SKADEMELDING REISE - REISEGODS
Skademeldingsblanketten må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir ufullstendige opplysninger i
forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen jfr forsikringsavtaleloven § 8-1.
Forsikringsnummer
Fødselsnummer
Fornavn og etternavn
Kontonummer
E-post
Adresse
Postnummer og poststed
Telefon
Jeg samtykker i at all korrespondanse i saken kan foregå på e-post?
Ja
Har du hatt andre skader de siste 3 år?
Ja
Nei
Hvem erstattet skaden(e)?
Hvis ja, hvor mange?
Forsikringsforhold
Har du andre forsikringer som omfatter reisen/er reisen betalt
med kredittkort?
Ja
Nei
Nei
Hvis ja, er skaden meldt dit?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi navn på selskap/ navn og nummer på kort:
Hvis kravet gjelder andre enn forsikringstaker, oppgi navn, adresse og fødselsnummer (11 siffer):
Planlagt avreisedato fra fast bopel:
Reisemål / hotell:
Hensikten med reisen:
Ferie/fritidsreise
Yrke/ervervsreise
Oppgi arrangørens navn her hvis du skulle delta i en charterreise:
Opplysninger om skaden / tapet
Når inntraff skaden?
Ved utreise
På selve reisen
Planlagt hjemkomstdato:
Hvor inntraff skaden? (adresse)
Land:
Ved hjemreise
Eventuelle vitner:
Telefon:(vitner)
Er skaden meldt til politi/reiseleder/ambassade e.l?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi til hvem: (bekreftelse vedlegges)
Beskriv hvordan skaden/tapet oppstod:
Transportselskap: (legg kvittering/reisekupong)
Reisegods innlevert: (dato)
Har du fremmet erstatningskrav overfor andre?
(f.eks hotell, trafikkselskap, forsikringsselskap eller lignende)
Ja
Nei
Ekspedert fra:
Ekspedert til:
Hvis ja mot hvem og med hvilket resultat?
Ved tyveri fra bil
Hva slags bil? (fabrikat, type og modell)
Når ble bilen parkert? (dato og klokkeslett)
Hvor i bilen var gjenstandene(e)?
Når ble tyveriet oppdaget? (dato og klokkeslett)
Hvordan kom tyven(e) seg inn i bilen?
Skadeoppgave
Oversikt over skadde eller tapte ting. Skadde ting som kreves erstattet må oppbevares for eventuell besiktigelse.
Hvis kvittering, avbetalingskontrakt eller garantiseddel forefinnes, vennligst vedlegg originalen.
Post
Gjenstand,
Kjøpt/fått
Alder
Kjøpt ny ved anskaffelse
Gjenskaffelsespris
Kvittering
nr.
fabrikat og type
hvor
JA / NEI
(skadedagens pris)
JA/NEI
Er priser oppgitt inkl. merverdiavgjft?
Ja
Nei
Tillegg / øvrige opplysninger til selskapet
Vennligst legg ved:
Bekreftelse på anmeldt forhold
Original kvittering for stjålet utstyr
Skadde eller tapte ting som blir erstattet fullt ut, er selskapets eiendom. Skulle de tapte ting komme til rette, plikter jeg å
underrette selskapet umiddelbart.
Sted og dato
Forsikringstakers signatur (ikke nødvendig ved epost innsendelse)
Utfylt skjema sendes til Crawford & Company Norway AS: [email protected] eller Postboks 133, 1300 Sandvika