Om kvalitet i behandling Andreas Stensvold MD, PhD Avdelingssjef Sykehuset Øs;old 3 november 2014 Bindinger •  Avdelingssjef Sykehuset Øs4old med budsje8ansvar •  Utdannet onkolog fra Radiumhospitalet •  Tidligere seksjonsleder for uroonkologi i Oslo •  Medlem av fagrådet –  PROFO –  NyrekreEforeningen •  I dag, en del private meninger og tanker om temaet. Jeg representerer kun meg selv •  Ingen økonomisk binding 6l farmasøy6sk industri Disposisjon •  Deﬁnisjon • Kvalitet ved kirurgi, selv om jeg er onkolog • Kvalitet ved strålebehandling • Kvalitet ved innføring av nye medikamenter Store norske.. Enkelt sagt er kvalitet evnen Ol å OlfredssOlle kundens/brukerens/pasientens krav og forventninger. Utgangspunkt • Alle behandlere er oppta@ av at behandlingen som gis er av høy faglig nivå. – De8e gjelder både ved utredning, behandling hvor siktemålet er kurasjon – Målet er livsforlengning og bedret livskvalitet. • Hvordan er det egentlig i Norge? • Måler kvalitetsindikatorene det de skal? • Tørr vi bli se@ i kortene? Hvordan ligger vi an Norge De8e handler noe om vår geneOkk Center et al Eur. Urol. 2012 Kvalitetsindikatorer kny@et 6l behandling og overlevelse, oﬃsielle • Start innen 20 dager.. •  Måles ikke for prostatakreE.. (Bryst, Tarm, Lunge) • Forskjellene i overlevelsestall mellom de ﬁre helseregionene er relaOvt små og det er ingen signiﬁkante forskjeller. – Mange forbehold •  datakvalitet, som forskjeller i komple8het i registrering ved sykehusene •  pasienten selv, som alder, samOdige sykdommer, sosial status og etnisitet •  svulsten, som type svulst og utbredelse når man får diagnosen •  helsetjenesten, som kvaliteten av behandlingen som er u4ørt. Helsenorge.no Studier Behandling Redusert Seksual funksjon Urin inkontinens Urinveis plager Tarm plager Hormonelle bivirkninger Prostatektomi Radioterapi Brachyterapi 50% 31% 30% 8% 4% 5% 12% 14% 18% 2% 11% 10% 9% 18% 15% Bivirkninger Sanda (N Engl J Med. 2008) (N = 1201) Konklusjon: Radikal behandling uanse8 valg av modalitet, medfører betydelig risiko for bivirkninger og påvirkning av helse-‐relatert livskvalitet. Bivirkningsbildet ikke endret e8er innføring av robotkirurgi Sanda MG . N Engl J Med 2008 Blir de rik6ge pasientene behandlet ? Kumula6v risiko for død for menn med prostatakreR uten kura6v behandling Menn med prostata kreft Menn uten prostata kreft Liten eller ingen økt risiko for død for lav-‐risiko pasienter Rider JR Eur Urol Eur Urol. 2013 Jan Radiumhospitalet Kumula6v risiko for død for lav-‐risiko pasienter relatert 6l alder uten kura6v behandling Prostata kreR Kardiovaskulær sykdom Andre De ﬂeste pasientene med lav-‐risiko PCa dør av andre årsaker enn av PCa og svært få mindre enn 10 år fra diagnose6dspunkt Rider JR Eur Urol Eur Urol. 2013 Jan Blir de rik6ge pasientene behandlet? Knapt 30 %. Det er en begynnelse… Kvalitetsregisteret KreEregisteret 2014 Volum På grunn av kompleksiteten ved operasjonen er sannsynlig at både kortsikOge og langsikOge resultater sterkt avhengig av kumulaOve antall Olfeller som u4øres av kirurgen så vel som ved sykehuset. Volum av RP på sykehus (Men mye handler om antall kirurgene opererer) Deﬁnisjonen varierer noe mellom studiene, de8e er en u4ordring •  Lav volum < 20 •  Middels 20-‐50 •  Høy > 50 Steinsvik et al 2013 Begg et al 2002 Volum •  Sen bivirkninger fra urinveiene • Overlevelse •  Behovet for Olleggsbehandling Begg et al 2002 Judge et al 2007 Gooden et al 2008 Ellison et al 2000 Volum • Vell 1500 RP pr år • Fordelt på ved 13-‐14 sykehus •  Ca 90 personer opereres ved sykehus under 50 stk/år • Tørr vi å sentralisere videre? – PoliOsk føring; oppre8else av 1 prostatasenter i hver helseregion (2 i HSØ)… (MarOni Klinikken-‐ Hamburg Uni. opererer vell 2200) Ufrie render/margin Kirurgisk margin status er en uavhengig risikofaktor for biokjemisk Olbakefall. • Margin status er posiOvt hvis tumorceller er i kontakt med blekk på overﬂaten av prøven. EAU guideline 2014 Ufrie marginer Kvalitetsregisteret KreEregisteret 2014 Kvalitetsindikatorer ved strålebehandlingen • RikOg målvolum inntegnet • RikOg dose oppnådd Ol målvolumet • Doser Ol risikoorganer Prostata variasjon • En pasient hvor det er ta8 ﬂere CT gjennom en dag Prostatas bevegelse A/P De8e krever ekstreme marginer som ikke er mulig Image-‐Guidet RadioTherapy (IGRT) Bør være et minimum krav at det er plassert markører i prostata Innlegning av lymfeknuter er komplisert; 14 onkologer om risikoorgan, dosebegrensning Inntegning av 14 anerkjente onkologer i USA Fordelingen Ca 1200 ble operert med kuraOv intensjon i 2011 Hvordan heve kvaliteten på strålebehandlingen? •  Videreføre arbeidet som KVIST gruppen (strålevernet) startet –  Årlig Klinisk revisjon på alle steder hvor kuraOv behandling gis. •  Behandlingen planlegges bare ved de regionale prostatasenterne •  Oppre8else av klinisk databaser hvor livskvalitet mm følges •  Nasjonale krav Ol dosering –  Alt annet gis e8er protokoll Kvalitetskrav ved bruk av de «nye medisinene» • Det er i dag ingen kontroll om medisinene gis e8er indikasjon gi8 av godkjenningsstudiene • Stort se8 ECOG 0-‐1 (2) MiC forslag • Oppre8e obligatorisk database for nye medisiner • Hva er gi8 30 dager før pasienten dør Cabazitaxel har få@ medisinsk evidens grad A vurdering i Nasjonalt handlingsprogram1 •  Oppdatert nasjonalt handlingsprogram september 20131 •  Beslu8ningsforum 19.5-‐14 ; –  ikke kostnadseﬀekOv –  (Ikke godt nok dokumentert innoﬃsielt) –  U4ordrende med den lukkede prosessen Sikrer det kvalitet? 1: www.helsedirektoratet.no Konklusjon • Få opp andelen akOv overvåkning • Mer aggressiv behandling av de som behandles • Få færre steder som behandler kuraOv prostatacancer • Årlig klinisk evaluering av behandlingssenterne Se8e sterkere krav Ol disse senterne • Oppre8e klinisk databases med pasientrapportert bivirkninger