1. No category

Sykehuset Innlandet HF
Styremøte 22.01.15
SAK NR 002 – 2015
OPPFØLGING AV REVISJON AV INTERN STYRING OG KONTROLL SOM DEL AV
VIRKSOMHETSSTYRINGEN I SI HF
Forslag til
VEDTAK:
1. Styret tar redegjørelsen etter revisjon av intern styring og kontroll som del av
virksomhetsstyringen i SI HF til etterretning. Styret forutsetter at oppfølging av
sluttrapport nr. 6 «Revisjon av Sykehuset Innlandet HF» gjennomføres som skissert og at
handlingsplanene med utgangspunkt i revisjonsrapporten blir fulgt opp. Styret ber om å
få seg forelagt statusrapport på tiltakene gjennom tertialrapportering i 2015.
2. Styret vedtar «Handlingsplan for virksomhetsstyring for 2015» som vist i vedlegg 2.
3. Styret ber administrerende direktør legge til rette for at pasientrettigheter i forbindelse
med utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten ivaretas, og at nødvendig
opplæring i prosedyrer og regelverk gjennomføres.
4. Tiltak som skisseres etter revisjon angående utskrivningsklare pasienter til
kommunehelsetjenesten innarbeides i handlingsplan for «Kvalitet og pasientsikkerhet».
Opplæringsopplegg som del av nye tjenesteavtaler og samarbeidsavtaler med kommunen
iverksettes i 2015.
5. Tiltak vedrørende Ressursstyring i SI HF følges opp som vedtatt i «Handlingsplan for HR
strategi 2015». Krav til bemanningsplaner og avstemming av disse for styring av
bemanningsressurser skal følge vedtatte retningslinjer.
Brumunddal, 15. januar 2015
Morten Lang-Ree
administrerende direktør
Saksbehandler: Fagdirektør: Toril Kolås,
Avd.sjef virksomhetsstyring Borghild Hammer
SAKSFREMSTILLING
SAK NR. 002 – 2015
Bakgrunn
Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst varslet i brev 14. mai 2014 om revisjon i Sykehuset Innlandet
høsten 2014. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og
kontroll som del av virksomhetsstyringen innenfor et utvalg av prosesser i SI HF. Revisjonen skal
bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll
slik at de understøtter foretakets måloppnåelse.
De reviderte enhetene ble valgt ut etter en innledende kartlegging og dialog med helseforetakets
ledelse 23.6.2014. Enhetene som er revidert ble valgt ut for å sikre bredde i revisjonen, og med
bakgrunn i vurdering av innhentet dokumentasjon. Revisjonen har omfattet følgende områder;
•
•
•
Virksomhetsstyring
Ressursstyring
Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten
Virksomhetsstyring
Denne delen av revisjonen tar for seg prosessene knyttet til virksomhetsstyringen i SI HF. Med
virksomhetsstyring menes prosessene og aktivitetene som gjennomføres for å;
• sette mål
• definere oppgaver for å oppfylle målene
• måle resultater mot målene
• bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre
virksomheten
Dette innebærer også hvordan helseforetaket på overordnet nivå har lagt til rette for
operasjonalisering av Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst.
Risikostyring er tatt med som del av virksomhetsstyringen. I revisjonen er det
virksomhetsstyringen knyttet til ordinær drift som har vært vektlagt. Revisjonen har omfattet
virksomhetsstyringen på overordnet nivå i SI HF, samt i Divisjon Lillehammer og Divisjon
Psykisk helsevern. I Divisjon Lillehammer er styringslinjen fulgt i Avdeling akuttmedisin,
inkludert Intensiv og overvåkingsenhet, mens i Divisjon Psykisk helsevern er styringslinjen fulgt i
Avdeling for alderspsykiatri, inkludert enhet for utredning og i DPS Elverum – Hamar, inkludert
Enhet for psykosebehandling.
Ressursstyring
Ressursstyring omhandler de aktivitetene som gjennomføres for å sikre at foretaket til enhver tid
har tilstrekkelig med ressurser for å sikre at oppgaver gjennomføres. Dette skjer ved å kartlegge
og vurdere på hvilken måte bemanning styres, på enhetsnivå (prosessnivå) og omhandler blant
annet arbeidstidsplanlegging (f.eks planlegging av aktivitet, bemanning og utarbeidelse av
tjenesteplaner/turnus). I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres for å sikre at
foretaket til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser. Fokuset for revisjonen har vært styring av
bemanningsressurser. Dette er gjort ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte
bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen har ikke omfattet
finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer.
Revisjonen er gjennomført i Divisjon Lillehammer, Avdeling akuttmedisin - Intensiv og
overvåkingsenhet, og Divisjon Psykisk helsevern – Alderspsykiatrisk avdeling, enhet for
utredning Sanderud. I tilknytning til revisjonen er det gjennomført møte med leder og nestleder i
Brukerutvalget i SI.
Side 2 av 12
Utskrivning av pasienter
I utskrivningsprosessen inngår aktivitetene som utføres for å sikre at pasienten får den
nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold, og innebærer også samhandling med
kommunen. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i sengepost 11A ved medisinsk
avdeling, Divisjon Lillehammer.
Oppfølging av sluttrapport:
Konsernrevisjonen hadde oppstartsmøte med SI HF 22. august, og gjennomførte revisjonen i
perioden august og september 2014. Det ble deretter oversendt sluttrapport; 6/2014 – Revisjon
av Sykehuset Innlandet HF. Det er denne rapporten saksfremstillingen i det videre henter
anbefalinger fra og som svares ut med nødvendige tiltak.
Revisjonen har vært fulgt opp av diverse arbeidsgrupper, kvalitetsnettverk og i ledermøte. Det
har vært gjennomgang med tillitsvalgte (TV 20) og med arbeidsmiljøutvalg (HAMU).
Tiltak som foreslås i saken for de 3 revisjonsområdene er/vil bli tatt inn i følgende
handlingsplaner:
Revisjonsområde:
Virksomhetsstyring
Handlingsplan:
Handlingsplan for
virksomhetsstyring 2015
Ressursstyring
Handlingsplan for HR strategi
2015
Utskrivning av pasienter til
kommunehelsetjenesten
Handlingsplan for kvalitet- og
pasientsikkerhet 2014
Tiltak:
Tiltak innarbeidet i
handlingsplan for
virksomhetsstyring og følger
som Vedlegg 2 til styresaken
Tiltak skissert i saken er
vedtatt og innarbeidet i
«Handlingsplan HR strategi
2015», jf styresak 105/2014,
18. desember 2014
Tiltak skissert i styresaken vil
bli innarbeidet ved revisjon av
handlingsplanen for 2015
Saksframstilling
Virksomhetsstyring i SI HF:
For å belyse helseforetakets virksomhetsstyring har revisjonen tatt utgangspunkt i fire
problemstillinger.
1. I hvilken grad har helseforetaket operasjonalisert rammeverket for/kravene til god
virksomhetsstyring?
2. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for å planlegge virksomheten i tråd
med oppdraget de mottar?
3. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for oppfølging?
4. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for rapportering og analyse?
Side 3 av 12
I det videre kommenteres anbefalinger fra revisjonen til de 3 første punktene. I punkt 4 har
konsernrevisjonen ikke identifisert svakheter (funn) eller kommet med anbefalinger.
1. I hvilken grad har helseforetaket operasjonalisert rammeverket for/kravene til
god virksomhetsstyring?
Revisjonen har i sin gjennomgang gitt følgende anbefaling:
•
•
•
•
•
Foretakets styrende dokumenter blir dekkende for de prosesser og aktiviteter som må
gjennomføres i SI HF for å sikre helhetlig virksomhetsstyring.
Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyring tydeliggjøres.
Foretaket foretar en gjennomgang av hele fullmaktsstrukturen opp mot de regionale
retningslinjene, og samstemmer med øvrige prosedyrer innen fullmaktsområdene
(overordnede, personal og økonomi) for å sikre helhet og at fullmaktene er dekkende for
foretakets behov.
Foretaket sikrer at det foretas en gjennomgående formalisering av fullmaktsstrukturen,
samlet og for den enkelte leder.
Det etableres en overordnet forvaltning av det helhetlige fullmaktstyringssystemet
(overordnede, personal og økonomi).
Oppfølging i SI HF av funn/anbefalinger:
•
Foretakets styrende dokumenter blir dekkende for de prosesser og aktiviteter som må
gjennomføres i SI HF for å sikre helhetlig virksomhetsstyring.
Konsernrevisjonen har funnet at SI HF har overordnede og oppdaterte prosedyrer knyttet til
virksomhetsstyring. Det vises i sluttrapporten til eksempel på prosedyrer som internkontroll,
rapportering, Ledelsens gjennomgåelse (LGG), Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) og
budsjettprosessen. Prosedyrene er lagret i foretakets kvalitetssystem (EK).
Prosedyreverket er imidlertid ikke dekkende i forhold til å beskrive hvordan årlig oppdrag og
bestillerdokument (OBD) skal operasjonaliseres på nivå 2-4 i foretaket. OBD ekspederes årlig ut
til divisjonene med ansvarsfordeling mellom somatikk, psykisk helsevern og stabsområdene
inklusiv Eiendom og internservice. OBD følges opp i Administrerende direktør sine møter med
divisjonsdirektørene etter egen møteplan. I tillegg rapporteres det på mål i OBD i
tertialrapporten og i forbindelse med arbeidet med årlig melding. OBD presenteres årlig i egen
styresak.
I forhold til operasjonalisering av OBD på de ulike nivåene i foretaket er ansvaret tydeliggjort i
lederavtalene for 2015. Beskrivelse av operasjonalisering på nivå 2-4 i foretaket vil bli ivaretatt i
arbeidet med nytt helhetlig «Rammeverk for virksomhetsstyring. Jf. Handlingsplan for
virksomhetsstyring for 2015 vedlegg 2.
• Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyring tydeliggjøres.
Revisjonen viser til at mal for lederavtalene ikke har vært gjennomgående benyttet i de reviderte
enhetene. Lederavtaler er ikke inngått på alle nivåer og noen er signert sent på året. I tillegg har
ledere på nivå 2, 3 og 4 manglende kjennskap til sine funksjonsbeskrivelser.
I etterkant av revisjonen har det vært arbeidet med å legge til rette for en prosess med
lederavtalene for 2015 både i forhold til innhold samt etablere rutiner som sørger for at mal for
lederavtalene benyttes gjennomgående. Dette for å tydeliggjøre roller og ansvar knyttet til
Side 4 av 12
virksomhetsstyringen for den enkelte leder og hva det innebærer av aktiviteter knyttet til
virksomhetsstyring. Lederavtale mellom nivå 1 og 2 for 2015 er ferdig utarbeidet og legges ved
styresaken som vedlegg 3. Det er satt som krav i lederavtalen at det utarbeides årlig
virksomhetsplan på divisjons/stabsnivå med fokus på mål- og resultatstyring.
Det er lagt opp til en prosess for lederavtalene på nivå 3 og 4. HR sjefene i hver divisjon
gjennomgår utkast i egen divisjon og gir tilbakemelding på innhold for å sikre forankring.
Lederavtalene for nivå 3 og 4 vil deretter bli sendt ut i månedsskiftet januar/februar 2015, og
skal benyttes gjennomgående. Den enkelte HR-sjef vil følge opp at ledere i egen divisjon inngår
lederavtaler, og følge opp at avtalene arkiveres i arkivsystemet Doculive. Vedtatte
funksjonsbeskrivelser for nivå 2, 3 og 4 skal følge som vedlegg til lederavtalene. HR-sjefene vil
gjøre funksjonsbeskrivelsene kjent i egen divisjon.
•
•
•
Anbefalinger til Fullmaktsstrukturen:
Foretaket foretar en gjennomgang av hele fullmaktsstrukturen opp mot de regionale
retningslinjene, og samstemmer med øvrige prosedyrer innen fullmaktsområdene
(overordnede, personal og økonomi) for å sikre helhet og at fullmaktene er dekkende for
foretakets behov.
Foretaket sikrer at det foretas en gjennomgående formalisering av fullmaktsstrukturen,
samlet og for den enkelte leder.
Det etableres en overordnet forvaltning av det helhetlige fullmaktstyringssystemet
(overordnede, personal og økonomi).
Anbefalinger vedørende Fullmaktsstruktur er fulgt opp gjennom styresak 103-2014: «Fullmakter
for Sykehuset Innlandet 2015». Konsernrevisjonen har i sin gjennomgang vist til at de styrende
dokumenter for fullmaktene isolert sett hver for seg foreligger, men er ikke sett i sammenheng
når det gjelder hvilke fullmakter hver leder samlet skal ha og hvorvidt det er delegert
overordnede fullmakter til den enkelte leder. Anbefalingene fra konsernrevisjonen i forhold til
Fullmaktsstrukturen anses fulgt opp gjennom styresak 103 hvor det er vedtatt en
fullmaktsmatrise som omfatter overordnede fullmakter, personal, innkjøp og økonomi. Arbeid
med å etablere et samlet «Fullmaktsdokument for SIHF» vil fortsette i 2015.
2. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for å planlegge virksomheten i
tråd med oppdraget de mottar
•
•
•
•
•
Foretaket avklarer forventninger til hvilke aktiviteter som skal utføres i forbindelse med
virksomhetsstyringen i SI HF.
Foretaket beskriver hvordan operasjonalisering av oppdrag og bestilling skal foregå på de
ulike nivåene i foretaket.
Det utarbeides en oversikt over ulike overordnede strategier og handlingsplaner i
foretaket og hvordan disse er knyttet til hverandre.
Det avklares hvilke forventninger foretaket har til utarbeidelse av
virksomhetsplan/handlingsplan på de ulike nivåene.
De ulike nivåene utarbeider virksomhetsplan/handlingsplan hvor mål er samlet, og det
beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefalinger til pkt. 2:
•
Foretaket avklarer forventninger til hvilke aktiviteter som skal utføres i forbindelse med
virksomhetsstyringen i SI HF.
Side 5 av 12
I 2014 hatt det vært fokus på operasjonalisering av virksomhetsstyring både i styret i SI og i
ledergruppen. Det er i styresak 37-2014 vedtatt en helhetlig plan for virksomhetsstyring i SI.
Planen bygger på veilederen ”Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll,
i Helse Sør Øst”. Veilederen bidrar til å gi en omforent forståelse av hvordan foretaket gjennom
prinsipper og metoder for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll kan legge til rette for
systematisk forbedring og måloppnåelse.
I 2015 vil det arbeides videre med systematisk å gjennomgå hovedprosessene for
virksomhetsstyring og omsette hva de ulike elementene betyr for Sykehuset Innlandet. Målet
med dette er å få videreutviklet arbeidet med virksomhetsstyring gjennom et helhetlig
«Rammeverk for virksomhetsstyring» der elementer gjennom året er med. Rammeverket skal
være et hjelpemiddel for den enkelte leder og andre som jobber med virksomhetsstyring med
fokus på hvilke aktiviteter som skal gjennomføres årlig i forhold til virksomhetsstyring.
Dokumentet vil der det er aktuelt bli linket til øvrige prosedyrer en har for virksomhetsstyring.
Det utarbeides årlig egen handlingsplan for virksomhetsstyring. Denne planen er nå oppdatert
med aktiviteter for 2015, samt tiltak for å lukke anbefalingene fra revisjonen i forhold til
virksomhetsstyring. Handlingsplanen følger som vedlegg 2 til styresaken.
•
Foretaket beskriver hvordan operasjonalisering av oppdrag og bestilling (OBD) skal
foregå på de ulike nivåene i foretaket.
SI har et overordnet mål for internkontroll som er å etablere et system og en struktur som sikrer
at faktorer som medfører risiko for at foretaket ikke når de overordnede mål avdekkes, og at det
iverksettes risikoreduserende tiltak. Det gjennomføres risikovurderinger i SI som en del av 1
tertial og 3 tertial årlig. En viktig del av risikovurderingen er oppfølging av målene i oppdrag og
bestilling (OBD). I tillegg utarbeides handlingsplaner på divisjonsnivå og på foretaksnivå. I
arbeidet med LGG inviteres tillitsvalgte med både på foretak og divisjonsnivå. Det er og en
grundig behandling i ledermøte. Det er utarbeidet følgende maler i arbeidet med LGG:




Ledelsens gjennomgåelse gjennomføring
Risiko Kategorisering og vurdering
Risikokart
Ledelsens gjennomgåelse - Handlingsplan
Konsernrevisjonen har i sin gjennomgang ikke gitt anbefalinger i forhold til hvordan LGG
gjennomføres, men pekt på at ikke alle malene er gjennomgående benyttet slik prosedyren
forutsetter.
For LGG pr 3. tertial 2014 som har frist for innlevering 9. januar er dokumentasjon av LGG
innskjerpet. Alle divisjoner skal lagre nødvendig dokumentasjon i forbindelse med LGG som
resultatdokumentasjon i kvalitetssystemet.
•
Det utarbeides en oversikt over ulike overordnede strategier og handlingsplaner i
foretaket og hvordan disse er knyttet til hverandre.
Alle gjeldende styrevedtatte strategier og handlingsplaner er tilgjengelig i kvalitetssystemet.
Konsernrevisjonen anbefaler med disse som utgangspunkt at det utarbeides en oversikt som
viser hvordan de ulike overordnede strategier og handlingsplaner er knyttet til hverandre. Dette
arbeidet vil starte opp i 2015 og en vil samtidig vurdere om det er mulig og hensiktsmessig å
redusere noen strategi- og handlingsplaner. Arbeidet vil måtte pågå parallelt med at
Side 6 av 12
strategiplanene evalueres og det vil da bli vurdert om planen kan inngå i en eksisterende
strategiplan. Tiltaket innarbeides i handlingsplanen for virksomhetsstyring, jf. Vedlegg 2.
•
Det avklares hvilke forventninger foretaket har til utarbeidelse av
virksomhetsplan/handlingsplan på de ulike nivåene.
Revisjonen har en klar anbefaling om at det bør utarbeides gjennomgående virksomhetsplaner i
foretaket. Anbefalingen er tatt til etterretning og en ser at virksomhetsplaner vil være et verktøy
for å tydeliggjøre mål og planlegging av driften gjennom året Forventninger til virksomhetsplaner
er tatt inn i lederavtalene fra 2015. Det legges opp til en prosess i 2015 med forankring av
virksomhetsplaner i alle divisjoner.
•
De ulike nivåene utarbeider virksomhetsplan/handlingsplan hvor mål er samlet, og det
beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året.
I handlingsplan for virksomhetsstyring for 2015 er det tatt inn tiltak om at det skal utarbeides
mal for virksomhetsplan. Malen vil bl.a. inneholde «Mål for året» (fra strategiplaner og fra OBD)
slik at det beskrives i planen hvordan målene skal operasjonaliseres i divisjonen/avdelingene.
3. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for oppfølging
• SI HF gir føringer for hvordan oppfølging av drift og virksomhetsplaner
/handlingsplaner skal foregå.
• Vurdering av måloppnåelse, og eventuell oppfølging av denne, dokumenteres på alle
nivåer.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefalinger til pkt. 3:
De samlede krav og forventninger medfører store krav til rapportering og dokumentasjon i alle
ledd. Gjennom månedlige og tertialvise rapporteringer holdes styret orientert om de viktigste
resultater samt uttrekk av styrings- og kvalitetsindikatorer for å følge utviklingen og analysere hva
som påvirker denne. Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering gjennomføres for 1.
og 3. tertial årlig. Årsregnskap og årsrapport utarbeides årlig. God og komplett rapportering er en
nødvendighet for at SI skal kunne gjøre riktige prioriteringer og følge opp mål.
Oppfølgingsmøter gjennomføres etter egen årlig plan mellom administrerende direktør og
divisjonsdirektørene. Møtene brukes til å gjennomgå styrings- og kvalitetsindikatorer, oppfølging
av handlingsplaner, virkemidler for å lukke avvik, gjennomføring av det samlede
styringsbudskapet i ”Oppdrag- og bestillerdokument (OBD)” og vedtatte strategiplaner. Det er
etablert tilsvarende oppfølgingsmøter mellom den enkelte divisjonsdirektør og avdelingene.
Disse møtene skal fremkomme ved planlegging av årlig møteplan for divisjonene. Mal for
møteplan er utarbeidet og sendt ut til divisjonene for 2015. Møteplan forutsettes lagret som
resultatdokumentasjon i 2015. I tillegg er mal for årshjul sendt ut til divisjonene og det er
forutsatt at denne fylles ut og lagres som resultatdokumentasjon. Krav om virksomhetsplaner er
under arbeid og når disse er på plass vil det være naturlig å etterspørre resultater og mål i planene
som en del av oppfølgingsmøtene på alle nivå i SI HF.
4. I hvilken grad har helseforetaket etablert prosesser for rapportering og analyse?
Oppfølging i SI HF av funn/anbefalinger:
Konsernrevisjonen har ikke kommentert noen anbefalinger i forhold til prosesser for
rapportering og analyse. Det er likevel valgt å nedsette en arbeidsgruppe som ser på mulighet for
å forenkle rapporteringen. Arbeidsgruppen ser på malen for tertialrapportering og
Side 7 av 12
ledelsesrapportering med mulighet for effektivisering, forenkling og forbedring. Arbeidsgruppen
er og referansegruppe for de foreslåtte tiltakene i forbindelse med revisjonen.
Oppsummering av revisjon av virksomhetsstyring:
Revisjonsgrunnlaget til sluttrapporten vedrørende virksomhetsstyring er nøye gjennomgått i
forbindelse med anbefalingene fra konsernrevisjonen. Det er jobbet godt med å iverksette og
planlegge tiltak i tråd med anbefalingene fra konsernrevisjonen. Det er et mål å etablere god
intern styring og kontroll gjennom god virksomhetsstyring, og rapporten fra konsernrevisjonen
er et hjelpemiddel til å få på plass nødvendige strukturer og rutiner som rapporten peker på.
Utskriving av pasienter i SIHF til kommunehelsetjenesten:
Revisjon av utskrivningsprosessen er definert i en prosess med 3 steg; tidlig vurdering, definering
av utskrivningsklar pasient og utskrivning av pasient. Konsernrevisjonen har i sluttrapporten
sammenfattet anbefalingene i 8 punkter.
Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger:
1. Det gjennomføres tiltak som sikrer at det utnevnes informasjonsansvarlig person og at
det fremgår av journal i hvilken grad pasienten har fått den informasjon som er
nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i den helsehjelp som er gitt.
2. Det gjennomføres tiltak som sikrer korrekt bruk av tolk.
3. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med å vurdere behovet for, og eventuelt
utnevne, koordinator er i tråd med overordnede føringer i SI HF.
4. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med individuell plan er i tråd med
overordnede føringer i SI HF.
5. Utskrivingsprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle nye
tiltak, eller justering av igangsatte tiltak.
6. Basert på en gjennomgang av utskrivningsprosessen fastsettes hvilken informasjon fra
prosessen som skal benyttes i oppfølgingen.
7. Det gjennomføres tiltak som sikrer at det meldes avvik (når det inntreffer) på interne feil
i utskrivningsprosessen.
8. Det gjennomføres tiltak som sikrer at legene får tilstrekkelig opplæring i prosessen med
utskrivning med pasienter til kommunehelsetjenesten.
I det videre kommenteres funn/anbefalinger fra revisjonen til hvert av punktene over:
1. Det gjennomføres tiltak som sikrer at det utnevnes informasjonsansvarlig person
og at det fremgår av journal i hvilken grad pasienten har fått den informasjon som
er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i den helsehjelp som
er gitt.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
SI har retningslinjer (vedtatt 5.6.14) som sikrer at det skal utnevnes informasjonsansvarlig person
og at det dokumenteres i journal at pasienten har fått nødvendig informasjon sammen med
innsikt i sin egen helsetilstand og innholdet i den helsehjelpen som gis. For å sikre at disse
retningslinjene gjøres ytterligere kjent og etterfølges vil det bli gjennomført særskilt opplæring.
Opplæringen vil skje parallelt med den opplæring som skisseres i pkt 6. under i forbindelse med
gjennomgangen av nye samarbeidsavtaler med tjenesteavtaler og rutiner for 2015.
Side 8 av 12
2. Det gjennomføres tiltak som sikrer korrekt bruk av tolk.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
SI har godkjente prosedyrer for bruk av tolk i kvalitetssystemet (SI 16/09). Opplæring i
retningslinjene vil bli gjennomført for alle divisjoner i forbindelse med gjennomgangen av
Samarbeidsavtale med tjenesteavtaler og rutiner for 2015.
3. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med å vurdere behovet for, og
eventuelt utnevne, koordinator er i tråd med overordnede føringer i SI HF.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
Lovverket definerer at helsepersonell skal tilby koordinator til pasienter med behov for
komplekse eller langvarige koordinerte tjenester. Der pasienten også skal ha utviklet en
individuell plan (IP) vil det som hovedregel være at en koordinator oppnevnes i kommunen.
Dette fritar ikke spesialisthelsetjenesten et ansvar for å utpeke en koordinator som skal sikre
samordning overfor andre tjenesteytere, og følge opp helsepersonell som vil få et behandlingseller oppfølgingsansvar.
Det er under vurdering at dagens føring om at koordinator bør være lege blir erstattet med skal være
helsepersonell. Videre er det til høring et forslag om en lovendring som innebærer at pasienter med
alvorlig sykdom, skade eller lidelse med behov for oppfølging over tid skal kunne få oppnevnt
kontaktlege. Det er nødvendig å utvikle en grunnleggende kunnskap hos ansatte i helseforetaket
slik at disse problemstillinger tas opp med pasienten raskt etter innleggelse.
Det vil bli utviklet opplæringsprogram som gir innsikt i lovverket og forståelse av rollen ansatte i
helseforetaket har for pasienters behov for koordinator, kontaktlege og IP. Gjennomføring av
programmet dokumenteres i GAT. Tiltaket vil bli innarbeidet i handlingsplanen 2015 for
«Kvalitet og pasientsikkerhet» ved revisjon av denne.
4. Det gjennomføres tiltak som sikrer at arbeidet med individuell plan er i tråd med
overordnede føringer i SI HF.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
Lovverket definerer at helsepersonell skal informere pasienter med behov for komplekse eller
langvarige koordinerte tjenester at de kan kreve å få utviklet en individuell plan (IP). For ansatte i
spesialisthelsetjenesten vil det i de fleste tilfeller være aktuelt å kontakte den kommunale
helsetjenesten så snart som mulig etter innleggelse da en IP for de aller fleste pasientene vil være
forankret der. For å oppnå dette må det finnes en grunnleggende kunnskap hos ansatte i
spesialisthelsetjenesten om rettigheten, og det må utvikles en aktiv holdning til forskjell fra at
slike behov nå ofte bare registreres og formidles videre til kommunen via sluttepikrise.
Det vil bli utviklet opplæringsprogram med fokus på lovverket og forståelse av rollen
helseforetaket har ved behov for koordinator, kontaktlege og IP. Gjennomføring av programmet
dokumenteres i GAT. Tiltaket vil bli innarbeidet i handlingsplanen for «Kvalitet og
pasientsikkerhet» ved revisjon av denne.
5. Utskrivingsprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle
nye tiltak, eller justering av igangsatte tiltak.
Side 9 av 12
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
Samhandlingsavtaler og samarbeidsrutiner ble nylig reforhandlet med 48 kommuner den
10.12.2014. I forbindelse med gjennomgangen av avtalene, var ansatte i SI og kommunene, samt
tillitsvalgte og brukerrepresentanter samlet til en gjennomgang av blant annet tjenesteavtale 3 og
5 som handler om innskrivning og utskrivning av pasienter. Tjenesteavtalene ble slått sammen til
en tjenesteavtale; Tjenesteavtale 3. ”Ansvar og oppgaver for innleggelser i og utskrivninger.”
Det var enighet om å ha 2 samarbeidsrutiner, nr.2 ”Rutine for innleggelse i SI” og nr.3 ”Rutine
for varsling om innleggelse og utskrivningsklar pasient med bruk av elektronisk
meldingsutveksling”.
Siden konsernrevisjonens anbefalinger om utskrivningsklare pasienter (UKP) var kjent på det
tidspunktet forhandlingene ble gjennomført ble de fleste anbefalinger ivaretatt gjennom
endringer og forsterkninger av formulering av tekst. Den fremforhandlede avtalen er sendt til
hver enkelt kommune og til styret i SI og vil etter planen iverksettes fom 1.3.2015.
Risikovurdering vil finne sted på den enkelte divisjon i første halvår 2015, og evt nødvendige
endringer vil ivaretas gjennom prosesser skissert i Samarbeidsavtale med tjenesteavtaler og
rutiner mellom kommunene og SI HF.
6. Basert på en gjennomgang av utskrivningsprosessen fastsettes hvilken
informasjon fra prosessen som skal benyttes i oppfølgingen.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
Første halvår 2015 vil bli brukt til opplæring i det nye avtaleverket, på hver enkelt divisjon. Det
vil i tilknytning til opplæringen, bli lagt vekt på de funnene som konsernrevisjonen har gjort samt
resultat av risikoanalysen ved hver enkelt divisjon.
7. Det gjennomføres tiltak som sikrer at det meldes avvik (når det inntreffer) på
interne feil i utskrivningsprosessen.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
I forbindelse med opplæring i nytt avtaleverk, vil det også lagt vekt på avviksmelding og
betydning av læring av egne feil.
8. Det gjennomføres tiltak som sikrer at legene får tilstrekkelig opplæring i
prosessen med utskrivning med pasienter til kommunehelsetjenesten.
Oppfølging i SI av funn/anbefaling:
Hver enkelt divisjon vil iverksette opplæringsprogram for leger i prosessen med UKP i løpet av
2015.
Oppsummering utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten (UKP):
Det er grunn til å tro at de funnene som er gjort ved Sykehuset Lillehammer i forhold til UKP,
også finnes i de andre divisjonene i SI HF. Det er derfor lagt opp til en opplæringsprosess i alle
divisjoner. Opplæringen vil omfatte alle som har ansvar for pasienter som berøres av disse
problemstillingene, og en vil dermed også få en effektiv spredning av den kunnskap som
anbefalingene fra konsernrevisjonen gir. I tilknytning til dette, vil det bli foretatt en gjennomgang
av de nye evaluerte tjenesteavtalene og rutiner i alle divisjoner. Den nye tjenesteavtalen for
utskrivningsklare pasienter er oppdatert med nye rutiner for inn- og utskriving av pasienter.
En del av de funnene som er gjort av konsernrevisjonen vil bli ivaretatt gjennom metodikken
daglige tverrfaglige tavlemøter. Tverrfaglige tavlemøter vil bli gjennomført i alle divisjoner i løpet
Side 10 av 12
av 2015. Det er utarbeidet en egen sjekkliste som skal gjennomføres for alle pasienter som har
bruk for kommunale tjenester etter sykehusoppholdet. Sjekklisten ivaretar dokumentasjon i
DIPS om kommunalhjelp, samtykke, helseopplysning innen 24 timer, legedokumentasjon på om
at kriteriene for utskrivningsklare pasienter er oppfylt, dokumentert i DIPS at pasienten er
utskrivningsklar, oppdatert helseopplysninger er oversendt kommunen, skriftlig bekreftelse at
kommunen tar i mot, epikrise og sykepleiesammenfatning, vurdering av start av IP samt at
medikamenter er klar ved hjemkomst. Sjekklisten følger som vedlegg 4 til saken.
Med disse tiltakene forventes anbefalingene fra konsernrevisjonen etter revisjon av
utskrivningsklare pasienter å bli ivaretatt i foretaket. De skisserte tiltakene vil bli innarbeidet i
handlingsplan for «Kvalitet og pasientsikkerhet » ved revisjon av denne, og de øvrige fulgt opp
gjennom opplæring i 2015.
Ressursstyring i Sykehuset Innlandet:
Ressursstyringsprosessen kan skisseres med følgende 6 steg; utarbeide aktivitetsplan, utarbeide
bemanningsplan, utarbeide arbeidsplan, drøfte/godkjenne og iverksette, evaluere og rapportere.
Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger:
1. Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske.
2. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes.
3. Styrende dokumenter i forhold til ressursstyring tydeliggjøres.
4. Det defineres hva som er avvik i ressursstyringsprosessen, og at avvik meldes
fortløpende.
I det videre kommenteres funn/anbefalinger fra revisjonen til hvert av disse punktene:
1. Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres
obligatoriske.
Oppfølging i SI av funn/anbefaling:
I løpet av mars 2015 vil det bli gjort et arbeid for å definere kompetansekrav rettet mot bruken
av GAT. I den forbindelse vil det bli tilrettelagt systematikk for at den enkelte leders kompetanse
dokumenteres i kompetansemodulen GAT. Det gjennomføres kontinuerlig opplæringstiltak
knyttet til bruken av GAT for ledere. Fra og med 2015 vil grunnkurs GAT og kurs i
lønnsprosesser gjøres obligatorisk for nye ledere. I tillegg vil det fortløpende bli vurdert behov
for obligatoriske opplæringstiltak rettet mot bruken av GAT.
2. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
I forbindelse med arbeidet med en egen prosedyre for ressursstyring (j.fr pkt 3 nedenfor) vil
ressursstyringsprosessen i foretaket kartlegges og risikovurderes.
3. Styrende dokumenter i forhold til ressursstyring tydeliggjøres.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
Det foreligger flere retningslinjer og prosedyrer som gir føringer for ressursstyringsprosesser i
foretaket. Disse er p.t. ikke systematisert i et dokument. Arbeidet med å få på plass en egen
Side 11 av 12
prosedyre for ressursstyring er igangsatt og vil bli ferdigstilt innen utgangen av mars 2015 (j.fr.
Handlingsplan HR-strategi 2015).
4. Det defineres hva som er avvik i ressursstyringsprosessen, og at avvik meldes
fortløpende.
Oppfølging i SI HF av funn/anbefaling:
Prosedyren det refereres til under pkt. 3 over vil definere gjeldende føringer samt en standard for
ressursstyringsprosessen i Sykehuset Innlandet. Avvik fra denne standarden håndteres i tråd med
øvrig avvikshåndtering i foretaket.
Oppsummering ressursstyring:
I foretakets HR strategi for perioden 2012-2016 er følgende målsettinger satt for perioden:
 Sykehuset Innlandet har god oversikt og kontroll over ressursbruk og
bemanningsutvikling.
 Foretakets bemanningsplaner sikrer en effektiv og trygg tjeneste innenfor gjeldende
rammebetingelser.
 Retningslinjer og systematikk for strategisk kompetansestyring er utviklet og
implementert.
Tiltak som er skissert vedrørende ressursstyring er i sin helhet innarbeidet i handlingsplan for HR
strategi 2015. I tillegg til tiltakene som nevnes i saken gjøres det flere tiltak på de enhetene som
er revidert, og innenfor de definerte enkeltområdene i ressursstyringsprosessen. Det jobbes godt
med å imøtekomme de funn/ anbefalinger som konsernrevisjonen har kommet med i sin
rapport.
Administrerende direktørs vurdering
Administrerende direktør vurderer tiltakene som er skissert i denne saken etter revisjonen som
viktige å gjennomføre for å sikre at styret og ledelsen har tilfredsstillende styring og kontroll med
den omfattende virksomheten som foretaket er satt til å ivareta på vegene av eier.
Tiltakene er viktige for å nå mål i tråd med sentrale føringer fra eier og redusere risikoen for at
det skal oppstå feil eller mangler i pasientbehandlingen eller i andre tjenester som foretaket
produserer. Resultatene i revisjonsrapporten er presentert og vil bli delt slik at funnene og
erfaringene kan brukes i forbedringsarbeid i hele organisasjonen. Det er etablert arbeidsgrupper
og oppfølging av tiltak i handlingsplanene vil forbedre arbeidet med virksomhetsstyringen
ytterligere i 2015.
Administrerende direktør vil følge opp fremdrift i arbeidet gjennom statusrapporteringer hvert
tertial fra tiltak i handlingsplanene, og følge opp at anbefalingene fra konsernrevisjonen
iverksettes.
Vedlegg 1: Rapport 6 2014 – Sluttrapport fra konsernrevisjonen
Vedlegg 2. Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015
Vedlegg 3: Lederavtale mellom nivå 1 og 2
Vedlegg 4: Sjekkliste for utskrivningsklare pasienter med behov for kommunal oppfølging
Side 12 av 12