1. No category

DEMENS MED LEWY-LEGEMER
Dag Årsland
Alzheimer-Centrum, Karolinska Institutet
SESAM-Regionalt Senter for eldremedisin og samhandling, Stavanger
Universitetssjukehus
Neurodegenerativ sykdom:
proteionopati
Alpha-SynucleinP romoting
Circumstances
Aß-P romoting
Circumstances
Alpha-synuclein
mutations
Alpha-synuclein haplotypes
CYP D2D6 polymorphism
Male sex
Aß
AP P , PS1, PS2 mutations
Down syndrome
ApoE -4 genotype
Female sex
Head injury
Lewy-legemer
P arkinson’s disease
P ure DLB
DLB with Alzheimer
pathology
Plakk
Alzheimer’s disease
(amyloid plaques)
Alzheimer’s disease
(neurofibrillary tangles)
Tau-P romoting
Circumstances
Cummings 2004
Chromosome 3,9,17
mutations
Aß
Floker
Fontotemporal lobar
degenerations
6
Lewy-body dementias: Dementia
with Lewybodies and Parkinson’s
disease dementia
Lewy bodies
Plaques
Halliday & McCann 2009
Hvorfor er DLB relevant for oss?
• 
• 
• 
• 
• 
Hyppig, økende sykdom
Komplisert klinikk
Psykiatriske symptomer hyppig og viktig
Dårlig prognose
Følsomhet for psykofarmaka-bivirkninger
Diagnosekriterier
•  Hovedkriterium
–  demens
•  Kjernekriterier
–  Kognitive fluktuasjoner
–  Gjentatte synshallusinasjonar
–  Idiopatisk parkinsonisme
•  Tillegskriterier(2005)
–  Positiv DaTSCAN
–  Nevroleptikahypersensitivitet
–  REM søvn atferdsforstyrrelse
McKeith at al. 2005
Normal
Demens med Lewylekamar
DemVest: 16% av demente har ”sannsynlig” DLB
N=150
39% male
Age 75.8
Aarsland, Rongve, et al. Dem Geriatr Cogn Disord 2008
Har DLB-pasienter “DLB” i hjernen?
Prospektiv valideringsstudie
Pathol dx
Primary clinical
dx
DLB n=29 AD n=15
VaD n=5
PSP n=1
Prob DLB n=25
24
1
0
0
Poss DLB n=1
0
0
0
1
Prob AD n=9
0
7
2
0
Poss AD n=10
3
6
1
0
VaD n=5
2
1
2
0
Clinical dx DLB: Sens 0.83; Spec 0.95
McKeith et al. Neurology. 2000 Mar 14;54(5):1050-8.
Depresjon er hyppigere og mer kronisk
ved DLB enn AD
Forekomst
1-års forløp
Dep ved baseline:
Ikke-dep ved baseline:
100
80
60
AD
40
LBD
20
0
Persistent
Remission
Incidence
Fritze et al (2011)
Fritze et al (2010)
Never
Rongve et al. J Am Ger Soc 2010
Kognitiv profil: ulik AD, men ikke
patognomonisk
*
*
* Sign vs non-DLB cluster
Rongve et al J Am Ger Soc 2010
Hvordan STARTER DLB? Idiopathic RBD MCI
(Non-amnestic)
Delirium-tendens?
”DLB” Isolated visual hallucina;ons Idiopathic PD Primär autonom svikt Presenting symptoms of dementia with Lewy bodies
Auning, Rongve, Fladby, Hortobágyi, Ballard, Aarsland.
Dem Ger Cogn Disord 2011
Høyere kostnader og kort tid til innleggelse i sykehjem
for DLB vs AD
Rongve et al. 2014
Vossius et al. 2014
Kognitiv progresjon: lik eller
raskere enn AD
Tid til cdr=3 (alvorlig demens)
2 nd year
MMSE Nr
base
line Age
years Gender
% male 290 74.5±7 52% 21.8±4 290 17.2 ± 6,4 15
DLB with
follow up 10
PDD 280 74.6±8 60 20.8 ±5 86 17.8 ±6.5 176 31 22.1 ±4 120 17.9 ±5.5 30
25
MMSE
Baseline N 2nd year
MMSE follow up DG
Blue: AD, Red: DLB
20
5
AD 0
0
1
2
3
4
76.2±7
5
År etter inklusjon
Rongve et al Subm
Hvordan diagnostisere DLB klinisk:
•  Bruke diagnostiske kriterier aktivt!
•  Sjukehistorie
•  Standardiserte skalaer:
–  kognisjon: MoCA, DRS, MMSE+clock
–  Fluktuerende kognition: Mayo scale; Newcastle scale
–  Visual hallucinations: Neuropsychiatric Inventoty-NPI
–  Parkinsonism: UPDRS, modified UPDRS (Ballard 99)
–  RBD: Mayo sleep scale
–  Autonome: SCOPA, NMSS
–  Søvnighet på dagtid: Epworth
Mayo søvn skjema: RBD
1. Har du noen gang opplevd at
pasienten har prøvd å “agere ut”
hans/hennes drømmer i søvne? (slått
eller fektet i luften med armene, ropt
eller skreket) ….… ___Nei ___Ja
Biomarkører
•  β-cit SPECT/PET:
DAT red. i putamen/
kaudatus
•  SPECT/FDG-PET:
occipital hypoactivity
•  Myocardial
scintigraphy
•  MRI/CT: less MTA
•  EEG: slow-wave
•  CSV: reduced Ab42
and alphasyn, normal
tau
Sensitivity: 78%
Specificity: 90%
PPV: 82.4%
NPV: 87.5%
Lancet Neurol 2007
EU/US approval for the diagnosis
of probable DLB
BMJ Open 2013
Kvantitativt EEG kan skille godt mellom DLB og AD:
Dominant frekvens og frekvensvariabilitet
Bonanni, L. et al. Brain 2008 131:690-705; doi:10.1093/brain/awm322
Lebedev 2013
Medial temporal lappatrofi ved AD
men ikkje DLB
•  MTA kan skille
patologisk DLB fra AD
med høy presisjon:
•  AUC 0.93, sens 91%,
spec 94%
Burton et al, Brain 2009;132:195-203
CSF biomarkers: Overlap DLB-AD
α-syn oligomers
ab42
T-tau
P-tau
Parnetti et al.
Biol Psychiatry 2008
Hansson 2014
Behandling av DLB:
•  Utelukke somatisk sykdom som årsak
•  Diagnostisere DLB (anamnese, somatisk/nevrologisk
status, psykiatrisk/kognitiv status, supplerende us)
•  Generelle tiltak: eks ortostatisk hypotensjon
– 
– 
– 
– 
discontinuation or modification of antihypertensive treatment
physical activity
supportive stockings
pharmachological treatment?
•  Medikamentell behandling
Management
Pharmacologic Options
• 
Acetylcholinesterase inhibitors
•  Dopaminergics
•  donepezil*
•  levodopa**
•  rivastigmine*
•  pramipexole
•  galantamine*
•  ropinirole
•  Glutamate antagonist
•  Sedatives/hypnotics
•  memantine*
•  clonazepam**
•  Atypical neuroleptics
•  melatonin**
•  quetiapine**
•  Psychostimulants/
•  olanzapine**
wake-promoting agents
•  clozapine**
•  methylphenidate
•  Antidepressants
•  armodafinil**
•  sertraline
•  citalopram
* efficacy demonstrated in large RCT
•  venlafazine
** efficacy suggested in small RCT or open label trials
Behandling- i praksis
Utfordringer
•  Mange ulike symptomer
•  Behandling av ett symptom
forverrer et annet
•  Høy sensitivitet for
bivirkninger
•  Få kliniske studier
Strategi
•  I samarbeid med pasient/
pårørende prioritere hvilket
symptom fokuseres
•  Behandlingsforøk med tett
monitorering
Anti-demensmidler DLB: CGIC-Meta-analyse
Wang et al JNNP 2015
Frequency of marked neuroleptic
sensitivity in DLB, PD and AD
60
50
40
%
30
20
DLB (n=15)*
PDD (n=36)
PDND (n=26)
AD (n=17)*
10
0
Aarsland & Ballard.J CLin Psychiatry 2005
Økt mortalitet av antipsykotika ved AD
Ballard et al Lancet Neurol 2009
A double-blind, placebo-controlled multicentre
trial of memantine in patients with PDD and DLB
Mean difference:
0.7 (0.03-1.4) (p=0.03)
Aarsland, Ballard, et al. Lancet Neurology 2009
Konklusjoner DLB:
• 
• 
• 
• 
Vanlig, 15-20% av demente
Alvorlig prognose
Karakteristiske kliniske kriterier
Kan diagnostiseres og skilles fra AD
–  Kliniske kriterier, skalaer, Dat scan, MRI, EEG
•  Behandling:
–  Generelle tiltak
–  Informasjon og rådgivning
–  Medikamenter finnes, men få studier
Takk til DemVest-teamet, bl.a.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Arvid Rongve
Friderike Fritze
Mona Beyer
Hogne Sønnesyn
Francoise Siepel
Ketil Oppedal
Eirik Auning
Corinna Vossius
Ragnhild Skogseth
•  Ragnhild Østerhus
•  Alexander Lebedev
•  Jeanette Bjørke
Bertheussen