Korsryggsmerter
Anne Froholdt, MD, PhD
Avdelingsoverlege
Avd for fysikalsk medisin & rehabilitering
Drammen sykehus, VVHF
Medisinsk ansvarlig damelandslaget i
håndball
Disposisjon
•
•
•
•
•
•
Definisjon
Forekomst
Årsaker
Klinikk
Utredning
Behandling
Korsryggsmerter defineres som..
•
Smerte og ubehag i korsryggen/setet, med
eller uten overførte smerter til bena
Airaksinen et al. 2006
Korsryggsmerter deles inn i:
• Akutte (< 12 uker)
– Subakutte (mellom 6 og 12 ukers)
• Kroniske /langvarige (> 12 uker)
Eller:
• Uspesifikke (85%)
• Med nerverotsaffeksjon (5-10%)
• Med mulig alvorlig underliggende sykdom (1-5 %)
-Nasjonale kliniske retningslinjer (www.Formi.no)
Ryggsmerter plager flest og koster mest
Kostnader
ved
ryggsmerter
i
Norge:
Prevalens av ryggsmerter:
13 – 15 milliarder kroner hvert år
2,5 millioner sykemeldingsdager
Punktprevalens: 15-20%
Livstidsprevalens:
60-80%
For ca
90% av de med vondt
i ryggen har
vi ingen sikker forklaring på hva det er
som gjør vondt
www. Formi.no; Eur.guidelines 2006
Nasjonale retningslinjer (www.formi.no)
Årsaker til utvikling av langvarige
korsryggsmerter
Biomekanisk forklaringsmodell
•
•
•
•
Symptomer og tegn
Diagnose
Behandling
Helbredelse
Multifaktoriell årsaksmodell?
Årsaker...
Biopsykososial
Fasett ledd
Multifaktoriell ?
Muskel
Nerver
Skive
Ileosakralledd
Ligamenter
Ryggen
Årsaker…
Trygdeforhold
Passiv mestring
Multifaktoriell ?
Jobb
Psykisk stress
Frykt og unngåelse
Fellesfaktorer
• Varierende smerteintensitet
• God allmen tilstand
• Degenerative forandringer
på bilder
• Ko-morbiditet
• Risikofaktorer for kronifisering
(«Gule flagg»)
Nasjonale retningslinjer (www.formi.no); Chou R et al. 2010
”Gule flagg”
• Psykososiale risikofaktorer;
–
–
–
–
–
–
–
Arbeidsrelaterte faktorer
Sterk smerte og nedsatt funksjon
Uhensiktsmessig smerteatferd og smertemestring
Frykt og unngåelsesatferd
Emosjonelle problemer (bekymring, angst)
Pessimistisk holdning (liten tro på bedring)
Ikke-organiske tegn (tretthet, svimmelhet,
mage/tarmproblemer)
– Sosial tilbaketrekking
Pincus et al. 2002; Nicholas
et al. 2011
Kroniske korsryggsmerter
• Ledsages av
– Frykt og unngåelsesatferd («Fear avoidance»)
– Emosjonelt stress (depressive symptomer, angst)
– Manglende mestringsevne
– Tilpasning til kronisk redusert funksjon
Blir en stadig tilbakevendende tilstand som er
vanskelig å behandle
Waddel G 1992
Kropp og sjel hører sammen
Campbell et al. 2009
Utvikling av frykt og unngåelses atferd (fear avoidance)
Vlaeyen JWS, Linton SJ, 2000
Frykt/unngåelsesatferd
(fear avoidance) og emosjonelt stress
• Er vist å predikere
– kronifisering av ryggsmerter (Grotle et al.2006;
Iles et al. 2008)
– redusert funksjon etter behandling (Storheim
et al. 2003; Hellum et al. 2012)
Klinisk undersøkelse og utredning
Ryggundersøkelsen
• Ta pasienten på alvor!
• Grundig anamnese
• Klinisk undersøkelse
– Få god oversikt over smerter og (nedsatt) funksjon
• Gi pasienten innsikt og trygghet
– Viktig å avdekke spesifikk patologi (røde flagg)
– Vurdere psykososiale faktorer (gule flagg)
Supplerende undersøkelser?
•
•
•
•
•
•
Røntgen
CT
MR
Scintigrafi
Myelografi
Discografi
Røntgen undersøkelse?
• Anbefales ikke som rutine
Nasjonale retningslinjer (www.formi.no); Airaksinen et al. 2006
MR undersøkelse?
• Anbefales ikke som rutine
– Kan vurderes ved
persisterende symptomer
Nasjonale retningslinjer (www.formi.no); Airaksinen et al. 2006
Kan radiologi predikere
utfall av behandling
• MR undersøkelse ved
ryggsmerter uten
indikasjoner på alvorlig
underliggende patologi
bedrer ikke resultatet
av behandlingen
•
Sterk anbefaling mot
kirurgi basert
bare på MR
Behandling
Mange har hatt ideer og mye har vært gjort…
Behandling
Langtidsoppfølging av pasienter med kroniske
korsryggsmerter randomisert til
avstivningsoperasjon eller kognitiv intervensjon
og trening
Multisenter studie 1999-2000
Tromsø
(Tor Ingebrigtsen)
Sophies Minde
Trondheim
Trondheim
(Øystein Nygaard)
Kysthospitalet
(Aage Indahl)
Støttet av Ryggforeningen og
Stiftelsen Helse og Rehabilitering
(Roger
Sørensen,Rolf
Riise, Inger Holm
Jens Ivar Brox)
Ullevål
(Oliver Grundnes,
Anne Keller)
Avstivningsoperasjon
Posterolateral fusjon
med transpedikulære
skruer (over to eller
tre segmenter)
Avstivning
Kognitiv intervensjon..
• Kognitiv intervensjon (basert på Aage
Indahls teorier):
– Først forsikring – «ryggen tåler mye»,
bruk ryggen, bøy ryggen
– Ikke vær overforsiktig
…og trening
-forsterket ved
utfordringer som tidligere
ikke har vært anbefalt
(hopp, løp, aerobic,
husarbeid)
Metode
• Spørreskjema
• Isokinetisk muskelstyrke
– Ekstensjon ved 60°/sek
Utfallsmål
• Primært utfallsmål
– Oswestry Disability Index
• Sekundære utfallsmål
– Ryggsmerte
– Smerter i bena
– Livet nå
– Muskelstyrke
– Fear avoidance for fysisk aktivitet (FABQ-PA)
– Følelsesmessig stress (HSCL-25)
– Medikamentbruk
– Arbeid
124 pasienter inkludert
66 pas randomisert til
kirurgi
58 pas randomisert til kognitiv
intervensjon og trening
10/66 hadde ikke
allokert behandling
4/58 hadde ikke allokert
behandling
55 pas inkludert ved LT
44 pas inkludert ved LT
60/66 pas var operert
19/60 var re-operert
18/58 var operert
4/18 re-operert
Primært utfallsmål - ODI
ODI= 22
Langtidsresultater norske og
engelske data
Mannion et al. 2013
Sekundære utfallsmål
•
•
•
•
•
•
•
Smerter i ryggen
Smerter i bena
Muskelstyrke
Fear avoidance for fysisk aktivitet
Følelsesmessig stress
Arbeid
Medikamenter
ingen forskjell
Arbeid og medikamentbruk
analysert etter as-treated
Konklusjon
• Ingen forskjell mellom pasienter randomisert
til avstivning versus kognitiv intervensjon og
trening for primært eller sekundære utfallsmål
Men…
• Pasienter som er operert bruker mer
smertestillende medikamenter
• Pasienter som er operert er i større grad ute
av arbeid
Diskusjon
• Arbeid
• Medikamenter
• Overkrysning
• Kliniske implikasjoner
Tusen takk
Stauper i Tønsbergfjorden