1. No category

Obstipasjon: utredning og behandling
Nazir Naimy
PhD, Overlege,
Obstipasjon
•
•
•
•
•
•
2
Tarmtømming få ganger i uken.
Vansker med å tømme tarmen.
Hard avføring.
Må sitte lenge på do og blir ikke ferdig.
Ufullstendig tarmtømming.
Smerter ved defekasjon.
Obstipasjon
Generell økt risiko for obstipasjon uavhengig av andre
årsaker:
•Høy alder.
•Depresjon.
•Lav fysisk aktivitet.
•Lavt kalori inntak.
•Lav inntekt, Lav utdanning.
•Økt antall medikament bruk (uavhengig av bivirknings profil).
•Fysisk og seksuell misbruk
•Kvinner
3
Sykdommer som reduserer kolorektal motilitet.
Nevrologisk tilstander:
-MS.
-Parkinson dis.
-Spinal skader.
-Hjerneslag.
-Autonom nevropati
- Kognitive forstyrrelse/Demens
-Osv.
4
Myopatier:
-S.sklerose.
-Sklerodermi
-Amyloidose
-Osv.
Endokrine/metabolske tilstander:
•Nyresvikt.
•Dehydrering.
•Diabetes
•Tungmetal forgiftning.
•Elektrolytt forstyrrelser: ↑Ca, ↑Mg, ↓K.
• ↑Parathyriodism.
•↓Thyriodism.
•Osv.
5
Medikamenter
•Psykopharmaka.
•Antiepileptika
•Antihistaminer.
•Antiparkinsons medikamenter.
•Spasmolytika.
•Opiater.
•Ca-kanal inhibitorer.
•Mono amine oxidase inhibitorer.
•Sympatomimetika.
•Osv.
6
Obstipasjon
Primær funksjonell obstipasjon:
Ufullstendig tarmtømming eller tarmtømming hver tredjefjerde dag, eller sjelden (WGO guideline).
20% av eldre personer plages av obstipasjon.
50% av alders/sykehjems beboere plages av
obstipasjon.
7
Obstipasjon
Sekundær obstipasjon:
CRC, andre strikturer eller stenoser
Primær funksjonell obstipasjon:
Slow transit obstipasjon (STO)
Obstructed defacation syndrom (ODS)
Irritable bowel syndrom (IBS) lignende obstipasjon
Slow transitt obstipasjon og outlet obstruksjon kan
foreligge samtidig (for eks. Slow transitt obtipasjon kan forårsake
rektum prolaps og vice-versa).
8
Utredning
• God anamnese:
– Obstipasjonsvarighet (obs oversett Hirshrung disease).
– Tidligere anorektal eller bekken kirurgi med mye post-op.smerter.
– Komplikasjoner i forbindelse med ryggkirurgi eller ryggskade.
– Tilstander som predisponerer for obstipasjon.
– Samtidig urinblære dysfunksjon.
– Kvantifisering av symptomer/alvorlighetsgrad ved hjelp av
obstipasjons skår.
KESS , Wexner eller Cleveland obstipasjons skåre
9
Obstipasjons score
Cleveland score (0-31)
8 spørsmål:
Antall tarmtømminger
Smertefull evakuering
Følelse av in komplett tømning
Mavesmerter
Tid på toalettet
Assistanse (Fingre eller klyster)
Mislykket forsøk
Varighet av obstipasjon
10
KESS score (0-39)
11 spørsmål:
Antall tarmtømminger
Smertefull evakuering
Følelse av in komplett tømning
Mavesmerter
Tid på toalettet
Assistanse (Fingre eller klyster)
Mislykket forsøk
Varighet av obstipasjon
Bruk av laxantia
Oppblåsthet
Avføringsinkontinens
Ostructed defecation score
Altomare score (0- 31)
8 spørsmål:
- Gjennomsnitt tid på toalettet.
- Antall forsøk på å tømme tarmen pr dag.
- Bruk av finger i anus eller i vagina for å få ut
- avføring.
- Bruk av avføringsmidler.
- Bruk av klyster.
- Hvor ofte ufullstendig tarmtømming.
- Må presse hardt for å tømme tarmen.
- Konsistens av avføring.
11
Utredning
• God anamnese:
• Utelukke sekundære årsaker (blodprøver, rectoscopi,
colonundersøkelse)
12
Utredning
Utelukke farlige tilstander (Husk alarm symptomer):
•Endringer i avføringskaliber.
•Positiv hemofec.
•Anemi (jernmangel anemi).
•Obstruksjons symptomer: mye luft i magen, vondt i magen, økt mageomfang,
oppblåsthetsfølelse.
•>50 år (dersom ikke undersøkt i kolon tidligere).
•Nylig oppstått obstipasjon.
•Rektal blødning/slim
•Vekttap.
13
Utredning
• God anamnese.
• Utelukke sekundære årsaker (rectoscopi, colonundersøkelse)
• Anorektal eksplorasjon.
• Dostol test: ved mistanke om ekstern prolaps.
14
Dostol test
15
Colon transit tid
Metode for beregning av passasjehastighet gjennom tarmtractus
Colon transitt-tid bør måles så sant det ikke dreier som om mild til
moderat obstipasjon som kan forventes å behandles med enkle
konservative tiltak
INDIKASJONER:
• Obstipasjonsutredning.
• I enkelt tilfeller ved spørsmål om rask passasje.
PASIENTFORBEREDELSE:
• Seponering av alle typer laxantia så langt det er mulig.
• Vanlig kosthold.
• Vanlig fysisk aktivitet og i vanlige omgivelser.
16
METODE:
Transitt-pellets (røntgentette plastmarkører) leveres i 6
nummererte dagspakninger. De 5 første inneholder 10
ringer, den 6. inneholder 10 ringer og 20 staver. Hver dag i
6 påfølgende dager svelges innholdet i en pakke. Den 7.
dagen tas oversiktsbilde av abdomen.
Deretter telles alle ringer og staver og fordelingen i de
enkelte kolonavsnitt
17
Transitt-tid Antall
ringer + 5 / 10.
Sikker patologisk
langsom passasje
> 5,5 kvinner og
>4,5 menn
18
Utredning
•
•
•
•
•
God anamnese.
Utelukke sekundære årsaker (rectoscopi, colonundersøkelse)
Rectovaginal eksplorasjon
Dostol
Colon transitt tid- bør måles så sant det ikke dreier som om mild
til moderat obstipasjon som kan forventes å behandles med
enkle konservative tiltak.
• Defekografi: alltid ved mistanke om: Outlet obstruksjon, rectum
dysfunksjon, samt symptomgivende enterocele, rectocele,
cystocele isolert eller i kombinasjon med bekken/genitalia
descens.
19
Defekografi/ MR defekografi
• Bekrefter eller utelukker andre tilstander:
intern prolaps, enterocele, cystocele, sigmoidocele, bekkendescens, anismus.
• Kontrast retensjon og rektocele størrelse:
– Obs rektocele som bifunn uten klinisk betydning.
– Korrelasjon mellom størrelse og symptomer?
2 cm?, 3 cm?
– Størrelse av rektocele og kontrast retensjon kan ha
betydning for symptomer
20
Anorektale testing
Første sensibilitet i rektum (20- 50 ml?).
Avføringstrang (50-80 ml?)
Maksimum tolerabel volum ( 100-300 ml?)
21
Anorektale testing
22
Behandling STO:
• Korrigere/ fjerne utløsende årsaker. Regelmessige dobesøk, regelmessige spisevaner, mosjon, mye drikke
• Fiberrik kost og fibertilskudd (Vi-Siblin), bulkmidler
(lactulose eller lignende)
• Sakral Nerve Stimulering
23
Antall
up
Sakrale
NerveFollow
Stimulation
Responder %
Kenefick et al
(2002)
2
12 months
100
Dinning et al
(2007)
8
21 days
75
Kamm et al
(2010)
62
28months(1-55)
63
Wunnik van et al
13
9 months
92
Holzer et al
(20028)
19
11 months
42
Govaert et al
(2012)
117
37 months
52
Naldini et al
(2009)
15
42 months
60
24
Tibial Nerve stimulation
30 minutes
12 weeks
25
Tibial Nerve stimulation
26
Behandling STO:
Kirurgi
• Antegrad kolon irrigasjon ved hjelp av:
• Appendekostomi (enkel )
• Malone appendekostomi (180 grader rotert og re-implantert)
• Ilial neoappendekostomi dersom appendix er fjernet
før eller etter appendekostomi er mislykket.
27
28
Behandling av STO
Kirurgi
Segmental kolektomi:
Relativt få studier, og de fleste med dårlige resultater, dog enkelte
mindre med gode resultater.
De aller fleste gjør kolektomi med ileorektalanastomose
• Obstipasjon etter kirurgi 12.5% (122/973)*
• Inkontinens etter kirurgi 18% (150/828)
• Satisfaction; 9 studier 100%, 18 studier bedring 80-96% og
10 studier 57-78%
Mortalitet 0,2%, Ileus 17% , Anastomoselekasje 0-22%
29
*Arebi N,. Colorectal Dis 2011;13:1335-1343.
Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic
inertia(Pikarsky AJ1, Singh JJ, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD.Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):1
Fifty patients underwent total abdominal colectomy for the diagnosis of colonic
inertia 1988-1993. Three patients died of unrelated causes and 30 (60 percent)
were available for follow-up. The mean follow-up was 106 months, ranging from
61 to 122 months. All 30 patients reported the outcome of surgery as "excellent."
The average frequency of spontaneous bowel movements was 2.5 (range, 1-6)
per day. During the period of follow-up, six patients (20 percent) required
admission for small-bowel obstruction, three of whom (10 percent) required
laparotomy. Four patients complained of mild pelvic pain, only one of whom had
the onset of pelvic pain postoperatively that persisted until the time of interview. In
the other three patients the pain was present preoperatively but had decreased in
intensity since the operation. Two patients (6 percent) still required assistance
with bowel movements, one by laxatives and the other by enemas. Only two
patients (6 percent) needed antidiarrheal medications to reduce bowel frequency.
CONCLUSION:
This long-term follow-up revealed a high degree of patient satisfaction and very
good bowel habits, with an acceptable long-term rate of bowel obstruction. Based
on these results, total abdominal colectomy can be recommended to patients with
well-established colonic inertia with expectations of sustained benefit up to ten
years after surgery.
30
Behandling av Obstructed defecation syndrom
(ODS)
Et sammensatt bilde av patofysiologiske tilstander som hindrer
tømningen av rektum. anslagsvis 50% av de obstiperte pasientene
har obstructed defecation.
•
•
•
•
•
•
31
Årsaker:
Internt rektumprolaps
Rectocele
Pelvic organ prolaps
Enterocele
Spastisk bekkenbunnssyndrom
Rectum dysfunksjon (Hirschsprung, denervert rectum etter kirurgi
etc)
Internt rectum prolaps
Ca 30% av de med intern rektum prolaps har ikke
symptomer.
Er dette starten på et eksternt prolaps???
32
Internt rektum prolaps
Behandling:
• Konservativ behandling, fiber, bulk midler, riklig drikke
og mosjon etc.
• Do trening, biofeedback.
• Psykomotorisk fysioterapi
• Rektum Irrigasjon.
33
The bad name of internal prolapse
surgery
• Internal prolapse an incidental finding
• Unclear natural history of IRP
Shorvon 1989
Wexner 2001/ Mellgren 1997
• Poor results of posterior rectopexy for IRP
Orrom 1991
ODS is a medical problem, biofeedback preferred treatment
Kamm
Internt rektum prolaps
Hvem skal opereres etter mislykket konservativ
behandling?
A. Internt prolaps som går ned i analkanalen kombinert
med anal inkontinens.
B. Interne prolapser kombinert med andre tilstander
(enterocele,rectocele, genital descens) som gir
symptomer.
C. Pasient som forlanger operasjon????,= Nei
35
store enterocele on strore rektocele som krever manuell assistanse
36
Valg av metode for rektum prolaps
Bakre rektopeksi synes å ha høyere residiv og
mobilisering av rektum, deling av sideligamenter fører til
rektum dysfunksjon.
Sutur rektopeksi kontra mesh rektopeksi?
Rektopeksi kombinert med reseksjon?
37
Effect of Preservation or division of Ligaments on
Outcome of Rectopexy
Cochrane Database Syst Rev.
2000;(2):CD001758.
Surgery for complete rectal prolapse in
adults. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A.
“Division, rather than preservation, of the
lateral ligaments was associated with less
recurrent prolapse but more postoperative constipation”
Laparoscopic ventral rectopexyAnterior mobilisation
- treats origin of
intussusception
-avoids rectal
denervation
-middle compartment
correction
D’Hoore and Pennincks
Leuven, Belgium
Norway 2011
Laparoscopic mesh ventral rectopexy – Internal rectal
prolapse
Internt rektum
prolaps
Eksternt rektum
prolaps
Antall
75
85
Median alder
58
72
Follow up (med)
12 months
29 months
Mortalitet
0%
0%
Minor morbidity
4%
11%
Residiv
5%
2%
Improved OD
80%
72%
Worse OD
0%
2%
Lindsey I. Oxford
40
Keywords:Ventral rectopexy;rectal prolapse;rectal
intussusception;systematic review
Method MEDLINE, EMBASE, Scopus and other relevant databases were
searched to identify studies. Randomized controlled trials or nonrandomized
studies with more than 10 patients receiving ventral mesh rectopexy surgery
were considered for the review.
Results Twelve nonrandomized case series studies with 728 patients in total are
included in the review. Seven studies used the Orr-Loygue procedure (VR with
posterior rectal mobilization to the pelvic floor) and five studies used VR without
posterior rectal mobilization. Overall weighted mean percentage decrease in
faecal incontinence (FI) rate was 45%. The weighted mean percentage decrease
in constipation rate was 24%. Weighted mean recurrence rate was 3.4%.
Conclusions There are limitations in published literature on VR.
The available data indicate that VR has low recurrence and
improves FI in patients suffering from these conditions. There is
a greater reduction in postoperative constipation if VR is used
without posterior rectal mobilization. Colorectal Disease
Volume 12, Issue 6, pages 504–512, June 2010
41
STARR ???
•
European STARR registry. (n=2,838). 1 year follow-up.
Complications in 36%. Urgency 20%, sepsis 4.4%,
incontinence in 1.8%, Pain ??
Jayne DG, Schwander O, Stuto A. Dis Colon Rectum 2009;52:1205-1214
42
Oppsummering
• Obstipasjon er hovedsakelig en funksjonell tilstand og
det er sjelden at pasienten kan ha nytt av kirurgi.
• Man bør gjennomføre grundig utredning dersom enkle
konservative tiltak ikke løser problemet.
• Konservative tiltak og informasjon/patient education
bør alltid prøves først.
• Det er viktig å kartlegge og evt. behandle/korrigere
disponerende tilstander.
• Radiologiske funn må sammenholdes med
fysiologiske funn og symptomologi for å finne ut om
det finnes grunnlag for kirurgi.
43
Cherry blossom in Tokyo 2002
44
45
46
47