Surgery versus cognitive intervention
and exercises for chronic low back
pain.
Implications for patient selection
Anne Froholdt
Prøveforelesning for graden PhD
Ryggsmerter plager flest og koster mest
-  Minst 80 % har slike plager en eller flere ganger i livet
-  For ca. 90 % av pasientene har vi ingen forklaring på hva som
gjør vondt
Korsryggsmerter deles inn i:
•  Akutte (< 12 uker) –  Subakutte (mellom 6 og 12 ukers) •  Kroniske /langvarige (> 12 uker) Eller: •  Uspesi<ikke (85%) •  Med nerverotsaffeksjon (5-‐10%) •  Med mulig alvorlig underliggende sykdom (1-‐5 %) -Nasjonale kliniske retningslinjer (www.Formi.no)
Pasient kasuistikk
53 år gammel mann
Tidligere toppidrettsutøver
Jobber på kontor
Hatt flere episoder med korsryggsmerter men
ingen engstelse for dette
Innlagt på sykehus 9 mnd før inklusjon i
studien pga vedvarende kraftige ryggsmerter
Pasienten ble..
•  Undersøkt av en
rekke spesialister
•  Alle rådet til
forsiktighet vedr
trening/aktivitet
Spørreskjema
Baseline 6 mnd
Oswestry
Disability Index
(0 til 100)
40
Fear avoidance
for fysisk aktivitet
(0 til 24)
19
Fear avoidance
for arbeid
(0 til 42)
12
1 år
4 år
9 år
Hva skal vi gjøre med denne
pasienten?
•  Operere han med
avstivning?
•  Gi han et konservativt
behandlingsopplegg
basert på kognitiv
intervensjon og
trening?
Uspesifikke, langvarige korsryggsmerter
•  Varierende smerteintensitet
•  God allmentilstand
•  Degenerative forandringer
på bilder
•  «Gule flagg»
Uspesifikke korsryggsmerter
Biopsykososial
Fasett ledd
Multifaktoriell ?
Muskel
Nerver
Skive
Ileosakralledd
Ligamenter
Ryggen
Uspesifikke korsryggsmerter
Trygdeforhold
Passiv mestring
Multifaktoriell ?
Jobb
Psykisk stress
Frykt og unngåelse
Langvarige korsryggsmerter
•  Ledsages av
–  Frykt og unngåelsesatferd («Fear avoidance»)
–  Emosjonelt stress (depressive symptomer,
angst)
–  Manglende mestringsevne
–  Tilpasning til kronisk redusert funksjon
Blir en stadig tilbakevendende tilstand som er
vanskelig å behandle
Waddel G 1992
Kropp og sjel hører sammen
Campbell et al. 2009
Behandling av pasienter med
langvarige korsryggsmerter
Biomekanisk behandlingsmodell
• 
• 
• 
• 
Symptomer og tegn Diagnose Behandling Helbredelse Møte med ryggpasienten
Ryggundersøkelsen
•  Ta pasienten på alvor!
•  Grundig anamnese
•  Klinisk undersøkelse
–  få god oversikt over smerter og (nedsatt) funksjon
•  Gi pasienten innsikt og trygghet
–  Viktig å avdekke spesifikk patologi (røde flagg)
–  Vurdere psykososiale faktorer (gule flagg)
Behandlingsmuligheter •  Kirurgi •  Konservativ behandling Operative muligheter
•  Avstivningsoperasjon
•  Skiveprotese
Fritzell et al. 2002; Chou R 2009; Goldstein et al. 2014; Hellum et al. 2011
Avstivning
Hva er kognitiv intervensjon og
trening?
Kognitiv intervensjon
•  Kognitiv atferdsterapi
•  3 ulike modaliteter
–  Operant
–  Kognitiv
–  Respondent
Kombineres ofte
og kalles kognitiv atferdsrettet
behandling
Henschke et al. 2010
Frykt/unngåelsesatferd
(fear avoidance) og emosjonelt stress
•  Er vist å predikere
–  kronifisering av ryggsmerter (Grotle et al.2006;
Iles et al. 2008)
–  redusert funksjon etter behandling (Storheim et
al. 2003; Hellum et al. 2012)
Fysisk aktivitet/trening
•  Sterkt anbefalt ved
langvarige
korsryggsmerter¹
–  Ulike treningsformer er
undersøkt²
•  Aerobic, styrketrening,
fleksibilitetstrening, trening i
vann
•  Ikke konsensus om hvilke
treningsformer som er best
¹Airaksinen et al. 2006; Nasjonale retningslinjer (www.Formi.no);
² van Middelkoop et al. 2011
Fysisk aktivitet/trening
•  Målet er å få
pasientene i aktivitet
–  Finne en treningsform
som passer
•  Alt har effekt*
–  Gunstig for generell
fysisk og psykisk
helse**
*Airaksinen et al. 2006; Nasjonale retningslinjer
(www.Formi.no); ** Eime et al. 2013
Hva vet vi?
•  Ingen holdepunkter
for at operasjon er
mer effektivt enn
kognitiv intervensjon
og trening
•  I tillegg risiko for
–  Komplikasjoner
–  Re-operasjoner
Langtidsresultater
Mannion et al. 2013
Hva skjedde med pasienten vår?
Hva skjedde med pasienten vår?
•  «Da jeg skjønte at det ikke var farlig å
bruke ryggen, så tok jeg opp igjen
treningen. Det har jeg fortsatt med»
•  «Ryggen er i dag fin, men jeg må ta litt
hensyn til den, men det må andre i min
alder også»
Resultater for pasienten vår..
Baseline 6 mnd
1 år
4 år
9 år
Oswestry Disability
Index
(0 til 100)
40
0
2
4
0
Fear avoidance for
fysisk aktivitet
(0 til 24)
19
0
2
2
0
Fear avoidance for
arbeid
(0 til 42)
12
3
0
6
0
Har vi noen prediktorer for u6all av behandling? Kliniske tester? Radiologi? Øvrige? Pasient utvelgelse for kognitiv
intervensjon og trening
•  Alle bør i utgangspunktet få tilbud, men
det er vist at motivasjon er en viktig
prediktor (Storheim et al. 2003; Turk 2003)
Hvilke pasienter kan vurderes for
operasjon?
•  Det finnes ingen spesifikke
kliniske funn eller tester
som kan predikere utfallet
av operasjon (Carragee 2005;
Willem 2013)
•  Sammenhengen med
ryggsmerter og funn på
bilder er svak (van Tulder et
al. 1997; Chou et al. 2011; Berg
et al. 2013)
Kan radiologi predikere utfall
av behandling?
• MR undersøkelse ved ryggsmerter uten
indikasjoner på alvorlig underliggende
patologi bedrer ikke resultatet av
behandlingen
•  Sterk anbefaling mot å ta rutine MR ved
kroniske ryggsmerter
•  Sterk anbefaling mot kirurgi basert bare
på MR
Chou et al.2009, 2011; Carragee et al. 2005
Hvilke pasienter med degenerativ rygg
kan vurderes for operasjon?
•  Dersom konservativ behandling ikke har
ført frem etter 2 år (Airaksinen et al. 2006)
–  I så fall hvilke pasienter?
Mulige prediktorer
•  Lav FABQ- arbeid (Hellum et al. 2012)
•  Liten grad av psykiske plager (Hägg et al.
2003, Trief et al.2004; Daubs et al. 2011)
•  Kortere varighet av ryggsmertene (Hellum
et al. 2012)
•  Er i jobb (Mroz et al. 2011;Hellum et al. 2012
•  Ikke-røykere?(Choma et al. 2011)
•  Ko-morbiditet?(Choma et al. 2011)
Øvrige mulige prediktorer
•  Lave mellomvirvelskiver (Hägg et al. 2003)
•  Ikke tidligere prolapsoperert (Brox et al.
2006)
•  Forandringer i virvelens endeplate (Hellum
et al. 2012)
Kirurgi ved langvarige korsryggsmerter
•  Til tross for oppdatert kunnskap om
behandling så er det fremdeles slik at i de
alle fleste randomiserte studier så
sammenliknes kirurgi med kirurgi
Gibson et al. 2005
«Sham» (liksom) kirurgi?
•  Kallmes et al.og
Buchbinder et al.(2009)
–  Randomiserte kontrollerte
studier
–  pas med osteoporotiske
brudd
•  vertebroplastikk
•  placebo
–  Ingen forskjell mellom
gruppene mtp smerte og
funksjon
•  Pro
Sham kirurgi ved kroniske
korsryggsmerter?
–  Ryggsmerter er ikke livstruende
–  Primære utfallsvariable er subjektive
–  Komplikasjonsraten er høy
–  Enklere å gjennomføre med mini-invasiv metode
•  Contra
–  Etisk uforsvarlig?
•  Nei ikke hvis enkelte hensyn ivaretas
Deyo, 2004; Snyder, 2012
Konklusjon
•  Det finnes få prediktorer for
utvelgelse til behandling av
pasienter med kroniske
korsryggsmerter
–  I utgangspunktet bør alle tilbys
kognitiv intervensjon og trening
–  Denne type behandling bør
prioriteres av myndighetene
•  For å komme videre bør man
gjennomføre randomiserte
placebokontrollerte studier
Tusen takk for oppmerksomheten