Prostatakreft utredning og behandling 23.11-15 Andreas Stensvold, PhD Avdelingssjef Sykehuset Østfold Leder norsk urologisk cancer gruppe Styremedlem norsk onkologisk forening Disposisjon • Epidemiologi • Diagnostisering • Behandling • • Kurativ Langtkommet Prostata kreft er ikke bare en sykdom, men mange!! Radiumhospitalet Prostata – funksjon Legge til rette for befruktningen ved å være Transportmiddel/ medium av spermier beskytte sæden (spermiene) konservere spermiene (holde de ferske) Hva er kreft??? Celler fra et organ deler seg uten kontroll TUMOR/SVULST Svulstceller sprer seg til andre organer: Lymfeknuter -hevelser Skjelett - Smerter Lever/lunge Cancer in Norway 2012 Insidens Mortalitet 2011 Bryst 3094 605 Lunge 2842 2184 Kolon 2606 1156 Prostata 4978 1052 HVERT FEMTE DØDSFALL I KREFT HOS MANNEN ER PROSTATAKREFT!!! 25% AV ALL KREFT ER UROLOGISK!!! Center et al Eur. Urol. 2012 Insidens / Mortalitet / Relativ overlevelse i Norge Insidens Mortalitet 5 års relativ overlevelse PSA test Cancer in Norway 2009 Prostata spesifikk antigen testing • Innført i Norge på begynnelsen av 1990 tallet • Fører til økt diagnoseringer av tidlige stadier av prostatakreft, hovedsakelig hos menn uten symptomer og uten metastaser Reiser noen spørsmål; 1. 2. 3. Hvem skal behandles? Hvordan går det hvis man ikke behandler? Hvilke behandlingsmuligheter eksisterer? STHLM3-TEST Radiumhospitalet Klassifisering av prostatakreft 1. Utbredelse: TNM klassifisering – Svulststørrelse (T1-4) – Lymfeknuter (nodes) – Fjernspredning 2. Histologi: Gleason score1 (differensiering ) 3. Prostata spesifikk antigen status 1Gleason DF J Urol 1974 T 2a Risikogrupper for lokalisert sykdom etter D’Amico1 • Lav; ≤ T2a og PSA nivå  10 g/L og Gleason score  6 • Intermediær; ≤ T2b eller Gleason score 7 eller PSA nivå > 10 til  20 g/L • Høy;  T2c eller PSA nivå > 20 g/L eller Gleason score 8 Legges til grunn for risikostratifisering i norske, europeiske og amerikanske behandlingsretningslinjer D'Amico AV JAMA 1998 Diagnostikk Det er viktig samtidig med PSA måling å utføre en klinisk undersøkelse av prostata, da mellom 10-15 % av krefttilfellene ikke gir utslipp av PSA MRs rolle i utredning Nye teknologier under utprøvning FACBC PET/CT MR 16 Status i dag • I dag tas stort sett blinde biopsier • 8-12 stk • Prostata kreft er den eneste store kreftsykdommen hvor dette gjøres ennå Koelis Her blir MR og ultralyd smeltet sammen slik at færre biopsier kan bli tatt Kurativt rettet behandling Tre muligheter 1. Aktiv monitorering 2. Kirurgi 3. Strålebehandling med og uten hormonbehandling Aktiv monitorering: Definisjon ”Behandlingsopplegg for definerte grupper av pasienter der pasientene inngår i et overvåkningsprogram med tanke på å tilby radikal og kurativ behandling først ved progresjon av sykdommen.” Ganz PA et al. Ann Intern Med, 2012 Aktiv monitorering Strategien består av tre komponenter: 1. Utvalgskriterier for aktuelle pasienter 2. Oppfølgingsprotokoll for å overvåke sykdomsutviklingen 3. Kriterier for intervensjon med radikal behandling Kumulativ risiko for død for menn med prostatakreft uten kurativ behandling Menn med prostata kreft Menn uten prostata kreft Liten eller ingen økt risiko for død for lav-risiko pasienter Rider JR Eur Urol (2012) in press Radiumhospitalet Hvordan behandles Prostatakreft Operasjon Strålebehandling Det er ulike meninger om hvilken behandlinger som bør anbefales… MDT FLEST STEDER – GODT SAMARBEID UROLOG-ONKOLOG Behandling av lokalisert prostatakreft Kirurgi Strålebehandling Diskusjon ≤T2 & Gleason ≤7 & PSA < 10 & Alder ≤ 65 years PS 0- 1-(2) T3pN0 eller N+(IMRT) eller Gleason 9,10 eller PSA <70 eller Age ≤ 75 years Pasientens ønske Små T3A & (Gleason 6, PSA <10) eller ≤T2 or Gleason=8 eller PSA 10-30 •Radiumhospitalet 2005-2007: 859 pasienter behandlet for lokalisert prostakreft •83 % behandlet i henhold til retningslinjer •Viktigste årsak for forskjell fra retningslinjer var at 70 pasienter (av 119) fikk kirurgi trass i alder > 65 år Stensvold et al acta oncologica 2010 Kirurgi: Tre muligheter • Tradisjonell åpen kirurgi • (Laparaskopi) • Robot-assistert kirurgi – Første i des 2004 – I dag 6 steder i Norge RALP bedre enn LP, men ikke sikkert fortrinn i forhold til åpen kirurgi 1.1.2007-1.9.2009 Åpen Laparaskopisk Helse Nord 318 1 Midt 273 0 Vest 258 14 Sør-Øst 564 1446 Norge 1413 1461 25 Robot-assistert kirurgi Betydning av kirurgi Bill-Axelson et al 2005 & 2011 (SPCG IV) Bedre overlevelse for pasienter < 65 år behandlet primært med kirurgi (Pasienter med symptomer) Bestrålingsteknologi Behandling anno 1910 Anno 1930 tallet Anno 2000 tallet Prostatas bevegelse A/P Dette krever ekstreme marginer som ikke er mulig Image-Guidet RadioTherapy (IGRT) IMRT Brachyterapi Protonbehandling • I dag er det ingen holdepunkter at dette er bedre behandling • 2 store studier har derimot vist at protonbehandling gir mer bivirkninger sammenlignet med IMRT Studier Sanda Behandling Seksuelle bivirkninger Urin inkontinens Urinveis plager Tarm plager Hormonelle bivirkninger Prostatektomi Radioterapi Brachterapi + + (+) + - + + + + (+) (+) Prostatektomi Radioterapi Brachterapi + + + + - (+) (+) Prostatektomi Radioterapi uten ADT Radioterapi med ADT + + + Bivirkninger ved behandling (N Engl J Med. 2008) (N = 1201) Pardo (J Clin Oncol 2010) (N = 435) Stensvold (Urol Oncol 2012) (N = 462) + (+) ikke aktuelt (+) + + Ikke målt Studier Behandling Redusert Seksual funksjon Urin inkontinens Urinveis plager Tarm plager Hormonelle bivirkninger Prostatektomi Radioterapi Brachyterapi 50% 31% 30% 8% 4% 5% 12% 14% 18% 2% 11% 10% 9% 18% 15% Bivirkninger Sanda (N Engl J Med. 2008) (N = 1201) Konklusjon: Radikal behandling uansett valg av modalitet, medfører betydelig risiko for bivirkninger og påvirkning av helse-relatert livskvalitet. Bivirkningsbildet ikke endret etter innføring av robotkirurgi Sanda MG . N Engl J Med 2008 Avansert sykdom Sa nei til dyr kreftmedisin Helsedirektoratet går imot ekspertgruppens anbefalinger og sier nei til ipilimumab og abiraterone Systemisk behandling (virker på hele kroppen) Ved høy risiko Ved spredning • Ingen standard behandling Standard • Hormonbehandling Utprøvning • Cellegift (Docetaxel) • Immunterapi • Nye hormonpretarater – Xtandi og Abiraterone • Palliativ behandling med cellegift (docetaxel) ved progresjon tross adekvat hormonbehandling. • Isotopbehandling : alfaradin 39 Spredningsmønster Utfordringer Vi begynner kanskje å nærme oss skjæringspunktet mellom offentliges vilje til å betale og pasientenes ønske om nye medisiner Hva kjennertegner de nye medisinene ved prostatakreft • De har ofte en snillere bivirkningsprofil • De gir økt overlevelse, men helbreder ikke • Nye angrepspunkter en tradisjonell kjemoterapi • Kan være utfordrene å plukke ut den riktig undergruppen • Nye medisiner er ofte ”dyre” Kronologisk godkjenning av nye medisiner ved Prostatakreft Legemiddel Docetaxel År godkjent av EMA1 Sykdomsstatus Kostnadseffektivt Indikasjon Ifg myndighetene 1995 (2004) CRMPC2 - 2009 Avansert PC3 2011 CRMPC etter Docetaxel Nei 2011 CRMPC før og etter Docetaxel Ja 2013 CRMPC etter Docetaxel Ja 2013 CRMPC med symptomer ja (Taxotere) Degarelix (Firmagon) Cabazitaxel (Jevtana) Abiraterone (Zytiga) Enzalutamide (Xtandi) Radium-223/Alfaradin (Xofigo) 1 EMA European Medicines Agency, 2 CRMPC, castration-resistant metastatic prostate cancer, 3 PC, prostate cancer RT og hormonbehandling Testosteron • Testosteron er et androgen steroidhormon som produseres i testikler og i binyrer hos både menn og kvinner. • Testosteron bidrar til vekst av prostata cancer celler ”kreftcellens sukker” Androgensyntesehemmere, «Abi» Zytiga 1. Det er meget beskjedne bivirkninger 2. Preparatet må kombineres med steroider, vanligvis Prednisolon 5 mg x 2 på grunn av risiko for suppresjon av binyrenes steroidproduksjon. 3. Preparatet er nå godkjent til bruk både før og etter cellegift for kastrasjonsresistente pasienter med metastaser. Enzalutamid /MDV3100 /Xtandi • Androgen reseptorantagonist medikament • Medivation har rapportert opp til en 89% reduksjon i prostata spesifikt antigen serumnivåer etter en måned med å ta medisinen • Godkjent i Norge og tilgjenglig siden 1 oktober 2013 • Fordel her trengs ikke prednisolon brukes N Engl J Cytostatikabehandling Cytostatikabehandling 1. Docetaxel er standard førstelinjebehandling ved progredierende, metastatisk hormonresistent prostatakreft 2. Gis som 75mg/m2 hver 3 uke sammen med prednisolon 5mx2 3. Kan gis som ukedose etter hver 14 dag tolereres ofte bedre av eldre og pasienter med redusert AT ECOG>2 Jevtana (Carbazitaxel) kombinasjon med prednison eller prednisolon er indisert for behandling av pasienter med hormonrefraktær metastatisk prostatakreft som tidligere har gjennomgått et behandlingsregime med docetaxel Alfaradin er godkjent for behandling alfa-emittor radium-223 ved hormonresistent prostatakreft Algeta får avtale verdt 5 milliarder! Lancet Oncology, 2007 Palliativ strålebehandling av metastaser ved prostata cancer • Strålebehandling kan gi en meget rask og effektiv smertelindring, f. eks. ved skjelettmetastaser. Behandlingen kan gis som 1 gangs behandling á 8 Gy. Palliativ strålebehandling Gir smertelindring hos inntil 80% av pasientene og bør alltid vurderes ved skjelettsmerter Hos ca 50 % varer effekten mer enn 6 mnd Kommende behandling • Det er flere andre lovende preparater som enten er til godkjenning hos legemiddelmyndighetene i EU og Norge, eller har kommet meget langt i utprøving. • De er ikke rutinemessig tilgjengelige. • Produktene har vist levetidsforlengelse i fase III studier. • Disse er tilgjengelig i ulike program/protokoller, men disse er ofte tidsbegrensede og tilgjengelighet kan endre seg raskt. Utprøvende medikamenter 1. Det finnes alltid en rekke produkter under utprøving rundt om i verden, i perioder også i Norge 2. I løpet av våren starter jeg et tettere sammarbeid med utprøvingsenheten ved Radiumhospitalet i med fase 1 og 2 innen urologi Prostatakreft & vaksine- KONSEPT Prostate cancer patients Cancer cell lines Tumor mRNA Tumor biopsy Melanoma patients G. Kvalheim et al Fase 1 studie, Ultimovac Studiens formål er å undersøke sikkerheten ved bruk av vaksinen, finne riktig dosering og å følge immunrespons og noe kliniske endepunkter: 1. ny diagnostisert oligometastatisk adenocarcinom fra prostata (metastaser til skjelett og/ eller lymfeknuter) 2. pasienter har ikke startet med ADT behandling, eller startet mindre enn 6 mnd før inklusjon 3. pasienter med oligometastatisk adenocarcinom fra prostata (metastaser til skjelett og / eller lymfeknuter) med tidligere startet androgen blokade (=<3mnd) 4. pasienten må ha en sPSA < 200ng/ml ved diagnosetidspunktet 5. være i god allmenntilstand og ha tilfredsstillende blodverdier