1. No category

Prosjektrapport
Konsistensvurdering av utvalgte produkter fra Tine SA
Av logoped MNLL Martin Brierley, 2012.
Vurderingskomité: Klinisk ernæringsfysiolog Kristine Møller, logoped Martin Brierley og logoped Anne Marthe
Holen ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, logopedstudentene Maria Finsaas og Hilde L. Nielsen ved Institutt
for spesialpedagogikk, Universitetet i Oslo. Samarbeidspartnere i Tine SA: Anne Gro Johansen og Line M.
Andreassen.
Innhold
Formål ........................................................................................................................................ 1
Bakgrunn .................................................................................................................................... 1
Dysfagi og aspirasjonsfare ......................................................................................................... 2
Konsistensnivåer ........................................................................................................................ 3
Utvalg og vurdering ................................................................................................................... 4
Resultat....................................................................................................................................... 4
Vedlegg ...................................................................................................................................... 6
Formål
Å finne kjente produkter som: (1) Kan brukes som eksempler for å illustrere ulike grader av
konsistenstilpasning i drikke, og (2) egner seg for personer med aspirasjonsfare på grunn av
orofaryngeal dysfagi - som supplement eller alternativ til spesialproduserte produkter for
denne pasientgruppen. Det overordnede målet var å lette informasjonsarbeidet til pasienter,
pårørende og helsepersonale rundt konsistenstilpasset drikke samt å bidra til et mer variert
kosthold hos dysfagipasienter på sykehuset.
Bakgrunn
I 2010 begynte klinisk ernæringsfysiolog Kristine Møller, fagsykepleier Jorunn Chetwynd og
undertegnede arbeidet med å revidere de interne retningslinjene for håndtering av
dysfagirammede ved Lovisenberg Diakonale Sykehus. Under arbeidet fant en raskt at en
manglet gode definisjoner og beskrivelser av ulike mat- og drikkekonsistenser for personer
med varierende grad av orofaryngeal dysfagi. Ettersom varierende grad av dysfagi krever
varierende grad av konsistenstilpasning, har flere land nasjonale veiledere for
konsistenstilpasning av mat og/eller drikke.1 Dette gjelder i skrivende stund ikke Norge.
Etter å ha forespurt fagfolk ved ulike andre sykehus og å ha sett på eksisterende retningslinjer
for pasienternæring, fant en at i den grad konsistenser er systematisert er definisjonene
utilfredsstillende, eller en bruker systemer fra andre land uten oversetning/tilpasning til norske
forhold. En vanskelighet med bruk av utenlandske retningslinjer at terminologien og
eksemplene bærer preg av matkulturen og kostholdet i landet de stammer fra.2
1
Eks.: ADA (2002) The National Dysphagia Diet.
NHS, RCSLT, NNNG & HCA (2001). Dysphagia Diet Food Texture Descriptors.
DAA & SPA (2007). Australian Standards for Texture Modified Foods and Fluids.
IASLT & INDI (2009). Irish Consistency Descriptors for Modified Fluids and Foods.
2
Wendin, K. et al. (2010). Objective and quantitative definitions of modified food textures based on sensory and
rheological methodology. Food & Nutrition Research, 54:5134-5145.
Side 1 av 7
For eksempel beskrives en tyktflytende konsistens som ”honey-like” i amerikanske
retningslinjer, mens kjente honningtyper i Norge (som f.eks. lynghonning) knapt er flytende i
det hele tatt ved romtemperatur.
Etter en gjennomgang av ulike utenlandske veiledere og anbefalinger (fra Sverige, Danmark,
Storbritannia, USA, Irland og Australia) fant en at de australske retningslinjene fra 2007,
utviklet av Dietician’s Association of Australia (DAA) og Speech Pathology Australia (SPA)
er de mest systematiske, lettfattelige og best vitenskapelig begrunnet. Dette gjenspeiles i at
senere retningslinjer i andre land (f.eks. de Irske retninslinjene fra 2009) er basert over disse.
Med tillatelse fra SPA ble retningslinjene omarbeidet til norsk og arbeidet med å finne gode
eksempler for å illustrere konsistensnivåene begynte. I det norske kostholdet har
meieriprodukter til alle tider hatt en svært fremtredende rolle, og under arbeidet med
retningslinjene fant en stadig at diskusjonen vendte tilbake til i hvilken grad ulike
meieriprodukter egnet seg til å beskrive konsistenser. Det falt seg derfor naturlig å forespørre
Tine SA om et samarbeid slik at en kunne stille ulike produkter opp mot hverandre og vurdere
deres praktiske egenskaper.
Dysfagi og aspirasjonsfare
Orofaryngeal dysfagi er spise- og svelgevansker som oppstår som konsekvens av nedsatt
motorisk kontroll med muskelgrupper i munnen, svelget, spiserøret eller strupen.1, 2 Slike
vansker oppstår som oftest på bakgrunn av nevrologisk sykdom (som for eksempel
Parkinsons sykdom eller amyotrofisk lateral sklerose), nevrologisk skade (som for eksempel
hjerneslag, hode- eller nakkeskader), anatomiske forandringer eller inngrep i hode, hals eller
nakke som resultat av f.eks. kreft, og liknende.3, 4
Det sier seg selv at dysfagi kan gjøre det vanskelig å ta til seg tilstrekkelig med ernæring, og
underernæring hos dysfagirammede er et utbredt problem.5 En annen og mer akutt
problemstilling er imidlertid aspirasjon, som betyr at fremmedlegemer kommer inn i
luftveiene – ”det går i vrangstrupen”. Siden beskyttelse av luftveiene er en integrert og viktig
del av svelgeprosessen betyr svikt i svelgeprosessen fare for svikt i denne beskyttelsen.4, 7 Det
har ikke vært forsket på alle pasientgrupper som rammes av dysfagi, men det finnes studier
som tyder på at over 1/3 av alle slagpasienter og over 40% av pasienter med nakkeskader er
utsatt for aspirasjon i akuttfasen.6, 7
1
Ekberg, O. (1997). Anatomi og fysiologi ved normal svelging. I: Stensvold, H. og Utne, L.: Dysfagi. Ad
Notam Gyldendal, Oslo.
2
Ickenstein G. W. & Ricker, A. (2011). Neurogenic oropharyngeal dysphagia. I: Ickenstein, G. W.: Diagnosis
and treatment of neurogenic dysphagia. Uni-Med Verlag, Bremen.
3
Logeman, J. A. (2007). Dysphagia: Basic assessment and management. I: Johnson, A. F. & Jacobson, B. H.:
Medical Speech-Language Pathology. Thieme, New York.
4
Ekberg, O. (1997): Spise- og svelgevansker: Årsaker, symptomer og diagnose. I: Stensvold, H. og Utne, L.:
Dysfagi. Ad Notam Gyldendal, Oslo.
5
Bath, P. M. W., Bath-Hextall, F. J. & Smithard, D. (2009). Interventions for dysphagia in acute stroke.
Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4.
6
Ickenstein, G. W. & Höhlig, C. (2011). Aspiration pneumonia and mortality. I: Ickenstein, G. W.: Diagnosis
and treatment of neurogenic dysphagia. Uni-Med Verlag, Bremen.
7
Hammond, C. A. S. & Goldstein, L. B. (2006). Cough and Aspiration of Food and Liquids Due to OralPharyngeal Dysphagia: ACCP Evidence-Based Practice Guidelines.
Side 2 av 7
Dersom aspirasjonen fører til penetrasjon, altså at fremmedlegemene klarer å passere de øvre
luftveiene, vil introduksjonen av fremmedlegemer og medfølgende bakterier til lungene
kunne føre til infeksjon, dvs. lungebetennelse.1 Det sier seg selv at dette kan være en alvorlig
tilleggskomplikasjon for en person som allerede er syk eller skadet, og slik problematikk
bidrar til å forlenge sykdomsforløp, øke antall reinnleggelser og dødsfall, og generelt gi
dårligere prognoser ved f.eks. hjerneslag.1, 2
Den største risikoen for aspirasjon er knyttet til tyntflytende væske. Dette skyldes at væsken
er flyktig og lite sammenhengende, og at den passerer munnen og svelget i et høyt tempo slik
at den kan være vanskelig å kontrollere om en har nedsatt motorikk i munn eller svelg.3
Et vanlig tiltak for å redusere faren for aspirasjon er å drikke tyktflytende væske i stedet for
tyntflytende, og en mye brukt metode for å oppnå en tykkere konsistens er å fortykke vanlige
drikkevarer med et fortykningsmiddel. Som påpekt i flere undersøkelser kan det imidlertid
være vanskelig å forholde seg til retningslinjer for konsistens i praksis.3 Det kan derfor være
nyttig å ha et kjent produkt i mente som en målestokk for den konsistensen en forsøker å
oppnå. Dessuten ser en for seg at et kjent produkt som naturlig har riktig konsistens kan være
mer apetittvekkende for en del dysfagirammede enn produker som er konsistensmodifisert.
Det finnes undersøkelser som tyder på at også det om konsistensen oppfattes som jevn eller
ikke har en betydning, at for eksempel tilstedeværelsen av partikler med en hardere konsistens
enn resten av produktet påvirker oppfattelsen av hvor lett produktet er å svelge.4 Dette er
derfor også notert i evalueringen.
Konsistensnivåer
Med utgangspunkt i Australske retningslinjer beskrev en tre nivåer av konsistenstilpasning for
henholdsvis mat og drikke, som tillegg til normal konsistens. Begrepet ”normal konsistens”
dekker pr. definisjon alle mulige konsistenser som mat og drikke kan ha - normal spise- og
svelgefunksjon kjennetegnes rimeligvis av evne til å håndtere alle ulike konsistenser av mat
og drikke på en hensiktsmessig måte. Konsistensnivåene for mat er betegnet med bokstaver;
A, B og C. Konsistensnivåene for drikke er betegnet med tall;1, 2 og 3. I begge tilfeller
beveger skalaen seg fra minst modifisert til mest modifisert.
Mat:
Drikke:
Minst modifisert ------------------------------> Mest modifisert
Normal
Nivå A
Nivå B
Nivå C
Normal
Nivå 1
Nivå 2
Nivå 3
Noen av resultatene fra vurderingen er ført inn som eksempler i beskrivelsene under. En
begrenser seg her til å beskrive de tre nivåene av drikkekonsistenser. For en oversikt over
både mat- og drikkekonsistensnivåene, se vedlegg 2.
1
Ickenstein, G. W. & Höhlig, C. (2011). Aspiration pneumonia and mortality. I: Ickenstein, G. W.: Diagnosis
and treatment of neurogenic dysphagia. Uni-Med Verlag, Bremen.
2
Bath, P. M. W., Bath-Hextall, F. J. & Smithard, D. (2009). Interventions for dysphagia in acute stroke.
Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4.
3
Garcia, J. M. et al. (2010). Quality of care issues for dysphagia: Modifications involving oral fluids. Journal of
Clinical Nursing, 19, 1618-1624
4
Wendin, K. et al. (2010). Objective and quantitative definitions of modified food textures based on sensory and
rheological methodology. Food & Nutrition Research, 54:5134-5145.
Side 3 av 7
Nivå 1: Lett tyktflytende konsistens
Drikken flyter tykkere enn vann men er fortsatt tynn nok til å kunne drikkes gjennom et
sugerør. Drikken etterlater seg en tynn hinne på baksiden av en skje som dyppes i den. Den
renner av en skje i en jevn strøm. Eks.: Kefir, Cultura, Kulturmelk.
Nivå 2: Tyktflytende konsistens
Drikken er flytende nok til å drikkes av et glass, men for tyktflytende til å drikkes gjennom et
sugerør uten betydelig anstrengelse. Drikken etterlater seg en tykk hinne på baksiden av en
skje som dyppes i den. Den renner ikke av jevnt, men klumpvis. Eks.: Ja-yoghurt, vaniljesaus.
Nivå 3: Meget tyktflytende konsistens
Drikken er for tykk til å drikkes fra glass og må spises med skje. Den renner langsomt eller
ikke av skjeen i det hele tatt. Eks.: Yoghurt naturell, Kesam, vaniljekrem.
Det påpekes at når en inndeler all tyktflytende drikke inn i kun tre grupper vil det
nødvendigvis forekomme ganske stor variasjon innenfor hver gruppe. Det anses likevel ikke
hensiktsmessig å inndele i flere nivåer da en for kompleks inndeling vil kunne gi praktiske
vansker i bruk.
Utvalg og vurdering
De vurderte produktene ble valgt ut fra Tine BAs sortiment basert på tre kriterier, enkeltvis
eller i kombinasjon:
1. Om en forventet at de minst ville tilsvare nivå 1 .
2. Det hersket generell usikkerhet om hvilket nivå de holdt.
3. Det hersket generell usikkerhet om de hadde jevn konsistens eller ikke.
En unngikk med andre ord produkter som enten er så velkjente at en lett kan plassere dem i en
kategori uten utprøving (for eksempel Yoghurt Naturell), åpenbart har så tynn konnsistens at
de ikke kan kategoriseres som minimum nivå 1 (som for eksempel alle typer søtmelk),
og/eller åpenbart har svært ujevn konsistens (som for eksempel Go’morgen Yoghurt).
Ved vurderingen holdt produktene temperatur innenfor området spesifisert på pakningen og
var nyåpnede, men der det ble vurdert som aktuelt ble de rørt om grundig innen vurdering (for
eksempel i tilfelle Kesam, Yoghurt o.l.). Vurderingen ble gjort subjektivt (ved visuell
vurdering og prøvesmaking med ulike redskaper som sugerør, glass, skjeer og teskjeer) men
konsensusbasert. Det forekom i svært liten grad tvil eller uenighet i gruppen om
enkeltprodukters plassering konsistensnivåmessig, den generelle oppfatningen var at de ulike
produktene var lette å plassere. En bemerket også at med kun 3 nivåer av konsistens må det
nødvendigvis forekomme en viss variasjon innenfor hvert enkelt nivå.
Resultat
Dette er en oppsummering/konklusjon. For den spesifikke vurderingen av hvert produkt se
vedlegg 1.
Generelt ble aller fleste produktene enten ble kategorisert som nivå 1 eller 3, kun svært få
produkter ble vurdert å holde nivå 2 eller å være for tyntflytende. Det siste skyldes
utvelgelseskriteriene, men mangelen på produkter på nivå 2 kan muligvis antyde at denne
Side 4 av 7
’mellomkonsistensen’ mellom flytende og fast er en konsistens som i liten grad finnes i
alment tilgjengelige drikkeprodukter.
Yoghurt med vanlig konsistens (som Yoghurt Naturell) vurderes generelt til å holde nivå 3. Et
unntak blant prøvene var imidlertid Yoghurt Ja, som har en konsistens som ble vurdert for
tynn til å tilfredsstille kravene for nivå 3. Denne, sammen med vanlig vaniljesaus, ble vurdert
å være de beste analogiene for nivå 2, selv om ingen av dem normalt karakteriseres som
drikke.
Når det gjelder nivå 1 var utvalget stort og de fleste ulike variantene av surmelk og
drikkeyoghurt falt under denne kategorien. Unntakene her var Biola syrnet melk med blåbær
og Go’morgen drikkeyoghurt, som begge har en konsistens som tilsvarer søtmelk og altså er
for tynne til å falle under nivå 1. Disse var de eneste to produktene i utvalget som ble vurdert
som helt uegnet for dysfagipasienter med aspirasjonsfare.
To varianter av Biola ble vurdert, Biola syrnet melk med blåbær og Biola mild syrnet melk
med eple og kiwi. Den første varianten hadde, som nevnt over, en klart tyntflytende
konsistens. Den andre, mildere varianten hadde derimot konsistens som annen surmelk, altså
nivå 1. Mens konsistensen antakelig er lik mellom de forskjellige variantene av Biola syrnet
melk og mellom de forskjellige variantene av Biola mild syrnet melk, var ikke Biola syrnet
lettmelk en del av utvalget og ble ikke vurdert.
Det var kun to produkter i utvalget som ble vurdert til å inneholde merkbare partikler:
Go’morgen drikkeyoghurt med skogsbær (som er tilsatt fiber) og Yoghurt med pasjonsfrukt
og melon (som inneholder fruktbiter). I begge tilfeller er det rimelig å anta at dette gjelder
øvrige tilsvarende produkter.
Side 5 av 7
Vedlegg
Vedlegg 1: Tabell over de konkrete produktene som ble testet og vurderingen.
Produkt
Kefir, økologisk
Kulturmelk, skummet
Biola, blåbær
Biola, mild, eple/kiwi
Cultura, skogsbær
Drikkeyoghurt, fersken/vanilje
Yoghurt, vanilje
Yoghurt, Ja, vanilje
Kesam, vanilje
Kesam, mager, vanilje
Go’morgen, drikkeyog., skogsb.
Sprett, syrnet melk, skogsb.
Sprett yoghurt banan
Yoghurt, pasjonsf. og
Piano vaniljekrem
Piano vaniljesaus
Konsistens
Tynn
Nivå 1
X
X
X
X
X
X
Nivå 2
Nivå 3
X
X
X
X
Jevn
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Ujevn
X
X
X
X
X
X
Side 6 av 7
X
X
X
X
X
Vedlegg 2: Plakat med oversikt over de ulike konsistensnivåene, basert på ”Australian
Standards for Texture Modified Foods and Fluids”.
Side 7 av 7