Korsryggsmerter Anne Froholdt
Korsryggsmerter Anne Froholdt, MD, PhD Avdelingsoverlege Avd for fysikalsk medisin & rehabilitering Drammen sykehus, VVHF Medisinsk ansvarlig damelandslaget i håndball Disposisjon • • • • • • Definisjon Forekomst Årsaker Klinikk Utredning Behandling Korsryggsmerter defineres som.. • Smerte og ubehag i korsryggen/setet, med eller uten overførte smerter til bena Airaksinen et al. 2006 Korsryggsmerter deles inn i: • Akutte (< 12 uker) – Subakutte (mellom 6 og 12 ukers) • Kroniske /langvarige (> 12 uker) Eller: • Uspesifikke (85%) • Med nerverotsaffeksjon (5-10%) • Med mulig alvorlig underliggende sykdom (1-5 %) -Nasjonale kliniske retningslinjer (www.Formi.no) Ryggsmerter plager flest og koster mest Kostnader ved ryggsmerter i Norge: Prevalens av ryggsmerter: 13 – 15 milliarder kroner hvert år 2,5 millioner sykemeldingsdager Punktprevalens: 15-20% Livstidsprevalens: 60-80% For ca 90% av de med vondt i ryggen har vi ingen sikker forklaring på hva det er som gjør vondt www. Formi.no; Eur.guidelines 2006 Nasjonale retningslinjer (www.formi.no) Årsaker til utvikling av langvarige korsryggsmerter Biomekanisk forklaringsmodell • • • • Symptomer og tegn Diagnose Behandling Helbredelse Multifaktoriell årsaksmodell? Årsaker... Biopsykososial Fasett ledd Multifaktoriell ? Muskel Nerver Skive Ileosakralledd Ligamenter Ryggen Årsaker… Trygdeforhold Passiv mestring Multifaktoriell ? Jobb Psykisk stress Frykt og unngåelse Fellesfaktorer • Varierende smerteintensitet • God allmen tilstand • Degenerative forandringer på bilder • Ko-morbiditet • Risikofaktorer for kronifisering («Gule flagg») Nasjonale retningslinjer (www.formi.no); Chou R et al. 2010 ”Gule flagg” • Psykososiale risikofaktorer; – – – – – – – Arbeidsrelaterte faktorer Sterk smerte og nedsatt funksjon Uhensiktsmessig smerteatferd og smertemestring Frykt og unngåelsesatferd Emosjonelle problemer (bekymring, angst) Pessimistisk holdning (liten tro på bedring) Ikke-organiske tegn (tretthet, svimmelhet, mage/tarmproblemer) – Sosial tilbaketrekking Pincus et al. 2002; Nicholas et al. 2011 Kroniske korsryggsmerter • Ledsages av – Frykt og unngåelsesatferd («Fear avoidance») – Emosjonelt stress (depressive symptomer, angst) – Manglende mestringsevne – Tilpasning til kronisk redusert funksjon Blir en stadig tilbakevendende tilstand som er vanskelig å behandle Waddel G 1992 Kropp og sjel hører sammen Campbell et al. 2009 Utvikling av frykt og unngåelses atferd (fear avoidance) Vlaeyen JWS, Linton SJ, 2000 Frykt/unngåelsesatferd (fear avoidance) og emosjonelt stress • Er vist å predikere – kronifisering av ryggsmerter (Grotle et al.2006; Iles et al. 2008) – redusert funksjon etter behandling (Storheim et al. 2003; Hellum et al. 2012) Klinisk undersøkelse og utredning Ryggundersøkelsen • Ta pasienten på alvor! • Grundig anamnese • Klinisk undersøkelse – Få god oversikt over smerter og (nedsatt) funksjon • Gi pasienten innsikt og trygghet – Viktig å avdekke spesifikk patologi (røde flagg) – Vurdere psykososiale faktorer (gule flagg) Supplerende undersøkelser? • • • • • • Røntgen CT MR Scintigrafi Myelografi Discografi Røntgen undersøkelse? • Anbefales ikke som rutine Nasjonale retningslinjer (www.formi.no); Airaksinen et al. 2006 MR undersøkelse? • Anbefales ikke som rutine – Kan vurderes ved persisterende symptomer Nasjonale retningslinjer (www.formi.no); Airaksinen et al. 2006 Kan radiologi predikere utfall av behandling • MR undersøkelse ved ryggsmerter uten indikasjoner på alvorlig underliggende patologi bedrer ikke resultatet av behandlingen • Sterk anbefaling mot kirurgi basert bare på MR Behandling Mange har hatt ideer og mye har vært gjort… Behandling Langtidsoppfølging av pasienter med kroniske korsryggsmerter randomisert til avstivningsoperasjon eller kognitiv intervensjon og trening Multisenter studie 1999-2000 Tromsø (Tor Ingebrigtsen) Sophies Minde Trondheim Trondheim (Øystein Nygaard) Kysthospitalet (Aage Indahl) Støttet av Ryggforeningen og Stiftelsen Helse og Rehabilitering (Roger Sørensen,Rolf Riise, Inger Holm Jens Ivar Brox) Ullevål (Oliver Grundnes, Anne Keller) Avstivningsoperasjon Posterolateral fusjon med transpedikulære skruer (over to eller tre segmenter) Avstivning Kognitiv intervensjon.. • Kognitiv intervensjon (basert på Aage Indahls teorier): – Først forsikring – «ryggen tåler mye», bruk ryggen, bøy ryggen – Ikke vær overforsiktig …og trening -forsterket ved utfordringer som tidligere ikke har vært anbefalt (hopp, løp, aerobic, husarbeid) Metode • Spørreskjema • Isokinetisk muskelstyrke – Ekstensjon ved 60°/sek Utfallsmål • Primært utfallsmål – Oswestry Disability Index • Sekundære utfallsmål – Ryggsmerte – Smerter i bena – Livet nå – Muskelstyrke – Fear avoidance for fysisk aktivitet (FABQ-PA) – Følelsesmessig stress (HSCL-25) – Medikamentbruk – Arbeid 124 pasienter inkludert 66 pas randomisert til kirurgi 58 pas randomisert til kognitiv intervensjon og trening 10/66 hadde ikke allokert behandling 4/58 hadde ikke allokert behandling 55 pas inkludert ved LT 44 pas inkludert ved LT 60/66 pas var operert 19/60 var re-operert 18/58 var operert 4/18 re-operert Primært utfallsmål - ODI ODI= 22 Langtidsresultater norske og engelske data Mannion et al. 2013 Sekundære utfallsmål • • • • • • • Smerter i ryggen Smerter i bena Muskelstyrke Fear avoidance for fysisk aktivitet Følelsesmessig stress Arbeid Medikamenter ingen forskjell Arbeid og medikamentbruk analysert etter as-treated Konklusjon • Ingen forskjell mellom pasienter randomisert til avstivning versus kognitiv intervensjon og trening for primært eller sekundære utfallsmål Men… • Pasienter som er operert bruker mer smertestillende medikamenter • Pasienter som er operert er i større grad ute av arbeid Diskusjon • Arbeid • Medikamenter • Overkrysning • Kliniske implikasjoner Tusen takk Stauper i Tønsbergfjorden
© Copyright 2024