidsgruppen anbefale at det nedsettes en ny arbeidsgruppe for å utrede hvordan et kommunalt døgntilbud til pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer bør se ut. Side 34 av 35 Kommunene i Vestfold VEDLEGG 1: ”Diagnostisk sløyfe” for KAD enhetene i Østfold Legevaktslege/fastlege/ kommunal lege ringer kommunal akutt døgnplass (KAD) og melder mulig pasient Legevaktslege/fastlege / kommunal lege ringer, etter samråd med KAD-enheten, til vaktansvarlig sykepleier i akuttmottak og melder pasienten som «Diagnostisk sløyfe KAD kandidat». Denne pasientkategorien kan meldes til vaktansvarlig sykepleier (tlf. 69 86 05 00) frem til klokken 16:00 eller til medisinsk bakvakt (via sentralbord 08600) fra klokken 16:00 til 08:00 på hverdager. På helger/helligdager meldes denne pasientkategorien direkte til medisinsk bakvakt. Pasienten merkes i elektronisk tavle (IMATIS) som en «KAD sløyfekandidat» i merknadsfeltet Ved ankomst akuttmottak blir pasienten triagert som normalt, men prioriteres foran andre i samme triagekategori. Vaktansvarlig sykepleier melder pasienten til ansvarlig TEAM-leder lege på akuttrom eller behandlingsrom som disponerer legeressursene. Legetilsyn, blodprøver og billed-diagnostikk prioriteres. Henvisning til billeddiagnostikk merkes av rekvirerende lege med «KAD-sløyfekandidat» Pasienten skal være avklart medisinsk og utskrevet innen 5 timer fra ankomst akuttmottak Når pasienten er medisinsk avklart, meldes pasienten til KAD av pasientansvarlig lege. Kontaktopplysninger finnes i eget skjema. Skriftlige medisinske opplysninger med konklusjon og forslag til behandling følger med pasienten ved utskrivelse Pasientansvarlig sykepleier / lege må gi tilbakemelding til KAD så raskt som mulig hvis ikke 5 timers grensen etterkommes eller pasienten må innlegges på sykehus. Pasientansvarlig sykepleier ordner transport Hvis legevaktslege / fastlege kun ønsker å konferere, brukes vanlige telefonnummer enten via sentralbord (calling) eller indremedisinsk telefon med innvalg. Side 35 av 35
© Copyright 2024