Import av antibiotikaresistente bakterier Hvilke antibiotika kan vi utstyre reisende med? Ragnhild Raastad Reiseklinikken Hva er antibiotikaresistens?  Antibiotikaresistens: Endring av bakterier slik de er motstandsdyktige mot et antibiotikum som normalt ville være effektivt  Multiresistens: Når en bakterie er resistent mot tre eller flere av de konvensjonelt brukte antibiotikagruppene 2 Konsekvenser av økt antibiotikaresistens  Empirisk terapi svikter  Adekvat terapi forsinkes  Billige, smalspektrede midler ut  Dyrere, bredspektrede midler inn  Økt resistens  Økt sykelighet, økt dødelighet og økte kostnader 3 Burden of multidrug-resistant (MDR) bacteria in the EU, Iceland and Norway Human burden Infections ca. 400.000/year Attributable deaths ca. 25.000/year Extra hospital days ca. 2.5 mill./year Economic burden Extra in-hospital costs ca. € 900 mill/year Productivity losses ca. € 600 mill/year http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf 4 MSIS overvåker resistente bakterier  Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)  Penicillinresistente pneumokokker (PRP)  Vankomycinresistente enterokokker (VRE)  Mikrober med spesielle resistensmønstre - Enterobacteriaceae spp. - Pseudomonas spp. - Acinetobacter spp. - ESBLcarba  Gonoré 5 Er resistente bakterier et reisemedisinsk problem? Antall tilfeller meldt til MSIS av infeksjoner/bærertilstander ervervet på utenlandsreiser 2010-2014 Folkehelseinstituttet: Smittsomme sykdommer hos utenlandsreisende 2014. Årsrapport. 6 Kan vi stole på MSIS-tallene?  Trolig ikke representative tall – det tas sjelden prøver etter hjemkomst  Mangelfulle data for kontakt med helsevesen i utlandet  Men: Tallene tyder på at antibiotikaresistente bakterier er et klart øktende problem i forbindelse med utenlandsreiser! 7 Hvorfor er problemet økende?  Økende problem på verdensbasis  Stor reiseaktivitet  Nye grupper reiser - Eldre med kroniske sykdommer havner lettere på sykehus - Helseturisme  Seleksjonspress? - Profylaktisk antibiotikabruk???? 8 Hva er MRSA?  Gule stafylokokker som har utviklet resistens mot alle betalaktamantibiotika - Penicilliner - Cefalosporiner - Karbapenemer  Gule stafylokokker er hyppig årsak til brennkopper, sårinfeksjoner, abscesser og andre hudinfeksjoner  Gule stafylokokker kan også gi alvorlige infeksjoner  Resistensgenet påvirker ikke bakterienes evne til å gi sykdom, men gjør at man må velge annen behandling  Kontaktsmitte 9 MRSA i Europa 2013 European Centre for Disease Prevention and Control: EARS-Net 10 Risiko for smitte med MRSA  Forekomsten er høy i de fleste land i verden  Risiko for smitte økter betydelig ved innleggelse i sykehus i utlandet 11 MRSA: Infeksjon og bærerskap meldt MSIS 1996-2013 MSIS 12 Infeksjon og bærerskap med MRSA etter smittested MSIS 13 MRSA smittet i utlandet etter bakgrunn for oppholdet Folkehelseinstituttet: Smittsomme sykdommer hos utenlandsreisende 2014. Årsrapport. 14 MRSA smittet i utlandet etter vanligste smitteland Folkehelseinstituttet: Smittsomme sykdommer hos utenlandsreisende 2014. Årsrapport. 15 Hvordan forebygge MRSA-smitte?  Unngå å bli innlagt i sykehus……  Håndhygiene  Håndhygiene  Håndhygiene 16 ESBL: Extended spectrum beta-lactamase  En stor gruppe enzymer som bryter ned ulike antibiotika  Finnes i ulike bakterier, hyppigst - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumanii - E. coli - Klebsiella pneumoniae  Forekomsten øker dramatisk over hele verden  Smitter gjennom sosial kontakt (fekal-oral smitte) og via mat  Forebygges ved god hånd- og mathygiene  Risiko for smitte øker ved innleggelse i sykehus i utlandet 17 Smitte med ESBL  Smitter gjennom sosial kontakt (fekal-oral smitte) og via mat  Forebygges ved god hånd- og mathygiene  Risiko for smitte øker ved innleggelse i sykehus i utlandet  Reisevirksomhet er trolig en viktig årsak til global spredning 18 ESBL-bærerfrekvens etter region 2001-2011 Woerther PL et al. Clinical Microbiology Reviews 2013;26:744-758 19 Antall bærere av ESBL 2010 Woerther PL et al. Clinical Microbiology Reviews 2013;26:744-758 20 Forekomst av ESBL hos hjemvendte reisende  430 finner som reiste utenfor Skandinavia  Avføringsprøver før og etter reisen  Analysert for ESBL-produserende Enterobacteriaceae spp.  21% ble kolonisert  Risikofaktorer for smitte var - Geografisk region: Høyest i Sørøst-Asia - Diaré - Alder - Bruk av antibiotika 21 Skal man behandle turistdiaré med antibiotika? Kantele A et al. Clin Infect Dis. 2015;cid.ciu957 22 Skal man behandle turistdiaré med antibiotika?  ” In modern pre-travel counseling for those visiting high-risk regions, travelers should be advised against taking antibiotics for mild or moderate TD. “ Anu Kantele, CID 2015  “It is clear that antibiotic self-treatment of TD may contribute to the global spread of ESBL-PE and may be a factor in the etiology of PI-IBS.” Bradley O. Connor and Jay Keystone, CID 2015 23 Andre utfordringer  Vankomycinresistente enterokokker (VRE)  Vankomycinresistente S. aureus (VISA/VRSA)  Tyfoid-/paratyfoidfeber - Raskt økende kinolonresistens, særlig fra subindiske kontinent - Empirisk behandling med ceftriakson eller cefotaksim  Gonoré - Utbredt resistens mot kinoloner og betalaktamer - Empirisk behandling med ceftriakson - Dokumentert terapisvikt på ceftriakson i Norge  Multiresistent tuberkulose 24 Hvilke konsekvenser har dette for vår rådgiving?  Informere om høy forekomst av antibiotikaresistente bakterier?  Informere om viktigheten av å forebygge diaré?  Informere om betydningen av å unngå egenbehandling med ”over-the-counter” antibiotika 25 Skal vi utstyre reisende med antibiotika?  Spesielle reiser - Ekspedisjoner - Jordomseiling - Lang reiseavstand til helsehjelp/dårlig infrastruktur  Spesielle medisinske behov - Diabetes mellitus - Kronisk tarmsykdom - Implantater - Transplanterte 26 Andel meldte tilfeller smittet på reise i utlandet etter sykdomsgruppe 2010-2014 Folkehelseinstituttets årsrapport 2015: Smittsomme sykdommer hos utenlandsreisende 2014 27 Antall meldte tilfeller smittet på reise i utlandet etter diagnose 2010-2014 Folkehelseinstituttets årsrapport 2015: Smittsomme sykdommer hos utenlandsreisende 2014 28 Hvilke antibiotika skal vi i så fall forskrive?  Lokal epidemiologi?  Lokale resistensforhold? 29 Aktuelle problemstillinger  Luftveisinfeksjoner  Hud- og bløtdelsinfeksjoner  Penicillin  Kloxacillin/dikloxacillin  Makrolider  Klindamycin  Mage-/tarminfeksjoner  Konjunktivitt/øyeskade  Ciprofloksacin  Kloramfenikol  Metronidazol  Azitromycin  Urinveisinfeksjoner  Trimetoprim/sulfa  Kinoloner 30 Bedre å kjøpe i Norge enn å kjøpe lokalt? 31 Takk for oppmerksomheten! MacCallum CJ (2007) PLoS Biol 5(4): e112. doi:10.1371/journal.pbio.0050112 32