1. No category

Livsstil og kronisk smerte
RF Bell November 2015
Livsstilsfaktorer
1. Kosthold/ kostvaner
2. Stimulantia
3. Fysisk aktivitet
4. Søvn
5. (Sosial samhandling)
Kronisk lavgradig systemisk
inflammasjon
• Dysregulering av immunsystemet → kronisk
lavgradig systemisk inflammasjon
• KOLS, cardiovaskulær sykdom, diabetes og fedme er
alle karakterisert ved kronisk, lavgradig inflammasjon
• En ny studie fra STAMI har funnet at pasienter med
langvarige ryggsmerter etter prolaps ”har forhøyede
nivåer av cytokinene IL-6 og IL-8 i serum. Dette taler
for en lavgradig systemisk inflammasjon hos dem
som utvikler kroniske ryggplager…” 1
1. Pedersen LM et al. Serum levels of the pro-inflammatory interleukins 6
(IL-6) and -8 (IL-8) in patients with lumbar radicular pain due to disc
herniation: A 12-month prospective study. Brain Behav Immun 2015; 46:
132–136
Kronisk smerte: en
livsstilssykdom?
• Pasienter med kronisk generalisert muskel
og- skjelettsmerte (CWP) har oppregulert
inflammatorisk respons1
• Kronisk nevropatisk smerte assosiert med
lavgradig systemisk inflammasjon 2,3,4
1. Generaal E et al. Basal inflammation and innate immune response in chronic
multisite musculoskeletal pain. Pain 2014;155(8):1605-1612
2. Moalem G et al. Immune and inflammatory mechanisms in neuropathic pain.
Brain Res Rev 2006;51:240-264
3. Li J et al. Nerve injury-related autoimmunity activation leads to chronic
inflammation and chronic neuropathic pain. Anesthesiology 2013; 118(2):416429
4. Herder C et al. Differential association between biomarkers of subclinical
inflammation and painful polyneuropathy; results from the KORA F4 study.
Diabetes Care 2015;38(1):91-96
1. Kosthold
CWP og kosthold
• N= 8572. 12% rapporterte CWP ( jfr.
American College of Rheumatology kriterier
for fibromyalgi).
• Kvinner med CWP rapporterte signifikant
dårligere kosthold sammenlignet med kvinner
uten CWP (f. eks. inntak av frukt/grønt mindre
enn x1/uke, mat rikt i mettet fett og potetgull
minst x 1 per dag)1
1.
Vandenkerhof EG et al. Diet, lifestyle and chronic widespread pain: results from
the 1958 British Birth Cohort Study. Pain Res Manage 2011;16(2):87-92
Kosthold og smerte
• CNS – næringsbehov, for eksempel tryptofan,
vitaminer
• Mat/medikament farmakokinetiske interaksjoner
• Mat med anti-inflammatorisk effekt: antioksidanter,
Vit. D, Omega-3
• Mat som påvirker hyperalgesi (økt smertesensitivitet):
for eksempel polyaminer, flavonoider
Vitamin D
• Vit. D: homeostase- mineral og ben.
Immunresponser. Anti-inflammatorisk. Vit. D mangel
gir diffuse muskel og- skjelettsmerter, asteni
Smerteklinikk pasienter (N=118) 1
S-25-Hydroxy Vit D3:
< 50 nmol/L: 32 (27%)
50-75 nmol/L: 47 (40%)
• Normalisering av Vit. D verdier gav smertelindring
hos pasienter med Vit. D3 < 20 nmol/L 2,3
1. Smerteklinikken, HUS, ikke publisert data
2. Schreuder F. Vitamine D supplementation for nonspecific musculoskeletal pain in non-Western immmigrants:
a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2012;10(6):547-555
3. Straube S. et al. Vitamin D for the treatment of chronic painful conditions in adults. Cochrane Database Syst
Rev 2015 Issue 5
Vitamin C
• Antioksidant, anti-inflammatorisk
• Vit. C mangel → tretthet, muskel ogskjelettsmerter
• Prevalens av vitamin C mangel: voksne i
USA: 10-14%; lavinntekt populasjon UK: 25%
menn, 16% kvinner 1,2,3
1. Velandia B et al. Scurvy is still present in developed countries. J Intern
Med 2008;23(8):1281-1284
2. Mosdøl A et al. Estimated prevalence and predictors of Vit. C deficiency
within UK’s low-income population. J Public Health 2008;30(4):456-460
3. Kluesner NH. et al. Scurvy: malnourishment in the land of plenty. J
Emerg Med 2014;46(4):530-532
”Pro”Pro-inflammatorisk”
inflammatorisk” kost
Global
kostholdsendring1
Bl.a. endring i
forholdet mellom
omega- 6 og omega-3
fettsyrer
1. World Health Organization. Diet,
nutrition and the prevention of
chronic diseases. WHO technical
report series:916, Geneva 2003
Omega 3 fettsyretilskudd for
inflammatorisk smerte1
Meta-analyse1: 15 RCT, 3 mnd. behandling hos
pasienter med RA eller inflammatorisk tarmlidelse
og leddsmerter
Konklusjoner
Tilskudd av omega 3 (dose ≥ 2.7 g /dag) gir reduksjon i:
•
leddsmerte
•
morgenstivhet
•
antall smertefulle ledd
•
forbruk av NSAIDs
•
1.
Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the analgesic effects of
omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for
inflammatory joint pain. Pain 2007; 129(1-2):210-212
Kosthold og hjernen
«A western diet can damage various brain
systems and affect brain
endocannabinoids and endogenous
opioid pathways…» 1
1. Francis H et al. The longer term impacts of Western diet on human
cognition and the brain. Appetite 2013;63:119-128
MicrobiotaMicrobiota-tarmtarm-hjernehjerne1
aksen
• Toveis kommunikasjon mellom hjerne, tarm og
microbiota.Tarmsystemet: «den andre hjernen»
• Microbiota: viktig rolle i multiple fysiologiske
prosesser inkludert tryptofan metabolisme og
immuno-inflammatoriske responser
• Stress-relatert dysregulering av tarm-hjerne-aksen:
sammenheng med psykiatrisk sykdom f.eks. angst og
depresjon, og nevrologisk sykdom f. eks. Mb.
Parkinson og MS
• Microbiota sammensetning/metabolitter påvirkes av
kosthold. Endringer kan påvirke tarmpermeabiliteten
1. Burokas A. et al. Microbiota regulation of the mammalian gut-brain axis.
Adv Appl Microbiol 2015;91:1-62
Fedme og smerte 1,2
• Individer med abdominalfedme har x 2 økt
risiko for å utvikle kronisk smerte
• Kronisk lavgradig inflammasjon. Abdominalt
fettvev skiller ut stoffer med proinflammatoriske og insulin resistensfremmende egenskaper
• Redusert fysisk aktivitet, økt angst, depresjon
1.
2.
3.
Hitt HC et al. Comorbidity of obesity and pain in a general population: results from the Southern
Pain Prevalence Study. J Pain 2007;8(5):430-36
Ray L. et al. Mechanisms of association between obesity and chronic pain in the elderly. Pain
2011;152(1):53-59
Okifuji A et al. The association between chronic pain and obesity. J Pain Res 2015;8:399-408
Kartlegging av kosthold/
kostvaner
•
•
•
•
•
•
•
Antall måltider
Intervaller mellom måltider (obs. spenningshodepine)
Kost (sunt, variert?)
Omega-3: Omega-6
Koffein
Vitaminer (C, D, B12, Folater)
Blodprøver (inkl. S- transf. res, S-Kobalaminer, SFolater, S-25-Hydroxy Vit D3)
2. Stimulantia
• Alkohol: alkoholbetinget nevropati, alkohol
abstinens hyperalgesi 1
• Opioider: abstinens hyperalgesi, opioid
hyperalgesi 2
• Nikotin: nikotinavhengighet → abstinenser →
hyperalgesi 3,4
1.
2.
3.
4.
Lewis SS. Glucuronic acid and the ethanol metabolite ethyl-glucuronide cause toll-like
receptor 4 activation and enhanced pain. Brain Behav Immun 2013;30:24-32
Compton P et al. Hyperalgesia in heroin dependent patients and the effects of opioid
substitution therapy. J Pain 2012;13(4):401-9
Baiamonte BA et al. Nicotine dependence produces hyperalgesia: role of corticotropinreleasing factor-1 receptors (CRF1Rs) in the central amygdala (CeA). Neuropharmacol
2013;77C:217-23
Cohen A et al. Extended access to nicotine leads to a CRF1 receptor dependent increase in
anxiety-like behavior and hyperalgesia in rats. Addict Biol 2013 Epub ahead of print
Koffein
Koffein
1,2
• ≥201 mg/dag = ”høyt” inntak
• Estimert daglig inntak Nord America: 168-220
mg/dag, Norden: 390-410 mg/dag
• CNS stimulerende effekt
• Farmakologiske effekter grunnet adenosin
reseptorblokade (A1,A2A and A2B
reseptorer)
1.
2.
Sawynok J. Caffeine and pain. Pain 2011;152:726-729
Shapiro RE. Caffeine and headaches. Neurol Sci 2007;28:S179S183
r5r4
Lysbilde 18
r4
meta-analysis suggests that caffeine may be useful for enhancing headache relief- in postop. pain caffeine has little adjuvant action to
acetaminophen and ASA. Inconcictnt results re. adjuvant effect with ibuprofen
rbel; 17.05.2011
r5
Effect on headache- vasoconstrictor effect secondary to adenosine receptor blockade
rbel; 17.05.2011
Koffein og smerte
•
•
•
•
•
Antinociceptiv effekt 1, ko-analgetisk effekt 2
Øker risiko for kronisk daglig hodepine 2
Økt risiko for osteoporose ved ≥ 6 kopper kaffe pr
dag
Negativ effekt på søvn
NB. Cola inneholder koffein + fosforsyre → negative
effekter på (søvn og) benhelse
1. Sawynok J, Yaksh TL. Caffeine as an analgesic adjuvant: a review of
pharmacology and mechanisms of action. Pharmacol Rev 1993;45(1):43-85
2. Shapiro RE. Caffeine and headaches. Neurol Sci 2007;28:S179-S183
3. Fysisk aktivitet
• Immobilisering, «motor non-use» 1,2
• Fysisk inaktivitet øker risiko for kronisk smerte 3,4
• Fysisk aktivitet: invers relasjon med biomarkører for
kronisk lavgradig inflammasjon 5
1.
2.
3.
4.
5.
Butler S et al. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy (complex regional pain
syndrome type 1) following surgery and immobilization. Vancouver BC Canada:
International Association for the Study of Pain;1996
Punt TD et al. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: learned non-use
by another name? Pain 2013;154:200-3
Nilsen TIL et al. Physical exercise, body mass index, and risk of chronic pain in the low back
and neck/shoulders: longitudinal data from the Nord- Trondelag Health Study Am J
Epidemiol 2011;174(3):267-73
Mork PJ et al. Physical exercise, body mass index and risk of chronic arm pain: longitudinal
data on an adult population in Norway. Eur J Pain 2013;17(8):1252-8
Henson J et al. Sedentary time and markers of chronic low-grade inflammation in a high risk
population. PLoS One 2013;8(10):e78350
4. Søvn
En natt uten søvn (TSD) → generalisert
hyperalgesi, og økt nivå av angst1
Mulige mekanismer
• Endringer i nevrotransmittorsystemer
(serotonerge, noradrenerge og opioide)
• Påvirkning av immunsystemet/ frigjøring av
pro-inflammatoriske cytokiner
1. Schuh-Hofer S,Wodarski R, Pfau DB et al. One night of total sleep deprivation
promotes a state of generalized hyperalgesia: a surrogate pain model to study the
relationship of insomnia and pain. Pain 2013; 154: 1613-1621
CWP og søvn
• Akkumulert søvnrestriksjon → smerte 1
• Fibromyalgi: søvnforstyrrelse, muskelsmerter,
IBS. Hyperalgesi, lignende QST profil til
forsøkspersoner som har vært utsatt for
søvndeprivasjon (TSD)
• Søvn = prediktor for utvikling og tilbakegang
av kronisk generalisert muskel ogskjelettsmerte (CWP) 2
1. Haack M, Mullington JM. Sustained sleep restriction reduces emotional and
physical well-being. Pain 2005;119: 56-64
2. Aili K et al. Sleep as a predictive factor for the onset and resolution of chronic
multi-site pain. Eur J Pain 2014 Epub ahead of print
Søvn: kartlegging
• Medikamenter som har negativ
innvirkning på søvn inkl. naturmedisiner
• Primær søvnlidelse (søvnapne,
narkolepsi, restless legs mm)?
• Innsovningsvansker: søvnhygiene,
OBS. koffein, alkohol, røyking mm
• Depresjon, angst?
• Nattlige smerter?
Livsstilsfaktorer:
behandlingstiltak
•
•
•
•
•
•
•
•
Sunt, variert kost
Regelmessige måltider
Evt. vektreduksjon
Korrigerer vitaminmangel
Reduserer koffein, alkohol. Røykeslutt.
Økt fysisk aktivitet
Søvnhygiene
Mm
Kasus
• 40 år gammel mann, kronisk nevropatisk smerte etter
ryggkirurgi + sekundære muskelsmerter
• Pf, Sarotex, Neurontin, Lyrica, OxyContin, Palladon,
Dolcontin mm. Gjentatte konsultasjoner hos
spesialister, uten bedring
Gradvis endring i behandlingsfokus:
• Kostholdsendring
• Søvnhygiene
• Økt fysisk aktivitet
• Trappe ned og seponere opioider
• Røykeslutt
Kasus
Siste kontroll
Går 8 km hver dag eller sykler 12-17 km på
ergometersykkel
Spiser sunt, økt inntak Omega-3, vekttap 24 kg
Sluttet å røyke
Bruker ingen faste smertestillende medikamenter- kun
Ibux en sjelden gang (sluttet med opioider = «det beste
som har skjedd»)
Begynt i arbeid igjen
Kronisk smerte: husk
livsstilsfaktorer….