1. No category

Vi skal gjennomgå:
Intrapartum
fosterovervåkning
Branka M.Yli, lege, PhD
Oslo Universitetssykehus
Fosterets oksygen status og målet
med fosterovervåkning
•  Under graviditeten lever foster med lav O2 i blodet,
normal CO2 og uten acidose.
•  Under fysiologisk fødsel utvikles noe hypoksi og
relativ placentas insuffisiens:
•  Målet med fosterovervåkning under fødselen
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Grunnlegende fysiologi
CTG evidens, fysiologi
CTG tolkning
Skalp ph/laktat evidens
ST evidens, fysiolog
ST tolkning
Intrapartum overvåkning
•  Pinard stetoskop/Doppler
•  CTG
•  Etter vannavgang
CTG kombinert med:
Skalp pH
Skalp laktat
Foster EKG (STAN)
1960
1990-årene
2000
–  identifisere fostre med risiko for å utvikle komplikasjoner på
grunn av hypoksi under fødselen
Hemoglobin
Blodsirkulasjon
Fetal HgF
O2
•  Kjemisk : 2α2 2 γ2 polipeptider
•  Kjemisk; 2α2 2 β2 polipeptider
•  Konsentasjon av Hg i fetal blod 17g/dl
(14,1-20)
•  Konsentasjon av Hg i maternal blod:
12g/dl (11,1 – 13,5 )
Termin blodgasser:
CO2
Blod til fosteret via navlevene
(surstoff, ernæring, hormoner)
Blod fra fosteret ”avfall”
via navleateriene til
placenta
Voksen HgA(mor)
–  pO2 : 3.3 kPa -4.0 kPa
–  pCO2: 5.3 kPa
•  HgF har større affinitet for O2 enn
maternel HgA
•  Ekstaksjon av O2 til vevet bedre (ODC)
Blodgasser mor
– pO2 :10- 13 kPa
– pCO2: 4.0k Pa
•  HgA har lavere afinitet for O2
enn HgF
Brace et al 1993;
Polin,Fox, Abman, Fetal and neonatal
physiology 2004
1
Oksygenmetning
Venstre forskyvning av O 2 dissosiasjon kurven
Placentasirkulasjon: Utveksling
O2 tilføres
CO2 transporteres bort
Placenta er lunger!
Oksygen partial trykk
• Større del av Hg molekylen har bundet til seg oksygen ved en lavere
oksygentrykk en det som er tilfellet ved voksen Hb
Hver ri har effekt på sirkulasjonen
Myometrium: 2-­‐3 ganger Intrauterin trykk Utvikling av surstoffmangel
Intervillous rom Stasis Spiral arterie: 85-­‐90 mmHg Hypoksemia Hyperkapnia Acidemia Uterin hulen: 30-­‐40 mmHg Hypoksemi
Hypoksi ”fight or flight”
2
Alarmreaksjon
Asfyksi
Effect of reduced uterine flow
on fetal blood flow distribution
Jensen A et al J Dev Physiol
1991;15:309-323
maksimal aktivering av sympatiske nervesystemet
(adrenalin,noradrenalin)
Asfyksi
Metabolisme i forhold til
tilgjengelig oksygen
•  1 mol glucose + 02 = 36 ATP
En tilstand med nedsatt blodgassutveksling som, dersom den
vedvarer, leder til progressiv hypoksemi og hyperkapni og metabolsk
acidose
World federation of Neurology group Dev Med Child Neurol1993
• 1 mol glucose - 02 = 2 ATP
Får å ha patologisk signifikans må hypoksi være progressiv!
Low J.Obset Gynaecol Res 2004
Prosesser: Hjerneskade oppstår
Fosterasfyksi
Graden
Lengde
Typen (Enkel episode/ Repeterende)
Ingen
1.  Asfyksi
2.  Ischemi:
Hypotensjon og cerebral
hypoperfusjon
Hjerneskade
hjerneskade
Hypoksi-Ischemi
Fosters kardio-vaskulær kompensasjon
Infeksjon
Low J.Obset Gynaecol Res 2004
Halpen R
Low J.Obset Gynaecol Res 2004
3
Forholdet mellom hypotensjon &
nerveceller skader
Alvorlighetsgraden av hypotensjon
under asfyksi er tett relatert til:
•  grad av neuronal tap
•  risiko for død
Prosesser: Hjerneskade oppstår
§  Hypoksi, hyperkapni
§  Anaerob metabolisme
§  Laktat opphopning
§  Tap av autoregulering
§  BT-fall
§  Hypoperfusjon
Halpen R
§  Varighet av hypoperfusjon avgjørende for grad av skade
Gunn et al. Pediatr Res 1992;31:486 - 91
Oppsummering
CTG evidens og fysiologi
Branka M.Yli, lege
OUS Rikshospitalet
CTG
•  Det mest brukte obstetriske prosedyre!!
–  89% av fødsler
CTG
u 
Kontinuerlig overvåkning
u 
God sensitivitet:
alle fleste med hypoksi vil ha unormal CTG
u 
Dårlig spesifisitet:
alle fleste unormale CTG skyldes ikke hypoksi
»  ACOG 2009, Chen rt.al AJOG 20111
4
RCT- tidsperspektiv
Intrapartum CTG vs lytting av fosterlyd
Metaanalyse: 12 Randomiserte Kontrolerte Studier (RCT)
( 2 høy kvalitet) >37.000 forlosninger
keisersnitt
(RR 1.66 , 95 % CI 1.30 – 2.13)
instrumentele forløsninger
(RR1.16, 95% CI 1.01 - 1.32)
neonatale kramper
(RR 0.50,95%CI 0.31 - 0.80)
(-) perinatal mortalitet
(RR 0.85, 95%CI 0.59 - 1.23)
(-) CP
(RR 1.74,95%CI 0.97-3.11)
M
el
bo
19
76
9
97
n
ge
19
85
7
86
98
ha
19 le 1
r1
en llas
ve
tt
p
n
a
Co
Se
De
Da
ne
ur
81
89
3
76 978 19
85
1
19 199
19
e
n
rn
19
er ield
a
u
t
v
ns
f
o
in
s
n
f
l
i
e
b
e
l
e
k
b
h
e
D
At
Sh
Pa
Du
M
Bruk av skalp pH endret ikke forskjellen i neonatale kramper eller andre resultater
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Alfirevic Z et al, Cochrane Library 2006
Kontinuerlig støtte under fødsel
(jordmor, familie , dulla)
WHO, FIGO, RCOG
Kontinuerlig CTG anbefales for høyrisiko kasus
WHO, Lancet 1985;2:436
FIGO, Int J Gynecol Obstet 1995;49:213
RCOG. The use of elctronic fetal monitoring. RCOG press, London 2001
56 000 fødsel trengs for å finne ut effekt på perinatal mortalitet
Metaanalyse 15RC, kontinuerlig støtte under fødsel var assosiert
med:
• Behov for smertelindring
• Operative vaginale fødsler
• Sectio Caesarea
• Negativ opplevelse
(RR 0.87; 95% CI 0.79–0.96)
(RR 0.89; 95% CI 0.83–0.96)
(RR 0.90; 95% CI 0.82–0.99)
(RR 0.73; 95% CI 0.65–0.83)
Kvinnen bør ha kontinuerlig fysisk,
emosjonell og informasjonsstøtte under
fødsel
Hodnett et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 3.
CTG overvåking
Ekstern CTG?
TOCO
US1 /HR1
US2
5
Hva evaluerer vi på CTG?
Normal CTG før og under fødsel
­  Stabil Baslinijefrekvens , uten decelerasjoner
• 
• 
• 
• 
• 
­  Perioder med redusert variabilitet
­  Akselerasjoner , assosiert med fosters aktivitet
­  SYKLISK CTG
~ normal fetal aktivitet
~ neurologisk frisk
~ uten hypoksi
BLF 110–150; V 5–25slag; Ak ≥ 15 slag x ≥ 15 sek
Variabilitet
Reaktivitet
Frekvens
Deselerasjoner
Rier
Variabilitet
•  Den viktigste indikator for
fosterets “well being”
•  Sentrale nervesystemets evner til å
overvåke og finjustere sirkulasjons
apparatet gjennom det autonome
nerve systemet
Normal mellom 5-25 slag
•  Måler: Båndbredden
Hypoksi: effekt på variabiliteten
•  Variabilitet ofte:
–  Initialt økt
–  Senere nedsatt
–  Fravær
•  Fravær av variabilitet:
hjertemuskulaturens evne til
å reagere er redusert, og
fosteret har ingen evner å
finmodulere sirkulasjon
SINUSOIDAL mønster
Sinusformede bølger med amplituden av 5-15 spm, sjelden
større, frekvens på 2-5 sykluser per minutt, stabil baslinje
og ingen områder med normal variabilitet eller reaktivitet.
Modanlou and Freeman
Anemi hos fostre!
Modanlou HD Murata Y; Sinusoidal heart rate pattern: Reappraisal of its definition and clinical significance. Obstet Gynaecol Res. 2004 Jun;30(3):
169-80.
6
Hjertefrekvensen
Hypoksi: effekten på frekvensen
• Avspeiler balansen i det autonome nerve systemet
•  Med økende
gestasjonsalder
parasimpaticus
dominerer
Langsom utvikling av
hypoksi
Rask utvikling av
hypoksi
• 
• 
• 
• 
Parasympaticus:
•  Vagus
•  Bradykardi
•  Rask reaksjon
Sympaticus:
Stresshormoner
Takykardi
Langsom reaksjon
fallende basalfrekvensen
95% Con Limits
148.76–151.98 <25 uker
146.80–148.11 : 25–28 u
145.24–146.08 : 29–32 u
144.40–145.13 : 33–36 u
142.76–143.44: 37–40 u
141.14–142.79 : >40 u
Park MI et al 2001
Ytre forandringer under fødsel
Legemidler: effekt på variabilitet og frekvens
Mg, Steroider
Betablokkere
Sedativa
Nedsatt variabilitet
Lavere basalfrekvens
Legemidler: effekt på variabilitet
VIKTIG å ikke forveksle med
sinusoidal mønster!
Pseudosinusoidal- normal CTG
•  Forekomst 15%
•  Opiater (Fentanil, petidin)
•  Foster sutter på tømmel
• 
• 
• 
• 
Forekomst 0.3 to 1.7%
Ikke perioder med normal CTG
ALTID PATOLOGISK CTG
Anemi hos fostre!
Murphy KW et al. BJOG 1991
7
Deselerasjoner:
Forstyrrelser i placentasirkulasjon
(volum –
Deselerasjoner
Volumreseptor i hjerte )
Deselerasjoner:
Hypoksi- aktivering av kjemoreseptorer
Forstyrrelser i placentasirkulasjon
( trykk og volumreseptorer)
lengde avgjørende når kjemoreseptorer aktiveres
Rier
Alvorlig asfyksi
• 
• 
• 
• 
Basal tonus (under 30 mmHg)
Maksimal trykk
Frekvens
Fosteret trenger 60-90 sec mellom
riene for å komme seg etter den
Varighet
nedsatte gassutvekslingen
8
Uterin hypertoni (tachysystoli):
Rier
Myometrium: 2-­‐3 ganger Intrauterin trykk >5 kontraksjoner/10 min i 30 min periode
Intervlilløs Rom Uterin hulen: 30-­‐40 mmHg Stasis Hypoksemia Hypoksemia Hyperkapnia Hyperkapnia Acidemia Acidemia ACOG
Spiral arterier Spiral 85-­‐90 mmHg arterier: 85-­‐90 mmHg Sammenhengende/koblede kontraksjoner
Økt basaltonus mellom kontraksjoner
+ trykking
Hypoksia Hyperlaktemia Acidose Sirkulasjon til
spiral arteriene
er kraftig redusert
Økt basaltonus!
pH under trykking
Neonatal utfall i forhold til lengde av trykketid
n = 22,812 kasus
Pushing
time
(min)
n(%)
pH <7
OR (95% CI)
n(%)
pH <7
or BDecf >12
or 5’Apgar <7
OR (95% CI)
<15
12(0.2)
1
41(0.6)
1
15-29
34(0.5)
3.2 (1.7-6)
73(1.1)
1.8 (1.2-2.7)
30-59
45(0.8)
4.7 (2.5-9)
94(1.6)
2.4 (1.6-3.6)
60-89
13(0.6)
3.8 (1.7-8.4)
38(1.9)
2.7 (1.7-4.3)
90-119
9(1.3)
7.3 (3.1-17.5)
18(2.5)
3.5 (1.6-7.7)
≥120
3(0.9)
41(2.3)
3.3 (2.3-4.9)
5.1 (1.5-17.9)
Multilevel regression analyses after adjustment for
parity, induction of labor, epidural use, birth weight and gender
Piquard F, Schaefer A, Hsiung R, Dellenbach P, Haberey P. Are there two biological parts in
the second stage of labor? Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68(8):713-8.
Time of active pushing (min)
Lengde av tykketid i forhold til navlearterie pH<7.00
150
p<0.001
100
pH<7.00
38 min ( 9-107)
pH≥7.00
23 min ( 5-87)
Yli BM et al. How does the duration of active pushing in labor affect neonatal outcomes? JPM 2011
Uterus er muskel og kan bli
sliten !
•  Laktat konsentrasjonen er signifikant høyere i kapillarblod av myometriet
enn i sjellettmuskler hos kvinner i fødsel.
•  Ved langsom framgang pH i kapillarblod i myometriet er lavere (7,35)
sammenlignet med pH i kapillarblod hos kvinner med elektiv sectio (7,47)
50
0
Pearson’s chi-square test
ODR 32.8%
•  Uterus mister kontraksjonsstyrke ved høye laktat verdier og lav pH i
kapillarblod i myometriet.
ODR 7.8%
p<0.001
Yli BM et al. How does the duration of active pushing in labor affect neonatal outcomes? JPM 2011
Wray ,2007 Qunby et al 2004
9
BJOG 2008;115:316–323.
•  177 alvorlig asfyksi under fødsel
–  ignorerte tegn på fetal asfyksi i 126 kasus (71%)
–  uforsiktig bruk av oxytocin i 126 kasus (71%)
–  Ikke brukt optimal forløsningsmåte i 92 kasus
(52%)
Fødselsarbeid? Infeksjon? Epidural?
Hva slags pasient har vi?
CTG tolkning
Risiko mor ?
Risiko fostre?
Risiko under fødsel ?
CTG
CTG
•  Normalt
•  Konstant med variasjoner
Ø Frekvens
Ø Variabilitet
•  Periodisk
Ø Akselerasjoner
Ø Deselerasjoner(evn)
•  Avvikende
•  Patologisk
•  Preterminalt
10
CTG (FIGO)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
CTG (FIGO)
Minimumstid 20 minutter for tolkning
1 cm i minuttet
Rier
Variabilitet
Reaktivitet
Frekvens
Deselerasjoner
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Rier
Åpningstiden(starten)
– 
– 
2-3 / 10 min.
30-60 sekunder
Minimumstid 20 minutter for tolkning
1 cm i minuttet
Rier
Variabilitet
Reaktivitet
Frekvens
Deselerasjoner
Uterin hypertoni (tachysystole):
Åpningstiden( slutten)
– 
– 
4 -5/10 min
90 sekunder
>5 kontraksjoner/10 min
Sammenhengende/koblede kontraksjoner
Økt basaltonus mellom kontraksjoner
Abnormal rie-frekvens!!
Økt basaltonus!
CTG (FIGO)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Minimumstid 20 minutter for tolkning
1 cm i minuttet
Rier
Variabilitet
Reaktivitet
Frekvens
Deselerasjoner
Variabilitet
•  Normalt:
5-25 slag/min,
•  Avvikende:
>25 slag/min (saltatorisk)
eller
< 5 slag/min i mer enn 40 min
11
Variabilitet
•  Patologisk:
Sinusoidalt mønster
eller
< 5 slag/min i mer enn 1 time
•  Preterminalt:
Ingen variabilitet (2 slag/min)
og reaktivitet,
med eller uten deselerasjoner
eller bradykardi
Reaktivitet / Akselerasjoner
Definisjon:
•  Intermitterende økning i
hjertefrekvensen
>15 slag, >15 sek
Preterme: >10 slag >10 sek
•  Ikke regelmessig!!
CTG (FIGO)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Minimumstid 20 minutter for tolkning
1 cm i minuttet
Rier
Variabilitet
Reaktivitet
Frekvens
Deselerasjoner
CTG (FIGO)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Minimumstid 20 minutter for tolkning
1 cm i minuttet
Rier
Variabilitet
Reaktivitet
Frekvens
Deselerasjoner
Reaktivitet / Akselerasjoner
•  Normalt reaktiv CTG:
>2 akselerasjoner /20 min
•  Preterminalt:
Ingen variabilitet (2 slag/min)
og reaktivitet
med eller uten deselerasjoner
eller bradykardi
Basallinjefrekvens
•  Definisjon:
Fosterhjertets frekvens mellom rier,
registrert i minst 10 minutter
12
Frekvens
• Normal:
Bradykardi
110-150 slag/min (preterme 160)
• Avvikende:
100-110 slag/min; 150-170 slag/min;
Kort episode med bradykardi
<100 slag/min i >10 min
<80 slag/min i > 3 min
uten stigende tendens
Bestående bradykardi
CTG (FIGO)
Deselerasjoner
Minimumstid 20 minutter for tolkning
1 cm i minuttet
Rier
Variabilitet
Reaktivitet
Frekvens
Deselerasjoner
Deselerasjoner
Uniforme
Forholder seg til riene.
Ikke stor slagtap
<100 slag/min i > 3 min
<80 slag/min i > 2 min
•  Bestående bradykardi
• Patologisk : >170 slag/min;
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•  Kort episode med
bradykardi
Definisjon:
Fall i hjertefrekvens
>15 slag, >15 sekunder
Preterme
>10 slag, >10 sekunder
Deselerasjoner
•  Uniforme
Variable:
Forholder seg IKKE til riene.
Rask tap av slag, ofte betydelig
slagtap.
(forhold til riene, begynner før eller etter at rien
er nådd sin maksimum)
–  Tidlige (N)
•  Variable
(Varighet, slagtap)
–  Ukompliserte
•  <1 min, slagtap < 60 (N)
•  < 1min, slagtap > 60 (A)
–  Sene (P)
–  Kompliserte
•  > 1 min (P)
13
Uniforme
Tidlige
Sene
Normalt CTG
Patologisk CTG
CTG
Variable
UVD
Normalt CTG
UVD>60 slagtap
KVD .
Avvikende/
Patologisk CTG
STAN: ST-Analyse
evidens,fysiologi og tolkning
Forandringer over tid!!!
STAN : ST-ANalyse av foster-EKG
•  Kontinuerlig overvåkning
•  Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk
ST-segment analyse av fosterets EKG i overvåkning av
fullbårne fostre under fødsel
ST økning
ST senkning (Bifasisk ST)
EKG Komplekset
ST intervallet
Evidens RCT for STAN
År
Antall
Vekt [%]
Plymouth trial
1994
2400
16,46
Swedish trial
2001
4966
26,13
Finnish trial
2006
1483
12,29
French trial
2007
799
14,84
Duch trial
2010
5681
30,28
Westgate J et al AJOG. 1992: 340(8813):194-8.
Amer Wahlin I et al Lancet. 2001: 358(9281):534-8
Ojala K et al BJOG. 2006, 113(4):419-23
Vayssiere C et al Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):299.e1-6.
Westerhuis ME et al Obstet Gynecol. 2010 Jun;115(6):1173-80.
14
Mataanalyse alle RCT
Operative forløsninger
Metabolsk acidose (n=15363) pH<7.05 og BDecf>12 mmol/l
Author (year) Index group Reference group Measure (CI) Weight % (re) Westgate (1993) 5 (1219) 13 (1215) 0.38 (0.14; 1.07) 16.64% Author (year) Index group Reference group Measure (CI) Weight % (fe) Westgate (1993) 344 (1219) 383 (1215) 0.9 (0.79; 1.01) 18.76% Amer-­‐Wahlin (2001) 454 (2519) 500 (2447) 0.88 (0.79; 0.99) 24.8% Amer-­‐Wahlin (2001) 12 (2519) 24 (2447) 0.49 (0.24; 0.97) 26.13% Ojala (2006) 6 (733) 4 (739) 1.51 (0.43; 5.34) 12.29% Ojala (2006) 117 (733) 114 (739) 1.03 (0.82; 1.31) 5.55% Vayssiere (2007) 8 (399) 5 (400) 1.6 (0.53; 4.86) 14.84% Vayssiere (2007) 216 (399) 221 (400) 0.98 (0.86; 1.11) 10.79% Westerhuis (2009) 19 (2827) 27 (2840) 0.71 (0.39; 1.27) 30.28% Westerhuis (2009) 789 (2827) 822 (2840) 0.96 (0.89; 1.05) 40.1% 0.68 (0.48; 0.97) 0.94 (0.89; 0.99) I2 = 0%, t2 = 0
0.72 (0.43; 1.19) I2 = 33%, t2 = 0.13
0,5
0,125
0,25
0,5
1
2
4
1
2
RR - Operative Deliveries
8
RR - Metabolic Acidosis
Fixed model:
RR 0.68 (0.48-0.97)
Random model: RR 0.72 (0.43-1.19)
Becker JH et al. Obstet Gynecol. 2012 Jan; 119(1):145-154.
CS fetal distress
Instrumental vag del FD
Total operative delivery
RR 0.94 (0.8-1.1)
RR 0.86 (0.76-0.97)
RR 0.94 (0.89-0.99)
Skalp blodprøve (FBS)
Author (year) Index group Reference group Measure (CI) Weight % (re) Westgate (1993) 93 (1219) 114 (1215) 0.81 (0.63; 1.06) 18.99% Amer-­‐Wahlin (2001) 234 (2519) 261 (2447) 0.87 (0.74; 1.03) 20.93% Ojala (2006) 51 (733) 115 (739) 0.45 (0.33; 0.61) 17.8% Vayssiere (2007) 108 (399) 248 (400) 0.44 (0.37; 0.52) 20.73% Westerhuis (2009) 301 (2827) 578 (2840) 0.52 (0.46; 0.6) 21.54% 0.59 (0.54; 0.64) 0.59 (0.44; 0.79) I2 = 91%, t2 = 0.1
0,25
0,5
1
2
RR - Additional Fetal Blood Samples
RR 0.59 (0.44-0.79)
USA RCT
Haukland UH, Bergen (n=5997, high risk population)
Acid-base data
Acidemia
pH<7.15
P=0.005
Metabolic
acidosis
P=0.003
(%)
J Kessler, NFOG 2010
15
CTG / STAN
§ CTG
god sensitivitet, dårlig spesifisitet
§ STAN informasjon
Fetal skalpblodprøve (FBS):
Skalp pH og laktat
•  Ikke kontinuerlig overvåkning, må repeteres
•  Invasiv
handling etter tolkning av CTG
§ STAN i forhold til CTG
–  Øker spesifisitet, bedre tolkning av unormale CTG mønstre
–  STAN - Definert intervensjonstid
•  FBS + CTG vs..CTG
–  En RCT ( 695) som direkte sammenlignet CTG vs.
CTG+FBS- ingen forskjeller
Haverkamp AD et al. AJOG 1979
–  Kontinuerlig vev pH monitoring (96), prospektiv
kohort, ingen forskjeller
Weber t et al. ACTA 1982
FBS: Ikke testet protokoll for
indikasjon/hyppighet av FBS
•  Westgate J et al. BJOG 1994
–  Ikke definert protokoll
–  Tas ikke når indikasjon i 33%
•  Tas uten indikasjon i 39%
• 
Becker
HJ et al. BJOG 2011
–  Definert protokoll
Fetal skalpblodprøve (FBS):
•  Mislykket prøve:
–  pH:10-20 % av forsøk
–  laktat 1,2% *
East CE et al. Cohrane Database Sys Rev 2010
*Wiberg-Itzel E . Et al. BMJ 2008
•  Tidskrevende
•  Tas etter protokoll i 58%
–  Median tid for forberedelse til en tar
FBS 14 min
–  Gjennomsnittlig: fra beslutningen å ta
prøve til resultatet foreligger:18 min!
•  Hvor mange FBS per pasient ?
–  Ikke testet
Tufnell D et all. BJOG 2006
•  NICE ved 3. overlege beslutning
EKG Komplekset
ST analyse av fetal EKG
EKG komplekset
ST intervallet
16
STAN : ST-ANalyse av foster-EKG
CTG
•  Kontinuerlig overvåkning
•  Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk
ST-nitervall analyse av fosterets EKG i overvåkning av
fullbårne fostre under fødsel
ST økning
T/QRS
QRS
T
T/QRS ratio
T/QRS = 5/50 = 0,10
T/QRS = 10/50 = 0,20
ST senkning (Bifasisk ST)
•  CTG
R-R avstand
•  STAN
PQRST-komplekset
30 aksepterte EKG:s
Gjennomsnitt EKG
T/QRS ratio
bifasisk ST
ST-intervall forandringer (eventer)
ST-intervall økning
ST-intervall senkning
ST-intervall økning kalles Baslinije stigning
Ved hypoksi
•  ST segment: repolarisering av
ventrikler
•  Hypoksi, stress hormoner
•  ß-adrenoreceptor stimulering
•  Anaerob glycogenolyse
– 
– 
– 
– 
Energi 2 ATP/ glukose
H+ jon
Laktater
K+
17
ST-senkning kalles Bifasisk
ST-intervall økning dvs. Baslinije stigning
Fysiologisk ”stress”:
•  Stress hormoner utskylles
ved ”arousal” ”( den generelle trykking
og klemming under fødsel) *, P0*
Hjertemuskelen er eksponert for faktorer
som kan redusere hjertes pumpeevne ischemi :
Bifasisk ST
grad 2
grad 3
mal-adaptaptasjon
ikke nok tid til å mobilisere
forsvarsmekanismer mot hypoksi
eller ikke i stand til å reagere
•  ß-adrenoreceptor stimulering
•  Glycogenolyse
Siden hypoksi ikke foreligger kan
glykogen kontinuerlig lagres, og
CTG er normal
*Nylund L, et al 1979
*Yli B, et al 2008
ST-senkning dvs. Bifasiske
• 
Tidlig fase av akutt hypoksi
• 
Prematuritet (mindre kontraktilitet i muskulaturen,
redusert mulighet til glycogenolyse)
• 
Infeksjon (påvirker hjerte pumpefunksjon)
• 
Økende krav (mors feber)
• 
Myocardial dystrophy (Cardiomyophaty), DM*
• 
Hjertemisdannelser
• 
Kronisk hypoksi ( langvarig stress, reduserer
hjertemuskulens mulighet for raskt tilpassning for
akut hypoksi) obs. foster dekompensering
ST eventer
ST-økning (basislinje og episodiske)
-hypoksi
-fetal “arousal”
ST-senkning ( bifasiske)
- hypoksi / ischemi :
hjertet ikke i stand til utøve sin pumpefunksjon
Yli BM et al.2008
Total study group: 1088 cases
DM
GD
DM or GD
ST depression
ST elevation only
OR (95% CI)
p
OR (95% CI)
p
0.002
ST depression
ST elevation
OR (95% CI)
p
OR (95% CI)
p
1.4 (0.9–2.3)
0.18
Birthweight* *
0.85 (0.73-0.99 )
0.04
1.02 (0.9–1.4) 0.7
1.3 (0.9–2.0)
0.13
1.1 (0.9–1.5)
0.34
Nullipara
1.16 (0.81-1.66)
0.4
1.42 (1.1–1.8)
1.5 (1.1–2.2)
0.02
1.2 (0.9–1.5)
0.19
2.6 (1.4–4.7)
0.006
Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST depression versus no ST depression or baseline ST.
OR for ST elevation versus no baseline ST or ST depression. Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), DM and
GD.
* per 500g in birth weight
Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST-changes versus no ST-changes, DM or GD
versus controls. Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), birthweight and parity.
Yli BM et al. JPM 2008
Yli BM et al. JPM 2008
18
ST tolkning
Episodisk T/QRS stigning < 10 min
Basislinje T/QRS stigning > 10 min
Bifasiske forandringer
19
Bifasiske
Bifasiske ST episode
1 episode
1 episode
2 episoder ved
patologisk CTG
Tiltak
episode
3 episoder ved
avvikende CTG
Tiltak
Ikke en episode
1.  bifasisk event :
XXX X
3 3
3
2. bifasisk event:
XXX
3 3 3
3. bifasisk event :
XXX
3 3 3
ST klassifikasjon
Ø Preterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs!
Patologisk CTG uten ST flagg i utdrivnigstiden:
Avvente maksimum 60 min : Forløs!
Barnet bør bli født innen 90 min!
Viktig
q Bruk STAN kun på risikopasienter/ fødsler
q Start STAN registrering mens fosteret har optimale
resurser. (Åpningstid)
q Fosteret som har vart utsatt for hypoksi har nedsatte
resurser( IUGR, inflammasjon)
q Det finnes situasjoner med metabolsk acidose uten
STAN indikasjon (1,6-8 /1000)
q Mulig å ha overgang fra normal/avvikende/
patologisk CTG til preterminal CTG uten å få ST
hendelse, spesielt hvis stimulert:
q Pass på!!! Tenk på tid!! Ha en plan!! Handle!!
Viktig: Tids faktor
Når det er indikasjon for tiltak CTG/ST event
Åpningstiden: 20 minutter: Tiltaket skal hjelpe innen 20 min, hvis ikke CTG
bedre seg - må du forløse!
Ved start av andre stadiet (10 cm): forløsning innen 20 min!
Trykketiden: Umiddelbart forløsning!
Indikasjon for tiltak ut fra CTG alene
Patologisk CTG uten ST flagg i andre stadiet. Avvente maksimum 60 min :
Forløs! Barnet bør bli født innen 90 min!
Preterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs!
Forløsning kan ta lengre tid en forventet!
Kompliserte vaginale forløsninger
Mislykket forsøk på operativ vaginal forlosning før Keiser snitt
Tidligere sectio, nå ny, teknisk mer krevende.
20
Intrauterin resuscitering:
fysiologiske tiltak
• 
• 
• 
• 
• 
Seponering av oxytocin
Tocolyse (atosiban 6,75 mg/1 min)*
Væske tilførsel til mor
Stillingsendring
Feber nedsettende
Vaginal undersøkelse: sjekke reaktivitet
•  Fetal stimulasjon: stimulere det autonom nerve systemet og fremkalle akselerasjoner.
•  Pålitelig møte å ekskludere acidose!
Sannsynligheten for lav skalp pH er 2% dersom akselerasjon!
*Afschar P et all. BJOG 2004
Skupski DW et al Obstet Gynecol 2002
*de Haus R et all. EJOGR 2008
Viktig
NGF Veileder:
generelt om intervensjonstid
!  Patologisk CTG ved tilkobling - Ikke nylig tatt CTG.
Usikker foster status : ikke sikkert at ST event
kommer!
!  Sykehistorien evnt. tilleggs informason :sjekk reaktivitet ,skalp pH/Laktat
!  Vær obs. på CTG endringer .Tett oppfølging og evaluering: tiltak
jordmor /lege
•  Hvis det er indikasjon for forløsning truende asfyksi:
–  Barnet bør bli født innen 20 min
!  Unngå overstimulering, samtidig unngå lang forløsning særlig trykketid,
seponer epidural, senk feber (obs.varmt bad), gi mat/veske til mor
!  Pass på!!! Tenk på tid!! Ha en plan!! Handle!!
Sjekkliste for fødselsovervåkning
• 
• 
Viktig: Tids faktor
.
• 
Tids faktor under pågående utvikling av hypoksi:
pH faller: 0,01/min ¤
Anoksia (skulder dystoci) pH faller opp til 0,04/min*
• 
Hypotension/ Ischemi i tillegg (abruptio placentae,uterus
ruptur, skulder dystoci)
• 
¤ Luttkus et al 2004 * Myers re at al 1972
• 
• 
Hva slags risiko har pasienten?
Tekniske karakteristika: 20 min lang, god signal kvalitet?
Ekstern CTG? US1/US2(US2 for
tvillinger og adipøse pasienter) .
Intern CTG?
Se på:
Rier: frekvens/varighet, typer, basaltonus (maks 5/10 min)
Frekvensen: minst 10 min, og mellom riene
Variabiliteten: saltatorisk, sinusoidal,nedsatt 40 min/60 min, frævarende
Akselerasjoner: til stedet
Deselerasjoner: Uniforme (tidlige, sene); Variable (UVD,KVD)
CTG klassifiseres som: Normal
Avvikende
Patologisk
Preterminal Dokumenter!
Forandres CTG seg over tid: fra en patologisk mønster til en annen patologisk mønster? Fra
patologisk til preterminal: Følg med nøye! Skaff tilleggs informasjon! Dokumenter! Tiltak: Fysiologiske tiltak: stoppe oksytocin, riedempende medikamenter hvis hyperton uterus
væske til mor, feber nedsettende hvis feber, stillingsendring eller forløsning.
Evaluerings tiltak: skalp blodprøve , akselerasjon ved palpasjon
Tid: Er det forløsning indikasjon. Forløs raskt!
21
VURDER alltid hele pasient!
•  Hvis flere risikofaktorer – tenk på
alle i vurdering av fødselsforløpet!
•  Ofte sier en etter uønsket utfall:
–  Lett å være etterpåklok…
BMI
Alder
Paritet
Med. syk
Sv. Syk
Sv lengde
Forløp
Overvåking
Tid
Ha en plan!
Handle!
•  Hvis man vurderer hele risiko,kan
man bli etterpåklok på forhånd!
22
Ante partum blødning
Antenatale og Obstetriske blødninger
Bjørg Lorentzen
OUS – Rikshospitalet
Grunnkurs i Obstetrikk 22/01‐2015
B.Lorentzen
• Vaginalblødning mellom 20.svangerskapsuke og termin
• Viktig årsak til maternell og føtal morbiditet og mortalitet
• I ca 90 % av tilfellene placentaårsak • Kompliserer mellom 2 – 5% av alle svangerskap
B.Lorentzen
Årsaker
Placenta previa
(0.5 – 1.3 % av alle svangerskap)
• Forliggende placenta (Placenta previa)
– Placenta previa/+ pl accreta,increta,percreta
•
•
•
•
Placentaløsning (Abrutio placentae) Uterusruptur
Vasa previa
Andre årsaker (tegningsblødning, marginal sinus blødning, cervicitt, traume (post coitalt), polypper/cancer, vulvovaginale varicer, infeksjon)
B.Lorentzen
•
•
•
•
•
B.Lorentzen
Placenta previa: Risikofaktorer
Placenta previa: Diagnose
Tidligere placenta previa (gjentagelse 4‐8 %)
Tidligere uterus operasjoner (sectio/myomer)
Høy maternell alder
Røyking / Rusmisbruk
Flergangsfødende /Flerlingsvangerskap
• Klinikk: smertefri blødning, oftest før uke 36. Ikke blødning hos 35‐40 %. Ca 90 % med placenta previa i uke 18‐20 vil ha normal beliggenhet av placenta i uke 30 eller senere
• Ultralyd bekrefter diagnosen etter første vaginal blødning /Abdominal + vaginal UL
• Ikke vaginal ekplorasjon før man vet placentas leie!!
• Assosiert med: Placenta accreta, placentaløsning, anomalier, feilinnstilling, preterm fødsel, veksthemming, vasa previa/velamentøst feste
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Placenta previa
Marginal
Total
Placenta previa: Behandling
• Avhenger av blødningsmengde og svangerskapslengde (Observasjon < 34 uker hvis mulig: Celeston, anti‐D immun globulin, transfusjoner etter Hb, CTG)
• Akutt sectio:
– Truende fosterhypoksi
– Livstruende vaginal blødning
– Betydelig vaginalblødning > uke 34
• Ukomplisert svangerskap: Vurdere sectio rundt uke 37
• Sectio anbefalt hvis nedre kant av placenta < 2 cm fra indre mormunn
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Placenta implantasjon
Sectio ‐ Placenta previa / accreta
Increta:
Placenta dypere i
myometriet
Normal:
Implantasjon:
Obs riktig lag
Percreta:
Accreta:
Placenta fast i
myometriet
B.Lorentzen
Spesielle tiltak ved kjent placenta accreta, ‐increta, ‐percreta
(Abnormally Invasive Placenta ‐ AIP)
• Bør forberedes og forløses på sykehus med intervensjonsradiologi (mulighet for arteriell embolisering og intermitterende tamponade / ballonger)
• Tverrfaglig: obstetriker/gynekolog, anestesi, barnelege, radiolog, hematolog, generell kirurg/urolog, blodbank
• Hysterektomi eller konservativ behandling??
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Placenta vokst
gjennom
myometriet og
serosa
Placentaløsning
(ruptur av maternelle kar i desidua basalis)
• Akutt inflammasjon
dominerende ved preterm løsning
• Kronisk inflammasjon/ vasculopati spiller en rolle ved senere løsning
• 0.4 – 1 % av svangerskap
• 40 – 60 % < Uke 37
• 14 % < Uke 32
B.Lorentzen
Placentaløsning: Symptomer
•
•
•
•
•
Vaginalblødning (kan mangle)
Smerter/ryggsmerter og ømhet over uterus
Stram, irritabel uterus, tette kontraksjoner
Fosterhypoksi / Intrauterin føsterdød
For tidlig fødsel
Klinisk diagnose !!
B.Lorentzen
Placentaløsning: Diff.diagnoser
•
•
•
•
Placentaløsning: Risikofaktorer
•
•
•
•
•
•
•
Tidligere fødsel med placentaløsning
Høy maternell alder
Veksthemming/Preeklampsi/Hypertensjon
Flerlingsvangerskap/Polyhydramnion
Myoma uteri /Tidligere sectio
Traume (trafikkulykke, fall, slag mot uterus)
PPROM/Chorioamnionitt
B.Lorentzen
Placentaløsning: Diagnose
• Anamnese
– Smerter, fosterbevegelser, hypertensjon, traume, røker‐stoffmisbruk ?
• Undersøkelser
– CTG, BT, puls, hudfarge, smertepåvirket ?
– Uterus myk, spent, kontraksjoner, øm, uøm ?
– Ultralyd: fosterleie/‐bevegelser, placentalokalisasjon, hjerteaktivitet, Doppler
B.Lorentzen
Placentaløsning med hematom
Start av fødsel (tegningsblødning + rier)
Placenta previa (10‐20% har kontraksjoner)
Uterusruptur
Subchorion hematom ( x 5 økt risiko for placentaløsning, for tidlig fødsel, PPROM)
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Placentaløsning: Alvorlighetsgrad
• Grad 1: Asymptomatisk. Retroplacentært
hematom påvises etter forløsning
• Grad 2: Intermediær. Klassiske tegn på
løsning – fosteret lever
• Grad 3: Alvorlig. Fosteret er dødt
– 3a: Uten koagulopati
– 3b: Med koagulopati
Placentaløsning: Tiltak/behandling
• Intravenøs tilgang, BT, puls, diurese
• Kontinuerlig fosterovervåking
• Hb, blodgruppering evt. bestille SAG/plasma, DIC status
(Placentaløsning > 50%: ofte DIC og IUFD)
• Rask forløsning – sectio grad 1
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Placentaløsning: Konsekvenser
• Mor
– Kraftig blødning og DIC (hypovolemisk sjokk, nyresvikt, ARDS, multiorgan svikt, peripartum hysterektomi, død
– Akutt sectio på føtal eller maternell indikasjon
– Risiko for gjentagelse: 5‐15 %
• Barn
– Perinatal morbiditet og mortalitet relatert til hypoxemi, asfyksi, lav fødselsvekt, for tidlig fødsel
– Veksthemming (ved kronisk løsning)
B.Lorentzen
Uterusruptur / tidligere uterusoperasjon
•
•
•
•
•
•
•
Plutselig fall i hjertelyden
Vaginalblødning
Smerter
Riene opphører
Forliggende fosterdel forsvinner opp
Palpable fosterdeler gjennom bukveggen
Sirkulatorisk påvirkning av kvinnen
B.Lorentzen
Vasa previa
Vasa previa
• Forekomst: 1 : 6000 fødsler
• Diagnose: Vaginal ultralyd med farge Doppler
• Kan få mistanke ved vaginal eksplorasjon
• Hvem blør:
– Placenta previa?
– Placentaløsning?
– Vasa previa? ‐ Høy fetal mortalitet 44‐50%!
B.Lorentzen
B.Lorentzen
Normal graviditet
Post partum blødninger ‐ DIC
Bjørg Lorentzen
OUS – Rikshospitalet
Grunnkurs i Obstetrikk 22/01‐2015
B. Lorentzen
• Hyperkoagulabel tilstand
Økt risiko for tromboembolisme fra 1. trimester og minst 6 uker post partum
– Konsentrasjonen av koagulasjons faktorer øker
(faktor VIII, IX, X, fibrinogen øker opp til 50%)
– Aktiviteten av koagulasjons hemmere synker
– Fibrinolytisk aktivitet redusert
Hensikt: redusere blødningen etter forløsning?
B. Lorentzen
Post partum blødning
• Definisjon > 500 ml – WHO (i løpet av 24 timer)
Vaginal fødsel > 500 ml – Sectio > 1000 ml
– ca 5 % av alle fødende
• Alvorlig post partum blødning > 1000 ml
– ca 1‐2 % av alle fødende
• Livstruende blødning: > 40 % av blodtap (ca 2800 ml)
– Ca 0.30‐0.40 %
• Sen post partum blødning: fra 24 timer til 12 uker etter fødselen
B. Lorentzen
Hyppig årsak til maternell morbiditet og mortalitet • Viktig:
1. Korreksjon av hypovolemi/transfusjoner
2. Kirurgisk behandling av blødningen
3. Diagnose og behandling av koagulasjonsforstyrrelser
Prosedyrer og drilling av personalet!
B. Lorentzen
Risikofaktorer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tidligere post partum blødning
Lavtsittende placenta / placenta previa / placenta accreta‐increta Tidligere sectio eller uterus‐kirurgi
Ante partum blødning
Induksjon / langvarig fødsel / oksytocin stimulering / instrumentell forløsning
Flerlingsvangerskap / polyhydramnion / stort barn
Maternell overvekt / høy alder / myoma uteri / multigravida
Koagulasjonsforstyrrelser: Alvorlig preeklampsi / HELLP / AFLP/ placentaløsning, Intrauterin fosterdød, sepsis, embolier (gass/luft/fostervann)
Blødningssykdommer: ITP, von Willebrands sykdom, Hemofili A/B
B. Lorentzen
Årsaker – ( 4 T )
• Uterusatoni ca 80‐90 % (Tone)
• Traume/rifter / infra‐/supralevatorisk blødning / Uterus ruptur / Uterus inversjon (Trauma)
• Placenta / hinnerester (placenta accreta, ‐ increta, ‐ percreta) (Tissue)
• Koagulopati / DIC (Thrombin)
• Flere etiologiske faktorer samtidig
B. Lorentzen
Hemorragisk sjokk og blod tap
•
•
•
•
Mengde:
BT
500‐1000 ml Normalt
(10‐15%)
1000‐1500 ml Lett fall
(15‐25%)
1500‐2000 ml 60‐80 (25‐35%)
2000‐3000 ml 40‐60
(35‐45%)
Symptomer:
• Palpitasjoner, døsighet, lett tachycardi
• Slapp, kaldsvett, tachycardi
• Rastløs, blek, oliguri
• Kollaps, åndenød, anuri
Profylakse
• Oksytocin 5 IE i.m ved normal fødsel (alle)
• Regelmessig palpasjon og massasje av uterus
• Tidligere etterbyrdsblødere / risikofaktorer;
Grønn/grå venflon (1‐2). Oksytocin 2,5‐5 IE i.v. (samme dose ved sectio) ‐ kan gjentas en gang. Større doser kan gi hypotensjon hos mor. Ikke gi samme dose ufortynnet til pasienter med hjertesykdom og/eller hypovolemi – langsom titrering
• Aktiv forløsning av placenta (3.stadium)
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Tiltak ved fortsatt blødning 1
• Rask inspeksjon (rifter?)/eksplorasjon/uterusmassasje
• Blodprøver: Hb, hct, trombocytter. Pretrans/screening evt bestille SAG • 2 grønne/grå venflon – intravenøst 0,9 % NaCl eller Ringer acetat (tilstrebe oppvarmede væsker/tepper)
• Anestesilege tilkalles ( 500‐1000 ml) • Tom urinblære evt. legge inn kateter
• Credé/Manuell uthenting av placenta hvis god epidural • Skjema for BT, puls, diurese
Videre tiltak 2
•
•
•
•
•
Pasienten til operasjonsstuen
Manuell uthenting av placenta / revisio Sutur av dype vaginalrifter eller cervix rifter
Blodprøver: Hb, hct, trombocytter, INR, APTT, D‐Dimer, fibrinogen, antitrombin ( > 1000 ml )
Bestille SAG og Octaplas (FFP)
•
Blodtransfusjon ved blødning > 1500 ml (Hb 7‐8)
•
Bimanuell uterusmassasje kontinuerlig
evt av assistent ( fra starten)
B. Lorentzen
B. Lorentzen
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Videre tiltak 3/ fra starten
•




Uteruskontraherende behandling:
Oksytocin infusjon (eks. 50 IE i 500 ml NaCl/Ringer – 150 ml/time)
Methylergometrin (Methergin) 0,2 mg (1 ml) i.m.
Misoprostol 0,2 mg (Cytotec) 3 tab sublingualt, rektalt eller po. Kan gjentas 2‐4 ganger
15‐metyl‐PGF2α(Prostinfenem)‐0,25 mg dypt i.m. eller intramyometrielt. Alltid i myometriet ved sectio. Kan gjentas (maks 8 doser ‐ 2mg)
Ikke Prostinfenem i.v. eller i infusjon B. Lorentzen
B. Lorentzen
Videre tiltak 4
• Behandling av DIC – transfusjoner (Fibrinogen, Octaplas, SAG evt. Trombocyttkons. / Antitrombin)
• Tranexam‐syre (Cyclokapron) 1 – 2 gram i.v.
• Sutur av placentasengen / evt. av ruptur • Uterustamponade / Ballong (Bakri)
• B‐Lynch sutur ved atoni (dexon eller vicryl med stor nål)
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Videre tiltak 5 •
•
•
•
•
•
•
SAG – erytrocytter
Oktaplas – FFP: fibrinogen og alle koagulasjonsfaktorer
1‐2 SAG, videre SAG : Octaplass i forhold 1 : 1
Trombocytt konsentrat
Fibrinogen 1‐2 gram i.v. (Riastap 30‐60mg/kg) – Tidlig
Tranexamsyre 1‐2 gram i.v. (Cyklokapron) ‐ Tidlig
Antitrombin kan bli aktuelt til noen
B. Lorentzen
B. Lorentzen
B. Lynch
Videre tiltak 6
• Trinnvis devaskularisering av uterus
ligatur av a. uterinae / a. ovaricae (evt + ballong)
• Arteriell embolisering (der det er mulig)
• Aortakompresjon
• Ligatur av aa. iliaca internae/ evt hjelp av karkirurg
• Supravaginal uterusamputasjon/hysterektomi
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Blødning i barsel tiden
• Atoni (uterinkaviteten fylles med koagler; mor tiltagende blek, blodtrykksfall, tachykardi)
• Placentarester i uterinkaviteten; kan gi blødning første timene / døgnet / flere dager / uker
• Vaginalhematomer (infra‐/supralevatorisk); uttalte smerter, husk å palpere vaginalt
• Infeksjon etter rester / langvarig vannavgang; feber, smerter og ømhet over uterus, dager/uker etter fødselen
‐
‐
Komplikasjoner
•
•
•
•
•
Uttalt anemi med kliniske symptomer
Blødningskoagulopati / DIC
Multiorgansvikt, spes. nyresvikt
Sheehan syndrom ( hypofysesvikt)
Asherman syndrom ved kraftig skraping av uterinkaviteten
• Tap av fertilitet
• Maternell død
Ultralyd for å avgjøre om det skal gjøres revisio
Antibiotika, husk bakt. prøver før behandling starter; vagina, uterus, urin, evt. blodkultur
B. Lorentzen
B. Lorentzen
DIC
• Komplikasjon til en rekke alvorlige sykdommer; Forbruk av koagulasjonsfaktorer gjennom dannelsen av mikrotromber i lunger, nyrer, hjerne, lever. Forbruket av koagulasjonsfaktorer overstiger produksjonen og resulterer i defekt hemostase med blødning fra naturlige åpninger, sår og stikkåpninger, noe som ofte forsterkes av samtidig en generell aktivering av fibrinolysen
B. Lorentzen
Obstetriske årsaker til DIC
•
•
•
•
•
•
•
Placentaløsning Alvorlig preeklampsi / Eklampsi / HELLP
Fostervannsemboli
Akutt fettlever i svangerskapet /AFLP
Intrauterin fosterdød
Septisk abort og intrauterin infeksjon
Massiv blødning: Placenta previa, placenta accreta‐
increta‐percreta, uterusruptur, uterusatoni
B. Lorentzen
DIC pasient karakterisert ved:
Hemofili og blødningssykdommer
• Von Willebrands sykdom
Til noen: Desmopressin (DDAVP)‐Octostim
• Hemofili A ( faktor VIII mangel)
Til noen: DDAVP eller F VIII konsentrat
• Hemofili B ( faktor IX mangel)
Til noen: Tranexam‐syre ‐ Cyklokapron eller F IX konsentrat
• Multiorgansvikt (mikrotrombosering)
• Trombosering av store kar
• Generelt økt blødningstendens
–
–
–
–
–
Lavt fibrinogen (< 1 g/l) Lave trombocytter (< 100 000) Høy D‐dimer
Økt INR og Cephotest Lavt antitrombin
Samarbeid med hematolog
Behandling av grunnsykdommen viktigst
B. Lorentzen
B. Lorentzen
35 år – frisk – P 1
• 1996 sectio – sete
• Ukompl.sv.skap‐TUL 02/09‐02
• Us ultralydlab med spørsmål om polyhydramnion 39+2 – Normalt
• 17/9 fødselen indusert med Prostin p.g.a. overtid
• 20/9‐fortsatt ikke i fødsel. Spontan vannavgang fra 18/9
• Sectio – 18 dager overtid og mislykket induksjon
• Kom inn på bukende hinner /placenta?
• Levende pike ‐ 3700 gram apgar 9‐10
• Kraftig blødning fra placentarvev og store kar umiddelbart. Ikke mulig å få placenta ut.
• Hele nedre segment som en stor pose med placenta percreta og previa.
• Supravaginal uterusamputasjon
• Blødningsmengde 4‐5000 ml
• Transfusjoner/SAG‐plasma • Utskrevet i fin form etter 6 dager B. Lorentzen
B. Lorentzen
Placenta implantasjon
Increta:
Placenta dypere i
myometriet
Normal:
Implantasjon:
Obs riktig lag
Percreta:
Accreta:
Placenta fast i
myometriet
Placenta vokst
gjennom
myometriet og
serosa
35 år – tidligere frisk – Para 2
•
•
•
•
•
•
•
Ukomplisert svangerskap, bekkenløsning
Innlagt truende preterm fødsel Rask fremgang i fødselen – uke 34+2
Trykketrang fra kl 11
Hodet i bekkeninngangen, ikke amniotomi
Kraftige, hyppige rier
Fødsel kl 11.31 – vannblære, barnet og placenta kom på
en ri
• Syntocinon 5 IE + 2 Cytotec. Blødning 300‐400 ml
B. Lorentzen
2
3
• 1‐2 min etter fødsel: akutt kvalm, fjern, rykninger, pustebesvær, cyanose, ikke palp. puls, hjertefrekv 160‐
170, kaldsvett, blek, smerter i epigastriet, får ikke luft, BT ikke målbart
• Lav oksygen metning, får O2 og i.v væske
• Til intensivavdelingen; stabilt BT, roligere puls
• Ekko cor; noe utvidet hø. ventrikkel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B. Lorentzen
B. Lorentzen
Blodprøver
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb:
13,9
Tr.c
177
INR
0,9
Ceph.
86
Fibrinog <0,5
D‐dimer >4,0
Haptoglobin 0,3
Antitrombin
66
30‐45 min etter fødselen: Vaginalblødning
Til operasjonsstuen –Revisio, kompresjon, ballong
DIC? Bekreftes med blodprøvene. Blødning 3200 ml
Octaplas (6+2), octaplex (1000 IE) + SAG (8)
Cyclokapron skylling i uterus (9 amp. i fys. saltvann)
Ultralyd abdomen ; negativ
CT‐angiografi thorax ; negativ
Bedring av blodprøvene. Klinisk i fin form på barsel
Fragmin og støttestrømper
7,1
139
1,1
76
<0,5 >4,0 35 år – P 0 – Tidligere frisk
9,4
108
1,0
45
<0,5
>4,0
10,1
210
0,9
28
2,9
3,1
0,9
88
B. Lorentzen
•
•
•
•
•
•
Innlagt i fødsel uke 42+1
Vakuumforløst pga truende fosterhypoksi
Vanskelig skulderforløsning
Gutt 4685 gram. Apgar 5, 6 og 8.
Etter 25 min forløses placenta, rikelig blødning
Bimanuell kompresjon, Cytotec, Syntocinon drypp og Methergin
B. Lorentzen
2
•
•
•
•
•
•
•
Til operasjonsstuen
Forsøk på revisio, kom ikke opp i uterus
Fast oppfylning? Myom?
Uterusinversjon??
Transfusjoner med SAG og plasma
DIC status viste blødningskoagulopati
Uterusinversjon verifisert og det lyktes etter hvert å reponere B. Lorentzen
B. Lorentzen
3
•
•
•
•
•
•
•
B. Lorentzen
B. Lorentzen
4
•
•
•
•
•
•
Total blødning estimert til rundt 5 000 ml
Post operativ avdeling, vekket neste dag 16 SAG, 10 Octaplas og 1 trombocyttkonsentrat
Antibiotika
Videre forløp stort sett ukomplisert
Mange samtaler på barsel, poliklinisk oppfølging + etterkontroll
• Blodprøvene normalisert
B. Lorentzen
Cytotec, Syntocinon og Methergin
Blødningen fortsatte Forsøkte å legge inn uterusballong
Uterusatoni – pågående blødning
Laparotomi – Prostinfenem i uterinveggen
Hysterotomi – Revisio – B‐Lynch og Uterusballong
Tampong i vagina
Kliniske anbefalinger
(Rapport maternelle dødsfall i Norge 1996‐2011)
• Ved placenta previa bør forløsningen planlegges
• Ved mistanke om invasiv placentering (accreta/percreta/increta) bør forløsning skje ved et regionsykehus med urolog, karkirurg, intervensjonsradiologi samt blodbank
• Kommunikasjon med anestesi rundt antatt blødningsmengde ved forløsning er viktig
• Blodtrasnfusjon bør startes tidlig ved stor blødning. Gi SAG:plasma i forholdet 1:1, da dette bedrer overlevelsen
• Ved tidligere sectio og placenta previa er det høy risiko for invasiv placenta og man bør vurdere å henvise kvinnen til vurdering ved regionsykehus i svangerskapet
B. Lorentzen
12.01.15 Feber og chorioamnionitt
under fødsel
Temperatur under fødsel
•  Normal temperatur hos mor i fødsel:
•  37,1(SD 0,7)°C - 37,4(SD 1,2)°C
Branka M.Yli Oslo Universitet sykehus Oslo, Norge •  Mors feber i fødsel:
>38°C rektalt
•  Fosterets temperatur:
0,5-1,0 °C høyere
ca 85% av overskuddsvarmen blir eksportert Dl moren gjennom morkaken Schouten FD,et al. BJOG 2008 Aug;115(9):1131-­‐7. Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):287-­‐93. Sciscione AC, yet al.Am J Obstet Gynecol 2001 Jun;184(7):1431-­‐4. Hva påvirker mors kroppstemperatur under
fødselsarbeid?
•  Stor muskel aktivitet ( spesiell uterus kontraksjoner)
•  Rom temperatur er høy (260C)
•  Høy varmetapp gjennom:
Feber
Økning i kroppstemperatur oppstår når: hypothalamus thermoregulatoriske senter må ”opp-­‐reguleres ” –  hyperventilasjon
–  vasodilatasjon
–  svetting
Feber under fødsel – Forekomst:
1,6 - 10%
•  Uten epidural:
1- 2,4%.
–  Med epidural:
•  6 timer
•  7%
à
à
Etiologi av feber under fødsel
Ikke infeksiøse:
•  Epidural
•  Dehydrering : kontrasjoner av uterus
•  For varme fødestuer
•  Varmt bad/dusj
> 18 timer.
34 %
–  Epiduralstart à mors feber:
6 timer
Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Feb;129(2):e447-e454.
Lieberman E et al. Pediatrics 1997 Mar;99(3):415-9.
Lieberman E et al Pediatrics 2000 Jan;105(1 Pt 1):8-13.
Infeksiøse :
•  Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt
•  Lokalisert eller systemisk infeksjon
UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt, influensa
Greenwell EA, et al. Pediatrics 2012 Edwards RK Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Apantaku O et al Obstet Gynaecol 2007 Deans AC, et. Al BMJ 1995 Gibbs RS,. Am J Obstet Gynecol 1991 1 12.01.15 Epidural versus petidin og temperatur
Effekt av epidural under fødsel
•  Økt vasodilatasjon
•  Reduserer
hyperventilasjon
•  Lavere muskler
aktiviet
•  Fremme sjelving
•  Reduserer svetting
( nedre del av kroppen)
•  Inflammasjon (IL6 )?
L. Fusi, P. J. Steer, M. J. A. Maresh, and R. W. Beard.
Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour.
Lancet i:1250-1252, 1989.
Neonatal utfall ut fra maksimal mors temperatur hos de med
epidural bedøvelse
p<0.0001
OR 2.2; 95 %CI1.5-3.1
25.2%
<37,5
37,6-38,0
Am J Obstet Gynecol. 2008 38,1-38,3
p<0.0001
OR 2.1 95 %CI1.3-3.4
10.8%
>38,3.
p=0.005
OR 3.1;95 %CI1.1-9.2
p=0.0007
OR 4.8; 95 %CI1.3-17.4
2.5%
0.6%
0.63
2.1%
Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454
Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery
Hydrering under fødsel
Lengre fødsler – økt risiko for feber og infeksjoner
AJOG 2000
2 12.01.15 Lengre fødsler – økt risiko for feber og infeksjoner
Chorioamnionitt
Feber under fødsel og CP
Chorioamnioni^ : kortsikDge og langsikDge uønskede u`all • 
Mor: endometri^ sepsis •  Barn: preterm fødsel sepsis, kronisk lunge sykdom CP IUFD “Maternal fever exceeding 38OC in labor
was associated with an
increased risk of unexplained cerebral palsy
(OR 9.3, 95% CI 2.7-31.0)
J. K. Grether and K. B. Nelson.
Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.
JAMA 278 (3):207-211, 1997.
Klinisk chorioamnionitt
definisjon
Chorioamnionitt
•  Klinisk : kliniske funn og symptomer
•  Histologisk : infeksjon eller inflammasjon -- placenta eller chorioamnion
•  Mikrobiologisk : mikrober +++ fra amniocentese
•  Forekomst :
Klinisk:
Histologisk:
1-2 % til termin;
opp til 20 % til termin;
5-10 % av preterm fødsel
> 50% av preterm fødsel
Tita TN Alan et al:Clin Perinatol. 2010; Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnioni4
Temperatur over 38°rektalt og minst to av de kriteria:
–  Maternell takykardi >100 slag/min
–  Fetal tahykardi mer enn 160 slag/min
–  Maternell leukocytose > 15 000
–  Ømhet over uterus
–  Illeluktende fostervann/utflod
Gibbs RS et al. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
Acker D.et al. Am J Obstet Gynecol 1985 Dec 1;153(7):737-9.
Edwards RK.et al.. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96,
3 12.01.15 Virkning av infeksjon/inflammasjon:
cytokiner + endotoksiner
Inflammasjon
•  En generell, en forsvarsmekanisme på en reaksjon som oppstår når vev
utsettes for infeksjon, skade eller immunologisk stimulering,
•  Cytokiner
• 
• 
• 
• 
Kontrollerer inflammasjon og blodlegemene som styrer inflammasjon
Produsert av mange ulike celler som har mange andre funksjoner
Frigjort lokalt og under normale forhold uten skade knapt påviselig i blodet
Økt i mange sykdommer
•  Pro-inflammatoriske cytokiner: TNF, IL-1β, IL-8, IL-6 ICAM-1
-spektrum av biologiske aktivitet
-ACTH, binyrer
-koagulasjonsnekrose
-cytotoksisk
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Systemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen
Kardiovaskulær funksjon forandret
Hypoperfusjon
Hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkning
Redusert oksygen ekstraksjon i vev
Synergistisk virkning med hypoksi
Forandringer av blod-hjernebarrieren
•  Redusere terskelen for hypoksisk hjerneskade
•  Øker risiko for hjerneinfarkter
Groner JI 1997 Eklind S, et al 2001 Eklind S, et al 2004 Hagberg H at al 2002 Annemieke C. C. et al 2012 Inflamatorisk sensitisering
”Multiple–hit hypothesis”
Celleskader utvikles over tid!
•  Prenatal inflammasjon påvirker hjernens sårbarhet
ü Antenatal infeksjon er assosiert med økt risiko for
intrapartal asfyksi og CP
Wu,Y.W Menatal retard Dev disabil Res Rev 2002
Grether JK et al JAMA 1997
ü Kombinasjon infeksjon og asfyksi øker synergistisk
risiko for CP
Nelson KJ et al AJOG 1998
Wu YW et al JAMA 2003
Ferriero DM. N Engl J Med 2004. Behandling
Risikofaktorer relatert til klinisk
chorioamnionitis
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Langvarig vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM) –  >12 Dmer RR = 5,8 –  >18 Dmer RR = 6,9 Førstegangsfødende RR = 1,8 Langvarig fødsel –  AkDv fødsel >12 Dmer RR =4,0 –  II stadie >2 Dmer RR = 3,7 Mange vaginalundersøkelser –  > =3 vag undersølser RR = 2-­‐5 Skalp elektrode RR = 2,0 Misfarget fostervann RR =1,4-­‐2,3 Vaginale patogener(eks. GBS, bakteriell vaginose RR =1,7-­‐7,2 Maayan-Metzger et al. Fetal Pediatr Pathol 2006 May;25(3):169-77.
Newton Eret.al.. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4):571-5.
Rickert VI, et al. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):254-7.
Piper JM, et.al. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):741-5
Tran Shet al. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):746-50.
Anderson Blet al.. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):524-5.
Soper Deet al.AmJ Obstet Gynecol 1989 Sep;161(3):562-6.
Soper Deetal.et al. Am J Obstet Gynecol 1996 Aug;175(2):304-9.
Seaward PG et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Nov;177(5):1024-9.
Jazayeri A,et al.Obstet Gynecol 2002 Apr;99(4):548-52.
Yancey MK et.al. Obstet Gynecol 1994 Nov;84(5):816-9.
• 
Generell behandling av feber :
–  Senke romtemperatur.
–  Rehydrering: Væske per oralt + Ringer Acetat iv
–  Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os. Forventet effekt etter 20‐30 min. Kan
gjentas etter 4-6 timer. Maks 4 g per døgn.
• 
Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker
chorioamnionitt startes minst en time før fødselen:
–  Penicillin G 1,2 g x 4 iv.
–  Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin
(Clindamycin®, Dalacin®) 150 mg x 3 iv.
–  Ønsker en å dekke bredere med Gram – bakterier brukes Cefotaxim
(Cefotaxim ACS®) 1‐2 g x 3 iv.
–  Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 150 mg x 3
4 12.01.15 • 
• 
Behandling av klinisk
chorioamnionitt Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende) Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avslu^es med keisersni^ anbefales i Dllegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1. Fødsels forløp
•  Klinisk chorioamnioni^ øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel pga inflammasjonen : –  Langsom framgang –  Mer bruk av oksytocin –  Keisersni^ –  Atoni og postpartum blødning Rouse DJ et all.Am J Obstet Gynecol 2004 Mark SP et all. Obstet Gynecol 2000 SaDn Aj et al. Obstet Gynecol. 1992 Forløsning ved chorioamnionit
Fosterovervåkning
•  Kontinuerlig fosterovervåkning
•  Start anDbioDka behandling straks •  AnDbioDka under fødsel bedrer mors og nyfødt u`all •  Det oppnås baktericid konsentrasjon in i fostret, fostervannet og membraner innen 30min-­‐1 ;me •  Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbart forløsning med keisersni^, studier har vist at neonatal eller maternal u`all IKKE er bedre. •  Ikke mulig å forutsi ”en spesielt mønster”
Vær oppmerksomhet mot tegn på fosterdistress (f.eks fostertachykardi med variabilitet
forandringer)
•  En bør ha lavere terskel for operativ forløsning hvis mistanke om utvikling av intrauterin
hypoksi i tillegg med eller uten langsom framgang
Gibbs R et all. Obstet Gynecol 1988 Fishman SG et all. Semin Fetal Neonatal Med 2012 Takk for opmerksomheten
5 Bekkenbunnens anatomi
Perineale skader ved fødsel
Anny Spydslaug
Gynekologisk avdeling
Oslo universitetssykehus
Diafragma urogenitale
- m. transversus perinei profundus
- m. transversus perinei superficialis
- m. bulbocavernosus
Diafragma pelvis
- m. levator ani
pubococcygeus
ileococcygeus
puborectalis
- m coccygeus
M. sphincter ani
- externus
- internus
Anny Spydslaug, januar 2015
Perineale skader ved fødsel
•
•
•
•
•
•
•
Bekkenbunnens anatomi
Klassifisering av perinealrupturer
Forekomst av perineale skader
Risikofaktorer
Komplikasjoner/sequele
Forebygging
Praktiske råd
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Review
• Dudding et al.
• Obstetric Anal Sphincter injury: Incidence,
Risk Factors and Management
• Annals of Surgery
• Volume 247(2) February 2008
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Klassifisering av
perinealrupturer
• Grad 1 - affeksjon av vaginalslimhinne og
perinealhud
• Grad 2 – affeksjon av musklatur i perineum, men
ikke anal sfinkter
• Grad 3 - ruptur av m. Sphincter ani
3a: < 50 % av eksterne sfinkter
avrevet
3b: > 50% av eksterne sfinkter avrevet
3c: interne sfinkter også avrevet
• Grad 4 - ruptur av anal sfinkter + affeksjon av anal/rektal slimhinne
Roos AM et al. 2010
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Forekomst av perineale skader
•
•
•
•
•
Grad 1: ca. 20%
Grad 2:
15-40%
Grad 3-4:
1-6% (Norge 1.2-<4%)
Occulte defekter i m.sphincter ani: 6-35%
Vulvovaginale hematom: Incidens
1/1000-1/4000
- Episiotomi: Kraftig redusert siste 30 år
Forekomst nå 7-20%
Laine K et al 2009, Prager M et al 2008, Hals E et al 2010, Handa VL et al 2001, Frankman EA et al 2009
Med.fødselsregister (www.mfr.no)/ Laine K et al. Acta Obst Gynecol Scand 2012
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Risikofaktorer for perineale
skader ved fødsel
- primiparitet
- median episiotomi
- store barn
- operative vaginale forløsninger
- høy alder hos mor
- tidligere keisersnitt
- tidligerer perinealruptur grad 3 og 4
- skulderdystoci
- occiput posterior
- stor hodeomkrets
- forlenget 2.stadium
- manglende visualisering av perineum
Forebygging av perinealruptur
- Studier viser at man ikke kan forutsi hvilken kvinne som
får ruptur
- Forekomst kan reduseres med 40-70% med forebyggende
tiltak
- Perineumstøtte/hodestøtte anbefales benyttet ved alle
fødsler
- Personalet på fødeavdelingen bør få strukturert hands-on
undervisning i perineumstøtte-teknikker
- Det bør jevnlig være trening på støtteteknikkene
Med.Føds. Reg./ Hals E et al. 2010/Laine K et al. 2012/Laine K et al. 2012/Nasjonal handlingsplan 2006/ Williams A et al.
2005/Byrd LM et al. 2005/Laine K et al. 2008/Stedenfeldt M et al. 2013
Baghestan E et al. Obstet Gynecol 2010/ Baghestan E et al. Scand J Public Health 2011/41,42,48,49,54,55,57
•
•
•
•
•
•
•
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Risikofaktorer for
vulvovaginale hematom
Perineumstøtte
Episiotomi
Instrumentell vaginal forløsning
Primiparitet
Forlenget 2. Stadium
Store barn
Hypertensive tilstander
Flerlingesvangerskap
Anny Spydslaug, januar 2015
Komlikasjoner/sequele av
perineale skader
• Grad 3-4: 25-60% analinkontinens
- de fleste får plager med luftinkontinens og urgency
- ruptur grad 4 synes å gi høyere grad av analinkont.
• Grad 1-2: liten dokumentasjon
ref. 3,8-13, 15,16,167-172,173
Roos AM et al. Ultrasound Obstet 2010
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Forebygging av perinealruptur
Tiltak
· Fødselshjelperen bruker 2 hender ved
forløsning
• Venstre hånd bremser hodets
forløsningshastighet ved kroning
• Høyre hånd støtter perineum
• Instruerer mor til å IKKE trykke men bare
puste-pese når hodet skjærer ut
• Vurdere episiotomi ved behov/indikasjon
Anny Spydslaug, januar 2015
Forebygging/episiotomi
Episiotomi benyttes når dette kan redusere risiko for
ruptur eller når barnet må hentes ut raskt p.g.a. av
truende asfyksi
• Korrekt episiotomiteknikk må benyttes
• Ved operative forløsninger har korrekt anlagt
epiotomi beskyttende effekt mot sfinkterkader,
spesielt hos førstegangsfødende
• Det er ikke kjent hvor ofte man skal benytte
episiostomi for å redusere sfinkterskader
Laine K et al. BMJ.2012/Baghestan E et al. 2010/Raisanen S et al. 2011/Raisanen S et al. BJOG.2012/Kalis V et al. 2008
og 2012. Stedenfeldt M et al. 2012/Shiono P et al. 1990/Räisänen S et al. 2013/Räisänen S et al. 2010
Op. beh. av perineale skader
• Grad1- 2: God lokalanestesi
• Fortløpende sutur intracutant/subkutikulært/
avbrutte med Vicryl Rapid 3-0.
Bulbocavernosus- og transverus perinei
søkes identifisert og anatomisk adaptert
For øvrig benyttes Vicryl 2-0
Fortløpende sutur i alle lag/evnt. avbrutte
suturer
Anny Spydslaug, januar 2015
Diagnostikk
- Etter enhver vaginal fødsel bør man systematisk undersøke
perineum, vagina, analkanal og distale rektum for å sikre at
alle skader oppdages og behandles
- Rektaleksplorasjon med finger er nødvendig
- Både sfinkterapparatet og rektumveggen må undersøkes
- Dersom man påviser en isolert skade av IAS eller lesjon av
i rektumveggen skal dette sutureres, men ikke
diagnostiseres som en sfinkterskade
- Sfinkterkader skal nøye vurderes og graderes. Skaden
beskrives og grad noteres i operasjonsbeskrivelse (mal kan
benyttes)
Anny Spydslaug, januar 2015
Op. beh av perineale skader
• Grad 3-4:
• Operasjonsteknikk: End to end/ overlap. Viktig å oppnå lengst mulig
lengde på eksterne sfinkter
• Tidspunkt: Forsøk å operere så raskt som mulig men kan utsettes opptil
12 timer dersom dette er nødvendig uten at resultatet påvirkes
• Op. sted: Operasjonsstuen
• Anestesi: Regional evnt. generell narkose
• Suturmateriale: Ved sphinsterplastikk
•
anbefales monofil sutur for eksempel
•
PDS 2-0/3-0 eller flettet sutur
•
Anal/rectumslimhinne anbefales
•
monofil sutur 3-0 eller flettet sutur
•
Perineum anbefales for eksempel Vicryl Rapid
•
2-0/3-0
Anny Spydslaug, januar 2015
ref. 12,160,174,175,176,177 /Br J obstet Gynaecol 2006 Williams et al./Rygh AB et al. 2010/Nordenstam
J et al. 2008/RCOG Guidelines 2007.
Anny Spydslaug, januar 2015
Op. beh. av perineale skader
End to end/overlap
Sultan AH et al. 2007/Andrews V et al. BJOG 2006/ Nichols CM el al. 2006
• Vulvovaginale hematom
- Infralevator hematom
- kirurgisk eksplorasjon med
suturering
- evnt tamponade i 24 timer
- Supralevatorisk hematom
- primært konservativ behandling
- evnt. tamponade 24 timer
- evnt. ligering av a. illiaca interna
- evnt. embolisering ved rtg.avd.
Anny Spydslaug, januar 2015
•
•
•
•
•
RCT
Farrel Scott A et al.
July 2010
Kun førstegangsfødende
Lavere forekomst av analinkontinens ved
end to end
Anny Spydslaug, januar 2015
Op. beh. av perineale skader
• Grad 3-4
Antibiotikaprofylakse ved grad 4:
Cefalosporiner+ metronidazol
Postop.: Lactulose 15 ml. X2 i 2 uker
Evnt. Visibline/Metamucil i 2 uker
• Siste 9-10 år fokus på å redusere:
- forekomst av sfinkterrupturer
- analinkontinens etter primærsuturering
• Forekomst av sfinkterrupturer i samme periode:
- redusert fra 4.5% til 1.8%
ref. 164
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar
2015
OASR, spontaneous deliveries,
OUS, Ullevål
Perineale skader/oppfølging
• Alle bør henvises til bekkenbunnstrening hos fysioterapeut
• Alle bør ved utreise få med et informasjonsskriv om sfinkterskaden og
videre oppfølging
• Ved grad 3-4 anbefales kontroll etter 6-12 mnd.
• Spørreskjema: Tarm/blære/seksual funksjon
• Vaginal/rectal u.s.: Tilheling, arrdannelse/sphincter
tonus/kontraksjonsevne i eksterne sfinkter
• Evnt. endoanal ultralyd/perineal UL/vaginal UL
• Alle bør ved kontroll få råd vedrørende neste fødsel
• Dersom kvinnen har symptomer på alvorlig analinkontinens, bør hun
henvises videre til et senter hvor man utreder og behandler anal
inkontinens
OASR (%) spontaneous deliveries
5
4,5
4
Unit A
3,5
3
Unit B
2,5
2
Unit ABC
1,5
1
0,5
All vaginal
deliveries
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ref. 33,122/Dietz HP et al. AM J Obest Gynecol 2010/Norderval S et al. 2009/Olsen IP et al. 2011/Majida M et al. 2009
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar
2015
OASR instrumental deliveries,
OUS, Ullevål
Anal inkontinens etter
sphincterruptur
• Lett grad av anal inkontinens
- diettråd
- loperamid
- bekkenbunnstrening
- ViSiblin
- evnt. el. Stimulering/biofeedback
- Uttalt anal inkontinens
- henvise for videre utredning
- evnt. sekundær sphinkterplastikk
- evnt. sacral nerve stimulering
Anny Spydslaug, januar 2015
OASR (%), instrumental deliveries
18
16
14
Ventouse
12
10
Forceps
8
6
All
vaginal
deliveries
4
2
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Anny Spydslaug, januar
2015
• Fortløpende kvalitetsregistrering av våre resultater etter primærsuturering av
sfinkterrupturer siden 2003
• 2003 innførte vi nye retningslinjer for behandling av sfinkterrupturer
• Retrospektiv gjennomgang av journaler og prospektiv oppfølging etter
sfinkterrupturer
• Kontrollene ble utført 10-15 måneder postpartum
• Ved kontrollene ble det utført gynekologisk undersøkelse, rektalundersøkelse
og endoanal ultralydundersøkelse
• Symptomene ble scoret etter Wexners score (2003/2004) og St. Mark’s score
(2009/2010)
• Statistisk analyse: Chi-square test
Anny Spydslaug, januar
2015
Anny Spydslaug, januar
2015
• Operasjonen utføres på operasjonsstuen
2003/2004
• God anestesi
Antall pasienter
med OASR
(=Innkalt)
• Alltid erfaren operatør til stede under inngrepet
• End to end suturteknikk
Antall møtt til
undersøkelse
2009/2010
267
200
243
169
• PDS sutur
• 2003/2004: 9% møtte ikke
• 2009/2010: 16% møtte ikke
• Bekkenbunnstrening
• Kontroll etter et år
Anny Spydslaug, januar
2015
• Vi ønsket å sammenligne våre resultater med
hensyn på symptomer på analinkontinens fra
2003/2004 med resultater fra 2009/2010 for å
vurdere om de subjektive symptomer etter slike
rupturer var endret
Anny Spydslaug, januar
2015
Anny Spydslaug, januar 2015
2003/2004
2009/2010
160
128
2.
Analinkont.
(AI)
83 (34%)
41 (24%)
P=0.0312
2.b
Avføringsink.
(blant AI)
10 (4.1%)
5 (2.9%)
P=0.3979
Ingen
symptomer
Anny Spydslaug, januar 2015
Konklusjon
• Forekomst av analinkontinens er i løpet av 5 år redusert
fra 34% til 24%
• Dersom St. Marks score var benyttet i begge perioder,
ville det sannsynligvis vært en enda større reduksjon i
antall pasienter med analinkontinens
• Parallelt med en stor nedgang i antall
pasienter med sfinkterskader, er det
også oppnådd en nedgang i antall
kvinner med analinkontinens etter slike
skader
Takk for
oppmerksomheten
Anny Spydslaug, januar 2015
Anny Spydslaug, januar 2015
Forløsningsmetode ved neste
svangerskap
• Ingen randomiserte u.s.
• Analinkontinens/store defekter i eksternusmusklaturen – diskutere
keisersnittforløsning
• Økende grad av anal inkontinens i løpet av neste svangerskap, kan
være tegn på omfattende skade
• Ingen symptomer/ingen defekter – kan føde vaginalt på nytt
• Mer enn 90% av kvinner med tidligere ruptur, føder vaginalt uten ny
sfinkterruptur
• Kvinner med tidligere ruptur, har en 4-10 ganger økt risiko for ny
ruptur. Risikoen øker betydelig ved å føde et barn over 4 kg
• Viktig med individuell rådgivning
Scheer I et al. 2009/Spydslaug A et al. Obstet Gynecol 2005/Baghestan E et al. BJOG 2012
Anny Spydslaug, januar 2015
Take home message
•
•
•
•
•
God forløsningsteknikk
Anatomikunnskaper
God sutureringsteknikk
Etterkontroll
Kontinuerlig fokus på forekomst av
sfinkterrupturer og sequele etter rupturer
Int Urogynecol J 2009 Andrews V et al
Anny Spydslaug, januar 2015
How to do it?
Ultrasound and labour
Torbjørn M. Eggebø, Ph.D
National Centre for Fetal Medicine, Trondheim
and
Stavanger University Hospital
Diagnosis
Subjective or objective methods?
Kieran O’Driscoll
”The most important single issue of care
in labour is diagnosis”
"Measure what can be measured,
and make measurable what
cannot be measured"
— Galileo Galilei
The ideal ultrasound method
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Easy to perform and easy to learn
Clinically valuable
Useful at all stations
Useful in all positions
Applicable to all women
Acceptable for the women
Repeatability
Operator independent
Definitions
•  Lie
–  Longitudinal, transverse, oblique
•  Presentation
–  Breech, occiput, forehead, brow, face
•  Position
–  Rotation of fetal head
•  Attitude
–  Flexion/deflexion
1
Longitudinal lie, occiput presentation,
occiput anterior position
Longitudinal lie, forehead presentation,
occiput posterior position
Prolonged labour
Ultrasound in labour
•  Labour dystocia
–  1. stage
•  Position
•  Descent
–  2. stage
•  Before operative vaginal interventions
•  Prelabour rupture of membranes
Classification of position
Position
• 
• 
• 
• 
Rane UOG 2004
OA ≥10.00 and ≤02.00
LOT >02.00 and <04.00
ROT >08.00 and <10.00
OP ≥04.00 and ≤08.00
Akmal UOG 2002
2
Ultrasound methods
State of the science
•  High station
“The use of ultrasound examination to
identify fetal position is a method that is
far superior to other methods, and has
the potential to improve outcomes”
–  Transabdominal transverse ultrasound
•  Mid station
–  Transabdominal sagittal ultrasound
•  Low station
–  Transperineal approach
Simkin Birth 2010
Transverse scan
Transabdominal transverse
Transabdominal transverse
Occiput posterior position
Occiput
3
Longitudinal scan
Position of head and spine
Blasi UOG 2010
Attitude
3D ultrasound
Occiput presentation
Occiput posterior position
Deflected attitude
Deep transverse position
asynclitism
4
Asynclitism
Asynclitism
Anterior
Posterior
Ghi UOG, 2012
Malvasi UOG, 2012
Barbera, Malvasi. Ultrasonsography for labor managmement, 2013
Clinical applicability
•  Place of vacuum cup close to flexure point
•  Correct traction in operative vaginal
deliveries
•  Correct use of forceps
The third cardinal movement
•  Occiput anterior position
–  Extension
•  Occiput posterior position
Occiput anterior position
–  maximal flexion followed by extension
5
Occiput posterior position
6
Asynclitism and operative vaginal
delivery
Kielland’s forceps
• 
Systematic review
Randomized study
•  Sonographic assessment of occipital
position of the fetal head prior to
delivery should not be used in the
prediction of mode of delivery
•  An ultrasound assessment prior to
instrumental delivery reduced the
incidence of incorrect diagnosis of the
fetal head position without delaying
delivery, but did not prevent morbidity
Ramphul, BJOG 2014
Verhoeven, UOG 2011
Prolonged first stage – P0
CS
OP
19/50 (38%)
Non-OP
16/92 (17%)
P-value
0.01
Descent
7
Station
Reliability of assessment of station
•  Simulator with defined stations
•  Numerical errors occurred in 36-88%
•  Undiagnosed high stations accounted
for 20% of errors
Dupuis
Am J Obstet Gynecol 2005
Station
Lewin - 1977
Voskresynsky - 1996
Sagittal transperineal scan
8
Angle of progression (AoP)
Transverse transperineal scan
•  Angle between
the symphysis
and a line
tangential to the
fetal head contour
Barbera UOG 2009
Posterior fourchette
Head-perineum distance (HPD)
•  Shortest distance
between fetal
skull and
perineum
• Between labia majores
• Compress soft tissue
• Move and angle the transducer
• Freeze image
• Use cineloop
• Pubic arch should not be seen
Eggebø, UOG 2006
Before contraction
Transverse scan
•  Between labia majores
–  posterior fourchette
• 
• 
• 
• 
Compress soft tissue
Move and angle the transducer
Freeze image
Use cineloop to define the shortest distance
–  Pubic arch should not be seen in the image
40 mm
9
Conversion table
Station
Head-perineum
distance
Dilatation
Angle of
progression
-3
54
-2
48
95
-1
42
106
84
0
36
116
+1
31
127
Tutschek et al., UOG 2013
6 cm
Caput succedaneum
Molding
10
Aim
•  Good results in one study
•  Major criticisms
–  One centre
–  One ultrasound examiner
•  To investigate whether head-perineum
distance (HPD) measured by
transperineal ultrasound was predictive
of vaginal delivery and remaining time in
labour in nulliparous women with
prolonged first stage of labour and
compare with the predictive value of
angle of progression (AoP)
Material
•  150 nulliparous women
–  87 in Stavanger
–  63 in Cambridge
Outcome
•  Vaginal delivery vs. cesarean section
•  Remaining time in labour
•  Cephalic presentation
•  >37 weeks
•  Prolonged first stage
Two centre study
Methods
•  Prospective observational study
•  12 examiners
–  midwives
–  obstetricians
11
CS vs. vaginal delivery
81% under kurven
Vaginal delivery
•  39/150 delivered by CS
•  Distance ≤40 mm in 84/150
•  77 (92%; 95% CI, 84-96%) delivered vaginally
•  Distance >40 mm in 66/150
–  34 (52%; 95% CI 40-63%) delivered vaginally
Vaginal delivery
CS vs.vaginal deliery
•  Distance ≤40 mm
–  91% in Stavanger delivered vaginally
–  93% in Cambridge delivered vaginally
CS vs.vaginal deliery
Remaining time in labour
12
Conclusion
•  Transperineal ultrasound measurement
of HPD and AoP provide important
information about the likelihood of
vaginal delivery and remaining time in
labour in nulliparous women with
prolonged labour
Intracranial hemorrage
Singleton term fetuses and mode of delivery
2. stage
Kalache 2009
Towner NEJM 1999
Incidens
OR
Vaginal delivery
1:1900
1.0
Elective CS
1:2750
0.7
CS in labour
1:954
2.0
Vacuum
1:860
2.7
Forceps
1:664
3.4
Failed operative
vaginal delivery
1:332
5.7
2D or 3D
2D or 3D?
Distance
Angle
13
The philosophical principle of
William of Ockham
2D or 3D?
2D
3D
•  Can be performed on line
•  Observe changes during
contractions
•  Easy to learn and perform
•  Should be preferred in a
clinical setting
•  Acquisitions can be
analysed off line
•  Appropriate in a research
setting
(1285- 1349)
One should not make more
assumptions than the minimum needed
such that we should choose from a set
of otherwise equivalent models the
simplest one
The sun and the moon
Can ultrasound replace digital
examinations?
Not neither nor, but both and!
Conclusion
Venus and the sun
•  Ultrasound is the future diagnostic tool
in active labor
•  A precise diagnosis is important before
an intervention
Photo: Harm-Gerd Blaas
14
15
Operative forløsninger
”Operative forløsninger”
•Sectio
Tore Henriksen
Fødeseksjon
Rikshsopitalet
OUS
2013
Akutte
Elektive
•Operative vaginale
Tang
Vakum
Seteforløsning
Skulderforløsning
Forløsning av 2. tvilling
Ved sectio (som en hver operasjon):
Tenk deg igjennom operasjonen hos aktuelle pasient
Hvilke problemer kan jeg møte her ?
Sectio
Eksempler:
Dypt sete av placenta: Blødning!
Adheranser
Prematuritet (liten uterus)
Tdligere operasjoner på uterus: Sette Accreta-tegn
Plan. (blod, anestesifolkene orientert. Radiolog.
Aortaballong??
Operative poenger ved sectio:
≥ 2. gangs sectio eller tidligere operert i buken
(inflammatorisk tarmsykdom!):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ved tidligere lengdesnitt i hud: Likevel tverrsnitt i hud.
Ikke lag (hud) snittet for lite! ( vevet er ikke så tøyelig som ved 1.gangs sectio)
Adheranser: Blære/tarm!
Tang/Kiwi på hodet (mindre tøyelig vev)?
Placenta previa/accreta hyppigere (tidligere sectio).
Ved avslutning kan det letter blø nede i blærefolden (fort å overse)
Ved tvil om blæreskade: blåfarge.
Mulig ureterskade: Ultralyd nyrer før hjemreise
Blødninger ved sectio
Veneblødninger ved uterotomien (placenta!),
Blødninger i selve uterotomien (hjørnene)
Atoniske
Blødning i nedre segment (istmus): Lavtsittende placenta, særlig bakre vegg
Accreta (in-/percreta) i corpus eller nedre segment
Koagulasjonsforstyrrelser (primære eller sekundære(forbruk).
Første og siste bud: begrens blødningen, fra første stund!!
1.Sjekk at hjørnene ikke blør, så placenta.
2.Ved tendens til atoni (corpus ikke kontrahert), komprimer kontinuerlig, eller
strekk en hanske (nr 7) over uterus: Gi uterotonica.
Persisterende ren (corpus)atoni: B-Lynch eventuelt kombinert med ballong
(eventuelt omstikning av aa uterinae).
Blødning ved sectio forts.
3.Ved dypt sete ( eventuelt previa/og/eller accreta i nedre segmen)t: Ballong best.
(corpus vil da oftest være godt kontrahert)
4.Accreta i corpus: Ballong/B-lynch, kombinasjon kan være nødvendig
Ved persisterende alvorlige blødning:
•Bedøm koagulopatien (blødningstendensen) klinisk
•Bestill blod/plasmaprodukter/eventuelt blodplater i tide. Likeså koagulasjonsstatus.
•Aortakompresjon.
•Intervensjonsradiologi: Krevende: Kompetanse, organisatorisk og ikke minst krever
det en rimelig stabil (flyttbar) pasient.
•Uterusamputasjon (Porro’s operasjon).
Sectio ved prematuitet (<32-34 uker)
•Obs: ofte tykt nedre segment. Snittet må legges lengre ned (d v s nedre
segement er lengre ned i bekkenet!)
•Godt bueformet snitt
•Ofte mer blødninger i uterotomien!
•Ved betydelig prematuritet (24- 28 uker): Lengdesnitt ved sete/tvillinger hvis
tykt nedre segment?
Andre poenger ved sectio:
Annen tvilling (særlig prmatur)e: Ikke ta vannet for tidlig, få barnet (ledende del)
ut i uterotomien først!
Akutt sectio i fødsel når kvinnen er i fødsel:
Nedre segment tynt hvis lenge i fødsel. Kommer ofte helt ned på cervix. Altså: legg
uterotomien høyere.
Vaginale operative forløsninger
Skader og blødninger er hyppigere. Jo lengre hun har vært i fødsel (særlig 2.
stadium) jo større fare for skade (cervicale og laterale rifter) og blødninger.
Når hodet står dypt bekkenet: Skyve opp nedenfra, eventuelt ta tak i skuldrene og
trekke dem opp, hode vil da følge med.
Generelt om vaginale:
•Effekt-bruk / skaderelasjonen
• Begreper
• Nivå bestemmelse
• Pilsøm/fontaneller/(de)fleksjon
• Barnets størrelse
• Bedøvelse
Effektbruk - skaderelasjonen
Kraft/hastighet ved forløsning av hodet
og risiko for perineal-skade
Risiko for vevsskade
Uansett vaginal forløsningmetode:
Utskjæringshastigheten avgjørende!
Utøvet effekt (Joule/s)
Tang og vakum
Effect is energy per second (Joule/s)
If too much energy is used in a short time,
(high effect) tissue breaks!
If the same amount of energy is
spread over time (low effect)
damage may be avoided.
Tang og vakum skal brukes like mye til
å holde igjen med
som å dra med!
Begreper
Norsk
Engelsk
Tysk
Definisjon
Leie (situs)
Lie
Lage
Fosterets akse i forhold til uterus
(eks: lengdeleie versus skråleie)
Holdning
Attitude
Haltung
(Særlig) hodets forhold til
kroppen.
(eks: grader av defleksjon)
Stilling (positio)
(LOA,ROT etc)
(ved start av fødselen)
Stellung
Ryggens forhold til uterinveggen
(Eks: 1.stilling, rygg mot venstre
Presentasjon
“Innstilling”
“Forliggende del”
“Ledende del”
(svensk: bjudning)
Presentation
Denominator
(=Presenting part)
Position
Einstellung
Den delen (av ledende del) som
som leder an. Forholdet mellom
den presenterende del og pelvis
Er et resultat av leie, holdning
og stilling.
(eks: pannepresentasjon (“panneinnstilling”); setepresentasjon
med oppslåtte ben; “occiput
posterior” ( “bakhodeinnstilling
med nakken baktil”); “bakhode
presentasjon med lille fontanelle
kl 2 (engelsk: left occiput anterior
LOA).
Tore Henriksen 2003
Norsk
Engelsk
Tysk
Definisjon
Nivå
Station
Level
Høhenstandes
Hvor langt ledende
del har trengt ned i fødselskanalen.
(eks “ ikke festet”; “ved spina”;
“-2”.
Andre uttrykk.
Vidde: Egentlig betegnelse på linjer i bekken inn- og utgang. Brukes om pilsømmens retning. “Pilsømmen står
i likevidden”: pilsømmen faller sammen med sagitalplanet. “Pilsømmen i venstre skråvidde: Pilsømmen går fra den
fødendes venstre side ned møt høyre.
“Tverrstand” brukes bare i forbindelse med “dyp tverrstand”, dvs hodet står (nærmest)) på bekkenbunnen
med pilsømmen i tverrvidden.
Høy likestand: hodet står over bekkeninngangen med pilsømmen (eventuelt pannesømmen) i sagitalplanet
(likevidden).
Synklitisme. brukes om pilsømmens posisjon i forhold til bekkeaksen når hodet står i bekkeninngangen.
Avviker pilsømmen slik at bakre eller fremre parietalben blir ledende fremkommer henholdsvis bakre eller
¨fremre synklitisme.
Merk: Når hodet har trengt dypt ned i bekkenet hender det at pilsømmen avviker møt ve eller høyre
(både i likevidde og i skråvidde). Dette er ikke definisjonsmessig asynklitisme. Det er bedre å si at pilsømmen
avviker mot venstre eller høyre)
“ Hodet står ved spina”: skal bety: den ledende benede del har nådd spinatransversalen. (sjekk om noe av hodet
palperes rett over bekkeninngangen)
(ikke bra: “pilsømmen er innstilt” eller “hodet sto innstilt”).
Tore Henriksen 2003
Hodets nivå
The sutures and the fontanelles.
Palpation!
Identify the sagital suture: may be deviating to left or right.
Spina ischii
Over spinae
If swelling (caput succedaneum) moderate digital sqweezing
may help to reach the sutures.
Identify the fontanelle(s): The small (lamboid) fontanelle is
Ved spinae
the one you most probably find (generally 96%, but when you are called for,
the percentage is lower!).
If in doubt, use of ultrasound to identify the back of the baby may be helpful.
Mellom spinae
og bekkenbunn
På bekkenbunn
Øyehulene
Ultralyd intrapartum
Fontanelle identifikasjon
Abdominal ultralyd
1.Øyehulene
2.Finne barnet columna
Columna fortil
Coumna baktil
Dreining
til anterior?
Palapsajonsfunn
Dreining
til anterior?
Palpasjonsfunn
Sannsynlig occiput anterior eller dreining til det
Tore Henriksen
Lille fontanelle baktil (occiput post)
Tore Henriksen 2009
Forceps delivery:
Classification of forceps in current obstetrics
1. Outlet forceps
low forceps
2. Low forceps
Forceps delivery
in current obstetrics:
Prerequisites:
1.
2.
3.
Outlet forceps
4.
Cervix must be fully dilated
The membranes must be ruptured
The leading bony part of the bony head should be at or below stage +2
i.e. clearly below the plane of the ischial spines.
The position sagital suture must be determined.
Other important points:
1. The fontanelles should be identified (ultrasound support!).
2. The attitude of the head should be determined.
(flexion/deflexion/deviation of sagital suture “asynclitism”)
3. Appropriate anesthesia should be ensured!
4. TOM blære!
Vacuum-delivery
Classification
•
Outlet
•
•
Low
Other:
“Mid-vacuum”
Vacum above spinae:
Second twin
Vacum delivery
in current obstetrics:
1.
2.
3.
Cervix should be (nearly) completely dilated
The membranes must be ruptured
The leading bony part of the bony head should generally be below
plane of the ischial spines.
4. The fontanelles and the sagital suture should be identified (Ultrasound
support!).
5. The attitude of the head should be determined.
(flexion/deflexion/deviation of the sagital suture “asynclitism”)
6. Appropriate anesthesia should be ensured.
7. TOM blære!
Glem ikke ved operative
Vaginalforløsning (tang eller vakum):
3c
m
Alltid beredskap mhp skulderdystoci!
De ulike metodene for hånderting av
skulderdystoci må kunnes, også i praksis!
Forløsning av (antatt) makrosome barn
•Vaginal forløsning:
Langsom fremgang
Skulderdystoci
Perineale skader
Føtal hypoxi
Langsom fremgang (ved store barn)
Hvorfor?
•Barnet er stort
•Dårligere rier hos overvektige fødende?
•Økt mengde fettvev i det lille bekken (mekanisk obstruksjon)?
•Dårlig fysikk hos overvektig gravide?
•Tidligere sectio, strekk av nedre segment ?
•Bruk av elektivt keisersnitt
Maternal diabetes (DM) and prevalence of
shoulder dystocia*
Store barn/Elektiv sectio
Underliggende hovedproblem:
Føtal vektestimeringen (og vurdering av proporsjoner).
Birth weight
(g)
No DM
(%)
DM
(%)
< 4000
4000-4499
 4500
0.1-1.1
1.1-10.0
4.1-22.6
0.6-3.7
4.9-23.1
20.0-50.0
*ACOG. Washington 1997
Hvis man begir seg inn på vekstestimering (som grunnlag for sectio)
så bør den gjentas, helst av to personer (Helst bør man ha
tilvekstkurve over noen tid for MAD/AC).
Inntrykket av proporsjonene (AC/HC ratio høy) hos foster er
av betydning i en samlet i en samlet vurdering
(ved siden av maternelle risikofaktorer og anamnese)
Poenger ved (under)
vaginalforløsning av antatt makrosome barn
I vurderingen av langsom fremgang: tang/vakum/sectio?
ta med om det er /ikke er riskofaktorer:
Tidl. obstet. sykehistorie.
Aktuelle maternelle faktorer (bekken? etc)
Føtalt vektestimat på forhånd, hvor “sikkert” er det.
Event. intrapartum UL.
Konfigurasjon av hodet, fødselssvulst, nivå.
Hvor mye tid har du (fosterlyden)?
Forløsning på operasjonsstuen?
Poenger ved vaginalforløsning av store barn
Hode ved/rett under spina, treg fremgang,, god fosterlyd:
•Tenk deg om før du bestemmer deg
for vaginalforløsning.
Hvor mye tid har du?
•Hvis det bestemmer det for det, skal man ha tid
til disposisjon, riesynkrone drag (vakum).
Fremgangen under dragene må bedømmes.
Forløsning på operasjonsstuen?
Skulderdystoci og sectioberedskap!
Poenger ved vaginalforløsning av store barn
Skade /effekt relasjonen!
Hodet (sikkert) nedenfor spina:
• Vaginalforløsning bør tilstrebes. Tang/vakum.
• Bruk av tid og riesynkrone drag viktig også her
Indikasjoner for elektiv sectio ved mistanke
om stort barn
•Diabetes, tidligere skulderdystoci og
og ”stort foster” (>4000g?)
•Diabetes og ”stort foster”(>4500g?)
(uten tidl. skulderdystoci)?
• Ikke diabetiske kvinner: ??
Sterk mistanke om stort foster >5000g,
særlig hvis disproporsjonalt barn
m/høy AC/HC eller MAD/BPD ratio. ??
Husk ogå dette ved tang/vakumforløsning!
Episiotomi.
Takk for oppmerksomheten!