Epilepsier og epilepsisyndromer
Hva er epilepsi? Lærings- og mestringssenteret, 19.05.15 Overlege ph.d. Dag Aurlien Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Litt om hjerneanatomi og fysiologi • Milliarder av hjerneceller • Kommuniserer med hverandre med elektriske og kjemiske signaler • Normal funksjon forutsetter nøyaktig regulering av hemming og stimulering av hjernecellene Litt om hjerneanatomi og fysiologi Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Hva er epilepsi? Et epileptisk anfall er definert som en ”forbigående forekomst av tegn og/eller symptomer som skyldes abnorm eksessiv eller synkron nevronal aktivitet i hjernen”. (Fisher et al., 2005/ILAE & IBE) Epilepsi er en hjernesykdom Minst to uprovoserte anfall med > 24 timers mellomrom eller 1 uprovosert anfall og en risiko for flere anfall som er like stor som personer som har hatt to uprovoserte anfall (> 60 %) eller Et kjent epilepsisyndrom (Fisher et al., 2014/ILAE ) Hva er epilepsi? • Et vidt spekter av tilstander med ulike årsaker, anfallstyper , anfallshyppighet, alvorlighetsgrad, konsekvenser, behandling og prognose. Tilstander som kan forveksles med epilepsi • Fremprovosert epileptisk anfall - Abstinensanfall, lavt blodsukker hos person med diabetes, forstyrrelser av saltene i blodet, forgiftninger, anfall i den akutte fase av hjerneslag, betennelse i hjernen eller akutt hodeskade. • Med andre ord mulig å ha et epileptisk anfall uten å ha epilepsi. • Ikke-epileptisk anfall? - Besvimelse som skyldes lavt blodtrykk, psykiske anfall, hjernedrypp, søvnforstyrrelser, hyperventilasjonsanfall. Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Når i livet debuterer epilepsi? (Olafsson et al. 2005) Hvor vanlig er epilepsi? • Blant de vanligste kroniske nevrologiske sykdommer • Epilepsidebut: Ca. 30 -50 personer/100 000 /år. • Ca. 0,7% av befolkningen har aktiv epilepsi (Epileptiske anfall siste 3-5 år og/eller må bruke epilepsimedisiner for å være anfallsfrie). • I Norge har ca. 35.000 epilepsi og ca. 2300 nye får diagnosen hvert år. Anfallshyppighet Hvor mange anfall er det vanlig å ha? Av alle med aktiv epilepsi har siste året: • • • • Ca. 40% vært anfallsfrie Ca. 35% hatt noen få anfall / år Ca. 15% hatt noen få anfall / mnd. Ca. 10% hatt flere anfall / uke Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Anfallstyper - hovedinndeling (1) Partielle eller fokale: Anfallene starter lokalt i hjernen. (2) Generaliserte: Starter i hele hjernen samtidig og uten lokal start. Anfallene klassifiseres på bakgrunn av anfallsbeskrivelse og EEG-funn. Anfallstyper (1) Fokale anfall med bevart bevissthet (enkle partielle anfall - EPA) (a) Med motoriske tegn - for eksempel rykninger i en arm (b) Med symptomer fra sanseapparatet - lukt, smak, prikninger/strømninger, synsfenomener, hørselsfenomener, svimmelhet (c) Med kvalme, endret hudfarge, hjertebank (d) Med psykiske symptomer - deja vu, angst, uro (e) Blandingsformer Fokale anfall med inntakt bevissthet Anfallstyper (2) Fokale anfall med svekket bevissthet (komplekse partielle anfall KPA) • Kan starte med inntakt bevissthet ( som a-e ) og så gå over i en fase med svekket bevissthet eller • starte med svekket bevissthet. • Typisk med stivt stirrende blikk • Svarer ikke på tiltale • Husker ikke anfallet etterpå Fokale anfall med svekket bevissthet Generaliserte tonisk-kloniske anfall (3) Sekundært generaliserte anfall (GTK - generaliserte tonisk kloniske anfall) • Kan starte som EPA eller KPA • Generelle kramper, bevissthetstap og eventuelt tungebitt og urinavgang. • Anfallene varer vanligvis ca. 1 - 3 min. Anfallstyper (4) Generaliserte anfall (a) Absencer. Typiske absencer er anfall som starter i barneårene. Stopper plutselig opp, blir fjern og stirrende noen sekunder, kan gjerne ta opp tråden igjen like etterpå. • Eventuelt rask øyeblunking • Opp til flere anfall om dagen. • Karakteristiske forandringer i EEG som øker under hyperventilasjon. (b) Myokloniske anfall - korte enkeltstående rykk i muskulaturen. (c) Kloniske anfall - vedvarende rykninger. Anfallstyper (d) Toniske anfall - vedvarende muskelsammentrekning (e) Tonisk - kloniske anfall - GTK (5) Uklassifiserbare anfall (6) Status epileptikus • Vedvarende anfallssituasjon eller gjentatte anfall der pasienten ikke gjenvinner bevisstheten mellom anfallene. • Alle anfallstyper kan opptre i serier eller som status. • GTK-status kan være livstruende. Buccolam munnvann (evt. Stesolid klyster i endetarmen) ved anfallsvarighet over 4-5 min. Ved fortsatt kramper øyeblikkelig sykehusinnleggelse. • KPA - status mindre dramatisk, men kan gi varig redusert hukommelse dersom langvarig. Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Anfallsprovoserende faktorer • Søvnmangel • Alkoholinntak • Glemt å ta medisinen • Høy andel av personer med epilepsi (62 – 91 % i publiserte studier) har identifisert anfallsutløsende faktorer. • Norsk studie med 794 personer med epilepsi: 55 % identifiserte anfallsutløsende faktorer. (Nakken KO et al., 2005, Tidsskr. Nor Lægeforen.) Anfallsprovoserende faktorer • 55 % - minst en faktor • 28 % - minst to faktorer • Emosjonelt stress, søvnmangel og tretthet hyppigst rapportert • Ved generalisert epilepsi hyppigere rapportert søvnmangel, tretthet og flimrende lys • Ved fokal epilepsi oftere rapportert økt anfallstendens ved menstruasjon (Nakken KO et al., 2005, Tidsskr. Nor Lægeforen.) Leveregler ved epilepsi • Forsøke å unngå anfallsutløsende faktorer • Bading/svømming • Farlige maskiner Fysisk aktivitet – vanligvis gunstig! • Mange personer med epilepsi, særlig de med vanskelig kontrollerbare anfall, deltar lite i fysisk aktivitet og er i dårlig fysisk form. • De fleste tåler fysisk aktivitet godt uten å få økt anfallsfrekvens. • Anfall opptrer sjelden under fysisk aktivitet, langt oftere under hvile. Leveregler ved epilepsi • Fysisk aktivitet virker normaliserende på EEG hos de fleste. • Regelmessig fysisk trening kan hos 30-40% ha en moderat anfallsforebyggende effekt. • Hos ca. 10% kan intens fysisk aktivitet fremprovosere anfall, særlig hos personer i dårlig fysisk form og ved symptomatisk epilepsi, d.v.s. en bakenforliggende hjernelesjon/sykdom/skade. Epileptiform aktivitet i EEG kan hos disse øke under fysisk aktivitet. Leveregler ved epilepsi • Personer med epilepsi bør generelt stimuleres til å leve et aktivt liv og delta i idrett og mosjonsaktiviteter. • Kan delta i konkurranseidrett dersom velkontrollert epilepsi. Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Årsaker • Alle sykdommer, skader eller misdannelser som involverer hjernebarken gir økt risiko for epilepsi. • Genetisk disposisjon virker sammen med faktorer før, under og etter fødselen. • Ved bare noen sjeldne epilepsiformer er gendefekten kartlagt. • Bare hos 30 - 50% finnes en sannsynlig årsak. Vanligste årsaker: • Karsykdommer (Blodpropp, blødning, misdannelser av blodkar). Utgjør ca. 40% hos pasienter > 60 år. Årsaker • • • • • Medfødte hjerneskader Infeksjoner Traumer / hodeskader Svulster Degenerative hjernesykdommer (Alzheimers demens, Huntingtons sykdom m.fl.) Mental retardasjon: • Finnes hos ca. 20% av alle med epilepsi • D.v.s. at det store flertallet er normalt fungerende personer. Årsaker:Arv,“miljø”ellerbeggedeler (Heron et al. 2007) Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Epilepsier og epilepsisyndromer • Fokale/lokalisasjonsrelaterte eller generaliserte • Inndeles etter årsak i symptomatiske (kjent årsak), idiopatiske (genetiske) eller kryptogene (ukjent årsak) • Barn: Generaliserte og fokale epilepsier like vanlig. • Voksne: 2/3 har fokal epilepsi. Epilepsier og epilepsisyndromer • I definisjonen av epilepsi inngår: Et kjent epilepsisyndrom (Fisher et al., 2014/ILAE ) • I tilfeller der en finner evidens for et epilepsisyndrom, vil en anta det foreligger en epilepsi, selv om risikoen for et (nytt) anfall vurderes som liten, for eksempel ved - Benign (godartet) barneepilepsi/ Rolandisk epilepsi/BECTS - Landau Kleffner syndrom (Fisher et al., 2014/ILAE ) (Berg et al., 2010) Epilepsier og epilepsisyndromer • I definisjonen av epilepsi inngår: Et kjent epilepsisyndrom (Fisher et al., 2014/ILAE ) • I tilfeller der en finner evidens for et epilepsisyndrom, vil en anta det foreligger en epilepsi, selv om risikoen for et (nytt) anfall vurderes som liten, for eksempel ved - Benign (godartet) barneepilepsi/ Rolandisk epilepsi/BECTS - Landau Kleffner syndrom (Fisher et al., 2014/ILAE ) (Berg et al., 2010) Epilepsier og epilepsisyndromer • I definisjonen av epilepsi inngår: Et kjent epilepsisyndrom (Fisher et al., 2014/ILAE ) • I tilfeller der en finner evidens for et epilepsisyndrom, vil en anta det foreligger en epilepsi, selv om risikoen for et (nytt) anfall vurderes som liten, for eksempel ved - Benign (godartet) barneepilepsi/ Rolandisk epilepsi/BECTS - Landau Kleffner syndrom (Fisher et al., 2014/ILAE ) (Berg et al., 2010) Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Hvordan stilles diagnosen? • Sykehistorie • Nevrologisk undersøkelse (tegn til hjernesykdom eller -skade?) • Computertomografi (CT) av hjernen med intravenøs kontrast eller Magnettomografi (MR). Alltid MR ved vanskelig kontrollerbare partielle anfall eller ved sterk mistanke om symptomatisk epilepsi (underliggende hjernesykdom) • Blodprøver • EKG, eventuelt hjerteutredning ved tvil om diagnosen. Hvordan stilles diagnosen? • • • • • EEG Registrerer hjernens elektriske aktivitet Normale hjernebølger har en frekvens på 8 - 12 / sek. (Liggende med lukkede øyne, avslappet). Ved døsighet og søvn forekommer normalt langsommere hjernebølger etter et bestemt mønster. Ved aktiv tenkning blir hjernebølgene mer uregelmessige. Ved epileptiske utbrudd i hjernen ses spisse takker (spikes) , eventuelt etterfulgt av langsommere bølger (spike-wave). Er utbruddene tilstrekkelig hyppige, langvarige og utbredte inntreffer et anfall. Utenom anfall kan EEG være uten epileptisk aktivitet. Hvordan stilles diagnosen? • Normalt EEG kan også skyldes at utbruddene sitter så dypt i hjernen at det ikke oppfanges av skalpeelektrodene. • Sjansen for å fange opp epileptisk aktivitet øker etter søvnmangel og ved gjentatte EEG-undersøkelser. • Noen ganger nødvendig med langtidsregistrering over flere dager med samtidig EEG og videofilming. • Epileptiske utbrudd i EEG forekommer også hos personer uten epilepsi, men dette er sjelden. • EEG brukes både til å avklare om en person har epilepsi og hvilken type. Normalt EEG Fokal epileptiform aktivitet - ikke anfall Fokal epileptiform aktivitet - anfall Generalisert epileptiform aktivitet Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Tilstander assosiert med epilepsi • I den samlede epilepsipopulasjonen er det en økt forekomst av andre sykdommer - både somatiske og psykiske. • Underliggende hjernesykdommer (svulst, hjerneslag, gjennomgått infeksjon o.s.v.). • Noen ganger en følge av epilepsien eller behandlingen av denne. • Stor forskjell fra person til person hvilken risiko en har for andre tilleggssykdommer – avhenger av bl.a. epilepsisyndrom, årsak til epilepsien, arv, miljøfaktorer Tilstander assosiert med epilepsi Studie fra britisk allmennpraksis, 1.041.643 personer, hvorav 5384 med epilepsi: Psykiske lidelser • Angst og depresjon • Psykoser Somatiske lidelser • Hjerte- og karsykdommer • Hjernesvulster • Lungebetennelse • Diabetes mellitus • Astma (Gaitatzis et al., Epilepsia 2004) Epilepsi og psykisk helse • Epilepsi kan være mye mer enn anfall! • Depresjon er den vanligste tilleggssykdommen ved epilepsi. • Hos de som ikke er anfallsfrie påvirkes livskvaliteten mer av depressive symptomer enn av anfallsfrekvensen. • Forekomst av depresjon angitt fra 11 % - 62 %. • Fyller ofte ikke diagnosekriteriene som legene bruker for depresjon (ICD10/DSM-IV-TR) og blir derfor ofte oversett. (Henning & Nakken, Tidsskr. Nor Lægeforen., 2005) Epilepsi og psykisk helse Hovedsymptomer ved epilepsrelatert dystymi (nedstemthet): • Nedstemthet/gledesløshet • Angst • Irritabilitet • Følelse av håpløshet • Gråtetokter • Lav selvfølelse • Søvnforstyrrelser • Tretthet • Spiseforstyrrelser Epilepsi og psykisk helse • Epilepsi øker risikoen for depresjon – og omvendt. • Frykt for anfall som kan oppleves som et psykisk traume, diskriminering, stigmatisering. • Barn kan bli overbeskyttet, kan bidra til lav sosial kompetanse og liten selvfølelse. • Depresjon kan også ha direkte fysisk sammen heng med anfallsaktivitet: Peri-iktale depresjoner: Prodromalfasen før anfall. 1 – 3 døgn med irritabilitet og nedstemthet. Epilepsi og psykisk helse Iktale depresjoner: 15 % av personer med aura, vanligvis utgående fra tinninglappen/amygdala. Intens angst vanligst, men også uttalt nedstemthet i forbindelse med anfall kan forekomme. Post-iktale depressive symptomer: Ses hos 40 – 50 % ved alvorlige fokale epilepsier. Kan starte opp til en uke etter anfallet. Varer ofte 1- 2 døgn. • Depresjoner reduserer sjansen for å bli anfallsfri. • Viktig at depresjoner blir erkjent og behandlet! Epilepsi og psykisk helse • Beregnet forekomst av psykoser i epilepsipopulasjonen er 2 – 3 %, mot 0,4% i den generelle befolkning. Iktale psykoser (under anfall): Illusjoner, hallusinasjoner, vrangforestillinger, paranoia – oppstår som følge av pågående epileptisk aktivitet i deler av hjernen, spesielt i limbiske strukturer (som ved iktale depresjoner). Post iktale psykoser (etter anfall): Vanligste epilepsirelaterte psykose. Rapportert hos 2 % ved et epilepsisenter. • Typisk 1 – 3 døgn etter fokale eller sekundært generaliserte anfall. • Varer vanligvis ikke lenger enn 2 -7 døgn. Epilepsi og psykisk helse Inter iktale psykoser: • Sjeldnere enn de inter iktale og iktale, men er mer langvarige. • Opptrer uavhengig av anfall • Noen med epilepsi utvikler psykose helt uavhengig av epilepsien. Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Å leve med epilepsi (Nakken KO et al. 2007, Tidsskr. Nor Lægeforen.) • En lang rekke faktorer er med på å avgjøre hvordan den enkelte har det med sin epilepsi, ikke bare type anfall og anfallsfrekvens som varierer fra kun noen få anfall i en kort periode til en invalidiserende anfallssituasjon gjennom hele livet. Å leve med epilepsi (Nakken KO et al. 2007, Tidsskr. Nor Lægeforen.) • Likevel – ofte svært mange flere • Tap av førerkort • Begrensninger i yrkesvalg (yrker muligheter enn begrensninger! med krav til førerkort, arbeid • Viktig målsetting: Aktivt liv med minst mulig restriksjoner i offshore m.m.) • Noen må oppgi fritidsaktiviteter levesettet. Å leve med epilepsi (Nakken KO et al. 2007, Tidsskr. Nor Lægeforen.) • Kognitive problemer vanlig i den • Kan skyldes underliggende generelle epilepsipopulasjon hjernesykdom, anfall, subklinisk (hukommelse, konsentrasjon). epileptiform aktivitet eller medisiner. • Forekommer i svært variabel grad Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Medikamentell behandling MEDIKAMENTELL BEHANDLING GENERELLE PRINSIPPER: • Behandlingen er symptomatisk - gjør ikke noe med årsaken til epilepsien. • Tablettene tas fra 1-3 ganger daglig for å forebygge anfall. • Medikamentvalget må individualiseres og ta utgangspunkt i • -Anfalls- og epilepsitype • -Alder, kjønn, livssituasjon • -Annen sykdom / medikamentbruk • -Legens kliniske erfaring Medikamentell behandling • Doseringen er individuell - alltid så lite som mulig, men så mye som nødvendig for å hindre anfall. • Behandlingen innledes med et egnet førstehåndsmiddel i lav startdose. Dosen økes gjerne til passende vedlikeholdsdose i løpet av få uker. • Videre dosering avhenger av effekt og bivirkninger. Ved anfall økes (vanligvis) dosen til anfallsfrihet eller til serumkonsentrasjonen kommer opp i øvre referanseområde. Ved bivirkninger vurderes reduksjon av dosen eller eller skifte av medikament. • Måling av medikamentkonsentrasjon i blodet er mulig for de fleste preparater. Nedre referansegrense representerer konsentrasjonen en gjerne må opp i for å få effekt, mens den øvre representerer den vanligvis høyeste tolererte konsentrasjon. KUN VEILEDENDE! Medikamentell behandling • BEHANDLINGSMÅLET ER ANFALLSFRIHET MED LITE ELLER INGEN BIVIRKNINGER - LIVSKVALITET! • Bivirkningene merkes ofte daglig, mens anfallene oftest er langt sjeldnere. • Rapporter bivirkningene! Plagsomme bivirkninger bør vanligvis ikke godtas! Behandlingsresultatet avhengig av et godt samarbeid mellom pasient og lege. • Regelmessig medikamentinntak viktig. Etter at tablettene er absorbert fra tarmen vil konsentrasjonen i blodet falle gradvis. Om det går for lang tid mellom tablettene risikerer en at konsentrasjonen i blodet kommer under en kritisk grense slik at det kommer et anfall. Medisindosett og eventuelt alarmklokke anbefales! Medikamentell behandling • Aldri bråslutte med medisiner! Virker anfallsprovoserende - kan gi status epileptikus! • Dersom utilfredsstillende effekt av første medikament legges medikament nr. 2 til. Deretter ofte aktuelt å prøve nr.2 alene. • Minst en gang årlig bør det tas blodprøver for å kontrollere lever-, nyre- og benmargsfunksjonen (blodprosent, hvite blodlegemer og blodplater). HVORFOR SVIKTER AV OG TIL BEHANDLINGEN? • Feil diagnose. • Feil klassifisering av anfall og dermed feil medikament. • Ufullstendig informasjon til pasient og pårørende. Medikamentell behandling • • • • • • • Manglende etterlevelse Feil legemiddel For liten dose For mye medisiner! Legemiddelinteraksjoner - uheldig samvirkning av ulike medisiner Tilgrunnliggende sykdomsprosess som forverres Terapiresistens - en mindre andel har anfall som knapt lar seg påvirke av medisiner. VARIGHET AV BEHANDLINGEN • Vurdere nedtrapping etter 3-5 års anfallsfrihet. Medikamentell behandling • Noen epilepsisyndromer krever livslang behandling • Epileptisk aktivitet eller lokalisert sykdom eller skade i hjernen som har gitt opphav til epilepsien taler imot nedtrapping. • Konsekvensene av et eventuelt anfall må tas med i vurderingen (arbeid, førerkort) • Aldri mulig å gi noen garanti om fortsatt anfallsfrihet. • Nedtrapping alltid over flere måneder. • Beslutningen tas av lege og pasient i fellesskap etter grundig overveielse. Bivirkninger BIVIRKNINGER GENERELT • Det ideelle preparat som aldri gir bivirkninger er ennå ikke fremstilt. • Store individuelle variasjoner på hvor godt et preparat tåles og hvilke bivirkninger som oppleves. • De fleste bivirkninger er doseavhengige - for eksempel tretthet, svimmelhet, kvalme, hodepine. Ofte mest uttalt i starten etter doseøkning for deretter å avta over noen uker. • Ikke doseavhengige bivirkninger - allergiske reaksjoner. I prinsippet alle typer epilepsimedisiner. Vanligst de første ukene av behandlingen. Tegretol/Trimonil. Lamictal. Bivirkninger BIVIRKNINGER - DE MEST BRUKTE PREPARATENE (1) KARBAMAZEPIN (Tegretol/Trimonil) • 1. Valg ved partielle epilepsier. • Doseavhengige: Tretthet, svimmelhet, balanseforstyrrelser, uklart syn. • Vektøkning, ødemer (Væskeansamling i kroppen) • Feber, hudutslett, leverfunksjonsforstyrrelser, leddsmerter, eventuelt affeksjon av andre organer - sjelden. • Hjerterymeforstyrrelse - spesielt hos eldre med forstyrrelser i hjertets ledningssystem. • Alvorlig påvirkning på lever og benmarg ses sjelden. • Svangerskap - fosterskade. Bivirkninger • • • • KARBAMAZEPIN forts. Kan gi økt eller redusert virkning av en rekke andre medikamenter. Redusert virkning av p-piller Bør ikke kombineres med erythromycin(antibiotikum) eller Aporex(sterk smertestillende medisin). (2) VALPROAT (ORFIRIL) • 1.valg ved generaliserte epilepsier • Doseavhengige: Tretthet, skjelving på hendene. • Vektøkning, diare, kvalme, håravfall. • Leverskade - uvanlig • Blodplatemangel - forlenget blødningstid Bivirkninger VALPROAT, forts. • Allergiske reaksjoner uvanlige • Polycystisk ovarialsyndrom(Poly = mange, Cyste = væskefyllte hulrom, ovarie = eggstokk) hos kvinner. Cyster på eggstokkene, uregelmessig menstruasjon, overvekt, økning av mannlig kjønnshormon, redusert fruktbarhet. Funnet hos ca. 20 - 60%. Sterkt omdiskutert! • Svangerskap - fosterskade (3)FENYTOIN/Epinat • Både partielle og GTK-anfall • Små endringer av dosen kan gi stor endring av serumkonsentrasjonen. Bivirkninger FENYTOIN, forts. • Doseavhengige: Tretthet, svimmelhet, ustøhet. • Hypertrofisk(hovent) tannkjøtt. • Akne/kviser • Økt kroppsbehåring • Grovere ansiktstrekk hos kvinner etter mange års behandling? • Allergiske hudreaksjoner med utslett(2-5%), sjelden alvorlig(Steven Johnson syndrom) • Svangerskap - fosterskader • Innvirkning på vitamin D som fører til lavt kalsiuminnhold i blodet og benskjørhet - sjelden. • Svangerskap - fosterskade Bivirkninger (4)LAMOTRIGIN/Lamictal • Bredspektret - effekt både ved generaliserte og partielle anfallstyper. • Både alene og som tilleggspreparat. • Doseavhengige: Tretthet(noen blir mer våkne), svimmelhet, kvalme, dobbeltsyn, hodepine. • Hudutslett. Steven-Johnson syndrom - dødsfall rapportert. • Tendensen til hudutslett motvirkes ved langsom opptrapping. (5)VIGABATRIN/Sabrilex • Lenge ansett som et lovende preparat ved partielle anfall. Bivirkninger VIGABATRIN, forts. • 1997/98 rapportert en rekke tilfeller av synsfeltinnskrenkninger - opp til 30% av pasientene. Ikke reversible. • I dag sjelden et aktuelt preparat hos voksne epilepsipasienter. (6)TOPIRAMAT/Topimax • Brukes som tilleggspreparat ved partielle epilepsier. • Også effekt ved generaliserte anfallsformer. • Doseavhengige: Tretthet, svimmelhet, hodepine, dobbeltsyn. • Psykiske: Irritabilitet, angst, uro, depresjon, redusert konsentrasjonsevne, endret personlighet. Bivirkninger • • • • • • • • Språklige forstyrrelser - leter etter enkelte ord. Nyresten Akutt trangvinkel glaukom (grønn stær). Smerter i øyet og uklart syn. Sjelden. Vekttap. Leversvikt - sjelden, men flere enkelttilfeller er rapportert. Undersøkelser har vist at preparatet tåles bedre ved langsom opptrapping. Mindre bivirkninger når preparatet brukes alene enn sammen med andre preparater. Spørsmål om alle som skal vurderes for epilepsikirurgi først bør ha forsøkt Topimax. Bivirkninger (7) FENOBARBITAL/Fenemal. • Effekt ved partielle anfall og GTK-anfall. Eldste antiepileptikum som fortsatt er i bruk. Brukes sjelden hos voksne i dag. Fordel: Kan gis en gang daglig. • Doseavhengige: Tretthet vanlig. Nedsatt konsentrasjonsevne, overaktivitet, humørsvingninger(mest hos barn), koordinasjonsvansker. • Sjelden påvirkning på benmargsfunksjonen. (8)GABAPENTIN/Neurontin • Tilleggsbehandling ved partielle anfall. Utskilles uforandret gjennom nyrene. Lett å kombinere med (alle) andre medikamenter. • Doseavhengige: Tretthet, svimmelhet, uklart syn (fokuseringsvansker). Bivirkninger (9)KLONAZEPAM/Rivotril • Effekt på alle anfallsformer. • Doseavhengige: Tretthet, irritabilitet, adferdsforstyrrelser, økt spyttproduksjon. • Toleranseutvikling forekommer - kan miste effekt etter en tid. Vanedannende kan være vanskelig å trappe ned - må gjøres svært langsomt. (10)LEVETIRACETAM/Keppra • Nytt preparat mot partielle epilepsier. • Nedsatt appetitt, diare, sure oppstøt, kvalme. • Tretthet, økt søvnbehov, ustøhet, svimmelhet, dobbeltsyn, skjelving på hendene, muskelkramper. Bivirkninger LEVETIRACETAM, forts. • Hudutslett. • Psykiske: Depresjon, emosjonell labilitet, ”fientlighet” • Fosterskadelig i dyreforsøk. • Doseres to ganger daglig. Tilleggsbehandling. (11)OKSKARBAZEPIN/Trileptal • Nytt preparat mot partielle epilepsier (alene eller som tilleggsmedisin). • Likner svært på karbamazepin både med hensyn til effekt og bivirkninger, men bivirkningene er gjerne mindre uttalte. Bivirkninger OKSKARBAZEPIN, forts. • Unntak: Større tendens til lav konsentrasjon i blodet av natriumsalt, spesielt etter oppstart av behandlingen. Hodepine, svimmelhet, anfall. Kan være farlig dersom raskt fall til svært lave konsentrasjoner. • Ca. 25% risiko for allergisk utslett dersom en tidligere har fått dette av karbamazepin. Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Svangerskap • Risikoen for misdannelser 2% i normalbefolkningen. • Hos kvinner som bruker epilepsimedisin 4-6%, d.v.s. 2-3 ganger økt risiko. • Risikoen øker med dose og antall preparater. Svangerskap • Alvorlige misdannelser som ryggmargsbrokk(1-2% ved valproat, 0,5-1% ved karbamazepin), leppe-ganespalte, hjertefeil • Unormalt utseende(”Skjeve øyne”, kort nese, stor øyeavstand), underutviklede fingertupper, veksthemming, forsinket psykomotorisk utvikling. • De fleste misdannelser oppstår i løpet av svangerskapets første 8-10 uker. Hvorfor da bruke medisiner under svangerskapet? • Kun GTK-anfall dokumentert fosterskadelige. • Under GTK-anfall øker blodets surhetsgrad. Dette påvirker fosteret. Det er registrert svak og langsom fosterlyd under morens anfall. Svangerskap • Langvarig GTK-status er en alvorlig trussel mot fostertets liv(opp til 50% dødelighet). • 3-5% får anfall under fødselen, 1-2% får GTK-anfall. Ender ofte i akutt keisersnitt. • HOVEDREGEL: Velg det medikamentet som gir den beste anfallskontrollen! • Svangerskap bør være planlagt: Tilstrebe bruk av kun ett medikament og i lavest mulig dose for å unngå GTK-anfall. • Folinsyretilskudd 0,4 mg daglig ved graviditetsrisiko. • Ved karbamazepin- og valproatbehandling 4 mg daglig fra før unnfangelsen og ut 3. måned av svangerskapet. Svangerskap • En spiseskje tran daglig som vitamin D tilskudd. • Tilbud om ultralydundersøkelse(17. uke) med tanke på misdannelser til alle - spesielt ved behandling med karbamazepin, valproat og nyere antiepileptika. Eventuelt fostervannsprøve(14. uke). Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose Førerkort Forskriftens krav: • Klasse A, B, S og T: ”Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser(herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen og usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder”. Gjelder også moped. • Klasse C1, C:……….siste 10 år. Ingen epilepsimedisiner siste 10 år. • Klasse D1, D og kjøreseddel(drosje): Som for klasse C og må ikke ha forekommet etter fyllte 18 år. Førerkort • Forskriften inneholder ikke krav til EEG, men ved dispensasjonssøknader kan EEG-funn være av betydning i bedømmelsen. PROSEDYRER FOR FØRERKORTSAKER VED EPILEPSI (1) NÅR HELSEKRAVENE IKKE ER OPPFYLLT. • -Skriftlig melding til pasienten • -Skriftlig melding til fylkeslegen Førerkort (2)HELSEKRAVENE IKKE OPPFYLLT - SØKNAD TIL FYLKESLEGEN OM DISPENSASJON. • (a)Søknad fra pasienten om dispensasjon med begrunnelse i yrkesmessig eller tungtveiende sosialt behov. • (b)Legeattest fra fastlege på skjema NA0202. • (c)Spesialisterklæring. Skal vurdere risikoen for anfall, tilråde eller fraråde dispensasjon og eventuelt gi råd om varighet av dispensasjonen. • (a)-(c) sendes via trafikkstasjonen til fylkeslegen for behandling. Fylkeslegen avveier risiko mot behov og har det avgjørende ord. Førerkort (3) ETTER KARENSTIDENS UTLØP: SØKNAD TIL POLITIET OM TILBAKELEVERING AV FØRERKORTET. • -Legeattest på skjema NA 0202. • -Spesialisterklæring (4) FORNYELSE AV FØRERKORT(helsekravene fortsatt oppfyllt) • -Legeattest på skjema NA 0202. • NB! Ikke automatisk tilbakelevering av førerkort etter karenstidens utløp prosedyrene må følges! • Planlegg i god tid og bestill time slik at du slipper å vente for lenge etter karenstidens utløp eller dersom du vil søke dispensasjon. Disposisjon • • • • • • • • • • • • • • • Litt om hjerneanatomi og fysiologi Definisjoner av epileptisk anfall og epilepsi Debutalder og forekomst Anfallstyper Anfallsprovoserende faktorer og levergeler Årsaker Epilepsier og epilepsisyndromer Hvordan stilles diagnosen? Tilstander assosiert med epilepsi Epilepsi er mer enn anfall! Medikamentell behandling Epilepsi og svangerskap Epilepsi og førerkort Epilepsikirurgi Prognose EPILEPSIKIRURGI EPILEPSIKIRURGI a) Resektiv • Hvem er aktuelle for operasjon? • Partiell / fokal epilepsi • Kommer ikke til målet med medisiner. • Invalidiserende epilepsi. (Relativt begrep) EPILEPSIKIRURGI • Epilepsisenteret - SSE og Rikshospitalet har landsfunksjon for epilepsioperasjoner. • Ca. 30 per år i Norge. • Utredning først for å finne det anfallsgivende området. EPILEPSIKIRURGI • Deretter avklare om det epileptiske fokus kan fjernes uten at pasienten blir skadet. (Språk, hukommelse, motorikk). • Hvordan finne fokus? • Sykehistorie, anfallsutforming. • EEG • Video - EEG med anfallsregistrering. • Evt. innopererte elektroder / anfallsreg. EPILEPSIKIRURGI • Magnettomografi. Eventuelt SPECT / PET. • Kan det påviste fokus fjernes? • WADA-test. Setter bedøvelse inn i pulsåren for å kartlegge på hvilken side språk og hukommelse er lokalisert. • Nevropsykologisk undersøkelse. -Kartlegge språk, hukommelse, hurtighet m.m. EPILEPSIKIRURGI Behandlingsresultater: • Best ved inngrep i tinninglappen. Ved ”mesial temporal sklerose”(arrdannelse) ca. 80 - 90% anfallsfrie. • Ellers også gode resultater ved annen type patologi i tinninglappen. (Påvist lesjon ved MR og tydelig anfallsstart ved EEG). EPILEPSIKIRURGI • Generelt svakere resultater ved inngrep utenfor tinninglappene. • Påvist lesjon ved MR og anfallreg.med innop.elektroder: 50-80% anfallsfrie. EPILEPSIKIRURGI b) Vagusstimulator • Aktuell dersom operasjon (med fjerning av fokus) ikke kan tilbys eller ikke medførte anfallskontroll. Hva går behandlingen ut på? • Elektrisk stimulering av vagusnerven på ve. side av halsen. EPILEPSIKIRURGI • Stadig lettere. Den minste stimulatoren på bildet veier 16 gram, den største 25 gram. De aller første veide 55 gram. EPILEPSIKIRURGI Hvordan fant en på dette? • Anfall kan hos noen avbrytes ved ulike manøvre: Presse en negl hardt under nesen, konsentrere seg sterkt om noe, klype seg hardt i armen, eller begynne med en eller annen bestemt aktivitet. • Vagusstimulatoren virker dels anfallsforebyggende ved en regelmessig, programmert stimulering; EPILEPSIKIRURGI • dels kan den avbryte anfall ved at en bruker magneten og får utløst ekstra strømimpulser. RESULTATER: • Ca. 30 – 60 % får minst 50% reduksjon av anfallsfrekvensen. • Noe flere angir nytte av stimulatoren (lettere og mindre alvorlige anfall) • Få blir helt anfallsfrie. EPILEPSIKIRURGI Bivirkninger: • Heshet, hosting, kremting, kribling i halsen under stimulering. Vanligvis lite sjenerende. Kan være mest plagsomt den første tiden. Diettbehandling Prognose ved epilepsi: • Ca. 60-70% oppnår langvarig anfallsfrihet og ca. halvparten av disse kan avslutte behandling med epilepsimedisiner. • Av gruppen som ikke oppnår tilfredsstillende anfallskontroll kan 30 - 50% tilbys epilepsikirurgi. Kan man dø av epilepsi? • Dødeligheten, eller mortalitetsraten, i den samlede epilepsipopulasjonen er ca. 2-3 x høyere enn i den generelle befolkning. • Skyldes i stor grad epilepsiens underliggende årsak (f.eks. hjernesvulst eller karsykdom) eller andre sykdommer. • Derfor også størst dødelighet det første året etter at diagnosen er stilt. • Direkte epilepsirelaterte dødsfall også noe av forklaringen på den økte dødeligheten: Status epileptikus, drukninger, ulykker og plutselig, uventet død ved epilepsi. Kan man dø av epilepsi? • SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy) definisjon: ”Plutselig og uventet død ved epilepsi, observert eller ikke-observert, ikke traumatisk og ikke relatert til drukning, med eller uten holdepunkt for et anfall, men ikke status epileptikus, der obduksjon ikke avdekker toksikologisk eller anatomisk dødsårsak.” • Skyldes trolig pustestopp eller hjertestans i forbindelse med anfall. • Høy frekvens av GTK-anfall og lang sykdomsvarighet trolig viktigste risikofaktorer. • Svært sjelden hos anfallsfrie eller de første årene etter at diagnosen er stilt. Kan man dø av epilepsi? • Forekomsten av SUDEP i den generelle epilepsipopulasjon ca. 0,7 -1 per 1000 per år. • I Norge ca. 30 per år av en epilepsipopulasjon på rundt 35.000. • Risikoen er i aldersgruppen mellom 20 og 40 år funnet å være 24 ganger høyere enn i den generelle befolkning. • I den generelle befolkning er det i aldersgruppen < 45 år ca. 5-10 tilfeller av plutselig død/100.000/år og blant de eldre ca. 300/100.000/år (0,05 - 0,1/1000; 3/1000). Kan man dø av epilepsi? Kan noe gjøres for å forebygge? • Behandle epilepsien best mulig – de fleste observerte dokumenterte tilfeller har skjedd i tilslutning til GTK-anfall. • Regelmessig inntak av medisin – aldri bråslutte med medisiner. • Ved alvorlig epilepsi med nattlige krampeanfall overveie epilepsialarm • Informasjon om SUDEP – fortsatt omdiskutert! TAKK for oppmerksomheten!
© Copyright 2024