Antibiotikabruk i allmennpraksis I Norge forskrives om lag 90% av all antibiotika utenfor sykehus (1). Selv om antibiotikabruken i norsk allmennpraksis er relativt lav og smalspektret, er det rom for forbedring. Også spesialisthelsetjenesten bør bidra for å få til en slik forbedring. i allmennmedisin, fastlege og leder av Antibiotikasenteret for primærmedisin og ›› Av Morten Lindbæk, professor Sigurd Høye, PhD, allmennlege og forsker ved Antibiotikasenteret for primærmedisin Dette omfatter først og fremst fastlegepraksis, men i tillegg også legevakt, sykehjem og tannlegepraksis. Det er etter hvert godt dokumentert at forskrivningen utenfor sykehus har en klar sammenheng med resistens utvikling, både på europeisk nivå og i Norge. Goossens og medarbeidere publiserte i 2005 en omfattende studie fra alle europeiske land som viste en lineær sammenheng mellom antibiotikaforskrivning og resistente pneumokokker (2). I Norge har Norsk overvåkningssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) publisert en tilsvarende sammenheng mellom ciprofloxacinforskrivning og resistens hos E. Coli (1). Derfor betyr det mye for resistensutviklingen i Norge at vi i primærhelstjenesten holder forskrivningen på et lavt nivå, og at andelen bredspektret antibiotika holdes så lavt som mulig. Det særegne ved allmennpraksis Størstedelen av antibiotikaforskrivn ingen i allmennpraksis – opp mot to tredeler – er rettet mot luftveisinfeksjoner. I hver tredje konsultasjon for luftveisinfeksjon forskrives det antibiotika, naturlig nok avhengig av type infeksjon. Ved akutt otitt er forskrivn ingsandelen 39%, ved akutt bronkitt 60% og ved akutt sinusitt 75% (3). De fleste luftveisinfeksjoner er selvbegrensende, og det kan synes underlig at forskrivningsandelen er såpass høy ved tilstander som i hovedsak går over uten behandling. Det er imidlertid viktig å være klar over det særegne 14 OVERLEGEN 4-2014 ved diagnostikk og behandling av infeksjoner i allmennpraksis. For det første er rasjonalet for antibiotikabruk ved tilstandene vi ser i allmennpraksis som oftest å forkorte eller mildne symptomene. Ved en del luftveisinfeksjoner med mulig bakteriell etiologi kan en antibiotikakur forkorte enkelte symptomer med et halvt til ett døgn. I en slik situasjon er det ikke alltid åpenbart at en antibiotikakur bør unngås. For det andre baseres behandlingen som regel kun på det legen finner ut av i løpet av konsultasjonen; symptomer, funn og eventuelt resul tater fra hurtigtester. Radiologiske undersøkelser, dyrkning og PCR-ana lyse vil det gjerne ta for lang tid å få svar på. Kvalitative undersøkelser demonstrerer at nettopp den diagnostiske og prognostiske usikkerheten i allmennpraksis medfører overforskrivning av antibiotika (4). For det tredje kan det oppleves viktig for fastlegen å ta hensyn til ønsker og forventninger fra listepasienter som legen skal ha ansvar for i lang tid fremover. Pasient enes ønske om antibiotika er vist å påvirke allmennlegers forskrivning i betydelig grad (5). På tross av disse forholdene er det åpenbart et forbedringspotensiale. Antibiotikabruken i norsk allmennpraksis er relativt lav i europeisk sammenheng, men både Sverige og Nederland har et lavere forbruk. En reduksjon på 20% sammenlignet med dagens nivå, det vil si ned til Nederlands nivå, er ønskelig. I tillegg jobber vi for å øke andelen fenoksymetylpenicillin ved luftveisin- feksjoner, på bekostning av mer bred spektret og resistensdrivende antibiotika. Kunnskap og endring En av hovedoppgavene til Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) er å drive relevant forskning på antibiotikabruk og resistens utenfor sykehus. Vår forskning kan deles inn i tre hovedområder: 1) Hvordan er antibiotikabruken og resistensforholdene i allmennpraksis? 2) Gjennom kliniske studier: Hva er riktig antibiotikabruk? 3) Hvordan kan vi få til en riktigere antibiotikabruk? Fra senterets start i 2006 har vi gjennomført en rekke prosjekter. Det største har vært Kollegabasert terapi veiledning-prosjektet – en randomisert, kontrollert intervensjonsstudie av 450 allmennlegers forskrivningspraksis ved akutte luftveisinfeksjoner. Gjennom denne påviste vi store variasjoner i total forskrivning og andel bredspektret antibiotika, og at travle leger forskrev mest og bredest. Resultatet av intervensjonen viste en signifikant nedgang i total forskrivning og en betydelig nedgang i bredspektret antibiotika (3, 6). En annen del av studien kartla og prøvde å påvirke norske allmennlegers bruk av vent-og-se-resept ved luftveisinfeksjoner, et tema som ikke har vært belyst tidlig ere (7). Av andre prosjekter som pågår kan nevnes: En randomisert, kontrollert studie der tre antibiotikaregimer sammenlignes ved erytema migrans, en randomisert, kontrollert studie av ibuprofen versus mecillinam ved ukomplisert cystitt hos fertile kvinner, antibiotika ved urinveisinfeksjon hos eldre på sykehjem, forekomst av ESBL ved urinveisinfeksjoner, en intervensjon studie på intravenøs behandling ved infeksjoner på sykehjem, og betydn ingen av nasjonal bakgrunn hos lege og pasient ved antibiotikaforskrivning hos fastleger. Spesialisthelsetjenesten påvirker primærhelsetjenesten De nye retningslinjene for antibiotikabruk i sykehus og ASPs retningslinjer for primærhelsetjenesten (8) har i stor grad blitt harmonisert for de vanligste tilstandene. Dette er viktig fordi det sykehuskollegene forskriver av antibiotika har stor påvirkning på hva fastlegene i området rundt sykehuset gjør. Noe av det viktigste er forskrivning av bredspektret antibiotika som vi vet er resistensdrivende, og dette gjelder særlig makrolider og kinoloner. Når øre-nese-halsleger, urologer og andre organspesialister forskriver ciprofloxacin og azitromax ved infeksjoner som fastleger også behandler, har dette lett for å etablere seg som riktig praksis – smitteeffekten er betydelig. Det samme er tilfelle når sykehjemspasienter behandles med 3. generasjons cefalosporiner på sykehus og det forventes at behandlingen skal fortsette i sykehjemmet. Derfor er det viktig at sykehuskollegene er bevisste at deres valg sender viktige signaler ut til primærhelsetjenesten. • 1. N ORM/NORM-VET 2013. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. Tromsø/Oslo: NORM/NORM-VET, 2014. 2. Goossens H, Ferech M, Vander SR, et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579-87. 3. Gjelstad S, Straand J, Dalen I, et al. Do general practitioners’ consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2425-33. 4. Petursson P. GPs’ reasons for “non-pharmacological” prescribing of antibiotics. A phenomenological study. Scand J Prim Health Care 2005; 23: 120-5. 5. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations--a questionnaire study. BMJ 1997; 315: 520-3. 6. Gjelstad S, Hoye S, Straand J, et al. Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). BMJ 2013; 347: f4403. 7. Høye S, Gjelstad S, Lindbæk M. Effects on antibiotic dispensing rates of interventions to promote delayed prescribing for respiratory tract infections in primary care. Br J Gen Pract. 2013; 63: e777-86. 8. Helsedirektoratet, Anitibiotikasenteret for primærmedisin. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. 2012. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/ OVERLEGEN 4-2014 15
© Copyright 2024