1. No category

Kirurgi ved kreft i lunge
Per Reidar Woldbæk
Overlege dr. med.
Thoraxkirurgisk avdeling
Oslo universitetssykehus
Ullevål
Kurs Ullevål
18 Mars 2015
TNM-klassifikasjonen
”staging”
7th edition
Hva er staging?
Kartlegging av den anatomiske
utbredelsen av en svulst
Gjøres med T, N & M
komponenter
Kombinasjon av komponenter =
Stadium
T – “tumordiameter (cm.)”
T1
T2
T3
a
b
a
b
0-2
2-3
3-5
5-7
0-3
3-7
7
>7
Alle mål er opp til og inkludert, dvs T1a er fra 0 tom. 2, T1b fra 2 tom. 3, osv
T – “organgrense”
•
•
•
•
Uavhengig av
tumordiameter
T1: normalt lungevev/intakt pleura rundt
T2: innvekst i viceral pleura
T3: innvekst i parietal pleura,
ekstrapericardielle a.pulmonalis, parietale
pericard, n.phrenicus, atelektase deler av
lunge
T4: i thoraxvegg, mediastinum, hjerte,
trachea, kar (og intrapericardielle del av
a.pulmonalis), n. recurrence, øsofagus,
ateletase hele lungen
T – “perifert vs sentralt”
Uavhengig av tumordiameter
•
•
•
•
T1: segmentbronchus
T2: lappebronchus og mer enn 2 cm fra
hovedbronchus, inkl bronchus
intermedius
T3: hovedbronchus/bronchus intermedius
eller mindre enn 2 cm fra disse
T4: carina og mindre enn 2 cm fra denne
N-status
”lymfeknutestatus”
N3
N2
N2
N2
N1
M
Intrathoracale metastaser = M1a
Ekstrathoracale metastaser = M1b
MIb fjernmetastaser
M-stadium
MIa kontralateral tumor
MIa pleuraspredning
TNM-stadieinndeling
Operable pasienter i TNM-stadium I og II
Kirurgi ved primær
lungekreft
Antall operasjoner for primær
lungekreft i Norge
Kirurgi ved lungekreft
Målsetning/Indikasjoner
• Helbredelse
– Kirurgisk behandling er dokumentert å kunne
gi langtidsoverlevelse/helbredelse
Sjelden palliativ indikasjon for ”større” kirurgi;
Massiv hemoptyse
Lungeabscess
Sentralt okkluderende tumor- atelektase- infeksjon
Alternativt; Endoskopisk laser, Endobronkial stenting
Kirurgi ved lungekreft
Tåler pasienten et lungekirurgisk
inngrep?
Sosial situasjon (offentlig hjelp?)
Generell klinisk vurdering (Alder, humør, livsmot og fysisk
funksjonsnivå)
Somatisk / Kardial status (Iskemisk hjertesykdom?)
Lungefunksjon
(Spirometri / ergospirometri / lungeperfusjonsscintigrafi)
Kirurgi ved lungekreft
Thoraxmøte
Pasientens bakgrunn og lungefunksjon er kjent. Diagnosen er
verifisert. Nødvendige tilleggsundersøkelser er foretatt (f.eks. CT,
PET, EBUS, mediastinoskopi. cTNM-stadium?
Operasjon eller ikke ?
Tverrfaglig avgjørelse!
Kirurg
Lungelege
Onkolog
Røntgenlege
Kirurgi ved lungekreft
Valg av tilgang og inngrep
Thorakotomi
Anterolateral / Posterolateral
5 ICR
Palpasjon
Kirurgi ved lungekreft
Valg av tilgang og inngrep
VATS
”VATS” Video Assisted Thoracic Surgery
Thoraxkirurgi og tilgang
Kirurgi ved lungekreft
Inngrep
Lobektomi
Wedge/Kile resek.
Pulmektomi
Segment resek.
Wedge (kile-) reseksjon
Lobektomi
Prinsipp:
Grener fra lungearterien og
lungevenen
fridissikeres i
lappespalten og
sikres med sutur
Lobektomi
Prinsipp:
Bruk av suturmaskin
(Vascular stapler)
Sleeve
reseksjon
(Sleevelobektomi)
Hø. overlapp
Ve. overlapp
Pulmektomi
Lungekreft og inngrep
Lungekreft og VATS-lobektomi
17%
Lungekreft; resultater etter kirurgi
Simon GR, Turrisi A. ACCP evidence-based clinical practice guidelines.
Chest. (2nd edition) 2007;132:324–339.
Kirurgi ved lungekreft og mortalitet
1993-2002
27 sykehus i Norge
opererte lungekreft
2015
Sentralisert til
universitetssykehus
30 dagers
mortalitet
OUS, Ullevål/
Rikshospitalet
< 1%
Rostad H. et al. Eur J Cardiothorac Surg
(2006) 29 (5): 824-828.
Kirurgi ved lungekreft
Komplikasjoner
Blødning
Kardiale hendelser (infarkt / atrieflimmer)
Infeksjon (pneumoni / empyem / sår)
Luftlekkasje
Bronkopleural fistel
Smerter
Kirurgi ved lungekreft
Videre utfordringer;
–Bedre oppfølging med tanke på å hindre
pneumoni og lungesvikt
–Bedre kirurgisk teknikk (blødning, fistel)
–Bedre anestesiologisk teknikk (smerte- og
væskebehandling)
–Bedre utvelgelse, utelukke eller behandle
hjertesykdom
–Bedre oppfølging av eldre pasienter
Kirurgisk behandling av
lungemetastaser
Seleksjon av pasienter til
lungemetastasekirurgi er vanskelig !!
Lite ”evidence based”
Dagens anbefalinger bygger stort sett på
resultater fra mindre selekterte retrospektive
studier
Pulmonary metastasectomy in colorectal cancer: the PulMiCC trial
Treasure T. et al. Thorax 2012; 67: 185-187
Målsetning ved lungemetastasekirurgi
1. Kurativ !
Målsetning;
•
Lav morbiditet
“Quality of Life”
•
“ikke” mortalitet
Seleksjonskriterier og prognose ved
metastasekirurgi påvirkes av:
 Primærtumors histologi
 Antall lungemetastaser
 Uni- eller bilateral forekomst
(anatomisk lokalisasjon)
 Tumorfritt intervall
 Mulighet for effektiv
kjemoterapi
 Fullstendig reseksjon
 Lymfeknutestatus
CT
PET
Diagnostikk
Lungemetastaser oppdages vanligvis som
tilfeldig funn ved kontroll av kjent malignitet
Asymptomatiske
Perifert, subpleuralt lokaliserte tumores, “Pleurarelaterte”
symptomer ? sjelden
Hoste, hemoptyse og bronkial obstruksjon ? ”aldri”
Diagnostikk-forts.
Alltid
CT thorax/abdomen
Percutan lungebiopsi  prim. lungecancer /metastase?
PET (Detterbeck FC. et al. J Thorac Oncol 2010;5(6 suppl):S134-9
Spirometri
Tumormarkører (CEA)
På indikasjon
– Bronkoskopi, CT-caput, benmargsbiopsi, MR, skjelettscintigrafi, funksjonstester.
Kriterier for lungemetastasekirurgi
Alle lungemetastaser er ”stort sett” resektable
Men…
Pasientene må ”tåle” kirurgi
Sikker kontroll av primærtumor med kjent histologi
Ikke andre ekstra-pulmonale metastaser
Ingen bedre alternativ behandling
Kirurgisk teknikk
Målsetningen er å spare mest mulig lungevev!
Wedge (kile)- reseksjon (80% Norge)
Lobektomi (”aldri” pulmektomi)
Thorakotomi eller VATS
(video-assisted-thoracoscopy) ?
Thorakotomi
Palpasjon
Cerfolio RJ. et al. Ann Thorac Surg 2011;91:1696-1700
Molnar TF. et al. J Thorac Oncol 2010;5(6 Suppl 2):S140-144
(“Staged bilateral thoracotomy” via sternotomi?)
Kirurgisk teknikk;
Alternative metoder
- Percutan radiofrekvens ablasjon (RFA)
(Pennathur A. et al. Ann Thorac Surg 2009;87:1030-1039)
- 1318-nm Nd:YAG laser
(Rolle A. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006: 131: 1236-1242)
- Sterotaktisk strålebehandling (CyberKnife)
Techniques used in lung metastasectomy
Venuta F. et al. J Thorac Oncol 2010;5:S145-S150)
Lungemetastasekirurgi kan være indisert
og ”vist” å bedre overlevelse ved:
Colorectalcancer
Nyrecancer
Nonseminoma testis
Sarkom *
( Mammacancer
Malignt melanom )
Osteosarkom *
Ofte metastaser til lunge. Neoadjuvant kjemoterapi + kirurgi.
Bacci G. et al. Acta Oncologica. 2005; 44: 748-755
Bløtvevssarkom *
Dårlig respons kjemoterapi
ofte gjentatte reseksjoner
Billingsley KG et al. 1999; 719 pas. 5 års overl. 37 %, uoperert 17 %
Colorectal cancer
Generelt
Sjelden kun lungemetastaser. Vanligvis
metastaser til både lever og lunger.
Mindre enn 10% av de primæropererte får kun
lungemetastaser.
National Cancer Institute-USA
Alle stadier overlevelse 60-65 %
Stadium IV 5-9 % !
O`Connel JB et al. J National Cancer Inst 2004; 96: 14201425
Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal
cancer
Prognostiske faktorer:
CEA
167 pas
1985-2000
CEA < 5 ng/ml
CEA > 5 ng/ml
Pfannschmidt J. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. 126:732-739
Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer
Prognostiske faktorer:
Tumorfritt intervall (DFI)
153 pas
1978-2003
Yedibela S. Ann Surg Oncol 2006. 13(11):1538-1544
Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer
Prognostiske faktorer:
Intrathorakale glandelmetastaser
167 pas
1985-2000
ikke Gl.met
(+) Hilus .gl.met
(+) Medistinale.gl.met
Pfannschmidt J. et. al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003. 126:732-739
Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal
cancer
Prognostiske faktorer:
Dukes stadium A-D
Antall metastaser
Solitær n=101
Multiple n=40
Inoue M. et al. Ann Thorac Surg 2004. 78:238-244 Yedibela S. Ann Surg Oncol 2006. 13(11):1538-1544
Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer
Overlevelse etter lungereseksjoner
Lee WS. et al. Int J Colorectal Dis 2006.
Opp til 70 % vil få residiv etter lungemetastasekirurgi !
Ashley AC et al. Clin Colorectal Cancer 2006 6(1):32-7
Kirurgisk behandling av lungemetastaser fra colorectal cancer
Eks.I : Mann. 79 år. Opr. Ca coli 2002.
Juni 05 Opr. Wedge x 2 pga. lungemetastaser
Sep. 05 CEA 7.4. Des. 05 skjelett og lungemetastaser
Mann f. 1940
1978 operert cancer renis sin.
1987, -88, -94, -98, 2002 fjernet metastaser i hø. lunge.
2002 radiofrekvens ablasjon av solitær levermetastase.
CT.thorax nov. 2003
Konklusjon
Lungemetastasekirurgi
Aggressiv multimodal tilnærming med en grundig
preoperativ utredning/vurdering
Forutsetning; Lokal kontroll og komplett
reseksjon
Langt sykdomsfritt intervall og effektiv
kjemoterapi er assosiert med økt overlevelse ved
lungemetastasekirurgi
Takk for oppmerksomheten !