Eldre og Palliasjon
12.03.2015
v/Inga M. Lyngmo
Sykehjemsoverlege og geriater
Palliasjon
Dødelig kreft
Lindring av kreftrelaterte smerter
Relativt yngre pasienter
Demografisk utvikling:
Dobling av antallet personer over 70 år i 2040
–
–
–
–
–
–
De fleste kreftpas > 65 år
Blir flere gamle – sterk økning i antall eldre med kreft
1 av 3 kreftpas er 75 + ved nydiagnose
Like alvorlige symptomer og plager som hos yngre
Flest eldre med palliative behov
De fleste eldre er spreke – Kan behandles som «yngre»
2
3
Døden



Hjemme
I sykehus
I sykehjem*


Palliativ avdeling
Andre
(2010)
15 %
35 %
44 -
50 %
3-5 % (2002)
5%
* Sykehjem – Før (og etter) Samhandlingsreformen 1.1.2012
4
HVA ER ANNERLEDES MED
DE GAMLE?
Geriatri = læren om sykdommer i alderdommen
STORE INDIVIDUELLE FORSKJELLER
5
Eldre og palliasjon
• Ikke bare kreft
• Ikke bare smerter
• Plagsomme symptomer i livets siste uker og
dager sjøl om de ikke dør av kreft
• Erkjennelse av at døden nærmer seg
– Forutsetning for å iverksette palliative tiltak
– Utfordring: Diagnose „DØENDE“ – formidling – preferanser
Yngre: Èn dødelig sykdom med lindring av denne
Eldre: Ofte multisyke med kombinert effekt av
sammensatte helseproblemer som begrenser
leveutsikter og gir plager
Dominoeffekt
”Den gamle pasient”
•
•
•
•
Kommet langt i aldringsprosessen
Sårbarhet – redusert reservekapasitet
Har funksjonssvikt, både mentalt og fysisk
Får en akutt tilstand ”på toppen” som utløser ”dominoeffekt”
• Krever bred tilnærming, tverrfaglighet
– geriatriske briller
• Comprehensive Geriatric Assessment
(CGA) – Nyttig kartlegginsverktøy
Utfordring
• Høg alder og kognitiv svikt
• Risikofaktor for utilstrekkelig palliasjon i livets
sluttfase
• Smerter hos demente - demensrelatert
atferdsforstyrrelse
• Ofte multisyke og skrøpelige
– Hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, demens, karsykdom,
diabetes, revmatiske plager, artrose….
SKRØPELIGHET
• Eng.: ”Frailty”
– En forløper for aldersrelatert funksjonssvikt
Friske eldre:
– Aldersforandringer
Skrøpelige eldre:
Aldring
Funksjonssvikt
Sykdom
– Tap av muskelmasse (sarkopeni)
– Redusert yteevne, utholdenhet og ganghastighet
– Er mer utsatt for sykdom og funksjonssvikt enn de
friske eldre
Funksjonssvikt
Kognitivt – Motorisk – Daglivets gjøremål (ADL) - Sosialt
• Etter en periode med
– skrøpelighet
– uklare symptomer og tegn
– uten påvisbar sykdom eller organdiagnose
Når skrøpelige eldre blir syke
• Symptomene kan være diffuse og atypiske
– Nyoppstått forvirring kan være eneste symptom på alvorlig akutt
sykdom (eks. hjerneslag, infeksjon, hjerteinfarkt)
– Uklare symptomer - forvirrer og forsinker diagnose
• Akutt sykdom
–
–
–
–
Ofte forverrelse av èn el. flere kroniske tilstander
Sårbare for komplikasjoner
Ledsages av funksjonssvikt (kognitivt, motorisk, ADL)
Forlenget rekonvalesens og rehab – TID!
Hva påvirker sykdomsforløpet?
• Komorbiditet
– Andre sykdommer tilstede samtidig
• Medikamentbruk
• Liten reservekapasitet
– Organsystemer har liten kapasitet pga aldring:
endret/redusert funksjon
• Redusert funksjonsnivå
– fysisk og/eller mentalt (inkludert sansesvikt)
• Lite nettverk
Utfordringer
• Sykehistorie – Bakgrunnsopplysninger
• Komparentopplysninger
– Spesielt ved kognitiv svikt og demens
– Smertevurdering
• Kartlegge funksjonssvikt og funksjonsnivå
– Hva er nytt? Tidligere funksjonsnivå?
• Tverrfaglighet i utredning og behandling
Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
Utfordringer – forts.
• Vite vi hva vi behandler… eller ikke
behandler?
• Innsatsnivå
• Forberedende samtaler +/• Samtykkekompetanse
• Etikk – Prioriteringer – Samhandling
15
Eldre og palliasjon
• Tilstrekkelig utredning?
– Meningsfull? «Behandlingsmessige konsekvenser»?
– Belastende? Demens?
•
•
•
•
•
Dårligere behandling enn de yngre?
Holdes potensielt kurativ behandling tilbake?
Økt risiko for smerter og komplikasjoner
Info pasient og pårørende?
Henvises sjeldnere for palliasjon?
• Hensiktsløs utredning og behandling på bekostning av
god lindring og forberedelse til en verdig død?
•
Sykehjem: Livsforlengende behandling?
Smerter
• Hos 60-80 % av sykehjemspasienter
• Hos ca. 50 % av hjemmeboende
• Hos 50-90 % ved avansert kreftsykdom
• Oppfattes ofte som normalfenomen med alder
• Underdiagnostisert og underbehandlet
• Obs. Kognitiv svikt/ demens
• Hos ca. 80 % av beboere i sykehjem
Smertevurdering hos pasienter som
ikke kommuniserer og ved demens
• Obs! Bevegelsesapparatet, munnhule,
fordøyelseskanal, bekkenorganer, fall
• Ikke-verbale smerteindikatorer:
– Ynking, grimaser, avvergebevegelser, kaldsvett, skyver unnna
• Strukturerte kartlegging / skalaer:
– DOLOPLUS, CNPI, MOBID-2..
Hvorfor «underbehandlet»?
•
•
•
•
Kartlegging en forutsetning for god smertebehandling
Kan tolkes som demensrelaterte atferdsendringer
Diffuse plager, f.eks. forvirring, depresjon..
Underrapportering: ”Vil ikke være til bry”
• Manglende interesse og fagkompetanse?
• Holdninger? Egne erfaringer - Pas. autonomi
– Finner vi det vi ser etter?
• Smerter – obstipasjon – URINRETENSJON …
Smerter - Behandlingsmål
• Ikke nødvendigvis smertefrihet
• Tilstrebe:
–
–
–
–
Økt livskvalitet
Fredelig søvn
Smertefri i hvile
Akseptabelt funksjonsnivå
• Eks. ADL, forflytning, toalettbesøk
Behandling
• Medikamenter
• Massasje, varme/kulde?
(og ikke nødvendigvis trening og fysioterapi)
• Sosiale strategier - kultur
• Besøk, musikk, tro, bønn, humor +++
• Nærvær – fellesskap - interesser
• Besøkshund – kjæledyr
• Musikkterapi
Obs! Hjelpemidler – Tilrettelegging bolig /sykehjem
Medikamenter – Obs. eldre 1
• Nyrefunksjon?
• Red. funksjon vanlig
• Økt følsomhet for medikamenter med økt
fare for bivirkninger
• Andre typer bivirkninger:
– forvirring, fall, urinretensjon, obstipasjon..
• Polyfarmasi, dårlig etterlevelse
Medikamenter - Obs. eldre 2
• Dehydrering – blodtrykk
• Undervektig – vekttap?
• Svelgevansker (knuse tabl?)
• Avtale kontroll/oppfølging for å vurdere effekt
– IKKE ved behov
• Seponer medikamenter som ikke lengre er indisert!
23
Tradisjonell Smertetrapp 1
1. Paracetamol: Basisbehandling – inntil 3 g (4)
– Obs. undervektige – Redusert leverfunksjon
– OBS! WARFARIN (økt effekt/INR)
– Fast vs. «ved behov»
• Administrasjon – str – antall
• Hvem vurderer behovet?
NSAID’s p.o - Risikomidler! Lokalbeh OK.
– Bør generelt unngås hos gamle / skrøpelige
• Bivirkninger: Forverret hjertesvikt,
hypertensjon, nyresvikt. Ulcus, GI-blødning mm.
Smertetrapp 2
2. Opioider: Vanlig i kombinasjon med trinn 1
– Morfin, Dolcontin, morfinsulfat,Targiniq
– Oxycodone hurtigvirkende og el. depot
• Obs! Oxycodone Kapsler = Hurtigvirkende!
– Fentanyl plaster
– Uheldig å blande forskjellige opioider
Ex. Fentanyl, Paralgin Forte/Pinex Forte, Tramadol
HUSK Å FOREBYGGE OBSTIPASJON!
«Svake opioider» (omdiskutert mellomtrinn)
Paracetamol + Kodein
(Paralgin Forte/Major/Minor, Pinex Forte, Codaxol)
Mye brukt, ulikt doseringsprinsipp, Kodein omdannes til
morfin.. Variabel respons/effekt.
– 1 – 2 Paralgin Forte tilsvarer ca. 5 – 10 mg morfin..
– Obstipasjon - Avhengighet – Tilvenning
Tramadol
(Nobligan/ Tramagetic/Tramadol retard)
– Ugunstig bivirkningsprofil hos gamle (ustø/fall/forvirring)
Buprenofin (Norspan, Temgesic) – Obs. Bivirkninger!
LEGEN AVGJØR (+ ulik erfaring /pas)
VIKTIG Å OBS. EFFEKT og/el. BIVIRKNINGER
Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
Andre smertemidler
• Antikonvulsiva (eks. Lyrica, Neurontin)
– Spesielt ved nevropatiske smerter og/el.
angstkomponent/ uro
• Antidepressiva
– SSRI
– Obs. vurdere effekt, omdiskutert i sykehjem
– Obs! Sarotex – sterk antikolinerg effekt –
ugunstige bivirkninger spes hos demente!
• Steroider (Prednisolon)
• Godt alternativ til NSAID’s hos eldre - eks.
urinsyregiktanfall
Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
OBS. Hoftebrudd og skader
• God smertelindring forutsetning for
mobilisering og rehabilitering
• Pas utskrives raskt fra sykehus – ofte 1.
postop. dag
– Ofte komplisert av akutt delirium og/el.
infeksjoner
– Ofte immobilisert /sengeleie
– Obs. Tidlig mobilisering!
Hoftebrudd og skader – forts.
– Ernæringsutfordringer – Urinkateter Obstipasjon
– Morfinpreparater kan være (brå)seponert ved
utreise - uten adekvat smertelindringsregime
– Paracet ofte dosert 1 g x 4 – uavhengig av vekt
– Ofte Tramadol, Paralgin Forte /Pinex Forte
– Fast dosering vs «Ved behov»
Morfin – Underforbrukt
• Førstevalg ved sterke smerter (+/- paracetamol)
• Eldre kan være sårbare for opioidbivirkning (delirium,
ustøhet/falltendens)
• Starter mer forsiktig dosering enn hos yngre
• Tåles vanligvis godt ved langsom titrering
– Obs. 1: Vurdere effekt og bivirkninger !
– Obs. 2: Opphopning av metabolitter ved redusert
nyrefunksjon
• urinretensjon, kløe, respirasjonsdepresjon
• Admin p.o – s.c. – bolus el. Smertepumpe
• Prøv nedtrapping ved bedring
Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
Ny nasjonal faglig veileder
nov -14
Nasjonal faglig veileder Bruk av opioider - ved
langvarige ikke-kreftrelaterte smerter
Eget punkt: Eldre
Obs «LINDRENDE SKRIN» Gode erfaringer
- egen prosedyre i hht «Lindring i Nord»
Angst, uro, delirium
• Psykiske plager trolig underkjent og underbehandlet
• Morfin ofte god effekt (angst, smerter, tungpust)
• Midazolam (Dormicum) evt
DELIRIUM:
–
–
–
–
–
ALLTID VURDERE OM KOMPLIKASJON (eks infeksjon)
Økende hyppighet siste dager av livet
Vanlig spes v/demens el. Kognitiv svikt
Vurdere om optimalt smertelindret og/el dyspnè
Beh: Benzodiazepiner el Haloperidol (Ikke NOZINAN!)
ÅNDELIG – EKSISTENSIELL – PREST - PÅRØRENDE
Benzodiazepiner
• Diazepam (Stesolid, Vival) bør unngås!
– Forlenga halveringstid hos eldre
• Voksne 20 – 50 timer – Eldre 70 – 100 timer!
– Kan ha paradoksal effekt (økt forvirring og
angst)
• Oxacepam (Sobril)
– Foretrekkes – Kortere halveringstid
• 10 – 15 timer
Obs. USTØHET / FALLTENDENS
Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
3
3
Nevroleptika
• Ikke uproblematisk hos gamle
• Metoklopramid (Afipran)
Beslektet
• Haloperidol (Haldol)
Obs!
Parkinsson’s sykdom el. Demens med Lewylegemer
• Helst velge noe annet pga motoriske bivirkninger
Ondasetron (Zofran)
alternativ (serotoninantagonister)
ELDRE OG MEDISINERING
Vurder effekt - kartlegging
Husk å trappe ned - evt seponere
Prøv opiater – p.o – plaster – s.c
Forsiktig med Paralgin Forte/Pinex F
… og Tramadol !
LINDRENDE SKRIN
35