Cøliaki
Sykdom i tynntarm hos genestisk
disponerte barn og voksne etter
eksponering for gluten
Anne Kristine Hetta
Overlege v/seksjon for fordøyelsessykdommer
•
•
•
•
•
Årsaker
Forekomst
Symptomer
Assosierte sykdommer
Diagnostikk, behandling
og kontroll
– Voksne
– Barn
Introduksjon

Sykdommen allerede
beskrevet i antikken
av en gresk lege,
Areateus, ca år 100 e.
Kr.
Mer innsikt i nyere tid…

Willem K Dicke, nederlandsk barnelege; noterte
seg at mens de fleste av pasientene hans ble
verre under sultvinteren i 1944, ble noen bedre

Han observerte en sammenheng mellom hveteinnhold i
kosten og grad av diare hos barn med cøliaki


På begynnelsen av 1950 tallet kom de første
rapportene/studiene som kunne dokumentere
effekt av glutenfri kost
I 1954 ble forandringene i tynntarmen,
totteatrofi, beskrevet for første gang.
Årsak til cøliaki – arv

Medfødt disposisjon for cøliaki

Ca 10% økt risiko for å få cøliaki hos 1.
gradsslektninger
75% konkordans hos eneggede tvillinger (begge
har cøliaki)

«Cøliaki gener»

HLA DQ2; vanligst, tilstede hos ca 90% av
personer med cøliaki


(20-30% av nordmenn er HLA DQ2 pos )
HLA DQ8; tilstede hos ca 10% av personer med
cøliaki
Årsaker til cøliaki - miljø

Man må eksponeres for gluten;
noen blir syke etter første eksponering,
 oftest etter gjentatt eksponering


Utløsende faktorer;
Infeksjoner, særlig i tarmen
 Skader, operasjoner,
 Svangerskap


Amming av spedbarn når gluten introduseres
har vist å kunne beskytte mot cøliaki
Foreløpig anbefaler man at gluten introduseres når
barnet er ml 4 og 6 mndr.
 Introduksjon av gluten før 4 mndr og etter 6 mndr
har i et par studier vist økt risiko for utvikling av
cøliaki



«svensk cøliaki epidemi» på 80-tallet
 mye uavklart – siste ord neppe sagt om dette
emnet
Forekomst

Norge:


Prevalens på verdensbasis ca 1%, gjelder spesielt
land med folk av europeisk avstamning (USA,
Australia, New-Zealand.


I dag 1%
Men også India og deler av Kina
Sjelden i Afrika sør for Sahara og i Japan

Innad i Europa regionale forskjeller
Høy prevalens; Finland og Sverige 3%
 Lav prevalens; Tyskland 0,2%

 Forekomst øker, ukjent årsak, men antas å ha
sammenheng med miljømessigefaktorer
Man regner med at
det til enhver tid er en
del udiagnostiserte
med cøliaki, i Europa
og USA rekner man
at mellom 1/10 og
1/3 er diagnostisert
Symptomer/klinikk
Det har vært en betydelig endring i den kliniske
presentasjonen gjennom de siste 30 årene
Symptomer
< 50% har mageplager
«klassiske symptomer»
 Steatorre (fettavføring)
 Grøtet/vanntynn diarre
 Oppblåsthet/ubehag
 Avmagring
 Manglende/avflatet vekst
hos barn og ungdom

Mangelsymptomer

Anemi
Jernmangel
 B12 mangel
 Folsyremangel


Osteoporose
Andre symptomer
Tannemalje defekter
 Nevrologiske plager /parestesier
 Depresjon og angst
 Barnløshet
 Forhøyede leverprøver
 Leddplager
 Behandlingsrefraktær reflux

Viktig å huske på…



Overvekt og obstipasjon utelukker ikke cøliaki
Mange er tilsynelatende symptomfri
særlig obs.:





Småvokste barn
Behandlingsresistent jernmangel
Prematur osteoporose
Mens.forstyrrelser, barnløshet, sp. aborter
Cøliaki i familien
Assosierte sykdommer






Selektiv IgA mangel disponerer for cøliaki
Hypo- og hyperthyreose, prevalens av cøliaki
opp mot 13%
Addisons sykdom
Diabetes mellitus type 1, prevalens av cøliaki
4%-10%
Downs syndrom
Dermatitits herpetiformis
Dermatitis herpetiformis


uttalt kløe
nært beslektet med
cøliaki




transglutaminase i hud
(TG3) involvert
ofte lite andre
symptomer
de fleste har totteatrofi
skal behandles med
glutenfri kost
Diagnostikk




Vi har ila de 10 -15 siste årene fått serologiske
tester med svært høy sensitivitet og spesifisitet.
Ulike laboratorier bruker ulike metoder og det
gjør at vi må forholde oss til ulike «cut off»
De serologiske testene er kvantitative tester
– jo høyere verdi, jo mer sannsynlg cøliaki
Noen av de eldste som fremdeles er i bruk er for
dårlige….
Hva kan man måle?


Gliadin IgA – positiv også hos personer som
ikke har cøliaki – bør ikke brukes!
TTG IgA; sens 90-98%, spes 95-97%



Autoantistoff
Deaminert gliadin IgA; sens 94%, spes 99%
Deaminert gliadin IgG; sens 92%, spes 100%

Antistoff mot delprodukt av gluten

Tilgjengelig ved SUS



Gliadin IgA
TTG IgA
(TTG IgG), brukes ved
IgA mangel

Fürst



TTG IgA
Deminert gliadin IgA
Deaminert gliadin IgG
 OBS SUS og Fürst bruker ulike assay som
gir forskjellig normalområde, derfor er det
veldig viktig at normalverdi angis i parantes
når dere henviser….
Gentester

Hla DQ2 og DQ8
Kan ikke brukes for å bekrefte diagnosen
Men kan brukes for å utelukke cøliaki

Hvordan stilles diagnosen?
- voksne (fra 1/1-15, de > 18 år)
1.
Serologisk test; TTG IgA eller deaminert
gliadin IgA

2.
Ved IgA mangel vil jeg anbefale å måle deaminert
gliadin IgG
Ved forhøyet test og/eller symptomer som
krever videre utredning – henvisning til
gastroskopi

Ved negativ test, kan man bruke HLA DQ2 og
HLA DQ8 for å utelukke cøliaki




Gastroskopet er 11,5mm i
diameter og ca 100cm langt
Vevsprøvene tas med en tang
gjennom arbeidskanalen i
skopet som er litt over 3mm i
diameter
Us varer ml 5 og 10 min
Det er anbefalt å ta 4-6
biopsier fra 2 ulike deler av
duodenum
Marsh 0:
normal slimhinne
Marsh 1:
Marsh 2:
økning i IEL-celler kjertel hyperplasi
Marsh 3:
totte-atrofi
A: partiell, B: subtotal, C: total

Funn av cøliakiforandringer i vevsprøver er
avgjørende for diagnosen hos voksne, og
nødvendig dersom en skal få stønad til diett
Diagnostikk - barn



Tidligere; gastroskopi og
tynntarmsbiopsi for å
stille diagnosen cøliaki .
Nye retningslinjer fra
europeiske barnegastro
foreningen med fokus på
serologisk blodprøver
Også innlemmet i nytt
rundskriv hos NAV

Blodprøve x 2 pos (TTG
og deam gliadin IgA)




Hvorav en prøve > x 10
normal grense
1. blodprøve tas lokalt, nr.
2 sendes til Oslo
HLA DQ2 eller DQ8.
Ved tvil  gastroskopi
med biopsi
Oppfølgning ved barnepoliklinikken

Innen 6 mnd og 12 mnd
etter diagnose:







Høyde og vekt (vurdering
av ernæringsstatus)
Legeundersøkelse
Gjennomgang av kost
Blodprøver
Antistoff ktr etter 12 mnd
Små barn følges ved SUS
lenger enn ett år
Barn som er svært syke
ved diagnosetidspunktet
følges veldig tett
Kontroll hos fastlegen

Vanlige blodprøver
Antistoffprøver; forsvinner ved riktig kost, men det
kan ta opptil 1 år før de er normale
 Kontroll av jernstatus, B12 og folsyre
 Henvisning til ernæringsfysiolog ved manglende
bedring i første omgang


Barn følges med kontroll av vekt og høyde i
tillegg, og barneavdelingen anbefaler årlig
vurdering
Ved manglende fall i tTG-IgA/deaminert
gliadin IgA



Kostgjennomgang hos
ernærings-fysiolog
Kontakt med
skole/barnehage
Ny kontroll etter en
periode - noen faller
sent!
Diagnostiske problemer ved cøliaki

Diagnostisk befinner noen seg i grenseland

Manglende påvisning av totteatrofi
tidlig stadium?
 ikke representative biopsier?


Individuelle råd
nye prøver etter 2-3-6 mndr avhengig av plager
 forsøke glutenfritt kosthold, oppfølging for å evaluere
effekten

Behandling

Livslang glutenfri diett!
Man vokser ikke av seg cøliaki
 Glutenaser; ensymer som bryter ned gluten og
fjerner imunogenisiteten – som tilskudd til glutenfri
diett, neppe som erstatning for glutenfri diett.


Kostveiledning viktig

de fleste tilfeller av behandlingssvikt skyldes kostfeil
Vanlige spørsmål


Hvor mye gluten tåler en cøliaker? Usikkert,
sansynligvis ml 50 og 200mg
 Er det forskjell ml cøliakere? Ja helt sikkert
 Lite samsvar mellom totteforandringer og
symptomer
Hvor lenge og hvor mye gluten må man spise før
gastroskopi for å sikre diagnose?
 Minst 2 uker med gluten, 3-5 skiver per dag
 Tradisjonelt krav om 4 skiver daglig i 6-8 uker

Bør barn testes ved cøliaki i familien?
etisk spørsmål/problem å lete etter sykdom hos
noen som tilsynelatende er friske og som ikke har
bedt om det
 lav terskel for å teste!
 Kan ikke teste en gang for alle

Hva med non-cøliaki gluten
intolleranse?


Non-cøliaki glutenintoleranse
 intoleranse for gluten,
 men ikke samme reaksjonen i blodprøver eller i tarmen som
ved cøliaki
 klinisk diagnose
 provokasjonstest
Kan være forbigående,
 Revurdering hvert 3. år
 Ikke rutinemessig provokasjon, men fremgå en begrunnelse
for at tilstanden fortsatt er tilstede og hvorfor provokasjon
evt ikke utføres