Psykose ved demens
med fokus på synshallusinasjoner
Geir Selbæk
Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse
Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo
Vrangforestillinger ved Alzheimers demens (AD)
• Ikke komplekse eller bisarre
• Paranoide
• Tyveri, utroskap, sammensvergelse
• Foreldre lever
• Misidentifisering
• Hjemmet er ikke ens eget
• Familiemedlem er blitt erstattet med en annen, eller er blitt duplisert
• TV-figurer befinner seg i rommet
• Schneiders førsterangssymptomer er sjelden
• Kontrollert av ytre kraft, tanketyveri, tankepåvirkning, tankekringkasting,
kommenterende stemmer
Murray et al. Biol Psych 2014
Hallusinasjoner ved AD
• Synshallusinasjoner er vanligst
• Hørselshallusinasjoner
• Sjelden kommenterende eller befalende
• Lukt, smak
• Taktil
Grader av visuelle hallusinasjoner
• Illusjon
• Misforståelse eller omforming av reelle objekter
• Enkel hallusinasjon
• Former, farger, konturer
• Kompleks hallusinasjon
• Dyr, personer andre objekter, fullt formet
Biologisk forståelse av psykose ved demens
• Nevropatologi i spesifikke hjerneområder
• Økt alfa-synuklein patologi, økt tau-patologi
• Genetisk risiko
• Opphopning i familier
Murray et la. Biol Psych 2014
Prefrontale cortex
• 100 pasienter med DLB
• Alder 76.7 år
• MMSE 21.0
• SPECT imaging
Visuelle hallusinasjoner
Vrangforestillinger
Misidentifisering
V. Ventrale gyrus occipitalis,
Bilateralt parietalt
H. rostrale mediale frontalcortex
V. Gyrus frontalis med sup
Bilat dorsolaterale frontalcortex
V. hippocampus, insula, ventrale striatum,
Bilat gyrus frontalis inferior
Plaques and tangles.
Jack C R Radiology 2012;263:344-361
©2012 by Radiological Society of North America
AD + psykose er en alvorligere fenotype
• Øker sjanse for agitasjon og depresjon
• Større belastning på pårørende
• Større funksjonssvikt
• Tidligere institusjonalisering
• Økt mortalitet
• Raskere progresjon av kognitiv svikt
• Også før de psykotiske symptomene oppstår
Wilson et al. Neuroepidemiology 2006
Visuelle hallusinasjoner er
kjernesymptom ved Lewy-legeme
demens
Demens med Lewy-legemer (DLB) vs
Alzheimers demens (AD)
• 40 pasienter med DLB og 30 pasienter med AD
• Oftere visuelle hallusinasjoner
• Oftere multiple, persisterende visuelle hallusinasjoner
• Oftere visuelle hallusinasjoner som snakker
Ballard et al. Int Psychoger 1997, 9(4).
Temaer for visuelle hallusinasjoner
DLB (n=39)
AD (n=8)
Mennesker
37
6
Dyr *
18
1
Objekter
5
1
Barn *
4
0
Insekter
2
1
Brann
1
0
Fugler
1
1
Ballard et al. Int Psychoger 1997, 9(4).
Kan visuelle hallusinasjoner ved
DLB «lokaliseres» i hjernen ?
Heitz et al. Alz Res Ther 2015
Visuelle hallusinasjoner ved Parkinsons
sykdom (PD)
•
•
•
•
•
Komplekse VH er vanligst, dyr eller mennesker
Andre hallusinasjoner er sjeldnere
7-25 % blant PD pasienter, men 41-87 % blant PD med demens
Vrangforestillinger mindre vanlig enn hallusinasjoner
Risiko for visuelle hallusinasjoner ved PD
• Sykdomsvarighet, alvorlighet av PD, øyesykdom, høyere alder ved PD debut,
depresjon, REM-søvn forstyrrelse
• Toveis sammenheng med kognisjon
• Innsikt oftere bevart i tidlig fase
• Dopamin, men også andre neurotransmittere har patofysiologisk betydning
Aarsland et al. Mov Disord, 29 (5), 2014.
Forekomst av psykose ved
demens
Forekomst av AD + Psykose
• Median forekomst i kliniske studier 40.1 % (range 12.2-74.1)
• Vrangforestillinger 37 % (range 16-70)
• Hallusinasjoner 23 % (range 4-76)
• Epidemiologiske studier viser 25 % forekomst
• AD + psykose er den nest mest vanlige psykotiske tilstand i verden
• og vil i løpet av kort tid være den vanligste
Murray et al. Biol Psych 2014
Leroi et al. Am J Ger Psych 2003
Wilkosz et al. Am J Ger Psych 2006
Forekomst av psykose ved
demens i Norge
Sykehjem i 2004 vs 2011
2004
2011
1163
1858
84.4 (7.8)
85.2 (8.2)
0.003
656 (265,1260)
649 (262,1279)
NS
Andel kvinner - %
72.7
70.7
NS
Enke (-mann) - %
63.6
62.0
NS
Dårlig somatisk helse
48.7
45.4
NS
Antall
Alder – Mean (SD)
Liggetid - Med (IQR)
p
Selbæk et al. Int J Ger Psych 2007
IPA Regional meeting, Brussel 2014
Hva er vanligst ?
Vrangforestillinger eller hallusinasjoner ?
Fem kartlegginger over seks år
1163 sykehjemspasienter ved baseline
Vrangforestillinger og hallusinasjoner A1 – A5
%
30
25
20
15
10
5
0
A1 (n=1163)
A2 (n=789)
A3 (n=395)
Vrangforestillinger
A4 (n=209)
Hallusinasjoner
A5 (n=98)
Psykotiske symptomer hos
personer med og uten demens
Hallusinasjoner
%
35
30
25
20
15
10
5
0
A1 (n=1163)
A2 (n=789)
A3 (n=395)
Demens
A4 (n=209)
A5 (n=98)
A4 (n=209)
A5 (n=98)
Ikke-demens
Vrangforestillinger
%
35
30
25
20
15
10
5
0
A1 (n=1163)
A2 (n=789)
A3 (n=395)
Demens
Ikke-demens
Psykose og alvorlighetsgrad av
demens (målt ved CDR)
Tall fra 2004 (n=1163) og 2011 (n=1858)
Hallusinasjoner
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2004
2011
CDR 0
CDR 0,5
CDR 1
CDR 2
CDR 3
Vrangforestillinger
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2004
2011
CDR 0
CDR 0,5
CDR 1
CDR 2
CDR 3
Hjemmeboende
tjenestemottakere
•
•
•
•
•
•
Hjemmeboende tjenestemottakere 70+ (n=1000)
Mean 83.4 år (SD 5.7), 68 % kvinner
Tilfeldig utvalg
Diagnose basert på post-hoc konsensus
MMSE, IQ-code, CDR, klokketest, NPI, ADL
Tre kartlegginger over tre år
Demens og MCI
41,5
%
45
40
30,7
27,8
35
30
25
20
15
10
5
0
Ingen demens
MCI
Demens
Wergeland et al. Int Psychoger 2013
Diagnose
Diagnose
Ingen diagnose
Psykose og alvorlighetsgrad av
demens (målt ved CDR)
Hallusinasjoner
%
50
40
30
20
10
0
CDR 0
CDR 0,5
CDR 1
CDR 2
CDR 3
CDR 2
CDR 3
Vrangforestillinger
%
50
40
30
20
10
0
CDR 0
CDR 0,5
CDR 1
Differensialdiagnoser til psykose ved demens
• Delirium
• Somatiske sykdom
• Metabolsk sykdom, infeksjon, nevrologisk sykdom, endokrin sykdom
• Medikamenter, rusmidler, toksiner
• Depresjon
• Paranoid psykose, sent debuterende schizofreni
Behandling av psykose
Svak dokumentasjon for effekt
Ikke-farmakologiske tiltak forsøkes først
• 74 sykehjemsbeboere med demens
• Hallusinasjoner eller vrangforestillinger ?
• Hørselshallusinasjoner eller visuelle hallusinasjoner ?
• Hallusinasjoner som betegnelse på fenomen som personalet ikke kunne
forklare ?
• Sjelden assosiert med negativ affekt
Utforsk årsak
• Feiltolkning, misforståelser
•
•
•
•
•
Omsorgsgiver er en inntrenger
Utroskap
Å være forlatt
Stjeling
Snakke med avdøde, bønn
• Nedsatt syn, hørsel
• Forverres når man er i ukjente omgivelser
• Lysforhold
• Sensorisk stimulering
• For mye, for lite, feil
• Identifiser triggere
• Utelukk medisinske årsaker
Ikke-farmakologiske tiltak - prinsipper
• Grundig utredning
• Påvirkning omgivelser, hvem berøres negativt
• Identifiser og korriger mulige årsaker
• Udekkede behov
• Sensorisk svikt, sosial isolasjon, feil stimulering
• Individualisert intervensjon
• Tidligere vaner og preferanser, nåværende kapasitet
• Ikke behandle «behagelige» psykotiske symptomer
• Mot hvem skal intervensjonen rettes?
Gordon Parks. Allposters.com
• Personen med demens, pårørende, personale
• Revurder situasjonen og evaluer effekt av tiltak regelmessig
• Avvente etter miljøskifte
• Opplæring personale
Cohen-Mansfield. J Ge Psych Neur 2003
Farmakologisk behandling
• Antipsykotika
• Best dokumentasjon (men likevel svak) for effekt
• Best dokumentasjon for alvorlige bivirkninger
• Atypiske foretrekkes fremfor konvensjonelle
• Kolinesterasehemmere
• Effekt på synshallusinasjoner ved DLB (?)
• SSRI
• Mulig effekt på agitasjon, men ikke psykose