Eldre og Palliasjon 12.03.2015 v/Inga M. Lyngmo Sykehjemsoverlege og geriater Palliasjon Dødelig kreft Lindring av kreftrelaterte smerter Relativt yngre pasienter Demografisk utvikling: Dobling av antallet personer over 70 år i 2040 – – – – – – De fleste kreftpas > 65 år Blir flere gamle – sterk økning i antall eldre med kreft 1 av 3 kreftpas er 75 + ved nydiagnose Like alvorlige symptomer og plager som hos yngre Flest eldre med palliative behov De fleste eldre er spreke – Kan behandles som «yngre» 2 3 Døden Hjemme I sykehus I sykehjem* Palliativ avdeling Andre (2010) 15 % 35 % 44 - 50 % 3-5 % (2002) 5% * Sykehjem – Før (og etter) Samhandlingsreformen 1.1.2012 4 HVA ER ANNERLEDES MED DE GAMLE? Geriatri = læren om sykdommer i alderdommen STORE INDIVIDUELLE FORSKJELLER 5 Eldre og palliasjon • Ikke bare kreft • Ikke bare smerter • Plagsomme symptomer i livets siste uker og dager sjøl om de ikke dør av kreft • Erkjennelse av at døden nærmer seg – Forutsetning for å iverksette palliative tiltak – Utfordring: Diagnose „DØENDE“ – formidling – preferanser Yngre: Èn dødelig sykdom med lindring av denne Eldre: Ofte multisyke med kombinert effekt av sammensatte helseproblemer som begrenser leveutsikter og gir plager Dominoeffekt ”Den gamle pasient” • • • • Kommet langt i aldringsprosessen Sårbarhet – redusert reservekapasitet Har funksjonssvikt, både mentalt og fysisk Får en akutt tilstand ”på toppen” som utløser ”dominoeffekt” • Krever bred tilnærming, tverrfaglighet – geriatriske briller • Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) – Nyttig kartlegginsverktøy Utfordring • Høg alder og kognitiv svikt • Risikofaktor for utilstrekkelig palliasjon i livets sluttfase • Smerter hos demente - demensrelatert atferdsforstyrrelse • Ofte multisyke og skrøpelige – Hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, demens, karsykdom, diabetes, revmatiske plager, artrose…. SKRØPELIGHET • Eng.: ”Frailty” – En forløper for aldersrelatert funksjonssvikt Friske eldre: – Aldersforandringer Skrøpelige eldre: Aldring Funksjonssvikt Sykdom – Tap av muskelmasse (sarkopeni) – Redusert yteevne, utholdenhet og ganghastighet – Er mer utsatt for sykdom og funksjonssvikt enn de friske eldre Funksjonssvikt Kognitivt – Motorisk – Daglivets gjøremål (ADL) - Sosialt • Etter en periode med – skrøpelighet – uklare symptomer og tegn – uten påvisbar sykdom eller organdiagnose Når skrøpelige eldre blir syke • Symptomene kan være diffuse og atypiske – Nyoppstått forvirring kan være eneste symptom på alvorlig akutt sykdom (eks. hjerneslag, infeksjon, hjerteinfarkt) – Uklare symptomer - forvirrer og forsinker diagnose • Akutt sykdom – – – – Ofte forverrelse av èn el. flere kroniske tilstander Sårbare for komplikasjoner Ledsages av funksjonssvikt (kognitivt, motorisk, ADL) Forlenget rekonvalesens og rehab – TID! Hva påvirker sykdomsforløpet? • Komorbiditet – Andre sykdommer tilstede samtidig • Medikamentbruk • Liten reservekapasitet – Organsystemer har liten kapasitet pga aldring: endret/redusert funksjon • Redusert funksjonsnivå – fysisk og/eller mentalt (inkludert sansesvikt) • Lite nettverk Utfordringer • Sykehistorie – Bakgrunnsopplysninger • Komparentopplysninger – Spesielt ved kognitiv svikt og demens – Smertevurdering • Kartlegge funksjonssvikt og funksjonsnivå – Hva er nytt? Tidligere funksjonsnivå? • Tverrfaglighet i utredning og behandling Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo Utfordringer – forts. • Vite vi hva vi behandler… eller ikke behandler? • Innsatsnivå • Forberedende samtaler +/• Samtykkekompetanse • Etikk – Prioriteringer – Samhandling 15 Eldre og palliasjon • Tilstrekkelig utredning? – Meningsfull? «Behandlingsmessige konsekvenser»? – Belastende? Demens? • • • • • Dårligere behandling enn de yngre? Holdes potensielt kurativ behandling tilbake? Økt risiko for smerter og komplikasjoner Info pasient og pårørende? Henvises sjeldnere for palliasjon? • Hensiktsløs utredning og behandling på bekostning av god lindring og forberedelse til en verdig død? • Sykehjem: Livsforlengende behandling? Smerter • Hos 60-80 % av sykehjemspasienter • Hos ca. 50 % av hjemmeboende • Hos 50-90 % ved avansert kreftsykdom • Oppfattes ofte som normalfenomen med alder • Underdiagnostisert og underbehandlet • Obs. Kognitiv svikt/ demens • Hos ca. 80 % av beboere i sykehjem Smertevurdering hos pasienter som ikke kommuniserer og ved demens • Obs! Bevegelsesapparatet, munnhule, fordøyelseskanal, bekkenorganer, fall • Ikke-verbale smerteindikatorer: – Ynking, grimaser, avvergebevegelser, kaldsvett, skyver unnna • Strukturerte kartlegging / skalaer: – DOLOPLUS, CNPI, MOBID-2.. Hvorfor «underbehandlet»? • • • • Kartlegging en forutsetning for god smertebehandling Kan tolkes som demensrelaterte atferdsendringer Diffuse plager, f.eks. forvirring, depresjon.. Underrapportering: ”Vil ikke være til bry” • Manglende interesse og fagkompetanse? • Holdninger? Egne erfaringer - Pas. autonomi – Finner vi det vi ser etter? • Smerter – obstipasjon – URINRETENSJON … Smerter - Behandlingsmål • Ikke nødvendigvis smertefrihet • Tilstrebe: – – – – Økt livskvalitet Fredelig søvn Smertefri i hvile Akseptabelt funksjonsnivå • Eks. ADL, forflytning, toalettbesøk Behandling • Medikamenter • Massasje, varme/kulde? (og ikke nødvendigvis trening og fysioterapi) • Sosiale strategier - kultur • Besøk, musikk, tro, bønn, humor +++ • Nærvær – fellesskap - interesser • Besøkshund – kjæledyr • Musikkterapi Obs! Hjelpemidler – Tilrettelegging bolig /sykehjem Medikamenter – Obs. eldre 1 • Nyrefunksjon? • Red. funksjon vanlig • Økt følsomhet for medikamenter med økt fare for bivirkninger • Andre typer bivirkninger: – forvirring, fall, urinretensjon, obstipasjon.. • Polyfarmasi, dårlig etterlevelse Medikamenter - Obs. eldre 2 • Dehydrering – blodtrykk • Undervektig – vekttap? • Svelgevansker (knuse tabl?) • Avtale kontroll/oppfølging for å vurdere effekt – IKKE ved behov • Seponer medikamenter som ikke lengre er indisert! 23 Tradisjonell Smertetrapp 1 1. Paracetamol: Basisbehandling – inntil 3 g (4) – Obs. undervektige – Redusert leverfunksjon – OBS! WARFARIN (økt effekt/INR) – Fast vs. «ved behov» • Administrasjon – str – antall • Hvem vurderer behovet? NSAID’s p.o - Risikomidler! Lokalbeh OK. – Bør generelt unngås hos gamle / skrøpelige • Bivirkninger: Forverret hjertesvikt, hypertensjon, nyresvikt. Ulcus, GI-blødning mm. Smertetrapp 2 2. Opioider: Vanlig i kombinasjon med trinn 1 – Morfin, Dolcontin, morfinsulfat,Targiniq – Oxycodone hurtigvirkende og el. depot • Obs! Oxycodone Kapsler = Hurtigvirkende! – Fentanyl plaster – Uheldig å blande forskjellige opioider Ex. Fentanyl, Paralgin Forte/Pinex Forte, Tramadol HUSK Å FOREBYGGE OBSTIPASJON! «Svake opioider» (omdiskutert mellomtrinn) Paracetamol + Kodein (Paralgin Forte/Major/Minor, Pinex Forte, Codaxol) Mye brukt, ulikt doseringsprinsipp, Kodein omdannes til morfin.. Variabel respons/effekt. – 1 – 2 Paralgin Forte tilsvarer ca. 5 – 10 mg morfin.. – Obstipasjon - Avhengighet – Tilvenning Tramadol (Nobligan/ Tramagetic/Tramadol retard) – Ugunstig bivirkningsprofil hos gamle (ustø/fall/forvirring) Buprenofin (Norspan, Temgesic) – Obs. Bivirkninger! LEGEN AVGJØR (+ ulik erfaring /pas) VIKTIG Å OBS. EFFEKT og/el. BIVIRKNINGER Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo Andre smertemidler • Antikonvulsiva (eks. Lyrica, Neurontin) – Spesielt ved nevropatiske smerter og/el. angstkomponent/ uro • Antidepressiva – SSRI – Obs. vurdere effekt, omdiskutert i sykehjem – Obs! Sarotex – sterk antikolinerg effekt – ugunstige bivirkninger spes hos demente! • Steroider (Prednisolon) • Godt alternativ til NSAID’s hos eldre - eks. urinsyregiktanfall Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo OBS. Hoftebrudd og skader • God smertelindring forutsetning for mobilisering og rehabilitering • Pas utskrives raskt fra sykehus – ofte 1. postop. dag – Ofte komplisert av akutt delirium og/el. infeksjoner – Ofte immobilisert /sengeleie – Obs. Tidlig mobilisering! Hoftebrudd og skader – forts. – Ernæringsutfordringer – Urinkateter Obstipasjon – Morfinpreparater kan være (brå)seponert ved utreise - uten adekvat smertelindringsregime – Paracet ofte dosert 1 g x 4 – uavhengig av vekt – Ofte Tramadol, Paralgin Forte /Pinex Forte – Fast dosering vs «Ved behov» Morfin – Underforbrukt • Førstevalg ved sterke smerter (+/- paracetamol) • Eldre kan være sårbare for opioidbivirkning (delirium, ustøhet/falltendens) • Starter mer forsiktig dosering enn hos yngre • Tåles vanligvis godt ved langsom titrering – Obs. 1: Vurdere effekt og bivirkninger ! – Obs. 2: Opphopning av metabolitter ved redusert nyrefunksjon • urinretensjon, kløe, respirasjonsdepresjon • Admin p.o – s.c. – bolus el. Smertepumpe • Prøv nedtrapping ved bedring Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo Ny nasjonal faglig veileder nov -14 Nasjonal faglig veileder Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter Eget punkt: Eldre Obs «LINDRENDE SKRIN» Gode erfaringer - egen prosedyre i hht «Lindring i Nord» Angst, uro, delirium • Psykiske plager trolig underkjent og underbehandlet • Morfin ofte god effekt (angst, smerter, tungpust) • Midazolam (Dormicum) evt DELIRIUM: – – – – – ALLTID VURDERE OM KOMPLIKASJON (eks infeksjon) Økende hyppighet siste dager av livet Vanlig spes v/demens el. Kognitiv svikt Vurdere om optimalt smertelindret og/el dyspnè Beh: Benzodiazepiner el Haloperidol (Ikke NOZINAN!) ÅNDELIG – EKSISTENSIELL – PREST - PÅRØRENDE Benzodiazepiner • Diazepam (Stesolid, Vival) bør unngås! – Forlenga halveringstid hos eldre • Voksne 20 – 50 timer – Eldre 70 – 100 timer! – Kan ha paradoksal effekt (økt forvirring og angst) • Oxacepam (Sobril) – Foretrekkes – Kortere halveringstid • 10 – 15 timer Obs. USTØHET / FALLTENDENS Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 3 3 Nevroleptika • Ikke uproblematisk hos gamle • Metoklopramid (Afipran) Beslektet • Haloperidol (Haldol) Obs! Parkinsson’s sykdom el. Demens med Lewylegemer • Helst velge noe annet pga motoriske bivirkninger Ondasetron (Zofran) alternativ (serotoninantagonister) ELDRE OG MEDISINERING Vurder effekt - kartlegging Husk å trappe ned - evt seponere Prøv opiater – p.o – plaster – s.c Forsiktig med Paralgin Forte/Pinex F … og Tramadol ! LINDRENDE SKRIN 35
© Copyright 2024